K60 Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки, МКБ-10

Определение

Анальная трещина — это линейный или эллипсовидный дефект (язва) анодермы, располагающийся в пределах «анатомического» анального канала и сопровождающийся повышенным тонусом внутреннего анального сфинктера [1]. Анальная трещина относится к наиболее распространенным доброкачественным заболеваниям аноректальной области и является одной из наиболее частых причин анальной боли и кровотечения.

Классификация

Анальные трещины классифицируют по нескольким критериям.

Эпидемиология

Анальная трещина занимает третье место по распространенности среди проктологических заболеваний (после геморроя и парапроктита) и составляет 11–15% всех обращений к колопроктологу [2]. Анальные трещины чаще всего диагностируют у пациентов молодого и среднего возраста, однако заболевание может возникать также у детей и пожилых людей. Заболевание встречается с сопоставимой частотой у мужчин и женщин, однако имеются возрастные различия: у женщин оно чаще диагностируется в возрасте 12–24 лет, у мужчин — 55–64 лет.

Этиология

Большинство анальных трещин являются первичными и возникают вследствие локальной травмы, связанной с эпизодами запоров, диареи, родами через естественные родовые пути или анальными половыми контактами [3]. Вторичные трещины могут наблюдаться при болезни Крона, гранулематозных заболеваниях (внелегочный туберкулез, саркоидоз), злокачественных новообразованиях и на фоне противоопухолевой терапии (плоскоклеточный рак анального канала, лейкоз), а также при инфекционных заболеваниях (ВИЧ-инфекция, сифилис, хламидиоз).

Патогенез

Патогенез анальной трещины представляет собой порочный круг, включающий несколько взаимосвязанных механизмов [4]. Заболевание обычно начинается с надрыва анодермы в дистальной половине анального канала. Боль, возникающая при травматизации, приводит к рефлекторному гипертонусу внутреннего анального сфинктера, что не только усиливает боль, но и ограничивает приток крови к трещине вследствие сдавления концевых артериол, проходящих через толщу сфинктера. Возникающая ишемия препятствует заживлению трещины, а усиление боли на фоне спазма, в свою очередь, способствует сохранению гипертонуса и хронизации процесса. Предполагается также, что относительный дефицит NO-синтазы может быть одним из механизмов гипертонуса внутреннего анального сфинктера. Это может объяснять эффективность применения топических нитратов как донаторов NO при лечении анальной трещины.

Преимущественная локализация трещин по задней стенке анального канала объясняется особенностями кровоснабжения этой зоны: анодерма задней стенки получает менее половины кровотока по сравнению с другими квадрантами анального канала.

Клиническая картина

К основным симптомам анальной трещины относятся:

• боль при дефекации,
• ректальное кровотечение (обычно минимальное, в виде капель алой крови на туалетной бумаге или в унитазе, возникает во время или после дефекации),
• анальный зуд,
• выделения из анального канала,
• дискомфорт при сидении,
• ощущение инородного тела в заднем проходе.

Боль при дефекации — ведущий клинический признак. Боль обычно острая, режущая, пациенты нередко описывают ее как ощущение «прохождения битого стекла». Она может быть настолько интенсивной, что существенно ограничивает повседневную активность. Боль возникает при каждом опорожнении кишечника, из-за чего пациенты могут откладывать дефекацию или избегать ее. Это способствует формированию порочного круга: запор усугубляется, каловые массы становятся более твердыми, а боль в области ануса усиливается. При острой трещине боль обычно кратковременна, при хронической — может сохраняться в течение нескольких часов после дефекации;

При хронической анальной трещине течение заболевания волнообразное — периоды ремиссии (отсутствие жалоб) сменяются периодами обострения.

Диагностика

Диагноз устанавливают клинически на основании характерных жалоб и визуализации дефекта слизистой при физикальном осмотре перианальной области [4, 5].

Физикальное обследование

При первичном осмотре пациента с подозрением на анальную трещину следует избегать инвазивных манипуляций, способных усилить боль и дискомфорт. Оптимально уложить пациента на живот с приподнятым тазом, осторожно развести ягодицы и осмотреть доступную для визуализации область.

