- Противомикробные средства
- Противовоспалительные средства
- Противоглаукомные средства
- Mидpиатики и циклoплегики
- Деконгестанты и противоаллергические средства
- Местные анестетики (МА)
- Диагностические средства
- Препараты, используемые при хирургических офтальмологических вмешательствах
- Прочие средства для лечения заболеваний глаз
- Источники информации
0025 Офтальмологические средства
Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан ежегодный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).
Представлены ЛС для местного применения в офтальмологии и принципы их применения.
При назначении глазных капель следует учитывать, что конъюнктивальная полость имеет объем около 7 мкл, а 1 капля жидкости — в среднем 30–50 мкл. Поэтому лечебный эффект не зависит от увеличения количества одновременно инстиллируемых капель.
При использовании различных ЛС интервал между закапываниями должен быть ≥10–15 мин для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель. Мазевые и гелевые препараты всегда закладывают за нижнее веко последними, после капель.
В зависимости от используемых растворителей срок действия ЛС, введенных в конъюнктивальный мешок, различен. Наиболее короткую продолжительность действия веществ отмечают при применении воды в качестве растворителя, более длительную — при использовании растворов метилцеллюлозы, поливинилового спирта, максимальную — при применении композиций в виде геля и мази. Например, водный раствор пилокарпина действует 4–6 ч, пролонгированный раствор на метилцеллюлозе — 8 ч, глазной гель — около 12 ч.
При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота закапываний может составлять 8–12 раз в сутки, при хронических процессах (например, глаукоме) максимальный режим ≤2–3 инстилляций в сутки. Не рекомендуют использовать глазные мази в раннем послеоперационном периоде при внутриполостных вмешательствах.
ЛС, введенные в глазных каплях, проникают в полость глазного яблока через роговицу. Системные эффекты, являющиеся нежелательными реакциями, могут быть связаны с проникновением действующего вещества непосредственно в ток крови через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки и слизистой оболочки носа (куда они попадают со слезной жидкостью). Выраженность системных побочных эффектов может существенно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного.
Все глазные лекарственные формы готовят в асептических условиях, поэтому они стерильны. Глазные капли, выпускающиеся в специальных флаконах, предназначенные для многократного использования, содержат консерванты; при использовании этих ЛС необходимо соблюдать меры предосторожности во избежание загрязнения. Все чаще выпускают глазные капли для многократного использования во флаконах без консерванта, но со встроенными системами для предупреждения инфицирования капель — «-комод», «-абак». При повышенной чувствительности пациента к дополнительным ингредиентам производят специальные пластиковые упаковки для одноразового применения (пластиковые тюбики-капельницы объемом 0,3–0,5 мл), не содержащие консерванты и стабилизаторы. Изготавливаемые в аптечных условиях глазные капли не содержат консервантов, срок хранения и использования этих средств ограничен.
Фабрично изготовленные глазные капли хранятся до 2 лет при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. После первого открывания флакона срок использования от 1 сут до 1 мес.
Глазные мази имеют срок годности около 3 лет при тех же условиях хранения. Их закладывают за нижнее веко в конъюнктивальную полость, как правило, 1–2 раза в сутки.
Противомикробные средства
Большинство острых инфекционных заболеваний глаз, таких как блефарит, конъюнктивит, эписклерит, склерит, кератит и передний увеит, поддается местному лечению глазными каплями и мазями. В ряде случаев может возникнуть необходимость в дополнительном общем лечении, которое проводят при тяжелых поражениях глаз. Для повышения эффективности лечения необходимо выделение возбудителей и определение чувствительности к ЛС.
Антибактериальные средства
Бактериальные инфекции обычно лечат с применением глазных капель и мазей. При среднетяжелой и тяжелой формах внутриглазной инфекции можно применять и другие пути введения ЛС (в виде инъекций) — подконъюнктивальный, парабульбарный, ретробульбарный, интравитреальный, парентеральные. После инъекции терапевтическая концентрация ЛС внутри глаза существенно превышает концентрацию, достигаемую при инстилляциях. Подконъюнктивальные и парабульбарные инъекции показаны для лечения заболеваний и травм переднего отдела глаза (склерита, кератита, иридоциклита, периферического увеита), ретробульбарные — для лечения патологии заднего отдела (заболеваний сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва, стекловидного тела).
Антибиотики
Хлорамфеникол имеет широкий спектр антибактериальной активности, применяют для лечения поверхностных инфекций глаза. Хлорамфеникол в каплях хорошо переносится и при местном применении не оказывает токсического действия на кроветворение. По противомикробному действию он сопоставим с тетрациклином. Однако в последние годы в мировой практике тетрациклины уступили место более эффективным антибиотикам. Тетрациклины активны в отношении многих грам (+) микроорганизмов, грам (-) кокков, кишечной палочки, энтеробактера, клебсиеллы. К ним высокочувствительны возбудители трахомы, спирохеты, актиномицеты. Устойчивы к тетрациклинам продуцирующие β‑лактамазу возбудители гонореи, синегнойная палочка.
