K86.1 Другие хронические панкреатиты, МКБ-10

Определение

Хронический панкреатит (ХП) – это полиэтиологичное длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), приводящее к необратимым морфологическим изменениям паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль или стойкое снижение функции [1].

Классификация

Хронический панкреатит классифицируют по нескольким признакам [1, 2].

По этиологии выделяют следующие виды ХП:

• токсический,
• метаболический,
• наследственный (генетически обусловленный),
• аутоиммунный,
• обструктивный,
• идиопатический,
• ХП как следствие рецидивирующего панкреатита,
• ХП как следствие тяжелого острого панкреатита.

В зависимости от преобладающей клинической симптоматики, выделяют следующие формы ХП:

• болевой,
• диспептический,
• сочетанный,
• латентный.

Морфологическое исследование позволяет идентифицировать несколько основных типов ХП:

• интерстициально-отечный,
• паренхиматозный,
• фиброзно-склеротический,
• гиперпластический,
• кистозный.

Заболевание характеризуется различной динамикой и периодичностью возникновения симптомов. Принято выделять:

• редко рецидивирующий ХП,
• часто рецидивирующий ХП,
• ХП с постоянно присутствующей симптоматикой.

Этиология и патогенез

Наиболее актуальные представления о факторах риска и этиологических вариантах хронического панкреатита отражает концепция TIGAR-O [1-3].

Патогенез хронического панкреатита до конца не изучен, и для его объяснения был предложен ряд конкурирующих гипотез [2].

Гипотеза обструкции протоков предполагает, что обструкция (вызванная, например, стриктурами или камнями) представляет собой не следствие, а первопричину заболевания. Однако, за исключением редких случаев обструктивного хронического панкреатита, эта модель не находит достаточного подтверждения в клинической практике и противоречит большинству экспериментальных данных.

Токсико-метаболическая гипотеза делает основной акцент на повреждающем действии алкоголя, его метаболитов, а также других токсинов (например, при курении). Согласно этой теории, эти вещества непосредственно повреждают клетки поджелудочной железы и запускают процесс фиброза, активируя панкреатические звездчатые клетки.

Гипотеза некроза-фиброза постулирует, что в основе хронического панкреатита лежат повторяющиеся эпизоды острого панкреатита. Каждый такой эпизод, сопровождающийся клеточным некрозом или апоптозом, при заживлении приводит к замещению поврежденной ткани фиброзной. Эта модель подтверждается данными наблюдений: исследования естественного течения болезни показывают, что у пациентов с более тяжелыми и частыми приступами острого алкогольного панкреатита хроническая форма заболевания развивается статистически значимо чаще [2].

Аутоиммунный панкреатит (АИП) подразделяется на два типа, каждый из которых имеет уникальные патоморфологические характеристики.

• АИП I типа представлен лимфоплазмоцитарным склерозирующим панкреатитом. Для него характерна массивная инфильтрация поджелудочной железы плазмоцитами и CD4-положительными T-лимфоцитами, а также развитие выраженного фиброза, склероза и облитерирующего флебита. Несмотря на то, что основной патологический процесс локализован в поджелудочной железе, аналогичные инфильтраты нередко обнаруживаются и в других органах, включая желчные протоки, слюнные железы, забрюшинное пространство и почки, что подчеркивает его системный характер. Этот тип ассоциирован с повышенным уровнем IgG4 в сыворотке крови и обилием IgG4-положительных плазмоцитов в тканях.
• АИП II типа, или идиопатический перипротоковый (при котором воспалительный процесс концентрируется вокруг протоков) панкреатит, характеризуется нейтрофильной инфильтрацией с образованием микроабсцессов. В отличие от АИП I типа, облитерирующий флебит встречается редко, а инфильтрация IgG4-положительными клетками и повышение сывороточного IgG4 не характерны. Патологический процесс, как правило, ограничен поджелудочной железой, однако часто ассоциирован с наличием у пациента воспалительного заболевания кишечника [1, 2, 4].