При осмотре следует оценить:

• наличие и локализацию дефекта слизистой (задняя, передняя или латеральная локализация);
• признаки хронизации: сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, обнаженные волокна внутреннего анального сфинктера, фиброз краев раны;
• сопутствующую патологию: наружный геморрой, перианальный абсцесс, свищ и др.

Пальцевое ректальное исследование позволяет оценить тонус анального сфинктера (при типичной трещине он повышен) и выявить болезненность. При выраженном болевом синдроме проведение пальцевого исследования может быть невозможно, в этих случаях его проведение не рекомендуется. При необходимости обследование может быть выполнено под анестезией [6].

Дополнительные инструментальные исследования

В большинстве случаев при типичной анальной трещине дополнительные инструментальные исследования не требуются. Показания к дополнительному обследованию определяются клинической ситуацией.

• Аноскопия рекомендуется при неясном диагнозе после наружного осмотра, для визуализации гипертрофированного анального сосочка или исключения сопутствующей патологии (например, внутреннего геморроя). При выраженном болевом синдроме исследование противопоказано; оно может быть выполнено после заживления трещины или под анестезией.
• Аноректальная манометрия рекомендуется перед инвазивным лечением (латеральная внутренняя сфинктеротомия, контролируемая анальная дилатация) для оценки давления покоя внутреннего анального сфинктера и выявления пациентов с риском послеоперационного недержания. Нормальное или сниженное давление покоя при диагностированной первичной хронической трещине требует дифференциальной диагностики со вторичной анальной трещиной.
• Эндоанальное ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) позволяет оценить толщину и целостность внутреннего и наружного анальных сфинктеров. Исследование рекомендуется при подозрении на сопутствующую патологию (абсцесс, свищ), а также перед хирургическим лечением для оценки состояния сфинктерного аппарата [7, 8].
• Колоноскопия/сигмоскопия рекомендуется при подозрении на воспалительное заболевание кишечника (атипичная трещина, диарея, системные симптомы), при ректальном кровотечении, не объясняемом трещиной, а также при подозрении на злокачественное новообразование.

Лабораторные исследования и биопсия

Лабораторные исследования рутинно не показаны для диагностики типичной первичной трещины, но могут быть рекомендованы при подозрении на вторичную трещину в зависимости от предполагаемой этиологии:

• серологические тесты на ВИЧ и сифилис (RPR/VDRL, ИФА),
• мазки для диагностики инфекций, передающихся половым путем (хламидиоз, гонорея, герпес),
• общий анализ крови (для исключения лейкоза и анемии),
• маркеры воспаления (СРБ, кальпротектин) при подозрении на воспалительные заболевания кишечника.

Биопсия рекомендуется при незаживающей трещине, подозрении на злокачественное новообразование или специфическую инфекцию.

Дифференциальная диагностика

Анальную трещину следует дифференцировать с другими заболеваниями аноректальной области, которые могут сопровождаться болью или кровотечением.

Лечение

Цели лечения острой и хронической анальной трещины включают:

• нормализацию стула,
• купирование болевого синдрома,
• воздействие на раневой процесс,
• релаксацию внутреннего сфинктера прямой кишки [1].

Консервативное лечение острой анальной трещины

Острая анальная трещина в большинстве случаев заживает при консервативном лечении, которое включает:

• нормализацию стула и соблюдение диеты (увеличение потребления пищевых волокон, достаточное потребление жидкости и применение препаратов, размягчающих стул, для устранения запоров и уменьшения натуживания),
• сидячие ванночки (способствуют расслаблению анального сфинктера и уменьшению боли),
• топические средства:
  • топические анестетики (лидокаин 2,5–5%) для симптоматического обезболивания,
  • топические стероиды (гидрокортизон) для кратковременного уменьшения воспаления.

Эффективность консервативной терапии зависит от длительности симптомов: при длительности < 1 месяца заживление достигается в 100% случаев, тогда как при длительности > 6 месяцев — лишь в 33% [9].

Медикаментозное лечение хронической анальной трещины

Лечение хронической анальной трещины проводят поэтапно. В дополнение к поддерживающим мерам (диета, ванночки) в качестве первой линии рекомендуется применение топических вазодилататоров (нифедипин, дилтиазем, нитроглицерин) в виде мазей или гелей 2–3 раза в день в течение 6–8 недель. Следует учитывать, что нифедипин вызывает меньше побочных эффектов и лекарственных взаимодействий по сравнению с нитроглицерином [10].

