M17 Гонартроз [артроз коленного сустава], МКБ-10

Определение и классификация

Гонартроз (артроз коленного сустава, остеоартроз коленного сустава, остеоартрит коленного сустава) — это хроническое дегенеративное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекаются различные структуры сустава (хрящ, субхондральная кость, мениски, синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы). Остеоартроз характеризуется болевым синдромом, нарушением функции и прогрессирующими структурными изменениями сустава [1, 2].

По этиологии гонартроз делят на первичный и вторичный [1].

• Первичный (идиопатический) гонартроз развивается без выявляемых внешних причин, как правило, на фоне возрастных, метаболических и генетически детерминированных изменений суставных тканей.
• Вторичный гонартроз формируется при наличии одного или нескольких установленных факторов, нарушающих нормальный гомеостаз коленного сустава (например, хирургические вмешательства на коленном суставе, внутрисуставные переломы костей, гемартрозы, артриты разной этиологии).

Степень выраженности патологических изменений характеризует рентгенологическая классификация Kellgren & Lawrence [1].

Этиология и патогенез

Гонартроз развивается как результат нарушения баланса между повреждением и репарацией тканей коленного сустава под влиянием механических и системных факторов [1, 3].

Ключевым пусковым механизмом является избыточная или аномальная механическая нагрузка (ожирение, осевые деформации, травмы, повреждение менисков и связок), которая активирует клетки суставных тканей и запускает врожденный иммунный ответ. В ответ на повреждение:

• Хондроциты приобретают катаболически активный фенотип, усиливая синтез провоспалительных цитокинов и протеаз;
• Активируются аггреканазы (ADAMTS-4/5) и коллагеназы (преимущественно MMP-13), что приводит к деградации аггрекана и коллагена II типа;
• Фрагменты матрикса действуют как DAMP-молекулы (DAMP — damage-associated molecular patterns), поддерживая хроническое низкоинтенсивное воспаление [3].

Параллельно происходят изменения других компонентов сустава:

• Субхондральная кость подвергается ремоделированию с развитием склероза, костномозговых очагов и остеофитов;
• Синовиальная оболочка вовлекается во вторичный синовит с преобладанием макрофагов;
• Мениски, связки, капсула и периартикулярные мышцы дегенерируют, что дополнительно нарушает биомеханику сустава.

Возрастные изменения, генетическая предрасположенность и метаболические факторы усиливают катаболические процессы, снижая способность тканей к восстановлению. В результате формируется самоподдерживающийся патологический цикл, включающий механическое повреждение, воспалительную реакцию и последующую деградацию тканей, что приводит к прогрессирующему структурному и функциональному поражению коленного сустава [1, 3].

Факторы риска

К немодифицируемым факторам риска гонартроза относят:

• возраст старше 45 лет (связано с накоплением структурных и биомеханических изменений сустава),
• женский пол (у женщин гонартроз встречается чаще, особенно в постменопаузе),
• генетическая предрасположенность (семейная отягощенность ассоциирована с более ранним началом и многоочаговым поражением),
• врожденные и анатомические особенности (дисплазии, вариации формы суставных поверхностей).

Модифицируемые и потенциально модифицируемые факторы риска включают:

• ожирение (один из ключевых факторов риска, сочетающий избыточную механическую нагрузку на коленный сустав и системное метаболическое воспаление),
• варусную или вальгусную деформацию колена,
• нарушение походки,
• мышечную слабость (особенно слабость квадрицепса и мышц-стабилизаторов таза, которая ведет к нестабильности и перегрузке сустава),
• гиподинамию или, напротив, избыточные повторяющиеся нагрузки.

К локальным суставным факторам, повышающим риск развития гонартроза, можно отнести:

• перенесенные травмы коленного сустава (повреждение менисков, связок, внутрисуставные переломы),
• хирургические вмешательства на колене (особенно менискэктомия),
• хронический синовит и кристаллические артропатии, способные ускорять прогрессирование заболевания.

