A00-A09 Кишечные инфекции, МКБ-10

Определение и классификация

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это группа инфекционных заболеваний различной этиологии (бактериальной, вирусной или паразитарной), характеризующихся острым началом, поражением желудочно-кишечного тракта и развитием диарейного синдрома, нередко в сочетании с интоксикацией и обезвоживанием [1].

С учетом клинических проявлений и особенностей манифестации инфекционного процесса течение ОКИ классифицируют следующим образом:

• типичное (манифестное),
• атипичное (бессимптомное, стертое),
• бактерионосительство (острое, хроническое, транзиторное).

В зависимости от выраженности клинических симптомов и степени системных нарушений выделяют следующие степени тяжести заболевания:

• легкое течение,
• среднетяжелое течение,
• тяжелое течение.

С учетом продолжительности клинических проявлений выделяют варианты течения ОКИ:

• острое (до 13 дней),
• затяжное (персистирующее) (14–29 дней),
• хроническое (30 и более дней).

В зависимости от преимущественной локализации воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте различают клинические формы болезни:

• острый гастрит,
• острый энтерит,
• острый колит,
• острый гастроэнтерит,
• острый энтероколит,
• острый гастроэнтероколит.

Для оценки водно-электролитных нарушений при ОКИ используется классификация по степени обезвоживания [2]:

• обезвоживание I степени — потеря массы тела не превышает 3%,
• обезвоживание II степени — потеря массы тела 4–6%,
• обезвоживание III степени — потеря массы тела 7–9%,
• обезвоживание IV степени — потеря массы тела 10% и более.

Этиология

Острые кишечные инфекции вызываются широким спектром микроорганизмов, среди которых преобладают бактерии и вирусы, реже — простейшие. Возбудители передаются фекально-оральным механизмом — через воду, пищевые продукты, а также контактно-бытовым путем [3–4].

Бактериальные возбудители — наиболее частая причина ОКИ у взрослого населения.

• Enterobacteriaceae:
  • Salmonella spp. (вызывают пищевые токсикоинфекции, гастроэнтериты, реже — тифоподобные формы),
  • Shigella spp. (бактериальная дизентерия, колит с кровью и слизью),
  • Escherichia coli (патогенные серовары — ETEC, EPEC, EIEC, EHEC, EAggEC; вызывают диарею путешественников, колит, гемолитико-уремический синдром),
  • Yersinia enterocolitica (иерсиниоз, часто с имитацией аппендицита).
• Campylobacter jejuni/coli — одна из ведущих причин бактериальной диареи. Может вызывать постинфекционный артрит или синдром Гийена-Барре.
• Vibrio cholerae, V. parahaemolyticus вызывают водно-пищевые инфекции с массивной водянистой диареей («рисовый отвар»).
• Clostridioides difficile — возбудитель антибиотик-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита.
• Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens вызывают токсикоинфекции с коротким инкубационным периодом (6–12 ч).
• Listeria monocytogenes, Plesiomonas shigelloides реже встречаются, преимущественно у лиц с иммунодефицитом.

Факторы риска бактериальных ОКИ включают [3]:

• употребление недожаренного мяса и птицы, непастеризованного молока, морепродуктов,
• несоблюдение гигиены при приготовлении пищи,
• прием ингибиторов протонной помпы (повышают восприимчивость к инфекции).

Вирусные возбудители являются наиболее распространенной причиной эпидемических вспышек ОКИ.

• Norovirus — основной агент диарейных вспышек у вазрослых (инфекционная доза составляет менее 100 вирионов, возбудитель устойчив к дезинфектантам).
• Rotavirus (группа A) — ранее ведущая причина детской диареи, но может поражать и взрослых, особенно пожилых.
• Adenovirus (тип 40/41), Astrovirus встречаются реже, вызывают легкие формы гастроэнтерита.
• Гепатиты A и E могут сочетаться с кишечными проявлениями в продромальном периоде.

Вирусы не поражают слизистую инвазивно, а вызывают повреждение энтероцитов тонкой кишки, нарушение всасывания и осмотическую диарею.

Протозойные возбудители ОКИ включают:

• Giardia lamblia (провоцирует затяжную диарею, метеоризм, стеаторею),
• Cryptosporidium parvum (особенно опасен для пациентов с иммунодефицитом),
• Entamoeba histolytica (вызывает амебный колит с кровью и слизью, амебный абсцесс печени).

Патогенез

Известны три основных патогенетических типа диареи, лежащие в основе острых кишечных инфекций. Для каждого инфекционного заболевания характерен преобладающий механизм, хотя нередко наблюдается их сочетание [1].

