Энциклопедия РЛС
 / 
Классификация МКБ-10
 / 
J40-J47 Хронические болезни нижних дыхательных путей
 /  J45 Астма

J45 Астма, МКБ-10

Опубликовано: 19.02.2024 | Отредактировано: 02.04.2024
Опубликовано: 19.02.2024
Отредактировано: 02.04.2024

Бронхиальная астма (БА) — это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и проявляется повторяющимися респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы, затруднение дыхания, заложенность в груди и кашель, изменяющиеся в зависимости от времени и по интенсивности, а также вариабельным ограничением экспираторного воздушного потока. Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых возможно выделить в обычной клинической практике.

Воспалительный процесс протекает при участии эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, базофилов, тучных клеток и нейтрофилов; он сопровождается дисфункцией реснитчатого эпителия, деструкцией эпителиальных клеток, их десквамацией вплоть до базальной мембраны, дезорганизацией основного вещества, гиперплазией и гипертрофией слизистых желез и бокаловидных клеток. Воспалительный процесс обусловливает следующие формы обструкции дыхательных путей: острая (возникает вследствие бронхоконстрикции, отека слизистой оболочки дыхательных путей) и хроническая (связывают с продукцией вязкого бронхиального секрета и ремоделированием бронхов). Воспалительная концепция болезни лежит в основе постановки диагноза, первичной, вторичной, третичной профилактики и лечения БА.

Атопия — аномальная продукция IgE, возникающая в ответ на контакт с аллергенами, является одним из ведущих факторов, предрасполагающих к развитию БА.

Факторы, влияющие на развитие и проявление БА

Внутренние факторы: генетические (например, гены, предрасполагающие к атопии, бронхиальной гиперреактивности и др.), ожирение, пол.

Внешние факторы: аллергены (аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть животных, аллергены тараканов, грибы, в т.ч. плесневые и дрожжевые; внешние аллергены: пыльца, грибы, в т.ч. плесневые и дрожжевые), инфекции (вирусные), профессиональные сенсибилизаторы, курение табака (пассивное, активное), загрязнение воздуха, питание.

Основная цель лечения

Достижение и поддержание клинического контроля БА.

Согласно Международному руководству по оказанию помощи больным БА — «Глобальная стратегия лечения и профилактики БА» (GINА, пересмотр 2016 г.), ориентированному на практикующих врачей-пульмонологов, аллергологов, терапевтов, врачей общей практики, используется понятие «уровень контроля БА» вне зависимости от тяжести заболевания. В педиатрии принят подход, основанный на оценке тяжести заболевания, а уровень контроля — критерий эффективности терапии. В соответствии с GINA (пересмотр 2016 г.) изменились подходы к оценке контроля БА.

Они основываются на контроле симптомов БА за последние 4 нед и контроле факторов риска неблагоприятного прогноза, включая низкие показатели функции внешнего дыхания (ФВД) (табл. 1).

Таблица 1. Уровень контроля симптомов БА

Уровень контроля симптомов БА

Рекомендуют оценить фактор риска (ФР) плохого исхода при выявлении и на последующих визитах. Важно измерять и оценивать ОФВ1 в начале лечения, через 3 и 6 мес, а затем периодически. Необходимо учесть такие факторы плохого исхода, как фиксированная обструкция и нежелательные реакции на лечение.

Алгоритм ведения больных БА, основанный на контроле течения БА, приведен в табл. 2.

Таблица 2. Алгоритм ведения больных БА (для детей старше 5 лет, подростков и взрослых)

Алгоритм ведения больных БА

* Для положений, помеченных *, предлагается следующий ступенчатый подход (табл. 3).

Таблица 3. Ступенчатый подход к лечению БА

Ступенчатый подход к лечению БА

Лечение БА у взрослых и детей старше 5 лет

Основной принцип лечения БА — назначение базисной терапии и симптоматических средств с бронхорасширяющим эффектом. Первоначальный выбор ЛС зависит от степени тяжести болезни: у больных с персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, лечение начинают со ступени 2, а в случае средней тяжести БА — со ступени 3. В процессе лечения необходима непрерывная оценка и коррекция терапии в соответствии с уровнем контроля БА. Если текущая терапия не обеспечивает контроля БА, необходимо увеличить объем терапии (перейти на более высокую ступень) до достижения контроля. Если контроль БА поддерживается в течение 3 мес и более, то возможно уменьшение объема поддерживающей терапии.