Широкий спектр действия имеют аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин) и такие антибактериальные средства, как фторхинолоны (левофлоксацин), а также антисептики (см. Прочие средства). Гентамицин и фторхинолоны также эффективны при инфекциях, вызываемых синегнойной палочкой. Азитромицин — антибактериальное средство широкого спектра действия, оказывающее в высоких концентрациях бактерицидный эффект, действуя на вне- и внутриклеточных возбудителей; активен в отношении грам (+) микроорганизмов, некоторых анаэробных микроорганизмов. Неактивен в отношении грам (+) бактерий, устойчивых к эритромицину.
Хлорамфеникол (chloramphenicol)
Показания. Легкий и умеренно выраженный бактериальный блефарит [B], конъюнктивит [B], кератоконъюнктивит [B].
Противопоказания. Гиперчувствительность.
Побочные эффекты. Зуд, покраснение, сыпь, раздражение, ощущение жжения и покалывания, нечеткость зрения [B].
Дозы и применение. Закапывают по 1 капле 4–6 раз в сутки.
Тетрациклин (tetracycline) [I, II]
Показания. Легкие и умеренно выраженные формы бактериального блефарита [D], конъюнктивита [D], блефароконъюнктивита [D], мейбомиита [D], поверхностный кератит.
Противопоказания. Гиперчувствительность.
Побочные эффекты. Аллергические реакции.
Дозы и применение. Закладывать в конъюнктивальный мешок на ночь (при применении днем глазных капель) или 2–3 раза в сутки при монотерапии.
Показания. Бактериальный дакриоцистит, блефарит, конъюнктивит [B], кератоконъюнктивит [B], язва роговицы.
Противопоказания. Гиперчувствительность: кожная сыпь, зуд [B] (0,8%).
Побочные эффекты. Кратковременное жжение после применения, покалывание в глазах [B], затуманивание зрения [B], аллергические реакции.
Дозы и применение. Закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 4–6 раз в сутки, в острой стадии — каждый час.
Показания, противопоказания, побочные эффекты. См. гентамицин. Более эффективен, чем гентамицин, в отношении синегнойной палочки, но менее активен в отношении некоторых грам (-) бактерий [С].
Дозы и применение. Глазные капли закапывают по 1 капле 4–6 раз в сутки, мазь закладывают за веки 2–3 раза в сутки.
Показания. Лечение конъюнктивита, вызванного чувствительными возбудителями, в т.ч. Chlamydia trachomatis, у взрослых и детей с рождения и до 17 лет.
Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к макролидам).
Побочные эффекты. Очень редко: ангионевротический отек, экзема, эритема, отек век, гиперемия конъюнктивы, аллергический конъюнктивит, кератит. Часто: затуманивание зрения. Очень часто: глазной дискомфорт (зуд, жжение, покалывание).
Дозы и применение. Взрослым и детям по 1 капле в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 3 сут.
Сульфаниламиды
Наиболее известный в России противомикробный сульфаниламидный препарат сульфацетамид (сульфацил натрия) используют как для монотерапии, так и в комбинации с антибиотиками для лечения инфекционных заболеваний вспомогательного аппарата и переднего отдела глаза [D]. Сульфаниламиды также назначают при непереносимости антибиотиков или устойчивости микробной флоры. По активности они значительно уступают антибиотикам, однако эффективны в отношении грам (+) и грам (-) кокков, кишечной палочки, шигелл, клостридий, некоторых простейших и др. [B]. Антибактериальная активность сульфаниламидов резко снижена в присутствии высоких концентраций парааминобензойной кислоты, т.е. при большом количестве гнойного отделяемого.
Показания. Хронический дакриоцистит, заболевания век (ячмень, блефарит) [D], легкий и умеренно выраженный бактериальный конъюнктивит [B], кератоконъюнктивит.
Противопоказания. Гиперчувствительность.
Побочные эффекты. Возможно местнораздражающее действие, при гиперчувствительности к сульфаниламидам — аллергические реакции [B].
Дозы и применение. Глазные капли закапывают по 1 капле каждые 2–4 ч, затем (при наличии эффекта) уменьшают частоту инстилляций до 4–6 раз в сутки и продолжают закапывать 3–4 раза в сутки в течение 2 сут после исчезновения симптоматики.
Прочие средства
АНТИСЕПТИКИ
Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (benzyldimethyl-myristoilamine-propylammonium)
Показания. Острый, хронический конъюнктивит, блефароконъюнктивит, кератит, кератоувеит, пред- и послеоперационный период для профилактики инфекционных осложнений, травмы глаза. В педиатрической практике для лечения бактериальных конъюнктивитов у детей от 3 лет.
Противопоказания. Гиперчувствительность, возраст до 3 лет, беременность, кормление грудью.
Дозы и применение. Лечение: по 1 капле 4–6 раз в сутки до выздоровления; профилактика: за 2–3 сут до операции и в течение 10 сут после нее по 1 капле 3 раз в сутки.