1. Секреторная диарея

В основе секреторной диареи лежит усиление секреции ионов натрия и воды в просвет кишечника при сохраненной всасывательной функции или ее умеренном снижении. Экзотоксины бактерий (Vibrio cholerae, энтеротоксигенные E. coli) взаимодействуют с рецепторными структурами энтероцитов и активируют аденилатциклазу, повышая уровень цАМФ. Это приводит к гиперсекреции электролитов (Na⁺, Cl⁻, HCO₃⁻, K⁺) и воды в просвет кишечника в довольно постоянном соотношении: в 1 литре испражнений содержится в среднем около 5 г NaCl, 4 г NaHCO₃ и 1 г KCl. Дополнительную роль играют простагландины, также стимулирующие образование цАМФ. Клинически секреторная диарея проявляется обильным водянистым стулом, быстрым развитием дегидратации, при этом осмотическое давление каловых масс ниже, чем плазмы крови.

2. Гиперэкссудативная (воспалительная, инвазивная) диарея

Гиперэкссудативная диарея возникает из-за выпота плазмы, крови, слизи и белков в просвет кишечника при воспалительном повреждении слизистой. При инвазивных ОКИ бактерии (Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., энтероинвазивные E. coli, Yersinia enterocolitica) прикрепляются к эпителию, проникают в него и размножаются, выделяя токсины. При гибели микроорганизмов выделяются эндотоксины, поступающие в кровь и вызывающие системную интоксикацию, лихорадку и воспаление. Для этого типа диареи характерно поражение толстой кишки с повреждением слизистой и диареей с примесью крови, слизи и гноя. Осмотическое давление испражнений при этом выше, чем у плазмы крови.

3. Гиперосмолярная (осмотическая) диарея

Гиперосмолярная диарея типична для инфекций, сопровождающихся мальабсорбцией — нарушением всасывания питательных веществ в тонкой кишке. При вирусных гастроэнтеритах (Norovirus, Rotavirus, Adenovirus) вирусы прикрепляются к рецепторам зрелых энтероцитов на вершинах ворсинок и проникают внутрь клеток, вызывая их лизис. Разрушение всасывающих клеток приводит к дефициту ферментов-дисахаридаз и накоплению нерасщепленных углеводов в просвете кишечника. Это повышает осмотическое давление содержимого и вызывает приток воды, приводя к осмотической диарее. Дополнительно продукты бактериального брожения (молочная, уксусная и другие кислоты) усиливают осмотический градиент, препятствуя обратному всасыванию жидкости в толстой кишке. В результате осмотическое давление каловых масс выше, чем осмотическое давление плазмы крови.

Клиническая картина

Характерные особенности заболевания

Острые кишечные инфекции характеризуются внезапным началом, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и развитием диарейного синдрома различной степени выраженности. Клинические проявления зависят от этиологического фактора, дозы инфицирующего агента, уровня поражения ЖКТ и реактивности организма [1, 4].

Длительность инкубационного периода при ОКИ варьирует от 1 до 7 суток, чаще составляя 1–2 дня. При пищевых токсикоинфекциях, обусловленных попаданием в организм готовых бактериальных токсинов (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens), инкубационный период составляет от 30 минут до 6 часов [1].

Типичная клиническая картина включает два ведущих синдрома.

1. Интоксикационный синдром, отражающий системную реакцию организма на токсины и воспаление. Проявляется повышением температуры тела (обычно до 38–39°C), ознобом, головной болью, слабостью, миалгиями, анорексией. При тяжелых формах наблюдаются признаки гиповолемии, включая тахикардию и гипотензию.
2. Синдром дисфункции желудочно-кишечного тракта, обусловленный местным действием возбудителя на слизистую оболочку. Его проявления зависят от преимущественной локализации патологического процесса — в желудке, тонкой или толстой кишке.

Клинические формы поражения желудочно-кишечного тракта

1. Острая гастритическая форма

Характеризуется поражением желудка и развитием синдрома острого гастрита. Основные жалобы: внезапная тошнота, многократная рвота (может быть неукротимой, не приносящей облегчения), тяжесть и боли в эпигастрии. Температура тела чаще субфебрильная. Подобная форма типична для пищевых токсикоинфекций и стафилококковой интоксикации.

2. Энтерическая форма

Проявляется синдромом острого энтерита, вызванного поражением тонкой кишки. Характерно урчание и ощущение переливания в животе, боли в околопупочной области. Стул обильный, водянистый, с непереваренными остатками пищи, светло-желтого, иногда зеленоватого цвета (из-за ускоренного транзита и присутствия желчных пигментов). При тяжелых острых энтеритах может иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными или отрубевидными взвешенными частицами, которые после отстоя образуют осадок. Пальпация выявляет урчание и шум плеска по ходу тонкой кишки. Тяжелые формы сопровождаются изотонической дегидратацией различной степени.