Системные и сопутствующие состояния, увеличивающие риск развития гонартроза, включают:

• метаболические нарушения:
  • сахарный диабет,
  • дислипидемия,
• сердечно-сосудистые заболевания,
• депрессия,
• нарушения сна, усиливающие боль и функциональные ограничения,
• психосоциальные факторы (катастрофизация боли), ассоциированные с большей выраженностью болевого синдрома и функциональных ограничений.

Клиническая картина

Клинические проявления гонартроза характеризуются постепенно прогрессирующим течением и различной выраженностью симптомов — от умеренных, эпизодических жалоб до выраженного болевого синдрома и стойкой утраты функции коленного сустава [1, 4].

Ведущим симптомом гонартроза является боль в коленном суставе, которая на ранних стадиях носит механический характер:

• усиливается при нагрузке и движении,
• уменьшается или исчезает в покое,
• чаще выражена во второй половине дня и к вечеру.

По мере прогрессирования заболевания боль становится более постоянной, может отмечаться после периода покоя, включая ночные часы. Характерны колебания интенсивности болевого синдрома во времени, включая периоды относительной стабилизации и обострения. Интенсивность боли часто не коррелирует с рентгенологической стадией остеоартроза и выраженностью структурных изменений.

Для гонартроза характерна кратковременная утренняя скованность или ощущение «застывания» сустава после периода покоя, как правило, продолжительностью менее 30 минут, что отличает гонартроз от воспалительных артритов.

По мере прогрессирования заболевания появляется ограничение функции коленного сустава, из-за чего возникают:

• затруднения при ходьбе,
• трудности при подъеме и спуске по лестнице,
• сложности при вставании со стула или низкого сиденья,
• снижение переносимости физической нагрузки.

Нередко при гонартрозе возникает потребность в дополнительной опоре при ходьбе.

Прогрессирование гонартроза сопровождается ограничением подвижности и деформацией сустава, проявляющимися:

• снижением объема активных и пассивных движений,
• формированием контрактур (вначале сгибательных, затем разгибательных),
• развитием варусной или, реже, вальгусной деформации коленного сустава,
• увеличением размеров сустава за счет костной перестройки и мягкотканных изменений.

При движениях часто выявляется крепитация. Характерно ощущение нестабильности или эпизодов субъективной неустойчивости, особенно при слабости четырехглавой мышцы бедра, что ассоциировано с повышенным риском падений.

У части пациентов наблюдаются периодические эпизоды синовита, проявляющиеся:

• умеренным увеличением объема сустава,
• наличием выпота невоспалительного характера,
• усилением болевого синдрома.

Гонартроз может сопровождаться вторичными функциональными и психосоматическими нарушениями:

• атрофией и слабостью мышц бедра и голени,
• нарушением равновесия,
• утомляемостью,
• нарушениями сна,
• психоэмоциональными расстройствами (тревога, депрессия), усиливающими субъективное восприятие боли.

Диагностика

Диагностика гонартроза в первую очередь носит клинический характер и основывается на характерных симптомах и данных физикального обследования [1, 4].

Инструментальные методы используются избирательно, преимущественно для уточнения диагноза, оценки тяжести структурных изменений или исключения альтернативной патологии.

Исторически диагностика остеоартроза коленного сустава опиралась на клинические и рентгенологические данные, однако следует учитывать, что рентгенологические признаки заболевания появляются значительно позже морфологических изменений в тканях сустава.

Клиническая диагностика

Диагноз гонартроза может быть установлен без применения визуализирующих и лабораторных методов, при наличии следующих признаков [4]:

• стойкая боль в одном или обоих коленных суставах, связанная с нагрузкой,
• возраст пациента 45 лет и старше,
• утренняя скованность или скованность после покоя продолжительностью не более 30 минут.

Дополнительные клинические признаки, повышающие диагностическую достоверность:

• крепитация при движениях,
• ограничение объема активных и пассивных движений, изменение походки,
• деформация оси конечности (чаще варусная),
• нестабильность или ощущение «подкашивания» колена,
• отсутствие системных воспалительных проявлений.

