I63 Инфаркт мозга, МКБ-10

Терапия ишемического инсульта в остром периоде

Ишемический инсульт (ИИ) — одна из ведущих причин стойкой утраты трудоспособности. Исключительно важна правильная и своевременная дифференциальная диагностика ИИ, т. к. успех терапии зависит от времени ее начала. Лечение ИИ включает два основных направления: базисную и дифференцированную терапию.

Базисная терапия направлена на нормализацию жизненно важных функций — дыхания, кровообращения (медленное снижение АД при его подъеме >220/120 мм рт. ст.), борьбу с отеком мозга, купирование судорожного синдрома и вегетативных нарушений, коррекцию гипергликемии и гипертермии, профилактику тромбоэмболических осложнений. Стабилизация повышенного АД обеспечивается применением никардипина 5 мг/ч в/в с последующей инфузией 2,5 мг/ч каждые 5–15 мин (максимум 15 мг/ч), каптоприла (п/о 25 мг), эналаприла (1,25 мг в/в медленно в течение 5 мин или капельно), урапидила (эбрантил) (10–50 мг в/в медленно или капельно). При диастолической АГ (артериальная гипертензия) >140 мм рт. ст. показано острожное в/в введ. нитропруссида натрия (противопоказание: внутричерепная гипертензия).

Терапия острого ИИ проводится в соответствии с его патогенетическим вариантом, локализацией и объемом очага поражения головного мозга и включает реперфузию (медикаментозную и/или с помощью интервенционной реваскуляризации), нейропротекцию и вторичную профилактику.

Интервенционная реваскуляризация — внутрисосудистое механическое удаление тромба (тромбоэкстракция, тромбоаспирация) — перспективное и активно развивающееся направление интервенционного лечения ИИ. Методика позволяет достичь быстрой реканализации, ее «терапевтическое окно» при ИИ в каротидной системе достигает 8 ч и превышает значения, установленные для системного в/в (4,5 ч) и селективного в/а (6 ч) тромболизиса. В настоящее время наиболее эффективными и рекомендуемыми к применению для тромбоэкстракции (на основании клинических исследований) являются стент-ретриверы Solitaire FR и Trevo.

Антитромботическая терапия наиболее эффективна в первые минуты и часы ИИ. С целью реперфузии используют алтеплазу.
1. Системная (в/в) тромболитическая терапия (тромболизис) показана больным с ИИ, если от момента развития заболевания прошло ≤4,5 ч^(А), на КТ отсутствуют признаки внутричерепного кровоизлияния и размеры гиподенсивного очага ≤1/3 бассейна средней мозговой артерии. Противопоказаниями являются клиническая картина тяжелого ИИ (суммарный балл по шкале инсульта NIH>25), значительное улучшение перед началом тромболитической терапии, различные геморрагические синдромы, состояние после операций и травм в течение последних 3 мес, количество тромбоцитов <100000/мкл, уровень глюкозы крови <2,8 или >22,5 ммоль/л.

Схема проведения системной тромболитической терапии: вводят алтеплазу из расчета 0,9 мг/кг, максимальная доза 90 мг. 10% общей дозы вводят в/в струйно в течение 1 мин, оставшуюся дозу в/в капельно в течение 1 ч. Селективный в/a тромболизис проводят во временно?м интервале от 4,5 до 6 ч от начала заболевания после выполнения диагностической рентгеновской церебральной ангиографии, при которой должна быть верифицирована причина развития ИИ. Через микрокатетер вводят болюсно 1 мг алтеплазы за тромбом (или эмболом), 1 мг в тромб и 20 мг в течение 2 ч перед тромбом, каждые 15 мин необходимо выполнять диагностическую артериографию с целью контроля проходимости сосуда.