3. Колитическая форма

Характеризуется поражением толстой кишки и развитием синдрома острого колита. Проявляется периодическими схваткообразными болями в нижних отделах живота, чаще в левой подвздошной области. Стул частый, но скудный, с патологическими примесями (слизь, кровь, гной), сопровождается тенезмами и ощущением неполного опорожнения кишечника. При тяжелых геморрагических формах стул может принимать вид «ректального плевка» (слизь с прожилками крови) или «малинового желе». Пальпаторно определяется ригидная, болезненная толстая кишка.

4. Смешанные формы

Нередко встречается сочетанное поражение нескольких отделов (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит). Симптоматика складывается из сочетания признаков поражения соответствующих сегментов пищеварительной трубки.

Специфические осложнения

1. Гиповолемический (дегидратационный) шок

Гиповолемический шок развивается из-за массивной потери жидкости и электролитов с испражнениями и рвотой [5]. Патогенетически представляет собой изотоническую дегидратацию, приводящую к снижению объема циркулирующей крови.

Клиническая картина складывается из признаков гипоперфузии нескольких органов и систем — «окон шока»:

• состояние кожного покрова (похолодание, мраморность, замедление заполнения белого пятна ногтевого ложа),
• угнетение сознания либо качественные изменения сознания,
• снижение темпа диуреза. 

Основные проявления включают:

• гипотензию,
• тахикардию,
• олигурию,
• похолодание кожных покровов,
• мраморность кожи,
• угнетение сознания.

Лечение этого состояния заключается в интенсивной регидратации сбалансированными изотоническими растворами с оценкой степени дегидратации.

2. Септический шок

Септический шок формируется при системной воспалительной реакции на бактериальную инфекцию [6]. Гемодинамически характеризуется вазодилатацией, снижением системного сосудистого сопротивления, повышением сердечного индекса и гипоперфузией тканей. Характеристики септического шока включают:

• необходимость применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления > 65 мм рт. ст., несмотря на адекватную инфузионную терапию,
• повышение уровня лактата в крови > 2 ммоль/л.

3. Смешанный (дегидратационно-септический) шок

Смешанный шок подозревается, если на фоне адекватной регидратации через 2–3 часа сохраняется гипотензия и требуется вазопрессорная поддержка.

4. Острое повреждение почек

Острое повреждение почек (ОПП) возникает из-за гиповолемии и ишемии почечной паренхимы (преренальный тип). Критерии ОПП включают:

• повышение креатинина плазмы ≥ 26,4 мкмоль/л за 48 часов,
• или ≥ 1,5 раза от исходного уровня,
• или диурез < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов [7].

5. Синдром острой печеночной дисфункции

Синдром острой печеночной дисфункции является компонентом полиорганной недостаточности при сепсисе [5]. Он проявляется повышением билирубина > 20 мкмоль/л или ростом трансаминаз более чем в два раза от верхней границы нормы. Необходимо исключать лекарственное и токсическое поражение печени.

6. Острый панкреатит

Острый панкреатит может развиваться как осложнение тяжелых форм ОКИ. Заболевание проявляется интенсивной опоясывающей болью, повторной рвотой, метеоризмом, повышением активности амилазы и липазы крови, амилазы мочи. При визуализации на УЗИ и КТ наблюдаются характерные изменения поджелудочной железы:

• увеличение размеров,
• размытость контуров,
• выпот в сальниковой сумке,
• расширение главного панкреатического протока.

7. Другие осложнения

К числу менее специфичных, но клинически значимых осложнений острых кишечных инфекций относятся следующие состояния [1]:

• острая церебральная недостаточность,
• аппендицит,
• межкишечные абсцессы,
• пневмония,
• тромботические осложнения (венозные и артериальные),
• сепсис.

Диагностика

Целью диагностики является определение этиологии (вирусной, бактериальной или смешанной), клинической формы и степени тяжести заболевания, выявление осложнений и показаний к госпитализации и интенсивной терапии [1, 4].

Диагностический процесс включает в себя сбор эпидемиологического и клинического анамнеза, физикальное обследование и лабораторно-инструментальную верификацию.

Сбор жалоб и анамнеза

Рекомендуется обращать внимание на:

• первые признаки заболевания,
• степень повышения температуры тела,
• наличие слабости, жажды, тошноты, рвоты (частота, характер и количество рвотных масс), боли в животе, ощущение «урчания» и «переливания»,
• наличие диареи, время ее появления, частоту, характер и примерный объем потери жидкости за одну дефекацию.