Ступень 1: препарат неотложной помощи по потребности

Предназначена для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка ≤2 раза в неделю или более редкие ночные симптомы), соответствующие определению контролируемой БА. В межприступный период нет проявлений БА, функция легких в пределах нормы.

Ступень 2: препарат неотложной помощи + один препарат для контроля течения заболевания

В качестве начальной поддерживающей терапии рекомендуют ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК) в низкой дозе. Альтернативные средства — блокаторы лейкотриеновых рецепторов, особенно у пациентов с труднопереносимыми побочными эффектами ИГК, нежеланием их использовать, а также с сопутствующим аллергическим ринитом.

Ступень 3: препарат неотложной помощи + один или два препарата для контроля течения заболевания

Рекомендуемые препараты — ИГК в низких дозах в комбинации с ингаляционным β2‑адреномиметиком длительного действия. Ингаляции можно осуществлять с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией препаратов или с помощью разных ингаляторов. Ингалятор, содержащий комбинацию формотерола и ИГК, можно использовать как для поддерживающей терапии, так и для неотложной помощи. Если через 3–4 мес терапии контроль БА не достигнут, то может потребоваться увеличение дозы ИГК до средних доз. Еще один вариант терапии на ступени 3 — комбинация ИГК в низкой дозе с блокатором лейкотриеновых рецепторов или теофиллина замедленного высвобождения в низкой дозе. У детей дозы ИГК увеличивают в 2 раза (в среднем до 400–600 мкг). Стартовыми препаратами являются ИГК + β2‑адреномиметики длительного действия в фиксированных дозах.

Ступень 4: препарат неотложной помощи + два препарата или более для контроля течения заболевания

Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3 и должен проводиться совместно с врачом-пульмонологом.

Рекомендуемые препараты — ИГК в средней или высокой дозе в комбинации с β2‑адреномиметиком длительного действия. Применение ИГК в высоких дозах рекомендовано пробной длительностью на 3–6 мес в том случае, если контроль БА не достигается с помощью комбинации ИГК в средней дозе и β2‑адреномиметика и/или 3‑го препарата для поддерживающей терапии (блокатором лейкотриеновых рецепторов или теофиллин замедленного высвобождения). Больным с частыми обострениями рекомендуют добавить ингаляции 1 раз в сутки тиотропия бромида в виде мелкодисперсного распылителя без пропеллента с медленным высвобождением облака.

Ступень 5: препарат неотложной помощи + дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания

Добавление глюкокортикоидов (ГК) п/о к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, но сопровождаться тяжелыми нежелательными явлениями, поэтому рассматривается как вариант лечения только больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, частых обострений. Применение моноклональных антител к IgE в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА, если контроль не был достигнут на фоне лечения комбинацией других препаратов, включая ИГК в высоких дозах или ГК п/о. Больным с частыми обострениями рекомендуют добавить ингаляции 1 раз в сутки тиотропия бромида в виде мелкодисперсного распылителя без пропеллента с медленным высвобождением облака.

Изменение режима лечения. Переход на ступень вниз. Уменьшать объем терапии следует постепенно. Обычно переход на ступень вниз проводят, если достигается стойкая ремиссия БА в течение ≥3 мес. Однако если лечение начато со ступени 4 (или больной принимает ГК п/о), переход на более низкую ступень можно провести раньше.

Лечение БА у детей до 5 лет

Ступень 1

Применение бронходилататоров по потребности.

Ингаляции β2‑адреномиметиков быстрого действия при необходимости.

Примечание. По возможности в ингаляциях (при приеме п/о эффективность меньше и больше побочных эффектов). Желательно использовать спейсер и другую ингаляционную технику (небулайзеры /Неб).

Ступень 2

Регулярная профилактическая ингаляционная терапия.

Ингаляции β2‑адреномиметиков быстрого действия при необходимости. Ежедневный профилактический прием препаратов. Регулярное применение блокаторов лейкотриеновых рецепторов, кромонов (Кромогликат натрия, недокромил натрия) либо ИГК в низкой дозе (Беклометазона дипропионат или будесонид по 100–200 мкг/сут в несколько приемов либо Флутиказона пропионат до 200 мкг/сут соответственно возрасту, массе тела и тяжести БА). При лечении обострения и отсутствии стабилизации состояния: 3–5‑дневный курс преднизолона в таблетках или парентерально (дозы преднизолона в таблетках до 1 года составляют 1–2 мг/кг/сут, 1–5 лет — 20 мг/сут) или временное увеличение дозы ИГК в 2 раза.