Показания. Для обработки краев век при блефарите, лечение конъюнктивита, кератита, а также для профилактики инфекции в послеоперационном периоде при травме роговицы, попадании инородных тел в конъюнктивальную полость. Взрослым и детям от рождения.
Противопоказания. Гиперчувствительность.
Дозы и применение. Закапывают по 1 капле 2–4 раза в сутки.
ФТОРХИНОЛОНЫ
Фторхинолоны могут быть активны в отношении патогенных бактерий, устойчивых к действию аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов.
Ципрофлоксацин (ciprofloxacin) [I, II]
Показания. Инфекционные заболевания придатков глаза (дакриоцистит, ячмень, блефарит) [B] и переднего отдела глаза (конъюнктивит, кератит, язва роговицы) [B], профилактика бактериальной инфекции после травмы глаза и операции.
Противопоказания. Гиперчувствительность, вирусный кератит, возраст до 1 года, беременность, кормление грудью.
Побочные эффекты. Кратковременное жжение после инстилляции, гиперемия конъюнктивы, точечный кератит, отек век, слезотечение, светобоязнь [B].
Дозы и применение. При гнойной язве роговицы рекомендуют применять круглосуточно: в 1‑е сутки — по 1 капле каждые 15 мин в течение 6 ч, затем каждые 30 мин, во 2‑е сутки — по 1 капле 1 раз в час, с 3‑х по 14‑е сутки — по 1 капле каждые 4 ч. При необходимости дальнейшего лечения кратность и длительность применения (≤21 сут) определяет врач. В остальных случаях — по 1 капле 4–8 раз в сутки.
Офлоксацин (ofloxacin) [I, II]
Показания, противопоказания, побочные эффекты, дозы и применение. См. ципрофлоксацин.
Левофлоксацин (levofloxacin) [I, II]
Один из наиболее эффективных по сравнению с другими (описанными выше) фторхинолонами.
Показания, противопоказания, побочные эффекты. См. ципрофлоксацин.
Дозы и применение. 1‑е и 2‑е сутки: каждые 2 ч по 1 капле до 8 раз в сутки в период бодрствования. 3, 4 и 5‑е сутки: каждые 4 ч по 1 капле до 4 раз в сутки в период бодрствования.
Ломефлоксацин (lomefloxacin) [I, II]
Показания. Бактериальная инфекция переднего отрезка глаза (конъюнктивит, блефарит, блефароконъюнктивит, в т.ч. хламидийной этиологии).
Противопоказания. Гиперчувствительность. Возраст до 18 лет.
Дозы и применение. Взрослым по 1 капле 2–3 раза в сутки в течение 7–9 сут.
Моксифлоксацин (moxifloxacin) [I, II]
Показания, противопоказания, побочные эффекты. См. ципрофлоксацин.
Дозы и применение. Взрослым и детям старше 1 года по 1 капле 3 раза в сутки.
Показания. Лечение бактериального конъюнктивита.
Противопоказания. См. ципрофлоксацин.
Дозы и применение. Взрослым и детям старше 1 года в 1–2‑е сутки по 1 капле каждые 2 ч до 8 раз в сутки, с 3‑х по 7‑е сутки — до 4 раза в сутки.
Противогрибковые средства
Грибковую инфекцию роговицы наблюдают редко, но она может возникать после перенесенных сельскохозяйственных травм, особенно в условиях жаркого и влажного климата. Микозы глазницы развиваются редко и обычно обусловлены прямым распространением инфекции из околоносовых пазух. Пожилой возраст, ослабление организма и иммунодепрессия, длительное бесконтрольное применение антибиотиков и гормонов способствует размножению возбудителей. Распространение инфекции гематогенным путем иногда приводит к метастатическому эндофтальмиту. Лечение противогрибковыми средствами проводят в специализированных глазных стационарах.
Противовирусные средства (ПВС)
Противовирусная терапия в офтальмологии представляет определенные трудности. Для лечения вирусных поражений глаз используют стимуляторы иммунитета (интерфероны, интерфероногены) и ПВС (ацикловир и др.).
Полудан (комплекс полиадениловой и уридиловой кислот) обладает выраженными интерфероногенными и иммуномодулирующими свойствами, стимулирует активность естественных киллеров, антителозависимую цитотоксичность, чувствительность лимфоцитов к интерлейкину‑2. Высокоактивен при лечении герпетических и аденовирусных поражений глаза [С]. Ацикловир — наиболее эффективное ПВС для лечения герпетических поражений глаза [B]. Ганцикловир — синтетический нуклеозид, который подавляет репликацию вирусов группы герпеса (простого герпеса 1‑го и 2‑го типа, ЦМВ) и аденовирусов серотипов 1, 2, 4, 6, 8, 10, 19, 22, 28.
Интерферон альфа (interferon alfa) [I, II]
См. также иммуномодуляторы и противоаллергические средства.
Показания. Конъюнктивит, кератит, кератоконъюнктивит, увеит, вызванные вирусом простого герпеса, опоясывающего герпеса и аденовирусами.