Признаки тяжелого течения (высокая лихорадка, кровавая диарея, выраженная боль, ≥ 6 эпизодов стула в сутки) повышают вероятность бактериальной этиологии заболевания.

При первичном контакте с пациентом рекомендуется оценить степень дегидратации. Для этого необходимо:

• выяснить частоту и обильность рвоты и жидкого стула,
• оценить звонкость голоса,
• оценить диурез (наличие олигурии),
• расспросить о наличии эпизодов судорог.

У взрослых рекомендуется градация по В.И. Покровскому (с обязательным учетом водного баланса при > II степени дегидратации), а у детей — по Clinical Dehydration Scale.

Для уточнения эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить, имели ли место следующие факторы риска:

1. употребление потенциально опасных продуктов (мясо, яйца, молочные продукты, рыба и морепродукты),
2. нарушения технологии приготовления или хранения,
3. употребление некипяченой воды,
4. поездки в эндемичные регионы,
5. контакт с больными и участие во вспышках,
6. профессия (декретированные группы).

Также следует уточнить длительность заболевания, сопутствующую патологию (в том числе беременность), а также факторы, ограничивающие немедленное лечение.

Важным фактором является характер профессиональной деятельности пациента: уточнение его места работы рекомендуется для определения показаний к госпитализации, к проведению контрольно-выписного обследования и диспансерному наблюдению. К декретированной группе относят должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения.

Физикальное обследование

При физикальном обследовании пациента рекомендуется оценить степень дегидратации, а также признаки инвазивного процесса и осложнений (локальная болезненность, перитонеальные симптомы).

Общий осмотр следует начать с оценки уровня сознания (шкалы Глазго, RASS), положения пациента, кожных покровов и слизистых (бледность/мраморность/цианоз, влажность, тургор). Рекомендуется измерить массу тела и рассчитать индекс массы тела.

Для диагностики клинической формы инфекции и дифференциальной диагностики проводится физикальное исследование органов желудочно-кишечного тракта:

• поверхностная и глубокая пальпация,
• определение симптомов раздражения брюшины,
• перкуторное определение границ печени и селезенки,
• аускультация кишечных шумов. 

Также рекомендуется проводить физикальное исследование сердца: измерение пульса и артериального давления для определения степени тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, проведения дифференциальной диагностики.

Лабораторные исследования

Для оценки степени тяжести заболевания, выявления осложнений и проведения дифференциальной диагностики при ОКИ проводится комплекс лабораторных исследований.

• Общий анализ крови (развернутый) — оценивается количество эритроцитов, лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, тромбоцитов, а также гематокрит (маркер гемоконцентрации). Рост лейкоцитоза в динамике — повод исключать хирургические осложнения. При тяжелом септическом течении возможна тромбоцитопения. 
• Общий анализ мочи проводится для скрининга почечной дисфункции и при декомпенсации сопутствующих заболеваний. При лейкоцитурии ≥ 5–7 в поле зрения проводится исследование мочи методом Нечипоренко.
• Копрограмма косвенно указывает на признаки воспаления, ферментативной недостаточности и мальабсорбции. 
• Микроскопия кала на яйца/личинки гельминтов и простейших при поступлении в стационар проводится для дифференциальной диагностики с паразитозами (у иммунокомпрометированных пациентов встречаются криптоспоридиоз, изоспороз, микроспоридиоз).
• Биохимический анализ крови рекомендован при дегидратации II степени и выше, при тяжелом течении или признаках шока. Определяются уровни креатинина, натрия, калия, глюкозы, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ. 
• Определение газового состава и кислотно-основного состояния крови проводится у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии.
• Коагулограмма (АЧТВ, ПВ/МНО, ТВ, фибриноген, D-димер) показана при подозрении на тромбоз, ДВС-синдром, а также при генерализованном течении заболевания.  
• Пациентам с генерализованным (септическим) течением ОКИ или при диарее длительностью более 30 дней рекомендовано проведение диагностики ВИЧ-инфекции — определение IgM и IgG к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови.

Специфическая этиологическая диагностика

При поступлении или обращении пациента с подозрением на ОКИ за медицинской помощью рекомендуется проведение молекулярно-биологического тестирования кала на ведущие возбудители:

• ротавирус A,
• норовирус GI/GII,
• Salmonella spp., 
• Shigella spp.,
• патогенные серовары E. coli (EHEC, EPEC, ETEC, EIEC, EAggEC), 
• Campylobacter jejuni/coli.

Высокая чувствительность и специфичность этих методов сокращают время до диагноза и позволяют быстрее определить тактику лечения и противоэпидемические мероприятия. 

