д.м.н., проф. Александровский Ю.А.
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
При общении с больными, предъявляющими те или иные жалобы на психическое здоровье, перед врачом встает множество вопросов, которые необходимо решать, не хаотически “набрасывая один на другой”, а последовательно и целенаправленно. К числу наиболее общих и обязательных для решения диагностических и терапевтических вопросов относятся следующие:
1) определение психического статуса и клинических особенностей психопатологических проявлений;
2) изучение индивидуально-типологических психологических особенностей больного и их динамической связи с психическим статусом;
3) выявление конкретных причин (психогенных, соматогенных, экзогенных, эндогенных) развития болезненного состояния.
В поисках ответа на эти основные вопросы врачу приходится рассматривать множество конкретных и достаточно частных задач. При этом невозможно анализировать только психическое состояние и пользоваться одним психопатологическим методом, хотя он и остается основным среди различных способов анализа психических нарушений как при пограничных психических расстройствах, так и при всех основных психических заболеваниях. Именно благодаря клиническим исследованиям более непосредственно, чем всеми остальными путями, могут описываться, классифицироваться, наблюдаться в динамике наиболее выраженные результаты дезадаптированной психической активности, сопровождающиеся теми или иными психопатологическими феноменами.
Клинический метод в психиатрии многими неспециалистами нередко понимается как субъективный, зависящий от позиции врача в понимании психопатологических феноменов и от его “видения” имеющихся у больного психических нарушений. Такого рода взгляды на клинико-психопатологический анализ поддерживаются имеющимися в практике работы врачей-психиатров слабостями, объясняемыми как недостатками теоретических основ психопатологии и нозологии психических болезней, так и отсутствием во многих случаях необходимой квалификации врачей-психиатров. Последнее проявляется не только в неумении всесторонне дифференциально-диагностически оценивать то или иное нарушение психической деятельности, но и часто в нежелании включить в свои логические построения оценку общесоматического состояния и динамику его развития. Не так уж редко, особенно при оценке пограничных форм психических расстройств, можно встретиться с такими врачебными рассуждениями: “он психопат, я это чувствую...”, или “...у него на лице написано, что он вялотекущий шизофреник”, или “посмотрите, какой он подозрительный, у него явно бред...” и т.д. Столь обывательские, недостойные врачей суждения, значительно подрывают авторитет психиатров среди коллег, больных и их родственников. При этом имеющаяся в ряде случаев амбициозная уверенность в отстаивании своего некомпетентного суждения может сделать психиатра не “сверхвидящим”, а, напротив, полностью неуважаемым специалистом.
При оценке психопатологического состояния врачу-психиатру необходимо высокодисциплинированное и целенаправленное мышление. Оно основывается на компетентности в области психопатологической оценки, которая строится не только на “чувствовании” и “видении” (что необходимо в любой творческой деятельности), но главным образом на научной доказуемости суждений, вытекающих из анализа психического и соматического состояния во всем его многообразии. Именно на этой научной основе врач-психиатр может обосновать свои заключения, предвидеть прогноз развития того или иного психопатологического феномена и всего заболевания в целом и рационально строить терапевтический план.
А.В. Снежневский (1974) обращает внимание на то, что клинический метод “принято трактовать как субъективный, описательный, феноменологический. Но при этом забывается, - пишет он, - следующее.
1. С возникновением кибернетики функциональный метод исследования в отрыве от субстрата получил научное обоснование.
2. Пользуясь почти одним клиническим методом, психиатры прошлого создали психиатрию как самостоятельную научную медицинскую дисциплину.
3. Решающий для будущего психиатрии прогресс биологических исследований субстрата психических болезней с целью раскрытия их этиологии и патогенеза находится в полной зависимости от дальнейшего развития клинического метода".
Именно клинические наблюдения, являющиеся основой накопления факторов об изменении поведения человека, служат ведущим источником знаний о функциональной организации головного мозга, давая возможность воспринимать своего рода “эксперименты, созданные природой”.
Отталкиваясь от анализа патологических состояний, клинический метод позволяет достаточно отчетливо представлять индивидуальные и общие показатели в адаптированной психической деятельности. Однако и клинические подходы к изучению состояний психической дезадаптации различны. Они могут вестись на клинико-психопатологическом, клинико-психологическом, клинико-физиологическом уровнях. Объединение этих направлений исследования может связать в единую систему представления о механизмах, формирующих и поддерживающих состояние психической адаптации, вызывающих его патологическое изменение (сопровождающееся дезадаптированной психической активностью) и приводящих к восстановлению нарушенных возможностей адаптированной деятельности. Именно комплексный клинический метод может явиться стержнем, позволяющим, не упуская из виду общей сути представления о психической адаптации и дезадаптации, характерной для пограничных состояний, исследовать и учитывать все многообразие факторов онтогенетического и филогенетического развития человека, всю совокупность воздействий на него окружающей природной и социальной среды. Это способствует выяснению прошлых и настоящих индивидуальных возможностей психической деятельности и обоснованному предсказанию их будущих изменений под влиянием тех или иных патогенных условий.