Противопоказания. Гиперчувствительность.
Побочные эффекты. Не отмечены.
Дозы и применение. Содержимое флакона растворяют в 1 мл стерильной дистиллированной воды. В острой стадии заболевания закапывают по 1 капле в каждый глаз ≥10 раз в сутки (в сочетании с симптоматическим лечением), при стихании воспалительных явлений — 5–6 раз в сутки. Курс лечения — 12–14 сут, при необходимости — до 30 сут.
Полиадениловая кислота + полиуридиловая кислота (polyadenilic acid + polyuridilic acid)
Показания. Вирусные заболевания глаза.
Противопоказания. Гиперчувствительность.
Побочные эффекты. Глазные капли: аллергические реакции. Субконъюнктивальное введение: отек нижнего века, усиление конъюнктивальной гиперемии.
Дозы и применение. Содержимое ампулы растворяют в 1 мл стерильной дистиллированной воды. Закапывают по 1 капле 8–12 раз в сутки. Субконъюнктивально вводят по 0,5–1 мл 1 раз в сутки. Курс лечения 15–20 инъекций.
Ацикловир (aciclovir) [I, II]
Показания. Кератит, вызванный вирусом простого и опоясывающего герпеса.
Противопоказания. Гиперчувствительность.
Побочные эффекты. Умеренное жжение после применения, местные воспалительные реакции, точечный кератит.
Дозы и применение. Закладывают мазь за веки 5 раз в сутки в течение 7–10 сут (после полного излечения терапию необходимо продолжать ≥3 сут).
Показания. Лечение острого поверхностного кератита, вызванного вирусом простого герпеса.
Противопоказания. Гиперчувствительность (в т.ч. к ацикловиру), возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью.
Побочные эффекты. Преходящее чувство жжения или покалывания в глазу, поверхностный точечный кератит и др.
Дозы и применение. В конъюнктивальный мешок пораженного глаза по 1 капле 5 раз в сутки до полной эпителизации роговицы, затем по 1 капле 3 раза в сутки в течение 7 сут. Продолжительность лечения ≤21 сут.
Противовоспалительные средства
Глюкокортикоиды (ГК)
ГК в офтальмологии применяют местно (глазные капли, мази, субконъюнктивальные инъекции, интравитреальные имплантаты) и системно (п/о и парентерально). Они эффективны при лечении склерита, увеита и заболеваний глазного дна, их также используют для уменьшения выраженности послеоперационного воспаления.
Местное применение ГК необходимо проводить под строгим контролем офтальмолога. Их назначение противопоказано при неуточненном диагнозе «красный глаз», т. к. при применении ГК местно в этом случае возможно возникновение опасных осложнений. Во-первых, симптом красного глаза может быть вызван вирусом простого герпеса, обусловливающим возникновение кератита с дефектом поверхности роговицы. В этом случае действие ГК приводит к ухудшению ее состояния, что грозит снижением зрения [С]. Во-вторых, при длительном использовании (>нескольких недель) ГК в глазных каплях может развиться стероидная глаукома у больных с предрасположенностью к первичной открытоугольной форме глаукомы [B]. Инстилляции ГК >3 мес могут вызвать развитие помутнений в хрусталике — стероидная катаракта [С]. Прочие побочные эффекты: аллергические реакции замедленного типа и у предрасположенных больных — истончение роговицы и склеры с последующей перфорацией.
Использование комбинированных препаратов, содержащих ГК и антибактериальные средства, в ряде случаев нецелесообразно. Применение этих препаратов показано в послеоперационном периоде (экстракция хрусталика, антиглаукомные операции, травмы глаза), при некоторых видах неинфекционного конъюнктивита [B], когда требуется одновременное назначение противовоспалительных средств и антибактериальных средств.
ГК системно также эффективны при глазных заболеваниях. Риск развития глаукомы в этом случае невелик, но существует очень высокая вероятность (75%) возникновения стероидной катаракты при ежедневном использовании в течение нескольких месяцев преднизолона в дозе ≥15 мг (а также других препаратов в эквивалентных дозах). Риск возрастает с увеличением длительности применения [С].
В России в глазной практике используют гидрокортизон, дексаметазон и бетаметазон (приведены в порядке нарастания противовоспалительной активности).
Зарегистрирован новый имплантат для интравитреального введения с дексаметазоном озурдекс. Озурдекс (дексаметазон 0,7 мг) — имплантат для интравитреального введения — имеет высокую эффективность и наибольшую длительность эффекта после 1‑й инъекции среди существующих на сегодняшний день интравитреальных средств для лечения макулярного отека, обусловленного окклюзией вен сетчатки.
Гидрокортизон (hydrocortisone) [I, II]
Показания. Краткосрочное местное лечение негнойного и аллергического конъюнктивита, эписклерита, склерита, кератита, иридоциклита, переднего увеита при сохранении целости поверхности роговицы, травма глаза, послеоперационное состояние.