При неэффективности топической терапии на втором этапе рекомендуется применение инъекций ботулинического токсина типа А в область трещины и внутренний анальный сфинктер с целью вызвать временный паралич внутреннего анального сфинктера, снижение его тонуса и, как следствие, улучшение кровотока в ране и ускорение ее заживления [9, 11, 12]. По данным исследований, частота заживления анальной трещины при применении инъекций ботулинического токсина колеблется в пределах 33–96% (столь широкий диапазон связан со значительной гетерогенностью исследований). При прямом сравнении с топическими препаратами показана сопоставимая эффективность этих вариантов лечения [13]. Допустима комбинированная терапия ботулиническим токсином и топическим нитроглицерином [14].

Хирургическое лечение хронической анальной трещины

Хирургическое лечение рекомендуется при неэффективности консервативной и фармакологической терапии. Кроме того, оно может быть предложено в качестве первой линии отдельным категориям пациентов с хронической анальной трещиной без исходного нарушения анальной континенции.

Основным и наиболее эффективным хирургическим методом является латеральная внутренняя сфинктеротомия (ЛВС), при которой волокна внутреннего анального сфинктера рассекают до верхушки трещины или зубчатой линии [9, 15]. Операцию можно выполнять под общей, спинальной или местной анестезией. По данным рандомизированных контролируемых исследований, частота заживления после ЛВС составляет 88–100% при сроке наблюдения до 6 лет, что достоверно превышает показатели при применении топических нитратов, блокаторов кальциевых каналов и инъекций ботулинического токсина [16]. Одной из причин более высокой эффективности ЛВС по сравнению с медикаментозной терапией считается низкая приверженность пациентов длительному местному лечению. Основным ограничением ЛВС является риск фекальной инконтиненции, составляющий 8–30% в зависимости от срока наблюдения и объема сфинктеротомии [17]. ЛВС не рекомендуется в качестве метода первой линии у женщин с акушерскими травмами сфинктера в анамнезе, пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, предшествующими аноректальными операциями или документированным повреждением анального сфинктера.

У пациентов с высоким риском инконтиненции или исходно сниженным тонусом анального сфинктера сфинктеросберегающей альтернативой может быть анокутанный лоскут (V-Y или house flap) [18, 19]. Эта методика ассоциирована с частотой заживления 81–100% и значительно меньшим риском инконтиненции.

