K51 Язвенный колит, МКБ-10

Определение

Язвенный колит (ЯК) – хроническая патология толстой кишки, характеризующаяся диффузным иммуновоспалительным поражением ее слизистой оболочки [1].

Классификация

Классификация язвенного колита включает ряд направлений.

По локализации поражения:

• Проктит – язвенное поражение локализовано в пределах прямой кишки;
• Левосторонний колит – поражение прямой, сигмовидной и нисходящей ободочной кишки (до левого изгиба);
• Тотальный колит (панколит) – поражение всех отделов толстой кишки с возможным вовлечением сегмента подвздошной кишки длиной 10-15 см (ретроградный илеит).

Для описания распространенности воспалительного процесса при ЯК разработана Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения [1].

По клиническим особенностям выделяют:

• Острое течение: очередная атака ЯК развивается в течение первых шести месяцев от дебюта заболевания;
• Хроническое непрерывное течение: ремиссия продолжается менее шести месяцев, несмотря на проведение адекватной терапии;
• Хроническое рецидивирующее течение: продолжительность ремиссии превышает шесть месяцев.

По тяжести атаки:

1. легкая атака,
2. среднетяжелая атака,
3. тяжелая атака,
4. сверхтяжелая (крайне тяжелая) атака.

Для оценки тяжести атаки ЯК разработан ряд критериев. Среди них – критерии Truelove-Wittis [2] и индекс Мейо [3].

Выделяют также сверхтяжелую или крайне тяжелую атаку ЯК [4, 5]. Такой диагноз может быть установлен при следующих симптомах:

• диарея более 10-15 раз в сутки,
• нарастающее падение гемоглобина,
• лихорадка выше 38°С,
• тяжелой гипопротеинемия и электролитные сдвиги,
• высокий уровень С-реактивного белка.

В зависимости от ответа на терапию глюкокортикостероидами выделяют два состояния:

• Стероидная зависимость – состояние, при котором невозможно отменить глюкокортикостероиды без рецидива клинических симптомов или повышения воспалительных маркеров в течение 3 месяцев после попытки снижения дозы. Это требует перехода на поддерживающую терапию или применения альтернативных иммуносупрессивных препаратов.
• Стероидная резистентность – состояние, при котором отсутствует клинический ответ на терапию глюкокортикостероидами в стандартных дозах в течение 2 недель. Стероидная резистентность может быть обусловлена генетическими особенностями пациента, выраженным воспалением или сопутствующими факторами, такими как инфекционные осложнения.

Этиология и патогенез

В развитии язвенного колита лежат те же патогенетические механизмы, что и при болезни Крона [1, 6]. Этиологические факторы развития этих заболеваний также схожи. Среди них:

• Дисбаланс микробиоты кишечника.
• Генетическая предрасположенность. Стоит отметить, что генетические паттерны развития ЯК менее изучены по сравнению с данными о болезни Крона. Однако было доказано, что полиморфизмы генов, связанных с развитием болезни Крона, в частности NOD2/CARD15, ATG16L1, IRGM и IL23R, не ассоциированы с развитием ЯК [6].
• Факторы окружающей среды. Установлено, что факторами, ассоциированными с повышенным риском развития ЯК и болезни Крона в отдельных популяциях, могут быть курение, частое применение антибиотиков в детском возрасте, отказ от грудного вскармливания, дефицит витамина D, а также диета с низким содержанием клетчатки и высоким потреблением красного мяса, жиров и рафинированного сахара [1, 6].

Клиническая картина

Основными проявлениями язвенного колита являются [1, 6]:

• Кишечный синдром:
  • диарея продолжительностью более 6 недель,
  • примесь крови в стуле,
  • возможно наличие тенезм и их сочетание с запором,
  • болевой синдром (характерна умеренно выраженная боль в животе спастического характера, предшествующая дефекации, выраженные боли не характерны).
• Интоксикационный синдром:
  • лихорадка,
  • тахикардия,
  • утомляемость и снижение работоспособности.
• Расстройства метаболизма:
  • потеря массы тела,
  • отечный синдром.
• Внекишечная симптоматика:
  • артропатии (артралгии, артриты),
  • поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия),
  • поражение слизистых (афтозный стоматит),
  • поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит),
  • поражение печени (первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит).

