A04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile, МКБ-10

Определение

Clostridioides difficile-ассоциированная болезнь (С. difficile-АБ) — это заболевание, обусловленное снижением разнообразия кишечной микробиоты и избыточной колонизацией Clostridioides difficile, токсины которой вызывают повреждение слизисто-эпителиального барьера толстой кишки и развитие воспаления [1].

Этиология и патогенез

С. difficile-АБ, как следует из названия, обусловлена Clostridioides difficile — грамположительной облигатно-анаэробной бактерией. Существует как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы С. difficile. Токсигенные штаммы способны вызывать повреждение и воспаление слизистой оболочки толстой кишки. Штаммы риботипов 027 и 078 ассоциированы с развитием тяжелых форм заболевания [2].

С. difficile способна образовывать споры, устойчивые к воздействию кислой среды желудка (pH 5 и менее), а также к воздействию антибиотиков и нагревания. Споры инфицируют организм человека фекально-оральным путем. Далее, минуя верхние отделы желудочно-кишечного тракта, они попадают в дистальные отделы тонкой кишки и проксимальные отделы толстой кишки, где прорастают в вегетативные формы. Вегетативные формы С. difficile продуцируют токсины и могут вновь формировать споры для дальнейшего размножения.

С. difficile, в том числе и токсигенные штаммы, может быть резидентом кишечной микробиоты, не вызывая при этом развитие заболевания. Однако при изменении состава микробиоты кишечника и росте численности С. difficile, происходит повреждение слизисто-эпителиального барьера толстой кишки и развитие клинической картины С. difficile-АБ.

Факторы риска нарушения состава кишечной микробиоты включают:

• прием антибиотиков,
• возраст старше 65 лет,
• прием ингибиторов протонной помпы,
• наличие сопутствующих заболеваний: воспалительные заболевания кишечника, сахарный диабет, ожирение [1].

Ключевую роль в патологическом процессе С. difficile-АБ играют токсины А и В. Они способны вызывать повреждение слизисто-эпителиального барьера, разрушая сами эпителиоциты и плотные контакты между ними. Нарушение проницаемости приводит к активации цитокинового каскада, некрозу эпителиоцитов и развитию воспалительной реакции. Это стимулирует секрецию жидкости в просвет кишки, что объясняет диарею, как один из ведущих симптомов заболевания. Ряд штаммов продуцирует бинарный токсин, который увеличивает вирулентность бактерии и подавляет защитные реакции организма-хозяина, обусловливая более тяжелую клиническую картину заболевания [3].

Патогенез псевдомембранозного колита — одного из самых грозных вариантов течения С. difficile-АБ — заключается не только в развитии выраженной воспалительной реакции, но и в нарушении кровотока и оксигенации эпителия толстой кишки. Это приводит к формированию псевдомембран на поверхности слизистой, которые могут быть визуализированы при проведении эндоскопического исследования. Псевдомембраны состоят из некротизированных эпителиоцитов, лейкоцитов, фибрина и слизи. Важно отметить, что псевдомембранозный колит и С. difficile-АБ не являются равноценными понятиями [1].

• С. difficile-АБ может протекать в формах, отличных от псевдомембранозного колита.
• Псевдомембранозный колит может развиваться не только при инфекции Clostridioides difficile, но и при инфекции Staphylococcus aureus, цитомегаловирусной инфекции, а также на фоне воспалительных заболеваний кишечника, микроскопического колита и приема химиотерапевтических препаратов [1, 4].

Классификация

С. difficile-АБ классифицируют в зависимости от течения:

• бессимптомное носительство,
• легкое течение и течение умеренной тяжести,
• тяжелое течение,
• осложненное течение.

В зависимости от времени возникновения симптомов и их связи с предыдущими эпизодами инфекции выделяют следующие формы С. difficile-АБ:

• Первичный эпизод — наличие клинической картины, положительного результата обследования на токсины А и В С. difficile в сочетании с отсутствием данных о наличии инфекции С. difficile в предыдущие 8 недель;
• Рецидив — наличие клинической картины, положительного результата обследования на токсины А и В С. difficile после стандартного курса лечения, проведенного в предыдущие 8 недель;
• Реинфекция — наличие клинической картины, положительного результата обследования на токсины А и В С. difficile после стандартного курса лечения, проведенного более 8 недель назад [5].

