F31 Биполярное аффективное расстройство, МКБ-10

Определение

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – это хроническое психическое заболевание из группы аффективных расстройств, склонное к рецидивам. Оно характеризуется повторяющимися эпизодами (не менее двух), сопровождающимися выраженными изменениями настроения и уровня активности. У некоторых пациентов наблюдаются состояния мании или гипомании, у других – депрессии, не связанные с соматическими заболеваниями, употреблением психоактивных веществ (ПАВ) или органическими психическими расстройствами. В ремиссии симптомы острого эпизода, как правило, исчезают. Пациенты, у которых маниакальные эпизоды повторяются без чередования с депрессией, встречаются редко: такие случаи также рассматриваются как формы биполярного расстройства [1].

Классификация

Варианты клинического течения БАР

Существуют следующие клинические варианты течения БАР:

• Альтернирующее течение характеризуется появлением периода эутимии после каждого аффективного эпизода. Такие фазы, как правило, возникают самостоятельно (аутохтонно) и склонны к самопроизвольному завершению. Интермиссия сопровождается нормализацией настроения и, как правило, сохранением критического отношения к перенесенному эпизоду. Социальная дезадаптация у пациентов во многом зависит от частоты обострений, их продолжительности и степени выраженности.
• Континуальное течение определяется отсутствием светлых промежутков между фазами, при этом аффективные эпизоды следуют непрерывно. Альтернирующее течение может со временем трансформироваться в континуальное, особенно при тяжелом течении болезни или отсутствии адекватного лечения.
• Быстроциклическое течение считается одной из наиболее тяжелых форм расстройства и определяется наличием как минимум четырех аффективных фаз в течение одного календарного года.
• Ультрабыстрые циклы включают четыре и более фазы, возникающие в течение одного месяца.
• Ультра-ультрабыстрые циклы характеризуются сменой нескольких фаз в течение одного дня и по клинической картине сходны с персистирующим и выраженно нестабильным смешанным аффективным состоянием [1].

Типы БАР

В зарубежной литературе различают два типа биполярного аффективного расстройства – БАР I и БАР II. Согласно американской классификации DSM-IV*, к БАР I относят случаи с хотя бы одним полным маниакальным или смешанным эпизодом и как минимум одной депрессией. БАР II диагностируется при наличии хотя бы одного гипоманиакального эпизода и одного депрессивного, при этом в анамнезе отсутствуют выраженные маниакальные состояния. БАР II считается самостоятельной формой расстройства, крайне редко переходящей в БАР I. Эти различия имеют значение при выборе терапевтической стратегии, поскольку рандомизированные контролируемые исследования выявили значимые различия в эффективности лекарственной терапии в зависимости от типа БАР [2].

Евсегнеев Р. А., Евсегнеева Е. Р. Биполярное аффективное расстройство: новое в диагностике и лечении. – 2019.

Классификация по МКБ-10 и текущему эпизоду

При установке диагноза БАР уточняется текущий эпизод. МКБ-10 предусматривает следующие возможности постановки диагноза:

• F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод;
• F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов;
• F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами;
• F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии:
  • F31.30 без соматических симптомов;
  • F31.31 с соматическими симптомами;

• F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов;
• F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами;
• F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод;
• F31.7 Биполярное аффективное расстройство, ремиссия;
• F31.8 Другие биполярные аффективные расстройства.

Этиология

Причины развития биполярного аффективного расстройства остаются не до конца изученными. Считается, что в основе его возникновения заболевания лежит сложное взаимодействие генетических, эпигенетических, нейрохимических и средовых факторов.

Генетические факторы

Наследственная предрасположенность к БАР подтверждена многочисленными исследованиями. Впервые связь между заболеванием и генетическими факторами была установлена в 1987 году: тогда на коротком плече 11-й хромосомы были обнаружены специфические ДНК-маркеры. Позднее установили ассоциацию более чем с 30 генетическими вариантами, повышающими риск развития БАР.

Вероятность заболеть у ближайших родственников пациентов с БАР в 7 раз выше, чем в общей популяции, и составляет около 10-15%. У детей, один из родителей которых страдает этим расстройством, риск может достигать 50%. Согласно крупнейшему исследованию ассоциаций по всему геному (GWAS), охватившему 41 917 пациентов с БАР и 317 549 человек контрольной группы, было выявлено 64 независимых геномных локуса, достоверно связанных с повышенным риском развития расстройства.