Противопоказания. Гиперчувствительность, вирусные и грибковые поражения роговицы, острые гнойные процессы, глаукома, период вакцинации.
Побочные эффекты. При длительном применении возможны повышение ВГД, активизация вируса простого герпеса, опасность перфорации роговицы при выраженном дефекте ее поверхности, развитие стероидной катаракты.
Дозы и применение. Мазь закладывают за веко 2–4 раза в сутки.
Дексаметазон (dexamethasone) 0,1%
Показания, противопоказания, побочные эффекты. См. гидрокортизон.
Дозы и применение. Закапывают по 1 капле 4–6 раз в сутки, при острых состояниях — каждые 1–2 ч до получения эффекта, затем кратность применения следует уменьшить.
Показания. Макулярный отек вследствие окклюзии центральной вены сетчатки или ее ветвей.
Дозы и применение. Рекомендуют 1 имплантат, интравитреально в пораженный глаз.
НПВС
В офтальмологической практике из НПВС используют диклофенак, индометацин и кеторолак. При местном применении они оказывают противовоспалительное, болеутоляющее действие, поэтому назначаются как альтернативные по отношению к ГК средства [B]. НПВС не вызывают характерных для ГК побочных эффектов, в связи с этим применяются у больных с дефектом поверхности роговицы после перенесенных травм глаза и кератита. По выраженности противовоспалительного действия они уступает ГК.
Диклофенак (diclofenac) [I, II]
Показания. Предотвращение миоза во время внутриглазных хирургических вмешательств (совместно с мидриатиками атропином и Мезатоном), профилактика развития кистозной макулопатии после экстракции катаракты [B].
Побочные эффекты. Зуд, жжение после применения.
Дозы и применение. Инстилляция глазных капель 5 раз в течение 3 ч перед внутриглазными хирургическими операциями и начиная со 2–4‑го дня после операции экстракции катаракты в оперированный глаз ежедневно в течение 1 мес 3 раза в сутки.
Предшественник активной формы НПВС с противовоспалительным и болеутоляющим действием. При местном применении проникает через роговицу, где при помощи гидролаз происходит его превращение в активную форму (амфенак); уменьшает отек тканей глаза и боль, не оказывая значимого влияния на ВГД.
Показания. Профилактика и лечение послеоперационной боли и воспалительных явлений при хирургических вмешательствах по поводу удаления катаракты.
Дозы и применение. По 1 капле 3 раза в сутки.
Показания, противопоказания, побочные эффекты. См. диклофенак.
Показания. Лечение послеоперационного воспаления и уменьшение боли у больных после экстракции катаракты.
Побочные эффекты. Зуд, жжение, дискомфорт, покраснение после применения. Очень редко эрозии и истончение роговицы.
Дозы и применение. По 1 капле 1 раз в сутки за 1 сут до и 14 сут после операции.
Показания. Симптоматическое лечение боли, ощущения инородного тела, жжения в глазу, фотофобия, слезотечения после рефракционной операции на роговице.
Дозы и применение. Закапывают в конъюнктивальный мешок оперированного глаза по 1 капле 4 раза в сутки по мере необходимости для устранения симптомов в течение ≤4 сут после проведения рефракционной операции на роговице.
Комбинированные антибактериальные препараты с ГК
Показания. Обычно используют в послеоперационном периоде, после травмы глаза и только под тщательным наблюдением офтальмолога.
Противопоказания. Гиперчувствительность. Противопоказаны при неуточненном диагнозе «красный глаз», т. к. часто его причиной является вирус простого герпеса.
Дозы и применение. Закладывают в конъюнктивальный мешок 1 см мази 4–6 раз в сутки или закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 4–6 раз в сутки. Курс лечения ≤2 нед.
Противоглаукомные средства
Глаукома — группа хронических заболеваний глаза, характеризующихся повышением ВГД, атрофией зрительного нерва и прогрессирующим ухудшением зрения. Глаукома — основная причина снижения зрения и возникновения необратимой слепоты. К современным офтальмогипотензивным средствам относят холиномиметики, агонисты α2‑адренорецепторов, β‑адреноблокаторы, ПГF2α и ингибиторы карбоангидразы. По влиянию на гидродинамику глаза их можно разделить на две группы: ЛС, улучшающие отток внутриглазной жидкости (ВЖ; водянистая влага), и ЛС, угнетающие ее продукцию.
Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости
Холиномиметики
Действуют посредством натяжения трабекулярной сети за счет сокращения ресничной мышцы [B]. Сужение зрачка (миоз) является побочным эффектом этих средств.
Из холиномиметиков чаще всего используют пилокарпин (м‑холиномиметик).
Пилокарпин (pilocarpine) [I, II]
Показания. Закрытоугольная глаукома, открытоугольная и вторичная глаукома (с осторожностью). В последние годы показания к применению холиномиметиков существенно сузились.
Противопоказания. Гиперчувствительность, ирит, иридоциклит, глаукомоциклический криз, передний увеит — состояния, при которых миоз крайне нежелателен. Применения миотиков следует избегать и при других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза.
