K22.7 Пищевод Баррета, МКБ-10

Определение

Пищевод Баррета (ПБ) – состояние, при котором специализированный цилиндрический эпителий с бокаловидными клетками замещает нормальный неороговевающий многослойный плоский эпителий дистального отдела пищевода [1, 2]. ПБ представляет собой метаплазию эпителия пищевода по кишечному типу. Именно этот тип цилиндрического эпителия обладает повышенным риском малигнизации и расценивается как предраковое состояние. Это обосновывает целесообразность регулярного наблюдения и поддержания онкологической настороженности врачами [1, 3].

Факторы риска

Ключевым фактором риска развития пищевода Баррета является длительное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). ПБ входит в число осложнений ГЭРБ [4].

Дополнительными факторами риска считаются:

• возраст старше 50 лет,
• мужской пол,
• европеоидная раса,
• длительный анамнез ГЭРБ (более 13 лет),
• высокая секреция соляной кислоты и высокое содержание желчных кислот в рефлюктате,
• диафрагмальная грыжа,
• абдоминальное ожирение,
• курение в настоящем времени или в анамнезе [1, 5].

Имеются данные, свидетельствующие об ассоциации между развитием ПБ и полиморфизмами генов MSR1, ASCC1, CTHRC1, CFTR, MSRA, BLK, KHDRBS2, TPPP/CEP72, TMOD1, SATB2, HTR3C/ABCC5 [6, 7].

Этиология и патогенез

Из-за продолжительного влияния кислоты и компонентов желчи на слизистую оболочку пищевода стволовые клетки эпителия, локализованные вдоль базальной мембраны плоского эпителия и в протоках эзофагеальных желез, способны подвергаться изменению направления дифференцировки. Вместо типичного для пищевода многослойного плоского эпителия они трансформируются в цилиндрический эпителий, обладающий повышенной устойчивостью к воздействию кислоты и компонентов желчи. Это состояние оценивается как пищевод Баррета. При сохранении патогенного влияния на метаплазированный эпителий кишечного типа возникает клон клеток с нарушением апоптоза (запрограммированной клеточной гибели), что приводит к развитию дисплазии эпителия и, в дальнейшем, аденокарциномы пищевода [1].

Клиническая картина

Пищевод Баррета протекает бессимптомно или маскируется под типичную клиническую картину ГЭРБ с характерными клиническими проявлениями, такими как:

• изжога,
• регургитация,
• отрыжка,
• дисфагия,
• одинофагия,
• боль в эпигастрии,
• некоронарогенные боли за грудиной [1, 3, 4].

Диагностика

Диагноз «пищевод Баррета» устанавливается при наличии двух диагностических критериев [1, 3].

Критерий протяженности сегмента более 1 см обусловлен тем, что при меньшей протяженности риск малигнизации крайне низок [8]. Более того, при коротких сегментах (менее 1 см) снижается точность эндоскопической оценки поражения, включая применение Пражских критериев [9].

При обнаружении на эзофагодуоденоскопии (ЭГДС) изменений, характерных для ПБ – темно-розовые очаги в виде «языков пламени» на фоне «жемчужно-белого» эпителия пищевода – проводится оценка распространенности поражения с использованием Пражских критериев.

Далее проводится множественная четырехквадрантная биопсия измененной слизистой оболочки пищевода с интервалом 2 см (Сиэтлский протокол) [1, 3]. При выявлении выраженных воспалительных изменений (эрозий, язв) на ЭГДС показан курс антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) в течение двух месяцев, а затем – повторная ЭГДС с забором биопсии. Дифференцировка воспалительных и неопластических изменений представляет диагностическую трудность, что повышает риск ложноположительной интерпретации пищевода Баррета.

Диагноз пищевода Баррета может быть верифицирован при обнаружении признаков кишечной метаплазии: наличия крупных бокаловидных клеток, цитоплазма которых содержит вакуоли, заполненные слизью. Кишечная метаплазия может быть полной (тонкокишечной), когда в ткани обнаруживаются бокаловидные клетки и клетки Панета, либо неполной (толстокишечной), когда в ткани присутствуют только бокаловидные клетки. Толстокишечная метаплазия с большей степенью вероятности подвержена малигнизации [1].

Дальнейшая прогрессия изменений при ПБ выглядит следующим образом:

• Кишечная метаплазия без дисплазии: зрелый эпителий с нормальным ядерно-цитоплазматическим соотношением, базальной локализацией ядер, отсутствием выраженного полиморфизма и атипии;
• Неопределенная дисплазия нередко обусловлена выраженной воспалительной инфильтрацией и реактивной перестройкой эпителия, что затрудняет разграничение с неопластическим процессом;
• Дисплазия низкой степени: ядерный и клеточный полиморфизм, гиперхромия ядер, увеличение в них числа ядрышек, повышение ядерно-цитоплазматического соотношения, увеличение числа митозов;
• Дисплазия высокой степени: большое количество атипичных клеток с выраженным полиморфизмом и гиперхромией их ядер, увеличение в них числа ядрышек, повышение ядерно-цитоплазматического соотношения, увеличение числа митозов, образование внутрипросветных мостиков и сетчатых структур;
• Аденокарцинома.