Нейрохимические факторы

Были получены данные, свидетельствующие о нарушениях в нейромедиаторных системах при БАР, особенно в дофаминергической и серотонинергической, а также в механизмах внутриклеточной передачи сигналов, регулирующих настроение. Однако конкретные нейрохимические дефекты, однозначно объясняющие развитие заболевания, пока не выявлены.

Средовые факторы

Хотя причинно-следственные связи установить трудно, достоверно подтверждена связь между детскими психотравмирующими событиями – особенно эмоциональным насилием и пренебрежением – и последующим развитием расстройства. К другим значимым стрессогенным событиям относятся осложнения при родах, развод, утрата работы, инвалидизация и ранняя потеря одного из родителей. Более 60% пациентов с БАР сообщают о переживании как минимум одного серьезного стрессового события в течение шести месяцев, предшествовавших развитию маниакального или депрессивного эпизода [4-6].

Патогенез

Патофизиологические механизмы биполярного расстройства также остаются недостаточно исследованными. Предполагается, что в основе лежит сложное взаимодействие генетических, нейрохимических и средовых факторов.

Исследования, проведенные на людях, выявили изменения в уровнях нейротрофических факторов, таких как BDNF (нейротрофический фактор мозга), NGF (фактор роста нервов), нейротрофин-3 и нейротрофин-4. Полученные данные свидетельствуют о возможной причастности нарушений нейротрофической сигнализации к снижению нейропластичности при БАР.

Нейровизуализационные методы диагностики демонстрируют изменения региональной активности мозга, функциональных связей, нейрональной активности и биоэнергетических процессов, характерные для пациентов с БАР. Морфологические исследования посмертных образцов тканей мозга показали снижение количества дендритных отростков в дорсолатеральной префронтальной коре, что также указывает на вовлеченность нарушений нейропластичности в патогенез заболевания.

Среди других предполагаемых патогенетических механизмов – митохондриальная дисфункция, окислительный стресс, нарушения в иммунной и воспалительной регуляции, а также сбои в функционировании гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [4].

Клиническая картина

БАР представляет собой психопатологически сложное заболевание, характеризующееся чередованием аффективных фаз разной полярности и степени выраженности.

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от двух недель до четырех-пяти месяцев (в среднем около четырех месяцев). Гипомания, как правило, имеет меньшую продолжительность. В ряде случаев гипоманиакальное состояние оценивается пациентами не как болезненное, а наоборот, как период повышенной работоспособности и продуктивности.

Источник: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. 947 p.

Депрессивные эпизоды, как правило, более продолжительны и возникают чаще, чем маниакальные (в среднем около шести месяцев), изредка длятся более года – в основном у пожилых пациентов.

Интермиссия, наступающая вслед за завершением фазы, характеризуется эутимным настроением и формированием критичности к перенесенному болезненному эпизоду.

Смешанные состояния характеризуются либо одновременным наличием маниакальных и депрессивных симптомов, либо их быстрой сменой (в течение нескольких часов). Они более продолжительны по сравнению с маниакальными и депрессивными фазами, характеризуются более тяжелым течением, резистентностью к терапии и высоким риском суицидального поведения.

Для расстройств биполярного спектра характерны более ранний возраст начала (19,5±0,7 года) по сравнению с рекуррентным депрессивным расстройством (РДР) (37,9±1,6 года), большая частота обострений, при этом меньшая продолжительность эпизодов, ухудшение состояния в осенне-зимнее время, в отличие от типичных весенне-осенних обострений при РДР, более выраженные суточные колебания с ухудшением в утренние часы. В группе пациентов с БАР преобладает гипертимный преморбид, тогда как у пациентов с РДР – тревожный.
БАР имеет выраженные гендерные особенности. У мужчин заболевание начинается раньше, чем у женщин, при этом первой фазой у них чаще бывает маниакальная, а у женщин – депрессивная. В течение болезни эта зависимость сохраняется: доля маниакальных эпизодов у мужчин больше, чем у женщин [1, 6-8].