Источник: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease

Клиническая картина

Для хронического панкреатита характерны три группы симптомов, которые могут существовать изолированно или сочетаться между собой:

• болевой синдром,
• экзокринная панкреатическая недостаточность,
• эндокринная панкреатическая недостаточность.

Боль в животе – ключевой симптом хронического панкреатита, встречающийся у большинства пациентов. Боль локализована в эпигастральной области, может иррадировать в спину и усиливаться после приема пищи, а также сочетаться с тошнотой и рвотой [1, 2].

• Боль типа А характеризуется кратковременными эпизодами (до 10 дней) на фоне продолжительных безболевых интервалов.
• Боль типа В представляет собой длительную, практически постоянную боль, которая сменяется безболевыми периодами продолжительностью 1-2 месяца.»

При пальпации живота может определяться болезненность в зоне Шоффара, положительный симптом Мейо-Робсона и умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Боль является основным клиническим критерием диагностики хронического панкреатита, однако существуют и безболевые формы этого заболевания [1].

Экзокринная панкреатическая недостаточность, или мальдигестия, проявляется в виде:

• стеатореи,
• метеоризма,
• снижения массы тела.

Эндокринная панкреатическая недостаточность характеризуется развитием панкреатогенного сахарного диабета (СД). При панкреатогенном СД повышен риск развития гипогликемии, а риск кетоацидоза, напротив, ниже, чем при СД 1 типа. Осложнения, характерные для СД 1 типа (микро- и макроангиопатии, нефропатия, ретинопатия и др.), также распространены при панкреатогенном СД [1].

Schneider et al. разработали шкалу M-ANNHEIM, которая подразделяет течение хронического панкреатита на клинические стадии.

Источник: Schneider A, Löhr JM, Singer MV. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease.

Схожий принцип стадирования заболевания также представлен в клинических рекомендациях Минздрава РФ [1].

Клиническая картина хронического панкреатита аутоиммунной этиологии имеет свои особенности и характеризуется развитием обструктивной желтухи, а также сопутствующим поражением других органов [2].

Источник: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease

Осложнения

Хронический панкреатит может осложняться развитием таких состояний, как:

• Псевдокисты. Часто протекают бессимптомно, но могут вызывать компрессию окружающих органов, что сопровождается болевым синдромом в верхних отделах живота;
• Панкреонекроз с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты) вплоть до септических состояний;
• Механическая желтуха. Может быть постоянной или рецидивирующей, развитие обусловлено сдавлением общего желчного протока из-за воспаления или фиброза поджелудочной железы;
• Портальная гипертензия. Развивается из-за сдавления воротной, верхней брыжеечной или селезеночной вен на фоне воспаления или фиброза перипанкреатической клетчатки;
• Синдром избыточного бактериального роста. Является следствием продолжительной мальдигестии;
• Аденокарцинома поджелудочной железы [1].

Диагностика

Диагноз хронического панкреатита не может быть установлен исключительно на основе жалоб пациента и должен быть подтвержден данными лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования

Активность панкреатической эластазы-1 в кале методом иммуноферментного анализа (ИФА) является достоверным маркером экзокринной панкреатической недостаточности. Однако чувствительность метода снижается при выраженной диарее, полифекалии и синдроме избыточного бактериального роста, поэтому его применение рекомендовано после купирования этих проявлений [1]. Снижение активности панкреатической эластазы-1 в кале ниже 200 мкг/г свидетельствует об экзокринной недостаточности ПЖ [6].

Определение уровня амилазы и липазы в крови недостаточно информативно в отношении диагностики хронического панкреатита, однако может быть проведено для исключения острого панкреатита и других осложнений [1].

Диагностика эндокринной недостаточности ПЖ проводится с помощью определения:

• Уровня глюкозы плазмы венозной крови натощак. СД диагностируется при уровне глюкозы >7,0 ммоль/л;
• Проведения орального глюкозотолерантного теста. СД диагностируется при уровне глюкозы >11,1 ммоль/л через 2 часа после ОГТ;
• Уровня гликированного гемоглобина в крови. СД диагностируется при уровне HbA1c в крови ≥6,5% [7].

