B98.0 Helicobacter pylori [H. рylori] в качестве причины болезней, классифицированных в других рубриках, МКБ-10

Инфекция Helicobacter pylori (НР) является самой распространенной на планете – более половины населения Земли являются носителями этого возбудителя [1].

Helicobacter pylori – микроаэрофильная спиралевидная грамотрицательная бактерия [2]. Как и все возбудители инфекционного процесса, она имеет собственные факторы патогенности, колонизации и персистенции. Подробнее о них – в статье «Как H. pylori влияет на человека, и может ли человек повлиять на неё?».

Helicobacter pylori населяет слизистую оболочку желудка и способна вызывать развитие хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных новообразований желудка.

Заболевания, ассоциированные с инфекцией Helicobacter pylori

Гастрит

Ключевой патогенетический механизм развития НР-ассоциированного гастрита заключается в развитии и сохранении воспалительной реакции в присутствии Helicobacter pylori, а также синдром повышенной эпителиальной проницаемости слизистой оболочки желудка [3].

Основным проявлением НР-ассоциированного гастрита является диспепсия – комплекс симптомов, который включает чувство дискомфорта, жжения, боли в эпигастрии, ощущение переполнения и раннего насыщения во время приема пищи [4]. При этом важно учитывать, что эти жалобы могут встречаться при функциональной диспепсии. Согласно положениям Киотского консенсуса, в том случае, если симптомы купировались после проведения эрадикации Helicobacter pylori, то диспепсия была обусловлена НР-ассоциированным гастритом. В этом случае диагноз формулируется как «диспепсия, ассоциированная с инфекцией Н. pylori». Однако если симптоматика сохраняется после курса антибиотикотерапии, то, вероятнее всего, она связана с функциональным расстройством [5, 6].

Для НР-ассоциированного гастрита не характерны специфические изменения лабораторных показателей, однако заболевание может сочетаться с анемией, связанной с неявными кровотечениями или снижением всасывания железа.

Для подтверждения диагноза НР-ассоциированного гастрита, а также для оценки изменений слизистой оболочки желудка, рекомендовано проведение эзофагогастродуоденскопии (ЭГДС) с взятием биопсии из следующих локусов: 2 биоптата из тела желудка, 2 биоптата из антрального отдела желудка по большой и малой кривизне. Далее возможно проведение быстрого уреазного теста. Для окончательной постановки диагноза НР-ассоциированного гастрита необходимы результаты 13С-уреазного дыхательного теста либо определение антигена НР в кале [4].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Около 80% язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) и 60% язв желудка ассоциированы с НР-инфекцией [7].

Патоморфологическим субстратом заболевания является язва – дефект в стенке желудка или ДПК. В основе патогенеза язвенной болезни лежит ослабление факторов защиты слизистой (снижение выработки слизи, секреции бикарбонатов, регенеративных способностей тканей, синтеза простагландинов) одновременно с преобладанием факторов повреждения. Ключевым из них является инфекция Helicobacter pylori. Его колонизация приводит к развитию поверхностного гастрита и дуоденита и повышению уровня гастрина с увеличением секреции соляной кислоты. Сохраняющаяся альтерация эпителия обусловливает развитие язвенного дефекта.

Ведущий симптом язвенной болезни – боли в эпигастрии, возникающие сразу после приема пищи, либо через полчаса-час после еды, либо через 2-3 часа после еды, а также «голодные» и ночные боли. Болевой синдром купируется приемом антацидных и антисекреторных препаратов. Также встречаются такие симптомы, как отрыжка, тошнота, запор. Приведенная клиническая картина развивается и при других патологиях ЖКТ, поэтому для подтверждения диагноза и идентификации НР-инфекции проводят инструментальные исследования – ЭГДС с оценкой стадии язвенного процесса по Sakita и Miwa, 13С-уреазный дыхательный тест, либо определение антигена НР в кале [8]. Для первичной диагностики НР-инфекции возможно проведение быстрого уреазного теста.