Побочные эффекты. Миоз [B], спазм аккомодации, головная боль, боль в области глаза, фолликулярный конъюнктивит (при длительном применении), контактный дерматит век. Системные побочные эффекты редки.
Предостережения. Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к действию миотиков, поэтому для достижения эффекта иногда требуется увеличение концентрации или частоты введений, в связи с этим следует опасаться передозировки. Возможна отслойка сетчатки, поэтому перед началом лечения миотиками необходимо исследование глазного дна, особенно у пациентов с уже имеющейся патологией сетчатой оболочки. Соблюдать осторожность при повреждениях конъюнктивы и роговицы. При длительном применении миотиков обязателен контроль за ВГД и полями зрения. При заболеваниях сердца, АГ, бронхиальной астме (БА), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, затруднении мочеиспускания и болезни Паркинсона применять миотики нужно с особой осторожностью. Необходимо учитывать, что затуманивание зрения может нарушать выполнение работ, требующих точности движений, например вождение автомобиля, особенно в темноте.
Передозировка. Возможны системные побочные эффекты: снижение АД, брадикардия и другие нарушения сердечного ритма, тошнота, усиление перистальтики кишечника, повышенное потоотделение и др. При их появлении необходимо уменьшить частоту инстилляций или вообще отменить препарат.
Дозы и применение. Используют 1% и 2% растворы. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций [С]. Выбор концентрации зависит от индивидуальной чувствительности больного. Длительность гипотензивного действия при однократном закапывании водного раствора составляет 4–8 ч. Применяют препарат 4–6 раз в сутки. Глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используют 0,5% или 1% раствор метилцеллюлозы, 2% раствор карбоксиметилцеллюлозы или 5–10% растворы поливинилового спирта, имеют длительность действия после однократной инстилляции 8–12 ч. Применяют также гель по 1–1,5 см 1 раз в сутки перед сном. Острый приступ закрытоугольной глаукомы [B]: в течение 1‑го часа закапывать по 1 капле каждые 15 мин, следующие 2 ч — каждые 30 мин, затем 4–6 ч — каждый час и далее 4–6 раз в сутки до купирования приступа.
Аналоги простагландина F2α
Предназначен специально для лечения глаукомы; стимулирует отток ВЖ через мышечные волокна ресничного тела в супрахориоидальное пространство и затем через склеру наружу (увеосклеральный путь оттока) и частично через трабекулярную сеть [B]. Гипотензивный эффект латанопроста при длительном применении превышает действие 0,5% раствора тимолола малеата [B]. ВГД снижается приблизительно через 2 ч после применения, а максимальный эффект достигается через 12 ч. Значительное снижение ВГД может сохраняться в течение 24 ч после однократного применения.
Показания. Открытоугольная глаукома и офтальмогипертензия как препарат I выбора [B]. Опыт его применения при других видах глаукомы недостаточен.
Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью.
Побочные эффекты. Через 3–12 мес после начала лечения возможны усиление пигментации радужной оболочки глаза от серо-зеленой окраски до коричневой, гиперемия конъюнктивы, раздражение глаз, удлинение, увеличение густоты и потемнение ресниц. В редких случаях могут развиться ирит, поверхностный точечный кератит [B]. При увеальной глаукоме может способствовать обострению переднего увеита, при герпетической инфекции — герпетического кератита. Возможен макулярный кистовидный отек; пигментация кожи век (из-за длительного контакта с препаратом) преходяща.
Предостережения. Необходим постоянный контроль за цветом глаз, т.к. латанопрост способствует увеличению содержания коричневого пигмента в радужке. Уделять особое внимание больным со смешанным цветом радужек и тем, которым закапывают препарат только в один глаз (возможна гетерохромия).
Дозы и применение. Закапывают 1 раз в сутки (как правило, на ночь).
Синтетический аналог простагландина F2α, снижает ВГД путем увеличения оттока водянистой влаги через увеосклеральные пути. По гипотензивному действию соответствует латанопросту, вызывая несколько большее раздражение глаз и гиперемию конъюнктивы. Также является препаратом I выбора для лечения глаукомы.
Показания. Офтальмогипертензия и открытоугольная глаукома.
Противопоказания. Гиперчувствительность, возраст до 18 лет, беременность.
Побочные эффекты, дозы и применение. См. латанопрост.
Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости
Агонисты α2‑адренорецепторов
Селективный α2-адреномиметик. Максимальный эффект снижения ВГД после применения глазных капель в дозе 1,5 мг/мл достигается через 2 ч. Гипотензивное действие обеспечивается за счет снижения продукции и повышения оттока ВЖ по увеосклеральному тракту.
Показания. Открытоугольная глаукома. Повышенное ВГД (как монотерапия, так и в комбинации с другими ЛС, снижающими ВГД).
Противопоказания. Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, одновременная терапия ингибиторами МАО, возраст до 2 лет, масса тела до 20 кг.