Физикальное обследование

При осмотре и пальпации могут выявляться [1, 4]:

• костная деформация сустава,
• болезненность по линии суставной щели,
• крепитация при сгибании и разгибании,
• ограничение объема движений,
• фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная),
• контрактуры (сначала сгибательные, затем разгибательные),
• умеренный суставной выпот (невоспалительного характера),
• атрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра.

Признаки локального воспаления (гиперемия, выраженное повышение температуры кожи) не характерны для неосложненного гонартроза.

Лабораторные исследования

Лабораторные тесты не являются обязательными для диагностики гонартроза [1, 4]. Показаниями к их выполнению являются наличие атипичных симптомов и подозрение на воспалительный артрит или инфекционное поражение сустава.

При подозрении на воспалительные или кристаллические артриты рекомендуется оценить:

• ревматоидный фактор,
• антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-CCP),
• уровень мочевой кислоты.

При выраженном синовите рекомендовано определение:

• скорости оседания эритроцитов (СОЭ),
• С-реактивного белка.

При гонартрозе показатели СОЭ и С-реактивного белка, как правило, в норме, в то время как синовиальная жидкость (при пункции) — невоспалительного или слабовоспалительного характера.

Рентгенография

Выполнение рентгенографии рассматривается как основной скрининговый метод гонартроза [1].

В то же время рентгенологические изменения нередко отсутствуют на ранних стадиях, выраженность структурных изменений плохо коррелирует с клиническими симптомами [4].

Рентгенологические признаки гонартроза включают:

• сужение суставной щели,
• субхондральный склероз,
• остеофиты,
• кистовидную перестройку эпифизов (субхондральные кисты),
• деформацию суставных поверхностей.

Исследование выполняется в прямой и боковой проекциях, при необходимости — в аксиальной проекции надколенника и в нагрузочных проекциях [1].

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава проводится при наличии клинических признаков гонартроза при отсутствии рентгенологических изменений [1, 4]. Этот метод выявляет:

• ранние изменения суставного хряща,
• поражение субхондральной кости,
• дегенеративные изменения менисков,
• изменения синовиальной оболочки,
• патологию связок и мышц.

Следует учитывать, что МРТ-изменения, характерные для остеоартроза, могут выявляться и у бессимптомных пациентов.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование используется при невозможности выполнения МРТ для выявления [1, 4]:

• выпота,
• синовиального воспаления,
• остеофитов,
• периартикулярной патологии.

Иные методы

Диагностическая артроскопия рассматривается при диагностической неопределенности и подозрении на сопутствующую внутрисуставную патологию для прямой визуализации хряща и внутрисуставных структур [1].

Лечение

Лечение гонартроза проводится на протяжении всей жизни пациента [1, 5]. Оно носит комплексный, поэтапный и персонализированный характер и направлено на:

• уменьшение болевого синдрома,
• улучшение функции сустава,
• замедление прогрессирования функциональных нарушений,
• повышение качества жизни пациента.

Методы лечения подразделяются на консервативные и хирургические.

• Консервативные (немедикаментозные и медикаментозные) методы рекомендованы преимущественно при начальных стадиях гонартроза — при I–II стадии по Kellgren-Lawrence.
• Хирургические методы (органосохраняющие и органозамещающие вмешательства) показаны преимущественно при более поздних (III–IV) стадиях.

Выбор лечебной тактики прежде всего определяется клинической тяжестью симптомов, а не только рентгенологической стадией, поскольку выраженность боли и степень структурных изменений часто не коррелируют.

Источник: Deveza L. A. [и др.]. Management of knee osteoarthritis [Электронный ресурс] // UpToDate. URL: https://www.uptodate.cn/contents/management-of-knee-osteoarthritis (Дата обращения: 12.01.2025).

Источник: Deveza L. A. [и др.]. Management of knee osteoarthritis [Электронный ресурс] // UpToDate. URL: https://www.uptodate.cn/contents/management-of-knee-osteoarthritis (Дата обращения: 12.01.2025).

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозные методы являются основой лечения заболевания [1, 5].

Важно, чтобы пациент понимал природу заболевания и его хронического течения, формировал реалистичные цели лечения и активно участвовал в долгосрочном управлении симптомами.