Диагностика

Сложность правильной и своевременной диагностики БАР связана с разнообразием диагностических подходов, полиморфизмом клинических проявлений и высокой частотой коморбидности с другими формами психической патологии.

Из наиболее распространенных ошибок, наблюдаемых в раннем периоде БАР,  – установление диагноза униполярной депрессии (60%), тревожных или тревожно-фобических расстройств (26%), шизофрении и шизоаффективных расстройств (11-18%), расстройств личности (17%), а также зависимости от ПАВ (14%).

Несвоевременная диагностика также связана с тем, что гипоманиакальные состояния становятся причиной для обращения к врачу существенно реже, чем любые другие формы патологии, в том числе из-за положительного субъективного восприятия состояния и отсутствия жалоб. В то же время пациенты с субдеперссивными расстройствами поздно попадают в поле зрения психиатра, поскольку они чаще обращаются к врачам общей практики с соматическими жалобами [1, 3, 9, 10].

Сбор анамнеза

Пациентам в качестве первичной диагностики рекомендуется консультация врача-психиатра с проведением необходимых мероприятий по выявлению симптомов депрессии, мании или смешанных состояний в психическом статусе.

Физикальное обследование

В дополнение к стандартному физикальному обследованию рекомендовано провести:

• Осмотр кожных покровов для выявления следов от инъекций, что может указывать на прием ПАВ или лекарственных препаратов, способных вызвать аффективные симптомы;
• Оценку патологических непроизвольных движений и мышечного гипертонуса для исключения экстрапирамидных побочных эффектов при приеме антипсихотиков.

Шкалы и опросники

Пациентам с БАР рекомендуется обязательное клинико-анамнестическое обследование с использованием Колумбийской шкалы суицидального риска для выявления факторов риска суицида.

Диагностические критерии БАР

Согласно критериям МКБ-10, БАР диагностируется, когда у пациента зафиксировано два аффективных эпизода и более, причем структура одного из них должна соответствовать критериям маниакального, гипоманиакального или смешанного эпизода любой степени выраженности. Собственно расстройство настроения должно быть продолжительностью не менее двух недель для депрессии и не менее одной недели для мании.

Диагностика аффективных состояний при БАР

1. Гипомания

Гипоманиакальное состояние проявляется устойчивым, явно анормальным для этого пациента повышенным либо раздражительным настроением, которое сохраняется на протяжении не менее четырех последовательных дней. Нарушения должны сопровождаться изменениями в поведении и психической деятельности, вызывающими заметное влияние на повседневную социальную и профессиональную адаптацию. К числу типичных признаков относятся:

• повышенная активность или физическое беспокойство,
• повышенная говорливость,
• затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость,
• сниженная потребность во сне,
• повышение сексуальной энергии,
• эпизоды неуместного, импульсивного или рискованного поведения,
• повышенная общительность или фамильярность.

При этом эпизод не должен соответствовать критериям маниакального и депрессивного эпизода, циклотимии, нервной анорексии.

2. Мания без психотических симптомов

Клиническая картина маниакального эпизода характеризуется резким сдвигом аффекта в сторону выраженной эйфории, экспансивности или раздражительности, сопровождающимся изменением поведения и психической активности. Подобное состояние должно сохраняться не менее одной недели (если только тяжесть симптомов не требует немедленной госпитализации). Ведущими признаками являются:

• повышение активности или физическое беспокойство,
• повышенная говорливость («речевой напор»),
• ускорение течения мыслей или субъективное ощущение «скачки идей»,
• снижение нормального социального контроля, приводящее к поведению, которое неадекватно обстоятельствам,
• сниженная потребность во сне,
• повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности),
• отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах,
• опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются (например, необдуманная предприимчивость, безрассудное управление автомобилем),
• заметное повышение сексуальной активности или сексуальная неразборчивость.

При этом отсутствуют признаки психоза, хотя возможно усиление сенсорного восприятия, например, субъективная гиперакузия или изменение восприятия цвета.