Инструментальные исследования

Диагностическая точность инструментальных методов, применяемых у пациентов с подозрением на хронический панкреатит, широко варьирует.

Для верификации диагноза ХП на всех стадиях могут быть использованы:

• КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием,
• эндососкопическая ультрасонография панкреатобилиарной зоны,
• магнитно-резонансная томография (МРТ),
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХГП) [1].

Обзорная рентгенография органов брюшной полости не применяется для верификации хронического панкреатита. С ее помощью в ряде случаев можно визуализировать только крупные внутрипротоковые конкременты и выраженную кальцификацию поджелудочной железы, что встречается часто только при панкреатитах алкогольной и генетической этиологии [8].

УЗИ органов брюшной полости позволяет подтвердить диагноз ХП только на поздних стадиях, когда обнаруживаются множественные участки фиброза, постнекротические кисты, кальцинаты паренхимы и конкременты в протоках ПЖ, а диаметр панкреатического протока составляет более 2 мм. Если при УЗИ выявлены только увеличение размеров поджелудочной железы и диффузные изменения паренхимы, этого недостаточно для подтверждения диагноза хронического панкреатита [1]. При отсутствии характерных находок на УЗИ, наличии соответствующей клинической картины и лабораторных изменений рекомендуется дальнейшее обследование.

КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием должно включать нативную, артериальную, венозную и отсроченную фазы исследования [1]. Чувствительность этого метода при диагностике ХП составляет 75-90%, а специфичность – 85-90% [9]. Для интерпретации данных КТ применяется Кембриджская классификация [10].

Эндососкопическая ультрасонография панкреатобилиарной зоны (ЭСПБЗ) рекомендована при отрицательных результатах КТ и сохранении клинической картины, соответствующей ХП [1]. Этот метод является наиболее чувствительным в отношении ХП ранних стадий. Для интерпретации используется классификация Rosemont [11].

Магнитно-резонансные методы диагностики (МРТ и МРХПГ) рекомендованы для пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов [1].

Для повышения наглядности и диагностической точности ЭСПБЗ и МРХПГ проводится стимуляция секретином – гормоном, синтезирующимся в двенадцатиперстной кишке при попадании содержимого из желудка. Секретин стимулирует синтез и секрецию панкреатического сока. Благодаря стимуляции секретином при исследовании можно оценить функцию поджелудочной железы, а также состояние системы протоков.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) не рекомендуется для диагностики хронического панкреатита из-за опасности развития серьезных осложнений (острого панкреатита, холангита, сепсиса, ретродуоденальной перфорации) [1].

Лечение

Пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуется дробное питание небольшими порциями 5-6 раз в сутки с повышенным содержанием белка и углеводов. Рацион должен быть достаточно калорийным (2500-3000 ккал/сут) для профилактики белково-энергетической недостаточности. Ограничение жиров зависит от тяжести стеатореи и эффективности ферментной заместительной терапии. В ряде случаев жиры, особенно растительные, не исключаются. При выраженной недостаточности, несмотря на проводимую терапию, может быть временно назначена диета со сниженным содержанием жиров (менее 40-60 г/сут). Важно регулярно проводить скрининг на дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) и витаминов группы B, при необходимости назначая их парентеральное введение [1].

Направления терапии хронического панкреатита

Существует 6 ключевых направлений терапии хронического панкреатита:

1. Отказ от алкоголя и курения

Прекращение употребления алкоголя и отказ от курения являются обязательными компонентами терапии вне зависимости от предполагаемой этиологии заболевания, поскольку этанол и табак независимо друг от друга потенцируют воспаление, ускоряют прогрессирование фиброза и повышают риск аденокарциномы поджелудочной железы.