Пациентам с гонартрозом рекомендована модификация физической активности и разгрузка пораженного сустава:

• избегание факторов, увеличивающих осевую нагрузку (бег, прыжки, подъем тяжестей, длительная ходьба, длительная статическая поза),
• ношение обуви с амортизирующей подошвой,
• использование трости или костыля в руке, противоположной пораженному суставу, при обострении.

Регулярные физические упражнения доказанно уменьшают боль и улучшают функцию, включая пациентов с выраженными структурными изменениями. К рекомендуемым видам физической активности относят [5]:

• силовые упражнения (особенно для четырехглавой мышцы бедра),
• аэробные нагрузки (ходьба, велотренажер),
• нейромышечные и балансировочные тренировки,
• упражнения «mind-body» (тай-чи, йога),
• акватерапию — предпочтительна при выраженной боли.

Рекомендуемая частота — 2–3 раза в неделю, с акцентом на долгосрочную приверженность.

Снижение массы тела на 5–10% у пациентов с избыточным весом достоверно снижает боль и уменьшает механическую нагрузку на сустав [5].

Пациентам с остеоартрозом рекомендовано ортезирование пораженного сустава при обострении, особенно при преимущественном поражении бедренно-надколенникового сочленения [1]. Эффект умеренный, приверженность нередко ограничена дискомфортом и неудобством использования ортезов [5].

Психологические вмешательства рекомендованы пациентам с хронической болью, тревожно-депрессивными проявлениями и нарушением сна [5]. Наиболее доказанный метод — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), в том числе в онлайн-форматах. Комбинация КПТ с упражнениями повышает эффективность лечения и приверженность.

Физиотерапия и мануальная терапия могут применяться при комплексной терапии совместно с медикаментозным лечением [1].

Медикаментозное лечение

Этиотропная фармакотерапия гонартроза отсутствует, медикаментозное лечение носит симптоматический характер.

Симптоматические лекарственные средства замедленного действия (SYSADOA) назначаются пациентам преимущественно с начальными стадиями гонартроза. Для структурно-модифицирующего эффекта требуется длительное лечение (до 2 лет и более) [1].

• Хондроитина сульфат, глюкозамин и их комбинации (перорально или парентерально по инструкции) применяются для облегчения симптомов и возможного структурно-модифицирующего эффекта при длительном применении.
• Неомыляемые соединения масел авокадо и сои могут использоваться для облегчения симптомов.
• Диацереин применяется как вариант симптоматической терапии у взрослых.
• Биоактивные концентраты и гликозаминогликан-пептидные комплексы. назначаются для снижения выраженности симптомов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — основа медикаментозной терапии при умеренном и тяжелом гонартрозе [1, 5].

Принципы назначения НПВП включают:

• минимальная эффективная доза,
• кратчайшая возможная продолжительность,
• учет сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и почечных рисков.

При умеренной боли до назначения пероральных НПВП рекомендуется использовать топические формы НПВП [1]. При наличии болевого синдрома рекомендован непрерывный курс НПВП, который обеспечивает лучший контроль симптомов, чем режим «по требованию».

Возможные схемы для лечения гонартроза включают:

• неселективные НПВП (ибупрофен, напроксен, диклофенак),
• селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб) — препараты выбора при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений:
  • возраст старше 65 лет,
  • наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения,
  • одновременный прием глюкокортикостероидов системного действия или антитромботических средств,
  • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

При необходимости (возраст старше 65, язвенная болезнь и желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, одновременный прием системных глюкокортикостероидов, антитромботических средств, других НПВП, необходимость непрерывного или повторных курсов НПВП) назначается гастропротекция — ингибиторы протонной помпы.

Продолжительность и схема применения НПВП определяются особенностями клинического течения гонартроза и потребностью в контроле болевого синдрома. Убедительные данные в пользу их длительного непрерывного применения отсутствуют. НПВП рекомендуется назначать преимущественно с анальгетической целью, с последующей отменой при достижении клинически значимого уменьшения боли [1].