В настоящее время не разработано универсальных программ скрининга ПБ. Пациенты с сочетанием нескольких факторов риска развития ПБ, особенно при длительном анамнезе ГЭРБ, требуют прицельного наблюдения. Шкала оценки риска прогрессии пищевода Баррета в аденокарциному была разработана S. Parasa и соавторами. Она учитывает сочетание ключевых факторов риска и стратифицирует вероятность малигнизации [10].

Источник: Parasa S. et al. Development and validation of a model to determine risk of progression of Barrett’s esophagus to neoplasia //Gastroenterology. – 2018. – Т. 154. – №. 5. – С. 1282-1289. e2.

Источник: Parasa S. et al. Development and validation of a model to determine risk of progression of Barrett’s esophagus to neoplasia //Gastroenterology. – 2018. – Т. 154. – №. 5. – С. 1282-1289. e2.

Мониторинг и лечение

Стратегия ведения пациентов с диагностированным пищеводом Баррета определяется прогрессией диспластических изменений ткани слизистой оболочки пищевода.

Позиция в отношении назначения ИПП для пациентов с ПБ неоднозначна. С одной стороны, применение ИПП может предотвратить малигнизацию метаплазированного эпителия пищевода. С другой стороны, описаны случаи развития «захороненного пищевода Баррета» на фоне приема ИПП, когда эпителий пищевода с признаками кишечной метаплазии находился под слоем многослойного плоского эпителия [11]. Таким образом, необходимость приема ИПП остается очевидной только при сочетании ПБ с симптоматикой ГЭРБ.

При выявлении дисплазии эпителия пищевода показано эндоскопическое лечение в виде эндоскопической резекции. Разработан ряд подходов:

• эндоскопическая резекция слизистой оболочки (часто используется методика «аспирации и резекции» с применением лигирующих устройств),
• эндоскопическая подслизистая резекция.

После выполнения резекции проводится эндоскопическая аблация для снижения риска рецидива неопластических изменений [3].

Список литературы

1. Клинические рекомендации Профильной комиссии по специальности «Гастроэнтерология» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, Российской гастроэнтерологической ассоциации «Пищевод Баррета» М. 2014
2. Spechler S. J. et al. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett's esophagus //Gastroenterology. – 2011. – Т. 140. – №. 3.– С. 1084.
3. Кайбышева В. О. и др. Пищевод Баррета: современное состояние проблемы //Доказательная гастроэнтерология. – 2020. – Т. 9. – №. 4. – С. 33-54.
4. Ивашкин В. Т. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского научного медицинского общества терапевтов, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Научного сообщества по изучению микробиома человека) //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2024. – Т. 34. – №. 5. – С. 111-135.
5. Shaheen N. J. et al. Diagnosis and management of Barrett's esophagus: an updated ACG guideline //Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG. – 2022. – Т. 117. – №. 4. – С. 559-587.
6. Orloff M. et al. Germline mutations in MSR1, ASCC1, and CTHRC1 in patients with Barrett esophagus and esophageal adenocarcinoma //JAmA. – 2011. – Т. 306. – №. 4. – С. 410-419.
7. Gharahkhani P. et al. Large scale meta-analysis identifies new genetic risk loci for esophageal adenocarcinoma (EA) and the first EA risk locus independent of Barrett’s esophagus //Nature Genetics. – 2016. – Т. 17. – №. 10. – С. 1363-1373.
8. Thota P. N. et al. Low risk of high-grade dysplasia or esophageal adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus less than 1 cm (irregular Z line) within 5 years of index endoscopy //Gastroenterology. – 2017. – Т. 152. – №. 5. – С. 987-992.
9. Sharma P. et al. The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett’s esophagus: the Prague C & M criteria //Gastroenterology. – 2006. – Т. 131. – №. 5. – С. 1392-1399.
10. Parasa S. et al. Development and validation of a model to determine risk of progression of Barrett’s esophagus to neoplasia //Gastroenterology. – 2018. – Т. 154. – №. 5. – С. 1282-1289. e2.
11. Amadi C., Gatenby P. Barrett’s oesophagus: current controversies //World Journal of Gastroenterology. – 2017. – Т. 23. – №. 28. – С. 5051.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Гастроэнтерология

• Вирусный гепатит Е
• Инфекция Helicobacter pylori
• Хронический вирусный гепатит С
• Аскаридоз
• Фасциолез
• Энтеробиоз
• Болезнь Крона
• Язвенный колит
• Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
• Эозинофильный эзофагит
• Целиакия
• Запор
• Синдром раздраженного кишечника
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Редкий дебют системной красной волчанки – острый панкреатит: описание случая
• Связь между ингибиторами протонной помпы и заболеваниями почек
• Постхолецистэктомическая диарея
• Акотиамид и функциональная диспепсия: данные систематического обзора и мета-анализов
• Как H. pylori влияет на человека, и может ли человек повлиять на неё?
• Helicobacter pylori и колоректальный рак: данные научного исследования
• Эрозивный эзофагит: 5 тезисов, которые нужно знать врачу и пациенту
• Практические подходы к диагностике и лечению вздутия живота

Болезни в статье:

• K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс
• K44 Диафрагмальная грыжа
• E66 Ожирение
• C15 Злокачественное новообразование пищевода

Фармгруппы в статье:

• Ингибиторы протонного насоса

пищевод Барретта

установленный пищевод Баррета, пищевод Барретта,