2. Купирование болевого синдрома

Для купирования боли в животе рекомендуется периодическое (по потребности) или курсовое (до 3 месяцев) применение парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов. Для потенцирования эффекта обезболивания возможно назначение антидепрессантов. При недостаточном эффекте вышеуказанных препаратов возможно назначение трамадола, однако длительность его применения не должна превышать 2 недели, так как повышается риск развития синдрома зависимости. При сохранении упорной боли, несмотря на прием вышеуказанных препаратов, возможно назначение прегабалина. При необходимости приема анальгетиков более 3 месяцев и трамадола более 2 недель рассматривается вопрос о хирургическом лечении [1].

3. Лечение экзокринной панкреатической недостаточности

Показаниями для назначения заместительной ферментной терапии при ХП являются:

• стеаторея,
• хроническая диарея,
• полифекалия,
• нутритивная недостаточность,
• перенесенный панкреонекроз,
• тяжелая стадия ХП (кальцификация паренхимы или внутрипротоковые кальцинаты в сочетании с расширением главного панкреатического протока),
• перенесенные оперативные вмешательства на ПЖ с нарушением нормального пассажа пищи (классическая панкреатодуоденальная резекция, латеральная панкреатикоеюностомия с петлей, выключенной по Ру).

В состав заместительной ферментной терапии входит панкреатин – капсулированный, в форме микрочастиц, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, в дозировке 40-50 тыс. Ед. на основной прием пищи и 20-25 тыс. Ед. на дополнительный прием пищи. Рекомендовано принимать панкреатин во время или сразу после еды [1].

4. Лечение эндокринной панкреатической недостаточности

Лечение эндокринной панкреатической недостаточности (панкреатогенного сахарного диабета) имеет особенности. Ведение включает инсулинотерапию, однако требуется настороженность в отношении гипогликемий из-за сопутствующего дефицита глюкагона и нарушения всасывания.

5. Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка направлена на коррекцию дефицита веса и нутриентов. При тяжелой мальабсорбции применяются среднецепочечные триглицериды, которые усваиваются без участия панкреатической липазы. В случаях выраженной недостаточности, не корригируемой пероральным питанием, показано назначение зондового энтерального питания специальными смесями для обеспечения физиологического покоя поджелудочной железы.

6. Скрининг аденокарциномы поджелудочной железы

В настоящее время активно проводится эндоскопическое лечение осложненных случаев хронического панкреатита. Показаниями для хирургического лечения хронического панкреатита являются:

• интенсивная некупируемая абдоминальная боль, ведущая к снижению или утрате трудоспособности,
• отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 месяцев,
• риск развития зависимости от анальгетиков и/или психотропных препаратов,
• возникновение осложнений ХП, требующих инвазивного устранения (кровотечения, непроходимость двенадцатиперстной кишки, симптоматические псевдокисты и др.),
• подозрение на аденокарциному ПЖ [1].

Лечение аутоиммунного панкреатита

Иммуносупрессивная терапия показана при наличии клинических симптомов (болевой синдром, обструктивная желтуха) или стойких изменений биохимических показателей (повышение уровня печеночных, панкреатических ферментов, показателей холестаза) [1, 2].

Препаратом первой линии для индукции ремиссии являются пероральные глюкокортикоиды – преднизолон – с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены в течение 3-6 месяцев. При противопоказаниях или неэффективности ГКС назначается ритуксимаб на период не менее 12 недель.

Индукцию ремиссии считают успешной при соблюдении следующих критериев:

1. ≥50% снижения уровня IgG4,
2. снижение дозы глюкокортикоидов до поддерживающей дозы ≤10 мг/день,
3. отсутствие рецидивов при снижении дозы системных кортикостероидов в течение 6 месяцев.

Для профилактики рецидивов, особенно при АИП-1 и факторах высокого риска, рекомендуется длительная поддерживающая терапия низкими дозами глюкокортикоидов (преднизолон), иммуносупрессантов (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат, микофенолата мофетил) или ритуксимаба [1].