1. Применение антикоагулянтной терапии оправдано для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (тромбозов глубоких вен^(А) и ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)) у обездвиженных пациентов, для чего используют гепарин или НМГ (низкомолекулярный гепарин) в профилактических дозах.
2. С 1?го дня заболевания в качестве антиагрегантного средства назначают АСК (ацетилсалициловая кислота) в дозе 100 мг/сут^(А). Пациентам, получавшим алтеплазу, АСК назначают через 1 сут после завершения ее введ.
3. При уточненной ВЧГ (внутричерепная гипертензия), по данным нейровизуализации, ультразвуковой допплерографии показано в/в 10% раствора глицерола 4 × 250 мл до 30–60 мин или гиперосмолярных растворов — гипертонический раствор 5,85% — 200 мл.
Второе направление терапии — нейропротекция — не требует предварительного нейровизуализирующего исследования, т. к. не сопряжено с риском геморрагических осложнений.

Один из механизмов нейропротекции — прерывание быстрых механизмов некротической смерти клеток, связанных с деятельностью глутамат-кальциевого каскада. С целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейромедиаторных систем применяют: глицин в дозе 1 г (10 табл.) под язык или за щеку в течение 5–7 сут, затем по 300–600 мг от нескольких недель до нескольких месяцев^(С).

Второе направление нейропротекции — уменьшение выраженности «отдаленных последствий» ишемии — окислительного стресса, избыточного синтеза NO, активации микроглии и связанных с ней дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции, трофической дисфункции и апоптоза, лежащих в основе отсроченной смерти клеток нервной ткани.

В настоящее время общепризнанной программы нейропротекции, доказавшей эффективность в отношении улучшения исхода заболевания, не существует.

С целью уменьшения выраженности свободнорадикального окисления назначают антиоксиданты^(С): препараты тиоктовой кислоты, этилметилгидроксипиридина сукцинат в/в капельно в дозе 200–300 мг/сут в течение 7–10 сут; цитофлавин по 10 мл в/в капельно с интервалом 8–12 ч в течение 10 сут.

Используют регуляторные пептиды с нейротрофическим, антиоксидантным, противовоспалительным действием: церебролизин^(В) по 10–30 мл/сутки в/в капельно в течение 7–10 сут, кортексин^(В) по 10 мг/сут в/м в течение 5–10 сут, семакс (1% раствор) интраназально по 12–18 мг/сут^(В).

Также применяют холина альфосцерат (глиатилин и др.) по 1 г/сут в/м или в/в (медленно!)^(С), цитиколин (цераксон) по 1–2 г/сут в/в (медленно)^(С) в течение 7–10 сут.

Вторичную профилактику ИИ осуществляют, начиная через 48 ч от развития заболевания после установки патогенетического варианта ИИ, а при транзиторных ишемических атаках (ТИА) — с момента развития первых клинических симптомов. Пациентам, перенесшим некардиоэмболический ИИ или ТИА^(А), назначают АСК в дозе 75–150 мг (1 мг/кг/сут) или комплекс АСК + дипиридамол МВ (25 мг и 200 мг 2 раз в сутки) либо клопидогрел в дозе 75 мг/сут.

При непереносимости АСК применяют клопидогрел в дозе 75 мг/сут.

ЛС выбора при сочетанной сосудистой патологии — клопидогрел в дозе 75 мг/сут.

Пациентам после каротидной ангиопластики со стентированием в течение 3 мес назначают п/о двойную антитромбоцитарнаую терапию АСК (75–150 мг/сут) и клопидогрелом (75 мг/сут), далее осуществляется длительная терапия антиагрегантами по общим принципам.

Антагонисты витамина К₁ (антикоагулянты непрямого действия /НА/ варфарин, аценокумарол) назначают после перенесенного кардиоэмболического ИИ у пациентов с неклапанной ФП (фибрилляция предсердий), ревматическим митральным стенозом, протезированными клапанами сердца, ИМ (в первые 3 мес), кардиомиопатия с ФВ (фракция выброса) левого желудочка ≤40% в сочетании с тромбозом левых отделов сердца, начиная с 2,5–5 мг с последующим увеличением (титрованием) дозы под контролем МНО (международное нормализованное отношение) до достижения целевого уровня 2,0–3,0.

Эффективной альтернативой НА при неклапанной ФП являются прямой селективный ингибитор тромбина дабигатрана этексилат^(А) (прадакса) и прямые селективные ингибиторы ФСК (фактор свертывания крови) Ха ривароксабан^(А) (ксарелто) и апиксабан^(А) (эликвис) (см. гл. 2).