Клинико-психопатологическая оценка состояния больного может способствовать правильной постановке диагноза и определению наиболее рациональных путей терапевтической тактики только с учетом синтетического использования методов соматического, неврологического, психологического исследования. Современный психиатр не может быть узким “клиницистом-психопатологом”. Ему необходимы знания вопросов неврологии, соматической патологии и биологии в широком ее понимании. К сожалению, врачам-психиатрам, работающим в специализированных психиатрических учреждениях, очень часто не хватает “синтетического” врачебного мышления.
Абсолютизируя зачастую психопатологический метод и видя в нем единственный инструмент познания психопатологических проявлений, врачи значительно обедняют себя. Клинико-психопатологический метод может прежде всего выявить, констатировать и “описательно сфотографировать” имеющиеся психические расстройства, что имеет, как уже отмечалось, важнейшее значение для постановки диагноза, но не объяснить их. Причем в ряде случаев, особенно при анализе течения психотических расстройств, клинико-психопатологического исследования вполне достаточно для постановки диагноза и определения прогноза заболевания. Однако для дифференцированной оценки пограничных психических расстройств во многих случаях этого мало. Для оценки преморбидных особенностей психической деятельности больных и решения принципиального вопроса о том, когда началось заболевание, можно ли считать его проявления заострением, декомпенсацией преморбидных личностных черт или качественно новыми болезненными расстройствами, необходимы не только хорошие анамнестические данные, но и ретроспективный психологический анализ личностных особенностей и их динамики. В этом неоценимую пользу могут принести современные психодиагностические методы. Они позволяют, в частности, более четко и полно представлять индивидуальную значимость психогении (при ее наличии) в происхождении того или иного пограничного состояния и его динамики.
Значительная роль для объяснения выявляемых у больного тех или иных психопатологических проявлений принадлежит оценке общесоматического и неврологического статуса. При этом необходима попытка выявления причинно-следственной зависимости психических и биологических (соматических) нарушений; она может быть как непосредственной, так и опосредованной. Именно поэтому современному врачу-психиатру необходимы серьезные знания в области общей медицины. Это позволяет, в частности, отмечая роль тех или иных биологических факторов в происхождении имеющихся у больного расстройств, не подменять ими значения социального влияния на больного. Такого рода биологизаторство, так же как и противоположное ему социологизаторство, оценивающее лишь психогенез, уводят от полного представления о существе причин психических расстройств и обоснованных подходов к терапии.
Может быть, земские врачи в России XIX столетия и “семейные врачи” ближайшего будущего ближе к пониманию роли психических факторов в профилактике, клиническом оформлении и лечении разных соматических заболеваний и психических расстройств, чем представители современной медицины, разделившие болезни по отдельным системам и органам. Знакомство с работами таких выдающихся отечественных врачей и педагогов-исследователей, как С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов, Д.Д. Плетнев свидетельствует о том, что психогенным причинам при соматической патологии они придавали большее значение, чем многие современные интернисты.
Психопатологическое изучение имеющейся симптоматики, психологический (психодиагностический) анализ состояния и ретроспективное выявление личностного своеобразия больного, соматическое (неврологическое) обследование с попыткой объяснения либо всей клинической картины, либо определенных симптомов - вот методологический путь, позволяющий видеть общее и частное в структуре болезненных нарушений. Он позволяет проводить “послойную” структурную диагностику. При таком подходе то или иное выявленное расстройство расценивается не абстрактно и изолированно, а в соотношении со всей системой полученных сведений. На этом пути возможны более обоснованные диагностические решения, терапевтические и реабилитационные разработки. При этом нельзя забывать об общефилософском понимании болезни как нового качества (новой формы) жизнедеятельности. Это общее положение в патологии имеет прямое отношение к анализу существа психических расстройств. При этом, если применять динамический анализ и оценивать количественные изменения психической деятельности человека, то во многих случаях можно легко убедиться в правомерности количественного накопления тех или иных “предболезненных” феноменов и их переходе в новое качество - ту или иную оформившуюся нозологическую форму.