3. Мания с психотическими симптомами

При этом варианте маниакального эпизода, помимо типичных признаков, возникают психотические симптомы (бред или галлюцинации), не соответствующие критериям шизофрении. Следует исключить диагнозы из шизофренического спектра, а также шизоаффективное расстройство маниакального типа. При наличии бредовых идей и галлюцинаций их феноменология не должна соответствовать типичным для шизофрении проявлениям (например, комментирующие голоса, бред воздействия, параноидные идеи с невозможным или культурально неадекватным содержанием).

4. Депрессивный эпизод

Депрессивный эпизод диагностируется при наличии стойкого подавленного настроения в течение минимум двух недель, не обусловленного действием психоактивных веществ или органическим заболеванием. Отдельную клиническую значимость представляет соматический (или витальный, меланхолический) синдром, который указывает на эндогенную природу расстройства.

Соматический синдром определяется при наличии не менее четырех из следующих признаков:

• снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного,
• отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают,
• пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени,
• депрессивные симптомы выражены в утренние часы,
• объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими людьми),
• заметное снижение аппетита,
• снижение веса (потеря более 5% массы тела за последний месяц),
• заметное снижение либидо.

5. Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами

Этот эпизод соответствует критериям тяжелой депрессии, но отличается наличием психотических симптомов, при отсутствии признаков шизофрении или шизоаффективного расстройства. Психотические проявления, как правило, тематически коррелируют с депрессивным аффектом. Чаще всего наблюдаются идеи вины, ипохондрический, нигилистический или персекуторный бред, а также психомоторная заторможенность вплоть до ступора. Психотические симптомы не должны иметь характер типичных для шизофрении нарушений (например, голоса, комментирующие действия пациента, или невероятный по содержанию бред).

6. Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов

При тяжелой депрессии наблюдается выраженное снижение психической и физической активности, что может ограничивать способность пациента адекватно описывать собственные переживания. Тем не менее, диагноз возможен при наличии трех основных симптомов (подавленное настроение, анергия, ангедония), а также дополнительных проявлений, доводящих общее число до восьми. Психотические симптомы и депрессивный ступор при этом отсутствуют. Диагностика предполагает подтверждение хотя бы одного в анамнезе гипоманиакального, маниакального или смешанного эпизода.

7. Смешанный аффективный эпизод

Смешанный эпизод проявляется одновременным наличием симптомов депрессии и гипомании/мании либо их быстрой сменой (в пределах нескольких часов), при общей продолжительности не менее двух недель. Это состояние существенно нарушает повседневную активность пациента и представляет трудности для дифференциальной диагностики, так как элементы противоположных аффективных полюсов могут сосуществовать в одном эпизоде.

Лечение

Общественные затраты на лечение биполярного аффективного расстройства остаются высокими из-за значительной социальной и профессиональной дезадаптации пациентов в периоды обострения. Продолжительная утрата трудоспособности, разрыв семейных связей и потребность в постоянной медицинской и социальной поддержке создают значительную нагрузку на систему здравоохранения и социального обеспечения. Около 75% пациентов теряют работу или вынуждены переходить на менее квалифицированный труд. В результате БАР занимает шестое место по числу случаев оформления инвалидности среди психических заболеваний.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение является основой терапии и подбирается в зависимости от стадии заболевания, тяжести и таких факторов, как предшествующий ответ на лечение или принимаемые в настоящее время препараты.

Как и при других психических расстройствах, терапия подразделяется на три этапа. Первый этап – купирующий (острый), второй – стабилизационный, третий – профилактический (противорецидивный), реализуемый в период ремиссии.

Необходимый срок для становления тимостабилизирующего эффекта составляет не менее 1 года. Продолжительность может увеличиваться в зависимости от индивидуальных клинико-психопатологических особенностей пациента.

Психиатрический статус пациента играет ключевую роль в выборе терапии. Ниже представлены алгоритмы медикаментозного лечения при различных клинических состояниях БАР.

К общим принципам медикаментозной терапии БАР относят следующие:

1. Препараты первой линии при мании включают литий, вальпроат, атипичные антипсихотики или их комбинации (например, литий + антипсихотик).
2. Антидепрессанты не рекомендуется применять в качестве монотерапии биполярной депрессии, так как это может вызвать инверсию фаз.
3. Если антидепрессанты были назначены для лечения депрессии при БАР (в сочетании с нормотимиками), они должны быть отменены не позднее чем через 8 недель после наступления ремиссии.
4. Ламотриджин, кветиапин, литий эффективны в профилактике депрессии.
5. Литий, вальпроат и все атипичные антипсихотики эффективны в профилактике мании.
6. При лечении мании терапию следует изменить, если выраженность симптомов не уменьшилась или уменьшилась менее чем на 20% на фоне приема максимальных доз препаратов в течение 2 недель. Если была использована комбинация лекарственных средств, рекомендована замена одного из препаратов.