Список литературы

1. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов», Российской гастроэнтерологической ассоциации, Международной общественной организации «Ассоциация хирургов-гепатологов», Ассоциации «Эндоскопическое общество «РЭндО», Межрегиональной общественной организации «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека» «Хронический панкреатит», М.: 2024
2. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and L - 9780323609623 [Электронный ресурс] // US Elsevier Health. URL: https://www.us.elsevierhealth.com/sleisenger-and-fordtrans-gastrointestinal-and-liver-disease-2-volume-set-9780323609623.html (Дата обращения: 01.08.2025)
3. Whitcomb D.C., North American Pancreatitis Study G. Pancreatitis: TIGAR-O Version 2 Risk/Etiology Checklist With Topic Reviews, Updates, and Use Primers. Clin Transl Gastroenterol. 2019;10(6):e00027. doi: 10.14309/ctg.0000000000000027
4. Охлобыстин А.В. Аутоиммунный панкреатит: новые представления о патогенезе, диагностике и лечении. Доказат гастроэнтерол. 2013(1):22-7,
5. Schneider A, Löhr JM, Singer MV. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease. J Gastroenterol. 2007 Feb;42(2):101-19. doi: 10.1007/s00535-006-1945-4. Epub 2007 Mar 12. PMID: 17351799.
6. Khan A., Vege S.S., Dudeja V., Chari S.T. Staging exocrine pancreatic dysfunction. Pancreatology. 2022;22(1):168-72. doi: 10.1016/j.pan.2021.11.005
7. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» М., 2022
8. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. В 2-х томах. Москва: ОАО «Издательство «Медицина», издательство «Шико»; 2008. 976 p.
9. Bornman P.C., Botha J.F., Ramos J.M., Smith M.D., Van der Merwe S., Watermeyer G.A., et al. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. S Afr Med J. 2010;100(12 Pt 2):845-60, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21414280
10. Issa Y., Kempeneers M.A., van Santvoort H.C., Bollen T.L., Bipat S., Boermeester M.A. Diagnostic performance of imaging modalities in chronic pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2017;27(9):3820-44. doi: 10.1007/s00330-016-4720-9
11. Catalano M.F., Linder J.D., George S., Alcocer E., Geenen J.E. Treatment of symptomatic distal common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis: comparison of single vs. multiple simultaneous stents. Gastrointest Endosc. 2004;60(6):945-52, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15605010

Автор статьи

• 
  Мудрова Анастасия Васильевна (Врач)
  Опыт работы: более 1 лет

Статьи по теме Гастроэнтерология

• Эозинофильный эзофагит
• Вирусный гепатит Е
• Инфекция Helicobacter pylori
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Энтеробиоз
• Фасциолез
• Язвенный колит
• Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
• Синдром раздраженного кишечника
• Целиакия
• Запор
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Пищевод Баррета
• Болезнь Крона
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Редкий дебют системной красной волчанки – острый панкреатит: описание случая
• Связь между ингибиторами протонной помпы и заболеваниями почек
• Постхолецистэктомическая диарея
• Акотиамид и функциональная диспепсия: данные систематического обзора и мета-анализов
• Как H. pylori влияет на человека, и может ли человек повлиять на неё?
• Helicobacter pylori и колоректальный рак: данные научного исследования
• Эрозивный эзофагит: 5 тезисов, которые нужно знать врачу и пациенту
• Практические подходы к диагностике и лечению вздутия живота

Болезни в статье:

• K85 Острый панкреатит
• K90.3 Панкреатическая стеаторея
• R14 Метеоризм и родственные состояния
• E10-E14 Сахарный диабет
• E14.0 Диабетическая кома гипергликемическая
• N08.3 Гломерулярные поражения при сахарном диабете (E10-14+ с общим четвертым знаком .2)
• R17 Неуточненная желтуха
• K86.8.1* Панкреонекроз
• K83.0 Холангит
• A41 Другая септицемия
• K76.6 Портальная гипертензия
• C25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы

Фармгруппы в статье:

• Антидепрессанты
• Глюкокортикостероиды

×

или

Зарегистрироваться

• Панкреатит хронический

• Панкреатит рецидивирующий

• Хронический панкреатит

• Обострение хронического панкреатита

• Панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью

панкреатит

хронический панкреатит