При прогрессировании болезни возможно развитие жизнеугрожающих состояний, таких как кровотечение, перфорация (прободение) язвы, пенетрация (т.е. прорастание язвы в окружающие органы) и малигнизация.

Рак желудка

Инфекция Helicobacter pylori представляет из себя один из ведущих этиологических факторов, вызывающих рак желудка. С НР-инфекцией ассоциировано 89% случаев некардиального рака желудка, который, в свою очередь, составляет 78% всех случаев рака желудка [9].

Helicobacter pylori провоцирует развитие опухолевого процесса посредством нескольких механизмов. Так, сохраняющееся воспаление приводит к развитию предраковых изменений в виде атрофического гастрита и кишечной метаплазии. Также НР-инфекция приводит к снижению секреции желудочного сока, что провоцирует бактериальный рост в полости желудка. Продукты метаболизма патогенных микроорганизмов могут провоцировать онкогенез [10].

Для рака желудка характерно наличие неспецифической симптоматики (слабость, ухудшение аппетита, тошнота, прогрессирующая потеря массы тела) и симптомов, обусловленных локализацией и формой роста опухоли. Так, при раке кардиоэзофагеального отдела встречаются проявления дисфагии, а при раке антрального отдела – тошнота и рвота.

Диагностика рака желудка включает в себя ряд исследований, среди которых эндоскопические, рентгенологические и патоморфологические методики. Несмотря на то, что НР-инфекция ассоциирована с развитием рака желудка, ее диагностика при подозрении на опухолевый процесс не является приоритетной [11].

MALT-лимфома желудка

MALT-лимфома желудка относится к лимфомам маргинальной зоны – группе злокачественных В-клеточных новообразований, происходящих из В-лимфоцитов с экспрессией CD20, которые в норме встречаются в маргинальной зоне лимфоидных фолликулов лимфатических узлов, селезенки и лимфатических тканей [12].

Лимфомы маргинальной зоны, в том числе MALT-лимфома желудка, характеризуется длительным неагрессивным и медленно прогрессирующим (индолентным) течением без выраженной клинической симптоматики. Со временем могут присоединяться симптомы интоксикации – слабость, потливость, снижение веса, зуд кожных покровов. Согласно современным данным, развитие лимфом маргинальной зоны вызвано продолжительной стимуляцией иммунной системы, связанной с аутоиммунным заболеванием или инфекцией. MALT-лимфома желудка не является исключением – по результатам ряда исследований проведение эрадикации НР в 77-80% случаев приводит к регрессии опухоли, что может подтверждать связь НР-инфекции и развитие MALT-лимфомы [13, 14]

В связи с этим рекомендовано выполнение диагностики НР-инфекции после верификации MALT-лимфомы желудка. Проведение антибиотикотерапии в отношении Helicobacter pylori рекомендовано как первый этап лечения. При этом эрадикационная терапия проводится даже в отсутствие данных о наличии НР-инфекции. Это объясняется возможностью получения ложноотрицательных результатов диагностики, а также инфицирования менее распространенными видами Helicobacter pylori [12].

Железодефицитная анемия

Данные ряда исследований подтверждают связь НР-инфекции и развития дефицита железа и железодефицитной анемии. В случае атрофического НР-ассоциированного гастрита механизм развития дефицита железа связан с нарушением его всасывания. Такая клиническая ситуация чаще всего развивается у взрослых пациентов, инфицированных Helicobacter pylori. Однако ассоциация НР-инфекции и железодефицита также наблюдается у детей и подростков. При этом отсутствует выраженная атрофия слизистой оболочки желудка и снижение секреции соляной кислоты. В этом случае реализуется иной механизм: H. pylori и организм человека находятся в конкуренции в отношении экзогенного пула железа, что приводит к снижению поступления железа и развитию железодефицитной анемии. Таким образом, в случае длительно сохраняющейся железодефицитной анемии у детей и подростков рекомендовано осуществлять диагностику НР-инфекции и при положительном результате назначать эрадикационную терапию [15].