Дабигатрана этексилат назначают в дозе 150 мг 2 раза в сутки; у больных 80 лет и старше и одновременном приеме верапамила доза составляет 110 мг 2 раза в сутки; у больных 75–79 лет, имеющих высокий риск кровотечения, при умеренном снижении КК (клиренс креатинина) (30–49 мл/мин), желудочно-кишечном кровотечении в анамнезе по усмотрению врача возможно снижение дозы до 110 мг 2 раза в сутки.

Ривароксабан рекомендуют в дозе 20 мг 1 раз в сутки; при умеренном снижении КК (30–49 мл/мин) доза составляет 15 мг 1 раз в сутки. Апиксабан принимают по 5 мг 2 раза в сутки; у больных 80 лет и старше, имеющих МТ (масса тела) <60 кг и С_пл (концентрация вещества в плазме (сыворотке) крови) креатинина ≥1,5 мг/дл, доза составляет 2,5 мг 2 раз в сутки.

Прямые п/о антикоагулянты не следует использовать при выраженном снижении КК (<30 — для дабигатрана — и <15 мл/мин — для ингибиторов ФСК Ха).

П/о антикоагулянты назначают при больших и обширных инфарктах мозга через ≥2–4 нед. При невозможности назначения п/о антикоагулянтов рекомендуется транскатетерная окклюзия ушка левого предсердия.

Антигипертензивное (гипотензивное) средство назначают по прошествии первых нескольких дней от развития инсульта при наличии документированной АГ^(А). Целевой уровень АД или степень его снижения неизвестны, однако польза может быть получена при достижении АД ниже 140/90 мм рт. ст. Оптимальные медикаментозные режимы неизвестны. Могут быть использованы различные классы антигипертензивных средств с учетом индивидуальных особенностей. Диуретики (индапамид 2,5 мг/сутки либо гидрохлоротиазид 12,5 мг/сутки) и их комбинация с ИАПФ (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента) (периндоприл 5–10 мг/сутки) либо БАТ₁ (блокатор ангиотензиновых АТ₁?рецепторов) (эпросартана мезилат по 600 мг/сутки) могут быть предпочтительны^(А). Также больным, перенесшим ТИА либо ИИ, независимо от его патогенетического подтипа назначают липидкорригирующую терапию статинами^(А) под контролем С_пл ХС (холестерин (холестерол)), активности печеночных трансаминаз (ежемесячно) и КРК (креатинкиназа). Критерий эффективности — снижение С_пл ХС и С_пл ЛПНП (липопротеины низкой плотности) на 50% исходных показателей или до целевых значений (С_пл ХС 4 ммоль/л, С_пл ЛПНП 2 ммоль/л). Статины назначают и при отсутствии проявлений ИБС, гиперхолестеринемии. Все указанные антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемические средства и антигипертензивные средства применяют неопределенно долго (пожизненно).

Инсульт ишемический

Эмболический инсульт

Ишемический инсульт

Ишемическое нарушение мозгового кровообращения

Ишемическое поражение головного мозга

Ишемическое поражение мозга

Ишемическое состояние

Ишемия головного мозга

Острый период ишемического инсульта

Перенесенный ишемический инсульт

Очаговая ишемия мозга

Повторный инсульт

Ишемическая болезнь мозга

Острое ишемическое нарушение мозгового кровообращения

Острый ишемический инсульт

Ишемический инсульт и его последствия

Ишемический церебральный инсульт

Острая гипоксия мозга

Острая церебральная ишемия

Острый инфаркт головного мозга

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

Хроническая ишемия мозга

Цереброваскулярный инсульт

Ишемические поражения мозга

Ишемическое поражение ГМ

Ишемия ГМ

Острый инфаркт ГМ

ИИ

ИИ и его последствия

Церебральный ИИ

Острый ИИ

Перенесенный ИИ

ОНМК ишемическое

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

включить препараты подгрупп

Действующее вещество