Дополнительно рекомендуется проведение культуральной диагностики: посев кала или ректального мазка на Shigella, Salmonella (включая S. typhi при соответствующих показаниях), диарогенные E. coli, а также на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы (по клиническим показаниям).

Исследование крови и мочи показано при лихорадке более 5 дней, признаках сепсиса или достоверной лейкоцитурии, исследование спинномозговой жидкости — только при наличии менингеального синдрома. 

Контрольное бактериологическое исследование пробы испражнений после клинического выздоровления проводится однократно, через 1–2 дня после окончания лечения, исключительно у пациентов декретированной группы с установленной этиологией ОКИ.

Скрининг на холеру проводится:

• у пациентов с ОКИ, развившейся в течение пяти календарных дней после возвращения из стран, неблагополучных по холере,
• пациентам с диареей и рвотой при тяжелом течении болезни и выраженном обезвоживании,
• в период сезонного подъема заболеваемости холерой (продолжительность сезона зависит от типа территории).

Анализ включает в себя трехкратное (с интервалом в 3 часа) микробиологическое исследование фекалий на холерные вибрионы.

При недоступности молекулярно-биологического исследования фекалий, а также на амбулаторном этапе оказания помощи, допустимо определение антигенов ротавируса A и норовируса в кале методом иммуноферментного анализа или латекс-агглютинации.

При клиническом подозрении на инфекцию, вызванную Clostridium difficile, проводится экспресс-тест на токсины A и B или молекулярно-биологическое исследование фекалий на токсигенные штаммы.

Инструментальные исследования

Для уточнения клинической формы заболевания, выявления осложнений и проведения дифференциальной диагностики по показаниям применяются инструментальные методы исследования.

• Электрокардиография проводится проводится при поступлении всем взрослым пациентам для дифференциальной диагностики с абдоминальной формой инфаркта миокарда, а также для оценки сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, влияющей на тактику госпитализации и план лечения.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости показано при стойком неясном болевом синдроме и подозрении на развитие хирургических осложнений.
• Эндоскопические методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия) применяются при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, персистирующей диарее продолжительностью более 14 дней, а также при вероятности воспалительных заболеваний кишечника, амебиаза, балантидиаза, псевдомембранозного колита.

Консультации смежных специалистов

Привлечение врачей смежных специальностей осуществляется по клиническим показаниям для своевременной диагностики осложнений и определения оптимальной тактики ведения пациента.

• Консультация хирурга показана при подозрении на аппендицит, межкишечные абсцессы, мезентериальную ишемию или тромбоз, перитонит, желудочно-кишечное кровотечение и другие хирургические осложнения.
• Консультация кардиолога проводится при признаках острой сердечно-сосудистой недостаточности или декомпенсации хронической патологии.
• Консультация акушера-гинеколога обязательна при ведении беременных пациенток.
• Консультация невролога требуется при клиническом подозрении на ботулизм.
• Консультация анестезиолога-реаниматолога показана при развитии гиповолемического шока или иной органной недостаточности (≥ 2 баллов по шкале qSOFA) для решения вопроса о переводе пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится для исключения заболеваний иной этиологии, сопровождающихся диарейным синдромом и болями в животе, а также жизнеугрожающих состояний.

Дифференцируют вирусные гастроэнтериты (норо-, рота-, адено-, астровирусной этиологии), бактериальные формы ОКИ (сальмонеллез, шигеллез, эшерихиозы, иерсиниоз, кампилобактериоз, холера, пищевые токсикоинфекции) и паразитарные инвазии (амебиаз, лямблиоз, балантидиаз и др.) с неинфекционными состояниями:

• синдромом «острого живота» (аппендицит, кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз),
• воспалительными заболеваниями кишечника,
• ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда (абдоминальная форма),
• острым панкреатитом,
• токсическими отравлениями,
• медикаментозными, гормональными и аллергическими диареями,
• новообразованиями желудочно-кишечного тракта.

Лечение

Цели лечения ОКИ: остановить прогрессирование инфекционного процесса, добиться стойкого выздоровления и предупредить возможные осложнения [1].

Тактика зависит от периода и тяжести заболевания, клинической формы, возраста, коморбидности (включая иммуносупрессию, пожилой возраст), наличия осложнений, доступности и возможности реализации лечебных мероприятий в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Пациенты могут вестись амбулаторно при легком и среднетяжелом течении заболевания, а также при отсутствии значимой коморбидности и эпидемиологических показаний. При неэффективности терапии или невозможности ее проведения в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар.