Примечание. Продолжительность терапии 2–4 мес. Можно сочетать ИГК с блокаторами лейкотриеновых рецепторов. β2‑Адреномиметики длительного действия в основном используют у детей старше 5 лет.

Ступень 3

Регулярный прием ИГК в средних (Беклометазона дипропионат, будесонид до 400 мкг/сут или Флутиказона пропионат до 400 мкг/сут в несколько приемов).

Примечание. Ингаляции β2‑адреномиметиков короткого действия при необходимости. Комбинированный бронходилататор β2‑адреномиметиков быстрого действия и ипратропия бромида. Возможно использование коротких курсов ГК в таблетках (дозы преднизолона п/о детям до 1 года составляют 1–2 мг/кг/сут, 1–5 лет — 20 мг/сут). Комбинации с ингаляциями β2‑адреномиметиков длительного действия или препаратами теофиллина пролонгированного действия изучены недостаточно.

Ступень 4

ИГК в средних и высоких дозах (Беклометазона дипропионат или будесонид >400–500 мкг/сут через Неб или спейсер). В качестве стартовой терапии у детей старше 4–5 лет — препараты с фиксированной комбинацией ИГК и β2‑адреномиметиков длительного действия. Возможна комбинация с блокаторами лейкотриеновых рецепторов.

Переход на ступень вниз. Каждые 3–6 мес необходимо пересматривать схему лечения. При стабилизации состояния ребенка возможно снижение интенсивности поддерживающей терапии. Уменьшать объем терапии следует постепенно. Обычно переход на ступень вниз проводят, если достигается контроль проявлений БА в течение ≥3 мес.

Лечение обострения БА у взрослых: амбулаторный этап

  1. Обострение БА — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или комбинация данных симптомов.
  2. Для обострения характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерить и оценить в динамике с помощью исследования функции легких (ПСВ или ОФВ1).
  3. Основные мероприятия по лечению обострения БА: повторные ингаляции бронходилататоров короткого действия, применение небулизированного раствора будесонида или системно ГК, кислородотерапия.
  4. Легкие обострения (снижение ПСВ менее чем на 20%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в β2‑адреномиметиках короткого действия) обычно можно лечить в амбулаторных условиях.
  5. Если пациент отвечает на увеличенные дозы бронходилататора уже после первых ингаляций, то дальнейшее лечение можно проводить в амбулаторных условиях под наблюдением врача первичного звена: возможны короткий курс небулизированного раствора будесонида или системно ГК, усиление бронхорасширяющей терапии, необходимы обучение пациента и пересмотр базисной терапии.
  6. Тяжелые обострения являются опасными для жизни, их лечение проводится в условиях стационара. Большинство пациентов с тяжелым обострением нуждаются в лечении в условиях отделения интенсивной терапии.

Лечение обострения тяжелой БА у взрослых см. в табл. 4.

Таблица 4. Лечение обострения тяжелой БА у взрослых

Лечение обострения тяжелой БА у взрослых

Тяжелое обострение БА

Тяжелое обострение БА (угроза жизни больного) обычно связано с недооценкой тяжести состояния пациента и неверной тактикой в начале обострения. В подобной ситуации необходимо неотложное и интенсивное лечение.

Неотложная терапия тяжелого и крайне тяжелого обострений БА

Пациентам назначают кислород и ГК в больших дозах: взрослым — 30–60 мг преднизолона п/о или 200 мг гидрокортизона в/в; детям — п/о преднизолон 1–2 мг/кг (в возрасте от 1 года до 4 лет ≤20 мг, от 5 до 15 лет ≤40 мг) или в/в 100 мг гидрокортизона, метилпреднизолон. ГК в 1‑й дозе рекомендуют ввести в/в. Хороший эффект достигается ингаляциями через Неб раствора Пульмикорта (будесонида) 250–500 мкг 2–3 раза в сутки. Следует также назначить ингаляции сальбутамола при возможности через Неб с кислородом (см. табл. 4). При недостаточной эффективности указанных мероприятий дополнительно назначают ипратропия бромид в виде ингаляций через Неб или комбинированный препарат (ипратропия бромид + β2‑адреномиметик), аминофиллин в/в медленно (если пациент не получает п/о препараты теофиллина) или β2‑адреномиметики в/в. Лечение проводится в стационаре, где имеется возможность осуществления интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. Необходимо особо подчеркнуть, что седативные средства назначать нельзя. Нужно помнить об опасности развития пневмоторакса. При неэффективности фармакотерапии приступают к ИВЛ (неинвазивной либо инвазивной).