Колоректальный рак

Колоректальный рак является третьим по распространенности онкологическим заболеванием в мире. Данные недавнего когортного исследования подтвердили, что инфекция H. pylori связана с повышенным риском развития колоректального рака на 18% и повышением смертности от колоректального рака на 12% [16]. С точки зрения патогенеза это может быть связано с активацией сигнальных путей канцерогенеза под влиянием Helicobacter pylori [17]. Требуется проведение дальнейших лабораторных и клинических исследований, посвященных связи колоректального рака и НР-инфекции, однако очевидно, что существующие на настоящий момент данные имеют большой потенциал применения во врачебной практике.

Подробнее о данных ретроспективного когортного исследования, отражающего частоту развития колоректального рака и показатели смертности среди инфицированных и неинфицированных H. pylori пациентов, можно прочитать в статье «Helicobacter pylori и колоректальный рак: данные научного исследования».

Диагностика

Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori классифицируются на:

• Эндоскопические: быстрый уреазный тест и морфологическое исследование биоптата;
• Неэндоскопические: определение IgG к НР, ¹³С-уреазный дыхательный тест, определение антигенов НР в кале.

Быстрый уреазный тест – экспресс-методика определения наличия НР-инфекции. Биоптаты, полученные в ходе эндоскопического исследования, помещаются в раствор, содержащий мочевину и фенолфталеин – индикатор, меняющий цвет при изменении рН раствора в сторону щелочной среды. Изменение окрашивания раствора при помещении биоптата свидетельствует о наличии НР-инфекции, так как возбудитель при помощи фермента уреазы способен гидролизовать мочевину с образованием гидроксида аммония, который изменяет рН раствора. Преимущество быстрого уреазного теста состоит в простоте его выполнения и высокой скорости получения результатов. При этом стоит помнить о том, что результаты могут быть искажены, если пациент принимает ингибиторы протоновой помпы (ИПП) или прошел курс эрадикационной терапии.

Морфологическое исследование биоптата демонстрирует самые высокие показатели чувствительности и специфичности среди используемых в настоящий момент в клинической практике методов: 95% и 98%, соответственно. Достоинство метода также является возможность оценить состояние слизистой желудка, в том числе выраженность воспалительных изменений, степень атрофии, наличие дисплазии и метаплазии [18]. Для подтверждения диагноза НР-ассоциированного гастрита рекомендовано взятие биопсии из следующих локусов: 2 биоптата из тела желудка и 2 биоптата из антрального отдела желудка по большой и малой кривизне [4]. Однако стоит учитывать, что этот метод длителен в выполнении и имеет высокую стоимость, а точность результатов зависит от квалификации патоморфолога.

Серологические методы диагностики НР-инфекции являются наиболее доступными и распространены повсеместно. Однако определение IgG к НР нередко дает ложноположительные результаты и неинформативно после проведения эрадикационной терапии. Таким образом, серологическая диагностика НР, несмотря на ее доступность и простоту исполнения, не является надежным методом [18].

¹³С-уреазный дыхательный тест (¹³С-УДТ) в настоящий момент является «золотым стандартом» диагностики НР-инфекции [4]. Эффективность метода не зависит от количества возбудителя и одинаково высока как до, так и после проведения курса эрадикационной терапии. Суть метода заключается в оценке содержания атомов изотопа углерода ¹³С в выдыхаемом воздухе после приема мочевины, содержащей этот изотоп. При наличии инфекции Helicobacter pylori уреаза гидролизует поступившую мочевину, меченую изотопом ¹³С, с образованием гидроксида аммония и углекислого газа. Углекислый газ также будет содержать меченые атомы углерода, что будет определяться при проведении теста. ¹³С-УДТ выполняется следующим образом: предварительно осуществляется сбор выдыхаемого воздуха для определения базового соотношения ¹³СО₂/¹²СО₂ (небольшое количество атомов ¹³С в норме содержится в организме). Далее пациент перорально принимает раствор мочевины, содержащей атомы изотопа углерода ¹³С. Спустя 30 минут вновь проводится сбор выдыхаемого воздуха для определения соотношения ¹³СО₂/¹²СО₂. Далее два соотношения сравниваются, на основании чего делается вывод о наличии НР-инфекции [4, 18].