Госпитализация показана для пациентов: 

• с тяжелой формой заболевания,
• со среднетяжелой формой ОКИ при отягощенном преморбидном фоне,
• с осложнениями болезни,
• беременных,
• по эпидемиологическим показаниям (принадлежность к декретированным группам населения).

Регидратация и коррекция электролитных нарушений

Пероральная регидратация (ПОРТ) — метод выбора при острых кишечных инфекциях с секреторной или гиперосмолярной диареей легкой и средней тяжести. Ранняя ПОРТ достоверно снижает потребность во внутривенном введении жидкости и уменьшает вероятность осложнений. Оптимальные растворы — изо- или гипоосмолярные, с соотношением углеводы:натрий ≈ 1:1, что обеспечивает максимальную эффективность натрий-глюкозного котранспорта и ускоряет абсорбцию воды. Выделяют два этапа регидратации:

1. Первичная (быстрая) регидратация — проводится для ликвидации имеющихся потерь за 1,5–3 часа.
2. Поддерживающая регидратация — назначается для компенсации продолжающихся потерь.

Объем рассчитывают по массе тела и степени обезвоживания: при I степени — 30–40 мл/кг, при II и III степенях — 40–70 мл/кг. Растворы рекомендуется подогревать до температуры тела (37–40°C) и давать дробно: небольшими порциями (~1 стакан) каждые 8–12 минут, что улучшает переносимость при тошноте.

Стандартные оральные регидратационные соли (ORS) относятся к группе «регуляторы водно-электролитного баланса и кислотно-щелочной среды в комбинациях». Рекомендовано применение ORS с действующими веществами:

• декстроза + KCl + NaCl + натрия цитрат,
• декстроза + KCl + NaCl + натрия цитрат + диоксид кремния + аминокислотный хелат цинка (специализированный пищевой продукт диетического лечебного питания для детей с первых дней жизни и взрослых),
• декстроза + натрия цитрата дигидрат + KCl + NaCl (специализированный пищевой продукт диетического лечебного питания для детей с первых дней жизни и взрослых).

Дополнительно допускается использование негазированной воды, а также бессолевых растворов (питьевая вода) для покрытия части потребностей, но основой лечения остаются солевые растворы.

Внутривенная регидратация показана при:

• дегидратации II–III степени,
• шоке,
• острой почечной недостаточности,
• неукротимой рвоте,
• потере жидкости более 1,5 л/ч,
• невозможности проведения ПОРТ.

Инфузионная терапия направлена на восстановление гемодинамики, диуреза и позволяет перейти на ПОРТ при первой возможности.

Рекомендованные инфузионные растворы включают комбинации:

• KCl + CaCl₂ + MgCl₂ + натрия ацетат + NaCl,
• KCl + натрия гидрокарбонат + NaCl,
• натрия лактата раствор сложный [KCl + CaCl₂ + NaCl + натрия лактат],
• KCl + MgCl₂ + NaCl + натрия фумарат,
• KCl + CaCl₂ + MgCl₂ + натрия ацетат + NaCl + яблочная кислота,
• KCl + натрия ацетат + NaCl.

Первый этап регидратации завершается при:

• восстановлении гемодинамики,
• прекращении рвоты,
• восстановлении диуреза.

Переход на ПОРТ возможен при появлении каловых испражнений, отсутствии рвоты в течение 12 часов, преобладании объема мочи над стулом за последние 12 часов.

Этиотропная терапия

К показаниям для антибиотикотерапии относят:

• среднетяжелое или тяжелое течение с признаками инвазивной диареи (колита) или генерализации инфекции,
• тяжелая коморбидность или иммуносупрессия (сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ-инфекция и другие),
• затяжное бактериовыделение у декретированных лиц (вопрос допуска к работе),
• специфические клинические ситуации (например, холера).

Антибиотики не показаны при подтвержденной или подозреваемой вирусной этиологии. 

В качестве стартовых антимикробных средств при среднетяжелом течении инфекции и отсутствии признаков генерализации назначают кишечные антисептики, которые после приема внутрь обеспечивают антибактериальный эффект практически только в содержимом кишечника и не оказывают общерезорбтивного действия. К этой группе препаратов относят:

• фуразолидон (в дозировке 0,1 г 4 раза в сутки),
• нифуроксазид (в дозировке 0,2 г 4 раза в сутки),
• нифурател (в дозировке 0,4 г 3 раза в сутки),
• рифаксимин (в дозировке 0,4 г 2 раза в сутки).

Для лечения ОКИ, склонных к септическому течению, применение кишечных антисептиков нерационально (предпочтительна системная терапия). Продолжительность этиотропной терапии определяется клинической динамикой, включая нормализацию температуры тела, и, как правило, ограничивается 3–5 днями.