Диагностика

При постановке диагноза язвенного колита учитывается совокупность данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных исследований [1].

Жалобы и анамнез

1. Диарея – учащенный и измененный характер стула;
2. Наличие примеси крови в стуле;
3. Наличие тенезм;
4. Лихорадка неясной этиологии;
5. Симптоматика анемии (развивается из-за нарушения поступления и усвоения железа);
6. Внекишечные проявления аутоиммунной этиологии: артропатии, узловатая эритема, увеит, афтозный стоматит и т.д.;
7. Семейный анамнез онкологических и воспалительных заболеваний кишечника;
8. Лекарственный анамнез – прием нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков.

Лабораторные исследования

1. Общий и биохимический анализ крови

• Наблюдается картина воспалительного процесса: лейкоцитоз, увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка;
• Может быть диагностирована анемия: снижение уровня гемоглобина, ферритина, сывороточного железа и увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, снижение уровня витамина В12.

2. Уровень фекального кальпротектина. Повышение концентрации фекального кальпротектина служит одним из значимых маркеров воспалительных заболеваний кишечника.

Инструментальные исследования

Илеоколоноскопия проводится для определения локализации и выраженности ЯК. Оценка проводится с использованием шкалы Schroeder.

Рентгенография органов брюшной полости показана для исключения осложнений ЯК (перфорации и токсической дилатации толстой кишки).

МРТ и КТ органов брюшной полости с контрастированием выполняются для исключения осложнений ЯК, а также верификации диагноза в случае невозможности проведения эндоскопических исследований.

Морфологическое исследование биоптатов – метод верификации диагноза язвенного колита. При длительном анамнезе ЯК прицельная или ступенчатая биопсия толстой кишки проводится в процессе хромоэндоскопии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный ряд язвенного колита включает в себя, в первую очередь, следующие заболевания [1]:

1. болезнь Крона
2. острые бактериальные инфекционные колиты (шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз),
3. клостридиальный колит,
4. паразитозы и гельминтозы.

Клиническая картина ЯК и болезни Крона схожа, и окончательный диагноз устанавливается на основании морфологического исследования биоптатов.

Для исключения инфекционной патологии проводят различные исследования кала, такие как микроскопия, бакпосев, ИФА на наличие антигенов, ПЦР.

Для исключения клостридиальной инфекции проводят ПЦР кала для идентификации токсигенных штаммов Cl. difficile, либо иммуноферментный (ИФА) или иммунохемилюминесцентный (ИХА) анализа с определением токсинов Cl. difficile А и В.

Микроскопическое исследование кала позволяет исключить паразитарную и гельминтную инвазию.

Также необходимо исключить туберкулез кишечника, системные васкулиты и ишемический колит. Другие патологии включают рак толстой кишки, дивертикулит, микроскопический колит (коллагеновый и лимфоцитарный), лучевой проктит и иммунодефицитные состояния (общий вариабельный иммунодефицит, первичный дефицит IgA). Лекарственные поражения кишечника, вызванные НПВС, также исключают.

Лечение

Существует два направления лечения язвенного колита – хирургическое и консервативное.

Выбор стратегии лечения зависит от нескольких факторов. Учитываются длительность заболевания, тяжесть текущей атаки, протяженность и локализация воспалительных изменений. Важными аспектами также являются осложнения и внекишечные проявления, эффективность и безопасность предшествующей терапии. Кроме того, принимаются во внимание факторы риска неблагоприятного прогноза.

По некоторым исследованиям, курение ассоциируется с более редкими обострениями и госпитализациями при ЯК, однако его общее негативное влияние на здоровье остается значительным.