Определение антигенов НР в кале является относительно новым подходом к диагностике НР-инфекции. Как и ¹³С-УДТ, он показателен вне зависимости от количества возбудителя и одинаково эффективен как до, так и после эрадикационной терапии. Однако при приеме ИПП, антибиотиков и препаратов висмута допустимо искажение результатов исследования [18].

Таким образом, наиболее оптимальными неэндоскопическими методами первичной диагностики НР-инфекции являются ¹³С-УДТ и определение антигенов НР в кале. При проведении ЭГДС допустимо проведение быстрого уреазного теста, однако более точным и углубленным диагностическим подходом будет морфологическое изучение биоптата [4].

Источник: Feldman M., Friedman L. S., Brandt L. J. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease E-book: pathophysiology, diagnosis, management. – Elsevier health sciences, 2021.

Лечение

Согласно положениям Киотского консенсуса (2016), в отношении каждого случая выявленной инфекции Helicobacter pylori необходимо проводить эрадикационную терапию [6].

Согласно российским клиническим рекомендациям, продолжительность курса лечения должна составлять не менее 14 дней. Это позволяет достигнуть максимальной эффективности проводимого лечения [4, 8].

С учетом того, что в России показатели резистентности H. pylori к кларитромицину не превышают 15%, в качестве первой линии эрадикационной терапии рекомендуется тройная схема [4, 8, 19]:

• ИПП (стандартная доза 2 раза в сутки),
• кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки),
• амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки).

При непереносимости антибиотиков пенициллинового ряда допустимо назначение четырехкомпонентной схемы в качестве первой линии:

• ИПП (стандартная доза 2 раза в сутки),
• тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки),
• метронидазол (500 мг 3 раза в сутки),
• висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки).

При неэффективности тройной терапии с кларитромицином в качестве второй линии эрадикационной терапии назначают четырехкомпонентную схему с препаратами висмута или следующую комбинацию препаратов:

• ИПП (стандартная доза 2 раза в сутки),
• левофлоксацин (500 мг 2 раза в сутки),
• амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки).

При отсутствии эффекта от препаратов второй линии проводится эрадикационная терапия препаратами третьей линии, которые подбираются на основании культурального исследования конкретного штамма H. pylori и определения его чувствительности к антибиотикам [4, 8].

Контроль эрадикации проводится через 4-6 недель после окончания курса препаратов c помощью ¹³С-УДТ или посредством определения антигена Н.pylori в кале. Чтобы избежать ложноотрицательных результатов, прием ИПП прекращают за 2 недели до контрольного исследования. При этом отрицательный результат наличия НР-инфекции должен быть дополнительно подтвержден другим диагностическим методом [4].

Зарубежные клинические рекомендации по эрадикации H. pylori незначительно отличаются от российских. В ряде европейских стран и регионов Северной Америки показатели устойчивости H. pylori к кларитромицину превышают 15%. Поэтому в качестве первой линии терапии рекомендовано назначать четырехкомпонентную схему с препаратами висмута [20]. Обращают на себя внимание подходы к лечению НР-инфекции, предлагаемые в клинических рекомендациях Японии. Так, рекомендованная продолжительность первой линии лечения – тройной терапии с амоксициллином и кларитромицином составляет 7 дней, а в качестве третьей линии терапии при неэффективности предыдущих курсов лечения возможно применение ИПП, амоксициллина и ситафлоксацина, либо ИПП, амоксициллина и метронидазола [21]. Также в японской врачебной практике распространено назначение пробиотиков в дополнение к основной терапии [21, 22].

Диета

Был проведен ряд исследований, посвященных связи между НР-инфекцией и различными продуктами питания. Их результаты довольно интересны для обсуждения и имеют потенциал для применения в клинической практике.