При подозрении на бактериальные ОКИ рекомендованы антибактериальные препараты системного действия.

• При среднетяжелом и тяжелом течении рекомендованы ципрофлоксацин (в дозировке 0,5 г 2 раза в сутки), сульфаметоксазол+триметоприм (в дозировке 0,48 г 2 раза в сутки).
• При тяжелом течении в стационаре показано внутривенное введение:
  • фторхинолонов,
  • аминогликозидов,
  • цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефаперазон+сульбактам),
  • карбапенемов (меропенем).

Во время беременности при нетяжелом и неосложненном течении ОКИ возможно применение бактериофагов (Интести-бактериофаг — по 30–40 мл 4 раза в сутки за 0,5–1 час до приема пищи), при тяжелом течении могут применяться цефтриаксон, цефтазидим.

При выборе антимикробных средств необходимо руководствоваться лекарственной устойчивостью возбудителей ОКИ, циркулирующих в регионе. Комбинации из двух и более антибиотиков должны быть строго ограничены тяжелыми генерализованными случаями заболеваний.

Жаропонижающие и обезболивающие препараты

• Жаропонижающие средства (например, парацетамол, метамизол натрия) назначаются при температуре ≥ 38,5°C для купирования лихорадки. 
• Спазмолитики  показаны при наличии болевого абдоминального синдрома (дротаверин, мебеверин, тримебутин и другие). 

Противорвотные препараты

При выраженной рвоте в первые сутки допустимы противорвотные препараты:

• Метоклопрамид — по 10 мг (2 мл) 1–3 раза в сутки парентерально;
• Ондансетрон — по 4 мг препарата 2–3 раза в сутки перорально или парентерально.

Противодиарейные препараты

Противодиарейные препараты могут быть использованы при секреторной и гиперосмолярной диареях.

• Ингибиторы секреции (рацекадотрил) применяются при секреторной и гиперосмолярной диарее в дополнение к регидратации и этиотропной терапии. Назначают по 100 мг 3 раза в сутки перед едой.
• Октреотид показан при рефрактерной СПИД-ассоциированной диарее. Препарат вводят подкожно в начальной дозе 0,1 мг (100 мкг) 3 раза в сутки. Через неделю дозу увеличивают до 0,25 мг 3 раза в сутки.

Энтеросорбенты

Энтеросорбенты могут использоваться как вспомогательная терапия у всех пациентов с ОКИ (препараты на основе диоксида кремния, диосмектита, лигнина, поливинилпирролидона). Доказательная база относительно их эффективности неоднородна, прием согласуется с регидратацией и своевременным назначением этиотропной терапии при бактериальной диарее.

Пробиотики

Наибольшей доказательной базой обладают Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii CNCM I-745: эти пробиотики способствуют сокращению длительности диареи и риска антибиотик-ассоциированной диареи.

Растительные препараты

Растительные препараты не являются терапией первой линии, но могут использоваться как симптоматическое дополнение при нетяжелой диарее. При секреторной диарее возможны средства с вяжущими свойствами:

• отвар соплодий ольхи,
• плоды черники,
• гранатовые корки,
• настой черемухи.

При инвазивной диарее допускают применение отваров, обладающих противовоспалительным, бактерицидным и кровоостанавливающим эффектом:

• отвар бадана,
• отвар горца змеиного,
• отвар листьев эвкалипта,
• отвар корневища лапчатки.

Промывание желудка

При пищевой токсикоинфекции (короткая инкубация, групповой характер, связь с подозрительным продуктом) возможно промывание желудка в ранние сроки заболевания в условиях стационара. Для этого используют 5–10 л кипяченой воды комнатной температуры. Исключением является ситуация подозрения на ботулизм. В этом случае промывание желудка беззондовым методом не рекомендовано.

Питание

Голодание и «водно-чайные паузы» не рекомендуются. После первичной регидратации показано раннее щадящее питание с упором на сложные углеводы (рис, хлеб, картофель), постепенное добавление нежирного белка (курица, постная рыба или мясо). Это ускоряет репарацию слизистой и не увеличивает осмотическую нагрузку. У значительной части взрослых переносимость лактозы сохраняется. Молочные продукты допустимы при отсутствии клиники мальабсорбции.