Взрослым пациентам при неэффективности консервативной терапии или противопоказаниях к ней рекомендован трамадол для контроля сильной боли с учетом рисков нежелательных явлений и ограничения длительного применения [1].

Дулоксетин рассматривается у пациентов [1, 5]:

• с поражением нескольких суставов,
• при недостаточном эффекте или противопоказаниях к НПВП,
• при признаках центральной сенситизации боли, невропатической боли и/или депрессии.

Рекомендуемая доза дулоксетина — 60 мг в сутки (требует титрации, обычно с 30 мг в сутки, и врачебного контроля). Эффект препарата умеренный, преимущественно анальгетический.

Местные средства с местнораздражающим действием могут применяться как элемент симптоматического лечения при мышечных и суставных болях [1].

Внутрисуставные инъекции

Средства на основе гиалуроновой кислоты (протезы синовиальной жидкости) могут быть назначены при болевом синдроме и функциональных нарушениях [1]. Средняя продолжительность эффекта составляет 4–6 месяцев и более.

При сохраняющейся боли и синовите, не купируемых другими методами и необходимости краткосрочного обезболивания рекомендовано внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГКС) [1, 5]. Введение ГКС выполняется не чаще 1 раза в 3 месяца. Эффект препаратов умеренный и кратковременный (сохраняется до 4–6 недель). Регулярные повторные инъекции не рекомендуются из-за потенциального ускорения дегенерации хряща.

Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) может рассматриваться для лечения гонартроза [1]. В настоящее время продолжается изучение эффективности и безопасности этого метода, и его место в терапии гонартроза окончательно не определено.

Клеточные технологии (стромально-васкулярная фракция/костный мозг) могут назначаться при инициативе пациента, но убедительной доказательной базы недостаточно. При назначении этой терапии требуется оценка рисков нежелательных явлений и противопоказаний (наличие активной инфекции, заболевания кроветворной системы, беременность, грудное вскармливание и др.) [1].

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при [1, 5]:

• стойком болевом синдроме,
• выраженном функциональном дефиците,
• неэффективности консервативной терапии.

Основные варианты вмешательств включают:

• тотальное эндопротезирование коленного сустава — метод выбора при гонартрозе,
• корригирующую остеотомию — применяется у молодых пациентов с однокомпартментным поражением.

Артроскопия (дебридмент, частичная менискэктомия) при дегенеративном гонартрозе не рекомендуется, так как не превосходит консервативное лечение и связана с риском осложнений.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Ассоциации травматологов-ортопедов России, Ассоциации ревматологов России, Общероссийской общественной организации Ассоциация реабилитологов России «Гонартроз», М.: 2024.
2. Loeser F. [и др.]. Pathogenesis of osteoarthritis [Электронный ресурс] // UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-osteoarthritis (Дата обращения: 12.01.2025).
3. March L. [и др.]. Epidemiology and risk factors for osteoarthritis [Электронный ресурс] // UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-risk-factors-for-osteoarthritis (Дата обращения: 12.01.2025).
4. Abhishek A. [и др.]. Clinical manifestations and diagnosis of osteoarthritis [Электронный ресурс] // UpToDate. URL: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-osteoarthritis (Дата обращения: 12.01.2025).
5. Deveza L. A. [и др.]. Management of knee osteoarthritis [Электронный ресурс] // UpToDate. URL: https://www.uptodate.cn/contents/management-of-knee-osteoarthritis (Дата обращения: 12.01.2025).

Автор статьи

• 
  Сагитова Гузель Рафилевна (Врач)
  Опыт работы: более 2 лет

Статьи по теме Ревматология

• Системная красная волчанка
• Остеопороз
• Саркоидоз

Болезни в статье:

• M25.0 Гемартроз
• E66 Ожирение
• M21 Другие приобретенные деформации конечностей
• E10-E14 Сахарный диабет
• E78 Нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии
• F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
• K25 Язва желудка
• K92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное

Фармгруппы в статье:

• Прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства
• Глюкокортикостероиды
• Ингибиторы протонного насоса

×

или

Зарегистрироваться

• Коленный остеоартроз

• Гонартроз