Различают внебольничную и внутрибольничную инфекцию С. difficile:

• Спорадическая внебольничная инфекция определяется при развитии первых симптомов в течение первых 48 часов после госпитализации и через 4 недели после выписки из стационара;
• Внутрибольничная инфекция развивается на четвертые сутки и далее после госпитализации;
• Внебольничная инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи, развивается в течение 4 недель после выписки из стационара.

Клиническая картина

Клиническая картина С. difficile-ассоциированной болезни характеризуется развитием следующих симптомов:

• диарея — стул типа 6–7 по Бристольской шкале более 3 раз в сутки,
• абдоминальная боль,
• тошнота,
• слабость.

При тяжелом течении С. difficile-АБ заболевание сопровождается симптомами дегидратации — сухость слизистых, снижение тургора кожи, артериальная гипотензия и т.д.

Диагностика

Клиническая картина С. difficile-АБ не является специфичной, поэтому эту инфекцию следует учитывать при дифференциальной диагностике острой диареи. Для лабораторной диагностики инфекции Clostridioides difficile разработан ряд методов.

• Культуральный метод — определение самого возбудителя и его спор при помощи посевов биологического материала на питательные среды. Дополнительно позволяет оценить цитотоксичность конкретного штамма С. difficile, а также чувствительность к антибиотикам.
• Молекулярно-генетический метод — обнаружение генов, кодирующих токсины A, B и бинарный токсин, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
• Иммунологический метод — выявление антигенов с помощью специфических антител к токсинам А и В Clostridioides difficile, а также к бактериальной глутаматдегидрогеназе (ГДГ). Антигены могут быть обнаружены с помощью следующих тестов:
  • иммунохроматографический анализ (ИХА),
  • иммуноферментный анализ (ИФА).

Дальнейшие лабораторные (клинический и биохимический анализ крови, анализ воспалительных маркеров) и инструментальные исследования (ультразвуковое исследование, мультиспиральная компьютерная томография) направлены на определение степени тяжести С. difficile-АБ и выявление ее осложнений.

Показания к фиброколоноскопии включают:

• тяжелое течение С. difficile-АБ, отрицательные результаты лабораторной диагностики и типичная клиническая картина заболевания,
• подозрение на осложнения, требующие хирургического вмешательства,
• неэффективность терапии, когда требуется непосредственная визуализация слизистой оболочки толстой кишки и взятие биопсийного материала [1].

Лечение

Основным направлением лечения С. difficile-АБ является этиотропная терапия, заключающаяся в применении антибактериальных препаратов. Этиотропная терапия проводится при лабораторном подтверждении инфекции Clostridioides difficile, однако в ряде клинических ситуаций допускается назначение эмпирической терапии. К таким ситуациям относятся стремительное ухудшение состояния пациента, а также невозможность своевременного проведения лабораторной диагностики [1].

Основным препаратом для лечения инфекции Clostridioides difficile является ванкомицин. Ранее он использовался в качестве второй линии, в то время как препаратом выбора являлся метронидазол. Однако в настоящее время накоплены данные, свидетельствующие о большей эффективности ванкомицина по сравнению с метронидазолом при лечении С. difficile-АБ [6]. Рекомендовано применение пероральных форм ванкомицина по 125 мг 4 раза в сутки на протяжении 10 дней при первом эпизоде С. difficile-АБ легкой, тяжелой или умеренной степени тяжести. При осложненных формах течения доза увеличивается до 500 мг 4 раза в сутки. Тактика при рецидивирующих формах С. difficile-АБ заключается в назначении ванкомицина в виде пульс-режима [1].

При развитии тяжелого течения заболевания дополнительно проводится симптоматическая инфузионная терапия. При неэффективности консервативного лечения и развитии осложнений (мегаколон, илеус, перфорация толстой кишки, перитонит) проводится субтотальная колэктомия.

Перспективным подходом к лечению является трансплантация фекальной микробиоты (ФМ). Метод заключается в доставке микробиоты, выделенной из кала здорового донора, пациенту с С. difficile-АБ [7]. Разработаны различные способы доставки фекальной микробиоты реципиенту: с использованием орогастральных, назогастральных, назодуоденальных зондов, а также посредством инфузии при колоноскопии, клизм и других методов. Несмотря на наличие многообещающих данных, в настоящее время метод рекомендован пациентам, для которых консервативное лечение оказалось неэффективным, а хирургическое вмешательство противопоказано [1].