Так, диета с преобладанием простых углеводов и подслащенных продуктов положительно связана с повышенной распространенностью HP-инфекции и степенью ее прогрессии [23]. При этом включение меда в рацион и употребление его с частотой более 1 раза в неделю ассоциировано с более низкой вероятностью инфицирования HP (50,6% по сравнению с контрольной группой – 70,8%) [24].

Также интересна связь зеленого и черного чая и НР-инфекции: 150 пациентов с жалобами на диспепсические явления были обследованы с помощью ЭГДС и ¹³С-УДТ. Уровень инфицирования НР был ниже (45,2%) у пациентов, употребляющих зеленый или черный чай один день неделю, чем у других пациентов (64,8%) [24].

Были получены данные о положительном эффекте оливкового масла при НР-инфекции. Исследование было проведено с участием З0 взрослых пациентов, инфицированных Н. pylori. Они принимали 30 г оливкового масла за 30-60 мин до еды на протяжении 14 дней. Наличие инфицирования Н. pylori определялось с помощью ¹³С-УДТ. Возбудитель был элиминирован у 8 из З0 пациентов через 4-6 недель после первого клинического вмешательства. У 12 из 30 пациентов не было выявлено инфекции Н. pylori через 24-72 часа после последней употребления оливкового масла [25].

Также интересен опыт применения порошка черного тмина в качестве дополнения к четырехкомпонентной эрадикационной терапии с препаратами висмута. Результаты исследования, проведенного иранскими учеными, продемонстрировали, что прием порошка черного тмина Nigella sativa в дозе 2 г в сутки в течение восьми недель совместно с четырехкомпонентной терапией с препаратами висмута может значительно повысить аппетит и концентрацию грелина в сыворотке крови у пациентов с инфекцией, вызванной H. pylori, по сравнению с контрольной группой [26]. Таким образом, порошок черного тмина может стать полезным дополнением к общепризнанной эрадикационной терапии НР-инфекции, которое могло бы положительным образом влиять на общее состояние пациента во время курса лечения.