Список литературы

1. Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России». Клинические рекомендации «Анальная трещина». 2024.
2. Mapel D. W., Schum M., Von Worley A. The epidemiology and treatment of anal fissures in a population-based cohort // BMC Gastroenterology. 2014. Т. 14. Ст. 129.
3. Anal fissure: Clinical manifestations, diagnosis, prevention — UpToDate [Электронный ресурс]. URL: https://www.uptodate.com/contents/anal-fissure-clinical-manifestations-diagnosis-prevention (дата обращения: 25.06.2026).
4. Salati S. A. Anal Fissure — an extensive update // Polish Journal of Surgery. 2021. Т. 93, № 4. С. 46–56.
5. Whipkey A., Walsh D. S. Anal Pain and Anal Fissures // The SAGES Manual of Surgical Referral for Primary and Emergency Care. Springer, 2025. С. 215–224.
6. Gurland B. Anal Examination Under Anesthesia and Botox Injection for Chronic Anal Fissures // Journal of Medical Insight. 2023.
7. Kumar S. и др. Current update on the role of endoanal ultrasound: a primer for radiologists // Abdominal Radiology (NY). 2024. Т. 49, № 8. С. 2873–2890.
8. Bedair E. M. и др. Transperineal sonographic anal sphincter complex evaluation in chronic anal fissures // Journal of Ultrasound in Medicine. 2014. Т. 33, № 11. С. 1981–1989.
9. Davids J. S. и др. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures // Diseases of the Colon & Rectum. 2023. Т. 66, № 2. С. 190–199.
10. Anal fissure: Medical management — UpToDate [Электронный ресурс]. URL: https://www.uptodate.com/contents/anal-fissure-medical-management (дата обращения: 25.06.2026).
11. Bhama A. R. и др. Practice Variations in Chemodenervation for Anal Fissure Among American Society of Colon and Rectal Surgeons Members // Diseases of the Colon & Rectum. 2021. Т. 64, № 10. С. 1167–1171.
12. Bobkiewicz A. и др. Botulinum Toxin Injection for Treatment of Chronic Anal Fissure: Is There Any Dose-Dependent Efficiency? A Meta-Analysis // World Journal of Surgery. 2016. Т. 40, № 12. С. 3064–3072.
13. Berkel A. E. M. и др. Isosorbide dinitrate ointment vs botulinum toxin A (Dysport®) as the primary treatment for chronic anal fissure: a randomized multicentre study // Colorectal Disease. 2014. Т. 16, № 10. С. O360–O366.
14. Lysy J. и др. Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fissure // Gut. 2001. Т. 48, № 2. С. 221–224.
15. Acar T. и др. Treatment of chronic anal fissure: Is open lateral internal sphincterotomy (LIS) a safe and adequate option? // Asian Journal of Surgery. 2019. Т. 42, № 5. С. 628–633.
16. Acar T. и др. Comparative efficacy of medical treatment versus surgical sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure // Nigerian Journal of Clinical Practice. 2020. Т. 23, № 4. С. 539–544.
17. Garg P., Garg M., Menon G. R. Long-term continence disturbance after lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: A systematic review and meta-analysis // Colorectal Disease. 2013. Т. 15, № 3. С. e104–e117.
18. Stewart D. B. и др. Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures // Diseases of the Colon & Rectum. 2017. Т. 60, № 1. С. 7–14.
19. Giordano P. и др. Simple cutaneous advancement flap anoplasty for resistant chronic anal fissure: a prospective study // World Journal of Surgery. 2009. Т. 33, № 5. С. 1058–1063.

Автор статьи

• 
  Холстинина Анна Николаевна (Врач)
  Опыт работы: более 2 лет

Статьи по теме Гастроэнтерология

• Хронический вирусный гепатит С
• Энтеробиоз
• Фасциолез
• Пищевод Баррета
• Болезнь Крона
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени
• Хронический панкреатит
• Асцит
• Острые кишечные инфекции
• Запор
• Целиакия
• Эозинофильный эзофагит
• Clostridioides difficile-ассоциированная болезнь
• Язвенная болезнь
• Дивертикулярная болезнь
• Синдром раздраженного кишечника
• Язвенный колит
• Вирусный гепатит Е
• Аскаридоз
• Инфекция Helicobacter pylori
• Редкий дебют системной красной волчанки – острый панкреатит: описание случая
• Связь между ингибиторами протонной помпы и заболеваниями почек
• Постхолецистэктомическая диарея
• Акотиамид и функциональная диспепсия: данные систематического обзора и мета-анализов
• Как H. pylori влияет на человека, и может ли человек повлиять на неё?
• Helicobacter pylori и колоректальный рак: данные научного исследования
• Эрозивный эзофагит: 5 тезисов, которые нужно знать врачу и пациенту
• Практические подходы к диагностике и лечению вздутия живота

Статьи по теме Хирургия

Болезни в статье:

• K59.0 Запор
• K50 Болезнь Крона [регионарный энтерит]
• A18 Туберкулез других органов
• D86 Саркоидоз
• C00-C97 Злокачественные новообразования
• C21.1 Анального канала
• C95 Лейкоз неуточненного клеточного типа
• B20-B24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
• A53 Другие и неуточненные формы сифилиса
• A56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем
• A54 Гонококковая инфекция
• A60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]

×

или

Зарегистрироваться

• Трещины анальной области

• Свищи прямой кишки

• Трещины прямой кишки

• Перианальная трещина

• Поверхностная трещина заднего прохода

• Анальная трещина

• Трещина прямой кишки

• Хронические анальные трещины

• Острая анальная трещина

• Трещины ануса

• Парапроктит хронический

• Хронический перипроктит

• Сторожевой бугорок

заболевание толстого кишечника
заболеваниях толстого кишечника,
заболевания толстой кишки.