Показаниями к хирургическому лечению являются [1]:

• неэффективность или невозможность продолжения консервативной терапии (стероидорезистентность, неэффективность ГИБП);
• кишечные осложнения язвенного колита: токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение;
• рак толстой кишки;
• высокий риск развития рака толстой кишки.

Полное выздоровление пациента возможно только при проведении колпроктэктомии. Следовательно, до проведения оперативного лечения пациент должен находиться на поддерживающей терапии лекарственными препаратами для достижения и поддержания ремиссии [1].

Список литературы

1. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации "Ассоциация колопроктологов России", Российской Гастроэнтерологической Ассоциации «Язвенный колит», М.: 2024
2. Dignass A, Eliakim R, Magro F et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 1: definitions and diagnosis J Crohns Colitis. 2012 Dec;6(10):965-90. doi: 10.1016/j.crohns.2012.09.003
3. Travis SP, Schnell D, Krzeski P, Abreu MT, Altman DG, Colombel JF, Feagan BG, Hanauer SB, Lichtenstein GR, Marteau PR, Reinisch W, Sands BE, Yacyshyn BR, Schnell P, Bernhardt CA, Mary JY, Sandborn WJ. Reliability and initial validation of the ulcerative colitis endoscopic index of severity. Gastroenterology. 2013 Nov;145(5):987-95. doi: 10.1053/j.gastro.2013.07.024. Epub 2013 Jul 25. PMID: 23891974.
4. Hindryckx P, Jairath V, D'Haens G. Acute severe ulcerative colitis: from pathophysiology to clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Nov;13(11):654-664. doi: 10.1038/nrgastro.2016.116. Epub 2016 Sep 1. PMID: 27580687.
5. Ачкасов С.И., Шапина М.В., Веселов В.В., Варданян А.В., Мингазов А.Ф., Пономаренко А.А. Предикторы колэктомии у пациентов со свертяжелым язвенным колитом. Колопроктология. 2020;19(3):37-48. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2020-19-3-37-48
6. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and L - 9780323609623 [Электронный ресурс] // US Elsevier Health. URL: https://www.us.elsevierhealth.com/sleisenger-and-fordtrans-gastrointestinal-and-liver-disease-2-volume-set-9780323609623.html (Дата обращения: 01.02.2024).

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Гастроэнтерология

• Вирусный гепатит Е
• Инфекция Helicobacter pylori
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Фасциолез
• Энтеробиоз
• Болезнь Крона
• Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
• Эозинофильный эзофагит
• Целиакия
• Запор
• Синдром раздраженного кишечника
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Пищевод Баррета
• Редкий дебют системной красной волчанки – острый панкреатит: описание случая
• Связь между ингибиторами протонной помпы и заболеваниями почек
• Постхолецистэктомическая диарея
• Акотиамид и функциональная диспепсия: данные систематического обзора и мета-анализов
• Как H. pylori влияет на человека, и может ли человек повлиять на неё?
• Helicobacter pylori и колоректальный рак: данные научного исследования
• Эрозивный эзофагит: 5 тезисов, которые нужно знать врачу и пациенту
• Практические подходы к диагностике и лечению вздутия живота

Болезни в статье:

• K50 Болезнь Крона [регионарный энтерит]
• L52 Эритема узловатая
• L88 Пиодермия гангренозная
• K12.0 Рецидивирующие афты полости рта
• K83.0 Холангит
• A03 Шигеллез
• A02 Другие сальмонеллезные инфекции
• A04.5 Энтерит, вызванный Campylobacter
• A28.2 Экстраинтестинальный иерсиниоз
• A06 Амебиаз
• K52.8.0* Колит псевдомембранозный
• A18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
• K55.0 Острые сосудистые болезни кишечника
• C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки
• K57 Дивертикулярная болезнь кишечника
• K52.0 Радиационный гастроэнтерит и колит
• D83 Обычный вариабельный иммунодефицит
• D80.2 Избирательный дефицит иммуноглобулина A [IgA]

Фармгруппы в статье:

• Антибиотики

• Колит язвенный

• Колит острый язвенный

• Неспецифический язвенный колит

• Язвенно-некротический колит

• Колит язвенный неспецифический

• Колит язвенно-геморрагический неспецифический

• Колит язвенный идиопатический

• Колит язвенно-трофический

• Проктоколит язвенный

• Ректоколит язвенно-геморрагический

• Ректоколит геморрагический гнойный

язвенный колит

эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта

колит

язва кишечника

пациенты до 5 лет с язвенным колитом среднетяжелой степени, пациенты до 5 лет с язвенным колитом тяжелой степени, язвенный колит (в том числе в анамнезе), неспецифический язвенный колит, язвенный колит, Язвенный колит в стадии обострения, Язвенный колит с угрозой перфорации, Язвенный колит с угрозой перфорации или абсцесса, Язвенный колит с угрозой абсцедирования, пациенты с обострением язвенной болезни, неспецифический язвенный колит в стадии обострения, язвенный колит в фазе обострения, язвенным колитом, неспецифический колит в фазе обострения, Язвенный колит (обострение), язвенный колит (стадия обострения), неспецифический язвенный колит в фазе обострения, неспецифические язвенные колиты, язвенном колите, эрозивно-язвенный колит, неспецифический язвенный колит с угрозой абсцедирования, неспецифический язвенный колит с угрозой перфорации, тяжелого язвенного колита, язвенного колита, активный язвенный колит, тяжелый язвенный колит, Язвенный колит (в стадии обострения), язвенный колит (вне обострения), 6-меркаптопурин при ЯК, ЯК, воспалительные заболевания кишечника : язвенный колит в стадии обострения, язвенный колит вне обострения, язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта, Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), Эрозивно-язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта, Эрозивно-язвенные заболевания органов желудочно-кишечного тракта, Эрозивно-язвенные заболевания органов желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, Эрозивно-язвенные заболевания органов ЖКТ в активной фазе, эрозивно-язвенные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в стадии обострения, язвами слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенные заболевания органов желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ, эрозивно-язвенные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (в фазе обострения), Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (стадия обострения), эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (в фазе обострения), Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (обострение), эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, изъязвление ЖКТ, Эрозивно-язвенные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в фазе обострения, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, язвенные поражения ЖКТ, язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в фазе обострения), эрозивно-язвенные поражения (в фазе обострения) желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения), с язвами слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенные процессы в ЖКТ в стадии обострения, эрозивно-язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта вне обострения, Эрозивно-язвенные процессы желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, нарушение целостности стенок желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта вне обострения, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в стадии обострения, язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта, язвы желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенные поражения органов жкт, острую язву желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта в активной фазе, язвы желудочно-кишечного тракта в активной фазе, эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ в фазе обострения, эрозивные поражения слизистой желудочно-кишечного тракта, изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в активной фазе, изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (фаза обострения), эрозивно-язвенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, эрозивные поражения желудочно-кишечного тракта, изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, язвенных поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, Эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта (в фазе обострения), Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в фазе обострения, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в стадии обострения, существующее в настоящее время обострение язвенной болезни желудочно-кишечного тракта, подозрение на нарушение целостности стенок желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенные поражения жкт, ульцерогенные заболевания желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта (жкт), эрозивные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, эрозивно-язвенном поражении желудочно-кишечного тракта, с эрозивно-язвенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта из-за раздражающего действия препарата, Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ в фазе обострения, состояниями, связанными с местным нарушением структурной целостности стенки ЖКТ, эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ, спастический колит, колит, Специфические язвенные колиты, колитами, хронический колит, геморрагический ректоколит, страдающими колитами, колите, бессимптомный колит легкой степени тяжести, ректоколит, обострение геморрагического ректоколита, язвенная болезнь кишечника, анамнестическими данными, позволяющими заподозрить язвенное поражение кишечника, язвенное поражение кишечника, язвенным поражением кишечника, с язвенным поражением кишечника, Язва кишечника в стадии обострения, тяжелое язвенное поражение кишечника, язвенного поражения кишечника,