Немедикаментозная терапия

Основной метод немедикаментозной терапии – это когнитивно-поведенческая терапия.
Согласно метаанализам, когнитивно-поведенческая терапия оказывает умеренно выраженный терапевтический эффект у пациентов с БАР, снижая частоту рецидивов, выраженность симптомов и улучшая социальное функционирование. Рекомендовано использовать когнитивно-поведенческую терапию в качестве дополнительной терапии к медикаментозному лечению пациентов.

Важно проводить психообразование пациента и его близких: это помогает распознавать ранние признаки рецидива и повышает приверженность к терапии.

Значимую роль играет коррекция образа жизни, включающая нормализацию сна, регулярную физическую активность, отказ от ПАВ, а также практики осознанности и дыхательные упражнения.

Электросудорожная терапия может рассматриваться при резистентных формах мании или депрессии при неэффективности медикаментозного и психотерапевтического лечения [1, 6, 10-12].

Список литературы

1. Клинические рекомендации Российского общества психиатров «Биполярное аффективное расстройство», М: 2021
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. 886 p.
3. Евсегнеев Р. А., Евсегнеева Е. Р. Биполярное аффективное расстройство: новое в диагностике и лечении. – 2019.
4. Jain A., Mitra P. Bipolar disorder. – 2020.
5. Scott MR, McClung CA. Bipolar Disorder. Curr Opin Neurobiol. 2023 Dec;83:102801. doi: 10.1016/j.conb.2023.102801. Epub 2023 Oct 27. PMID: 38223491; PMCID: PMC10786345.
6. Фофанова Ю. С. и др. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА.
7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. 947 p.
8. Тювина Н. А., Столярова А. Е., Смирнова В. Н. Биполярное аффективное расстройство: гендерные особенности течения и терапии //Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. – 2019. – Т. 119. – №. 12. – С. 162-169.
9. Marzani G., Neff A. P. Bipolar disorders: evaluation and treatment //American family physician. – 2021. – Т. 103. – №. 4. – С. 227-239.
10. Бархатова А. Н. К вопросу диагностики и терапии биполярного расстройства //Журнал неврологии и психиатрии им. CC Корсакова. – 2021. – Т. 121. – №. 3. – С. 155-159.
11. Bonnín C. M. et al. Improving functioning, quality of life, and well-being in patients with bipolar disorder //International Journal of Neuropsychopharmacology. – 2019. – Т. 22. – №. 8. – С. 467-477.
12. Chiang K. J. et al. Efficacy of cognitive-behavioral therapy in patients with bipolar disorder: A meta-analysis of randomized controlled trials //PloS one. – 2017. – Т. 12. – №. 5. – С. e0176849.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Психиатрия

• Общие принципы терапии психически больных
• Особенности диагностики и психофармакотерапии больных с психическими расстройствами

Болезни в статье:

• F30 Маниакальный эпизод
• F30.0 Гипомания
• F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства
• F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
• F41 Другие тревожные расстройства
• F40 Фобические тревожные расстройства
• F20 Шизофрения
• F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте
• F32 Депрессивный эпизод
• F34.0 Циклотимия
• F50.0 Нервная анорексия

Фармгруппы в статье:

• Нейролептики
• Антидепрессанты

×

или

Зарегистрироваться

• Психоз маниакально-депрессивный

• Биполярные нарушения

• Депрессивный эпизод биполярного расстройства

• Маниакально-депрессивный психоз

• Биполярное расстройство

• Биполярный психоз

• Маниакально-депрессивный синдром

• Биполярные расстройства

• Аффективный биполярный психоз

• Интермиттирующий психоз

• Маниакально-меланхолический психоз

• Циркулярный психоз

• Циклофрения

• Расстройства настроения биполярные

биполярное расстройство