Побочные эффекты. Аллергический конъюнктивит, гиперемия конъюнктивы глаз, зуд слизистой оболочки глаз и кожи век и др.
Дозы и применение. Закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза по 1 капле 3 раза в сутки (через 8 ч).
Уменьшает продукцию ВЖ, а также способен улучшать ее отток, поэтому под его влиянием ВГД быстро снижается [С]. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, достигает максимума через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Ширина зрачка при длительном применении препарата практически не изменяется.
Показания. Кратковременное лечение перед операцией больных, не поддающихся лечению другими ЛС, контроль ВГД после операций на переднем сегменте глаза совместно с β‑адреноблокаторами или в качестве монотерапии при резистентности к β‑адреноблокаторам, а также при противопоказаниях к ним [С].
Противопоказания. Гиперчувствительность, воспалительные заболевания переднего отдела глаза, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, выраженная депрессия.
Побочные эффекты. Жжение в глазу, чувство инородного тела, гиперемия и отек конъюнктивы, конъюнктивит, сухость во рту, заложенность носа, сонливость, замедление скорости реакций, нервозность, беспокойство, брадикардия, запор, снижение желудочной секреции, импотенция. Клонидин в виде глазных капель может снижать системное АД [С].
Предостережения. Заболевания ССС, недостаточность мозгового и коронарного кровообращения, синдром Рейно, ортостатическая гипотензия, депрессия, печеночная недостаточность и/или почечная недостаточность, беременность и кормление грудью. Необходима осторожность при назначении людям, деятельность которых требует быстроты реакций.
Дозы и применение. Закапывают 2–4 раза в сутки.
β-Адреноблокаторы
При глаукоме β‑адреноблокаторы снижают ВГД за счет уменьшения скорости продукции ВЖ [B]. У больных с бронхообструктивным синдромом неизбирательные β‑адреноблокаторы можно использовать только при невозможности применения других ЛС, соблюдая соответствующие меры предосторожности.
Проксодолол (proxodolol)
α-, β-Адреноблокатор; хорошо переносится больными при длительном применении. Действие после однократной инсталляции сохраняется 8–12 ч. Снижение ВГД — до 7 мм рт.ст. от исходного уровня [С].
Показания. Открытоугольная глаукома на разных стадиях и с разной степенью повышения ВГД, вторичная глаукома.
Противопоказания. Гиперчувствительность, БА, ХОБЛ, сердечная недостаточность, выраженная брадикардия.
Побочные эффекты. Брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм [С].
Дозы и применение. Закапывают 2–3 раза в сутки.
Селективный β1-адреноблокатор. Снижение ВГД после однократной инстилляции сохраняется до 12 ч [B].
Показания. Открытоугольная глаукома [B], состояние после лазерной трабекулопластики.
Противопоказания. Гиперчувствительность. Проникновение действующего вещества в общий кровоток с развитием системных эффектов возможно при местном применении глазных капель, поэтому они противопоказаны при брадикардии, блокаде сердца, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, бронхообструкции.
Побочные эффекты. Местные: жжение, боль, зуд в глазу, гиперемия конъюнктивы, сухость в глазу, аллергический блефароконъюнктивит, редко наблюдают поражения роговицы (отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, снижение чувствительности роговицы, анизокорию).
Предостережения. Местное применение β‑адреноблокаторов у лиц с гиперчувствительностью может спровоцировать бронхоспастическую реакцию, брадикардию со снижением системного АД.
Дозы и применение. Закапывают 2–3 раза в сутки.
Тимолол (timolol) [I, II]
Неселективный β‑адреноблокатор. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и продолжается ≥24 ч. Снижение ВГД составляет около 15–25% [B]. Разница в гипотензивном действии 0,25% и 0,5% раствора составляет 10–15%.
Показания. Все формы глаукомы [B].
Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелые обструктивные заболевания дыхательных путей, синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, АV‑блокада II–III ст., сердечная недостаточность, тяжелый аллергический ринит, дистрофия роговицы, сухой кератит.
Побочные эффекты. Тошнота, диарея, слабость и быстрая утомляемость, импотенция, дезориентация, галлюцинации, нарушения дыхания, брадиаритмия, артериальная гипотензия, бронхоспазм, уменьшение секреции слезной жидкости, блефарит, конъюнктивит, кератит, аллергические реакции, тахифилаксия [B].
Предостережения. Сахарный диабет, особенно с лабильным течением.
Взаимодействие. Совместим с холиномиметиками, ПГ, ингибиторами карбоангидразы [B].
Дозы и применение. Закапывают по 1 капле 1–2 раза в сутки.
Комбинированные препараты
В комбинации препараты оказывают более выраженное гипотензивное действие, однако некоторые системные побочные эффекты также могут суммироваться [B].
Биматопрост + тимолол (bimatoprost + timolol)
Комбинация биматопроста (синтетический простамид) и тимолола (β‑адреноблокаторы).
Показания. Открытоугольная глаукома, офтальмогипертензия.
Противопоказания. Гиперчувствительность, БА, тяжелая ХОБЛ, синусовая брадикардия, АV‑блокада II–III ст., выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью.