В разгар ОКИ разрешены: слизистые супы, кисель, рисовая каша; картофель, сушки, белые сухари, макароны; домашний творог, мясные тефтели, рыба нежирных сортов; сладкие гранаты, черника, кизил.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Национальной ассоциации специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И.Покровского (НАСИБ) «Острые кишечные инфекции (ОКИ) у взрослых», М.: 2024.
2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при синдроме диареи инфекционного генеза [Электронный ресурс] : утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи», 23 января 2014 г. в г. Казани / Российское общество скорой медицинской помощи; [подгот.: Д. А. Лиознов, Е. Ю. Карнаухова].
3. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea/ Andi L Shane, Rajal К Mody, John A Crump et al.//Clinical Infectious Diseases, Volume 65, Issue 12, 15 December 2017, Pages 1963-1973, https://doi.org/10.1093/cid/cix959.
4. Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред.Н.Д.Югцука, Ю.Я.Венгерова. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2022. - 848с.
5. Интенсивная терапия: национальное руководство/Под ред. И.Б. Заболотских, Д.Н.Проценко. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2022. - 1152с.
6. Лабораторная диагностика инфекционных болезней. Справочник/Под редакцией Покровского В.И., Твороговой М.Г., Шипулина Г.А. - М.: Издательство БИНОМ, 2014. - 648с.
7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int Suppl. - 2012. - Vol. 2.-P. 1-126.

Автор статьи

• 
  Сагитова Гузель Рафилевна (Врач)
  Опыт работы: более 2 лет

Статьи по теме Гастроэнтерология

• Эозинофильный эзофагит
• Вирусный гепатит Е
• Инфекция Helicobacter pylori
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Энтеробиоз
• Фасциолез
• Язвенный колит
• Целиакия
• Запор
• Пищевод Баррета
• Болезнь Крона
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
• Синдром раздраженного кишечника
• Асцит
• Хронический панкреатит
• Clostridioides difficile-ассоциированная болезнь
• Редкий дебют системной красной волчанки – острый панкреатит: описание случая
• Связь между ингибиторами протонной помпы и заболеваниями почек
• Постхолецистэктомическая диарея
• Акотиамид и функциональная диспепсия: данные систематического обзора и мета-анализов
• Как H. pylori влияет на человека, и может ли человек повлиять на неё?
• Helicobacter pylori и колоректальный рак: данные научного исследования
• Эрозивный эзофагит: 5 тезисов, которые нужно знать врачу и пациенту
• Практические подходы к диагностике и лечению вздутия живота

Статьи по теме Инфекционные болезни

• Хламидийная инфекция
• Гонококковая инфекция
• Урогенитальный трихомониаз
• Вирусный гепатит Е
• Инфекция Helicobacter pylori
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Энтеробиоз
• Фасциолез
• Трихинеллез
• Clostridioides difficile-ассоциированная болезнь

Болезни в статье:

• A05 Другие бактериальные пищевые отравления
• A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (дизентерия, диарея бактериальная)
• D59.3 Гемолитико-уремический синдром
• A04.6 Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica
• K35 Острый аппендицит
• M13.9 Артрит неуточненный
• G61.0 Синдром Гийена-Барре
• K52.8.0* Колит псевдомембранозный
• B15 Острый гепатит A
• B17.2 Острый гепатит E
• A41 Другая септицемия
• N17 Острая почечная недостаточность
• K85 Острый панкреатит
• I60-I69 Цереброваскулярные болезни
• J18 Пневмония без уточнения возбудителя
• A07.2 Криптоспоридиоз
• A07.3 Изоспороз
• D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]
• B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
• A00 Холера
• I21 Острый инфаркт миокарда
• A06 Амебиаз
• A07.0 Балантидиаз
• K55.0 Острые сосудистые болезни кишечника
• K65 Перитонит
• K92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное
• A02 Другие сальмонеллезные инфекции
• A03 Шигеллез
• A04.0 Энтеропатогенная инфекция, вызванная Escherichia coli
• A07.1 Лямблиоз [гиардиоз]
• K56.6 Другая и неуточненная кишечная непроходимость
• I20-I25 Ишемическая болезнь сердца
• E10-E14 Сахарный диабет
• A15-A19 Туберкулез
• Y45 Анальгезирующие, жаропонижающие и противовоспалительные средства

Фармгруппы в статье:

• Ингибиторы протонного насоса
• Хинолоны/фторхинолоны
• Аминогликозиды
• Карбапенемы
• Противорвотные средства
• Противодиарейные средства
• Адсорбенты

кишечная инфекция

энтерит

Инфекционные заболевания кишечника, Бактериальный энтероколит, вызванный патоегнными микроорганизмами, в том числе, Salmonella, Shigella и Campylobacter, Бактериальный энтероколит, опосредованный Salmonella, Shigella и Campylobacter, энтерит, энтериты, энтерит, связанный с применением антибактериальных ЛС, регионарный энтерит, региональный энтерит, энтерите, энтерит, связанный с применением антибактериальных препаратов,