Список литературы

1. Hooi J. K. Y. et al. Global prevalence of Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis //Gastroenterology. – 2017. – Т. 153. – №. 2. – С. 420-429.
2. FitzGerald R., Smith S. M. An overview of Helicobacter pylori infection //Helicobacter pylori. – 2021. – С. 1-14.
3. Симаненков В. И. и др. Синдром повышенной эпителиальной проницаемости в клинической практике. Мультидисциплинарный национальный консенсус //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2021. – Т. 20. – №. 1. – С. 121-278.
4. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО» “Гастрит и дуоденит”, М.: 2021
5. Sugano K. et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis //Gut. – 2015. – Т. 64. – №. 9. – С. 1353-1367.
6. Ивашкин В.Т. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2017. Т. 27. – №1. – С. 50-61.
7. Lanas A., Chan F. K. L. Peptic ulcer disease //The Lancet. – 2017. – Т. 390. – №. 10094. – С. 613-624.
8. Клинические рекомендации Союза педиатров России, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Общероссийской общественной организации "Российская ассоциация детских хирургов", Автономной некоммерческой организации "Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов" “Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки” М.: 2021
9. De Martel C. et al. Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis //The lancet oncology. – 2012. – Т. 13. – №. 6. – С. 607-615.
10. Lee Y. C. et al. Association between Helicobacter pylori eradication and gastric cancer incidence: a systematic review and meta-analysis //Gastroenterology. – 2016. – Т. 150. – №. 5. – С. 1113-1124. e5.
11. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, Общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии» “Рак желудка”, М.: 2020
12. Клинические рекомендации Российского общества онкогематологов, Национального гематологического общества, Ассоциации онкологов России “Лимфома маргинальной зоны”, М.: 2023
13. Nakamura S. et al. Long-term clinical outcome of gastric MALT lymphoma after eradication of Helicobacter pylori: a multicentre cohort follow-up study of 420 patients in Japan //Gut. – 2012. – Т. 61. – №. 4. – С. 507-513.
14. Wündisch T. et al. Second cancers and residual disease in patients treated for gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma by Helicobacter pylori eradication and followed for 10 years //Gastroenterology. – 2012. – Т. 143. – №. 4. – С. 936-942.
15. Kato S., Gold B. D., Kato A. Helicobacter pylori-associated iron Deficiency anemia in childhood and adolescence-pathogenesis and clinical management strategy //Journal of Clinical Medicine. – 2022. – Т. 11. – №. 24. – С. 7351.
16. Shah S. C. et al. Impact of Helicobacter pylori infection and treatment on colorectal cancer in a large, nationwide cohort //Journal of Clinical Oncology. – 2024. – С. JCO. 23.00703.
17. Ralser A. et al. Helicobacter pylori promotes colorectal carcinogenesis by deregulating intestinal immunity and inducing a mucus-degrading microbiota signature //Gut. – 2023. – Т. 72. – №. 7. – С. 1258-1270.
18. Feldman M., Friedman L. S., Brandt L. J. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease E-book: pathophysiology, diagnosis, management. – Elsevier health sciences, 2021.
19. Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence consensus report //Gut. – 2017. – Т. 66. – №. 1. – С. 6-30.
20. Chey W. D. et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection //Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG. – 2017. – Т. 112. – №. 2. – С. 212-239.
21. Kato M. et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan: 2016 Revised Edition //Helicobacter. – 2019. – Т. 24. – №. 4. – С. e12597.
22. Nei T. et al. Fatal fulminant Clostridioides difficile colitis caused by Helicobacter pylori eradication therapy; a case report //Journal of Infection and Chemotherapy. – 2020. – Т. 26. – №. 3. – С. 305-308.
23. Xia Y. et al. Dietary patterns are associated with Helicobacter pylori infection in Chinese adults: a cross-sectional study //Scientific Reports. – 2016. – Т. 6. – №. 1. – С. 32334.
24. Boyanova L. et al. Honey and green/black tea consumption may reduce the risk of Helicobacter pylori infection //Diagn Microbiol Infect Dis. – 2015. – Т. 82. – №. 1. – С. 85-6.
25. Taşbozan, O., & Gökçe, M. A. (2017). Fatty Acids in Fish. InTech. doi: 10.5772/68048
26. Yousefnejad H. et al. Nigella sativa powder for helicobacter pylori infected patients: a randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial //BMC Complementary Medicine and Therapies. – 2023. – Т. 23. – №. 1. – С. 123.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Гастроэнтерология

• Вирусный гепатит Е
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Фасциолез
• Энтеробиоз
• Язвенный колит
• Болезнь Крона
• Редкий дебют системной красной волчанки – острый панкреатит: описание случая
• Связь между ингибиторами протонной помпы и заболеваниями почек
• Постхолецистэктомическая диарея
• Акотиамид и функциональная диспепсия: данные систематического обзора и мета-анализов
• Как H. pylori влияет на человека, и может ли человек повлиять на неё?
• Helicobacter pylori и колоректальный рак: данные научного исследования
• Эрозивный эзофагит: 5 тезисов, которые нужно знать врачу и пациенту
• Практические подходы к диагностике и лечению вздутия живота

Статьи по теме Инфекционные болезни

• Вирусный гепатит Е
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Фасциолез
• Энтеробиоз
• Хламидийная инфекция
• Гонококковая инфекция
• Урогенитальный трихомониаз

Болезни в статье:

• K25 Язва желудка
• K26 Язва двенадцатиперстной кишки
• C16 Злокачественное новообразование желудка
• K30 Диспепсия
• D50 Железодефицитная анемия
• K29.4 Хронический атрофический гастрит
• C83.0 Мелкоклеточная (диффузная)
• C20 Злокачественное новообразование прямой кишки

Фармгруппы в статье:

• Ингибиторы протонного насоса
• Антибиотики
• БАДы — пробиотики и пребиотики