Дозы и применение. Закапывают по 1 капле 1 раз в сутки (утром).
Бримонидин + тимолол (brimonidine + timolol)
Комбинированное средство, включающее α2‑адреномиметик бримонидин и неселективный β‑адреноблокатор тимолол.
Показания. Открытоугольная глаукома. Офтальмогипертензия β‑адреноблокаторы при недостаточной эффективности β‑адреноблокаторов местно).
Противопоказания, побочные эффекты. См. бримонидин, тимолол.
Дозы и применение. Закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза по 1 капле 2 раза в сутки.
Бринзоламид + тимолол (brinzolamide + timolol)
Комбинация бринзоламида (ингибитор карбоангидразы) и тимолола малеата — одна из наиболее эффективных для лечения глаукомы с выраженным гипотензивным действием.
Показания. Офтальмогипертензия, открытоугольная (в т.ч. вторичная) глаукома, псевдоэксфолиативная глаукома.
Противопоказания. Гиперчувствительность, БА, бронхоспазм, брадикардия, АV‑блокада II–III ст., ХСН II–III ст., кардиогенный шок, ХПН (Cl креатинина <30 мл/мин).
Предостережения. Печеночная недостаточность, беременность, детский возраст.
Дозы и применение. Закапывают по 1 капле 2 раза в сутки. Препарат хорошо переносится детьми 2–6 лет.
Дорзоламид + тимолол (dorzolamide + timolol)
Показания, противопоказания, дозы и применение. См. бринзоламид + тимолол.
Латанопрост + тимолол (latanoprost + timolol)
Показания. Офтальмогипертензия, открытоугольная глаукома.
Противопоказания. Гиперчувствительность, БА, тяжелая ХОБЛ, синусовая брадикардия, АV‑блокада II–III ст., декомпенсированная ХСН II–III ст., кардиогенный шок, беременность, кормление грудью.
Дозы и применение. Закапывают по 1 капле 1 раз в сутки.
Пилокарпин + тимолол (pilocarpine + timolol)
После инстилляции препарата снижение ВГД начинается со 2‑го часа, максимальный эффект наступает через 3–4 ч, а продолжительность действия составляет 12 ч [B].
Показания. Закрытоугольная глаукома, открытоугольная и вторичная глаукома (увеальная, афакическая, посттравматическая), гипертензия глаза (послеоперационный период) [С].
Противопоказания. Гиперчувствительность, острый ирит, поражения роговицы, сердечная недостаточность, АV‑блокада II–III ст., синусовая брадикардия, кардиогенный шок, БА, бронхоспастический синдром.
Дозы и применение. Закапывают по 1 капле 2 раза в сутки.
ДуоТрав (DuoTrav)
Оказывает выраженное гипотензивное действие, хорошо переносим. Максимальный эффект наступает через 12 ч, продолжительность действия — 24 ч.
Показания. Офтальмогипертензия, открытоугольная глаукома.
Противопоказания. Гиперчувствительность, БА, бронхоспазм, брадикардия, АV‑блокада II–III ст., ХСН II–III ст., кардиогенный шок, аллергический ринит, возраст до 18 лет, беременность, кормление грудью.
Дозы и применение. Закапывают по 1 капле 1 раз в сутки.
Ингибиторы карбоангидразы
Снижают ВГД за счет уменьшения продукции ВЖ посредством угнетения активности карбоангидразы, которая содержится в отростках ресничного тела [B].
Показания. Открытоугольная глаукома [B], псевдоэксфолиативная глаукома у больных, резистентных к β‑адреноблокаторам, или при наличии противопоказаний к ним, дополнение к β‑адреноблокаторам или в качестве монотерапии при повышении ВГД.
Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелая ХПН, гиперхлоремический ацидоз, детский возраст, беременность, кормление грудью.
Побочные эффекты. Слабовыраженное жжение, покалывание и зуд в глазах, горечь во рту, слезотечение, конъюнктивит, раздражение век, передний увеит, преходящая миопия, головная боль, головокружение, парестезии, слабость, тошнота, сыпь и другие аллергические реакции [B].
Предостережения. При местном применении препарат все же проникает в общий кровоток с развитием системного действия. Осторожно назначать при печеночной недостаточности, ношении контактных линз.
Взаимодействие. Совместим с офтальмологическими растворами тимолола и бетаксолола. Возможно комбинирование с ингибиторами АПФ, БКК, диуретиками, НПВС, эстрогенами, инсулином, тироксином.
Передозировка. Нарушения электролитного баланса, ацидоз, расстройства деятельности ЦНС. Лечение симптоматическое. Необходим контроль концентрации вещества в плазме крови (Cпл) электролитов (особенно калия).
Дозы и применение. Закапывают 3 раз в сутки при монотерапии и 2 раза в сутки при сочетании с β‑адреноблокаторами. Максимальное снижение ВГД развивается через 2 ч после инстилляции препарата. Последействие сохраняется до 12 ч [B].