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Ляшенко О.С., Драпкина О.М., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Андреев Д.Н., Барановский А.Ю., Голощапов О.В., Железнова Н.В., Зольникова О.Ю., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Лапина Т.Л., Маев И.В., Масленников Р.В., Мязин Р.Г., Павлов П.В., Перекалина М.В., Писаренко Н.А., Повторейко А.В., Полуэктова Е.А., Секретарева Л.А., Ткачев А.В., Трошкина Ю.М., Трухманов А.С., Ульянин А.И., Филатова С.Г., Цуканов В.В., Шифрин О.С. Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по профилактике неинфекционных заболеваний по диагностике и лечению Clostridioides difficile (C. difficile)-ассоциированной болезни у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2023;33(3):85-119.
2. Leffler D. A., Lamont J. T. Clostridium difficile infection //New England Journal of Medicine. – 2015. – Т. 372. – №. 16. – С. 1539-1548.
3. Chandrasekaran R., Lacy D. B. The role of toxins in Clostridium difficile infection //FEMS microbiology reviews. – 2017. – Т. 41. – №. 6. – С. 723-750.
4. Hurley B. W., Nguyen C. C. The spectrum of pseudomembranous enterocolitis and antibiotic-associated diarrhea //Archives of internal medicine. – 2002. – Т. 162. – №. 19. – С. 2177-2184.
5. McDonald L. C. et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children: 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) //Clinical infectious diseases. – 2018. – Т. 66. – №. 7. – С. e1-e48.
6. Nelson R. L., Suda K. J., Evans C. T. Antibiotic treatment for Clostridium difficile‐associated diarrhoea in adults //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2017. – №. 3.
7. Minkoff N. Z. et al. Fecal microbiota transplantation for the treatment of recurrent Clostridioides difficile (Clostridium difficile) //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2023. – №. 4.

Автор статьи

• 
  Мудрова Анастасия Васильевна (Врач)
  Опыт работы: более 2 лет

Статьи по теме Гастроэнтерология

• Эозинофильный эзофагит
• Вирусный гепатит Е
• Инфекция Helicobacter pylori
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Энтеробиоз
• Фасциолез
• Язвенный колит
• Целиакия
• Пищевод Баррета
• Болезнь Крона
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
• Синдром раздраженного кишечника
• Хронический панкреатит
• Асцит
• Острые кишечные инфекции
• Запор
• Язвенная болезнь
• Редкий дебют системной красной волчанки – острый панкреатит: описание случая
• Связь между ингибиторами протонной помпы и заболеваниями почек
• Постхолецистэктомическая диарея
• Акотиамид и функциональная диспепсия: данные систематического обзора и мета-анализов
• Как H. pylori влияет на человека, и может ли человек повлиять на неё?
• Helicobacter pylori и колоректальный рак: данные научного исследования
• Эрозивный эзофагит: 5 тезисов, которые нужно знать врачу и пациенту
• Практические подходы к диагностике и лечению вздутия живота

Статьи по теме Инфекционные болезни

• Хламидийная инфекция
• Гонококковая инфекция
• Урогенитальный трихомониаз
• Вирусный гепатит Е
• Инфекция Helicobacter pylori
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Энтеробиоз
• Фасциолез
• Трихинеллез
• Острые кишечные инфекции
• Сифилис

Болезни в статье:

• E10-E14 Сахарный диабет
• E66 Ожирение
• K52.8.0* Колит псевдомембранозный

Фармгруппы в статье:

• Антибиотики
• Ингибиторы протонного насоса

• Рецидивирующий колит

• Псевдомембранозный энтероколит

• Колика слизистая

• Колика кишечная слизистая

• Колика слизистая псевдомембранозная

• Колит перепончатый

• Колит слизисто-перепончатый

• Колит слизистый

• Диарея связанная с Clostridium difficile

псевдомембранозный колит

Диарея на фоне псевдомембранозного колита, обусловленного цефалоспоринами, линкозамидами, пенициллинами, Острый псевдомембранозный энтероколит (диарея на фоне применения антибиотиков), псевдомембранозный колит, Псевдомембранозный колит, связанный терапией антибиотиками широкого спектра действия, псевдомембранозный энтероколит, псевдомембранозном колите,