Лечение обострения БА у детей: первичная помощь на амбулаторном этапе

Легкое/среднетяжелое обострение: ингаляции β2‑адреномиметиков быстрого действия лучше со спейсером большого объема (с лицевой маской у детей раннего возраста) или через Неб каждые 3–4 ч. Стартовая терапия возможна комбинацией бронходилататоров (раствор фенотерола с ипратропия бромидом через Неб в возрастных дозах). У детей с 6 мес будесонид (Пульмикорт суспензия) через Неб 0,25–0,5 мг 1–2 раза в сутки. Если эффект недостаточный или исходно тяжелое состояние, — короткий курс преднизолона п/о 1–3 сут (до 1 года — 1–2 мг/кг/сут, 1–5 лет — 20 мг/сут). Если обострение на фоне базисной терапии, возможно увеличение в 2 раза дозы ИГК, можно использовать препараты с фиксированной комбинацией.

Признаки тяжелого обострения: выраженная одышка (не может говорить, есть), частота дыхания >50 в 1 мин (>40 у детей старше 5 лет), ЧСС>140 в 1 мин (>120 у детей старше 5 лет), участие вспомогательной мускулатуры, старше 5 лет — ПСВ<50% должных или наилучших показателей.

Признаки, угрожающие жизни: цианоз, «немое легкое», ослабление дыхания, общая слабость, у старших детей ПСВ<33%, возбуждение, не может говорить.

Лечение. Экстренная госпитализация, использование β2‑адреномиметиков быстрого действия через Неб, преднизолон (парентерально, п/о эквивалентно преднизолону 1–2 мг/кг/сут, высшая суточная доза 20 мг у детей <2 лет, 30 мг/сут — 2–5 лет; 3–5 сут достаточно у большинства детей с полным прекращением), оксигенотерапия.

Источники информации

  • Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XVIII. — М.: Видокс, 2017.

Описание проверено экспертом

Болезни в статье:

Оцените статью:

Если вы хотите оставить расширенный отзыв, то войдите в аккаунт или зарегистрируйтесь на сайте.

  • Бронхиальная астма
  • Астма физических усилий
  • Бронхиальная астма легкого течения
  • Бронхиальная астма с затруднением отхождения мокроты
  • Гормонозависимая форма бронхиальной астмы
  • Неаллергическая бронхиальная астма
  • Бронхиальная астма тяжелого течения
  • Приступ бронхиальной астмы
  • Бронхиальная астма физических усилий
  • Ночные приступы астмы
  • Астматические состояния
  • Гиперсекреторная астма
  • Купирование приступов удушья при бронхиальной астме
  • Ночная астма
  • Обострение бронхиальной астмы
  • Эндогенные формы астмы
  • Кашель при бронхиальной астме
  • БА
  • БА легкого течения
  • БА с затруднением отхождения мокроты
  • Гормонозависимая форма БА
  • Неаллергическая БА
  • БА тяжелого течения
  • БА физических напряжений
  • Кашель при БА
  • Купирование приступов удушья при БА
  • Обострение БА
  • Приступ БА

Причины, симптомы и лечение тревожного расстройства

Тревога помогает человеку адаптироваться в условиях возможной опасности и быть более осторожным. Но иногда может привести к дистрессу и запустить процесс дезадаптации.

Опубликовано на сайте: 27.06.23 | Обновлено на сайте: 27.06.23

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

Алмонт 0.004

АЦЦ® 0.186

АЦЦ® 100 0.006

АЦЦ® 200 0.005

Иммард 0.002

НУКАЛА 0.004

Рузам® 0.012

Теопэк 0.003

События

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngpy

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngNc

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrdWg

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrxzh

Реклама: ООО «РЛС-Библиомед», ИНН 7714758963

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с политикой обработки файлов cookie.