При дифференциально-диагностической оценке имеющихся у больного неспецифических феноменологических психопатологических проявлений важнейшее место занимает их динамическая оценка. Она позволяет выявить эпизодичность, фрагментарность отдельных симптомов или, напротив, их стабильность и тенденцию к усложнению. На этом основании можно делать заключение о характере развития патологического процесса.
Выявленный характер имеющихся у больного психопатологических образований, установленная или предполагаемая причинная зависимость и взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями, психогенными, соматогенными, экзогенными и эндогенными факторами, анализ динамики развития заболевания - все это позволяет перейти к формулированию диагноза, выделению ведущего и второстепенных симптомокомплексов и определению причинно-следственных этиологически и патогенетически значимых для развития заболевания взаимоотношений. На этой основе можно делать заключения не только об основных характеристиках той или иной нозологической формы, но и о форме, варианте, типе течения, прогредиентности, частных клинических особенностях заболевания.
Анализ диагностических расхождений при оценке психических расстройств свидетельствует о том, что психический статус больных квалифицируется достаточно опытными врачами почти всегда одинаково. Различия касаются прежде всего понимания причин болезненного состояния. Исходя из этого, по-разному формулируются диагнозы сходно оцениваемых в “поперечном разрезе” состояний.
Так, например, формулировка диагноза при наличии невротических расстройств (неврастенических, истерических, навязчивых состояний и др.) в случае выявления той или иной соматической патологии может обосновываться по-разному, в том числе как “неврастения” у больного, перенесшего инфаркт миокарда, страдающего гипертонической, язвенной и любой другой болезнью. Это же состояние может оцениваться и как инфаркт миокарда (гипертоническая, язвенная, другая болезнь) с неврозоподобными (неврастеническими) явлениями и др. Или диагноз “психопатия возбудимого круга у больного, перенесшего травму головного мозга”, некоторыми врачами формулируется как “остаточные явления мозговой травмы с психопатоподобными расстройствами возбудимого круга”. Такого рода неидентичные оценки одних и тех же реально выявляемых болезненных состояний во врачебной практике наблюдаются достаточно часто.
Методически четкое формулирование диагноза в разных областях медицины предполагает вынесение на первое место основного заболевания и оценку сопутствующих расстройств как второстепенных. С этих позиций, как свидетельствует клиническая практика, вероятно, наиболее методически правильно и рационально с точки зрения обоснования терапевтического плана оценивать и психопатологические феномены во всех указанных случаях. Формулировка диагноза имеет далеко не “академически” отвлеченное, а вполне конкретное значение и для обоснования терапевтических мероприятий, и для решения в ряде случаев серьезных медико-социальных вопросов. Видя в качестве основной патологии инфаркт миокарда или какое-либо другое соматическое заболевание, в структуре динамического развития которого обнаруживаются неврозоподобные (психопатоподобные) расстройства, основное терапевтическое влияние необходимо направлять на ведущий и определяющий терапевтический процесс. Невротические (психопатические) симптомы в этих случаях обычно носят подчиненный характер и редуцируются вслед за основными соматическими расстройствами. Это позволяет связывать их происхождение в первую очередь не с психогенией (в ряде случаев реакция на возникновение заболевания может носить для человека особо значимый характер и переходить в стабильное невротическое, но не неврозоподобное состояние), а с физиогенной астенизацией, травматическими, интоксикационными факторами, вегетативными дисфункциями и другими соматогенно (неврогенно) обусловленными неврозоподобными нарушениями.
Такого рода расстройства требуют симптоматического лечения, тесно связанного с основными терапевтическими мероприятиями. Другое дело, когда состояние обусловлено преимущественно психогенными или так называемыми эндогенными причинами и определяется расстройствами и их динамикой, специфическими для той или иной клинической формы психического расстройства. В этих случаях соматическое состояние может носить подчиненный характер по отношению к собственно психическим нарушениям. Следуя логике построения диагноза, основное внимание при терапии этих состояний должно быть направлено на психические нарушения. Представленные подходы носят достаточно общий и схематический характер. Они исходят из того, что преобладающие в клинической картине расстройства определяют основной стереотип развития каждого конкретного психического расстройства.
Вопросы профилактики и раннего обнаружения начальных проявлений психических нарушений требуют изучения не только сформировавшихся и очерченных клинико-нозологических форм психических расстройств, но и их многообразных и лабильных неспецифических симптомов, их изучение оказывается наиболее успешным, если осуществляется по принципу “от большой психиатрии” - к вариантам нормы. Иначе говоря, в тех случаях, когда врачу-исследователю оказывается под силу компетентно выявить и оценить дифференциально-диагностическое значение имеющихся у больного непсихотических (пограничных) расстройств, сопоставив их с возможными начальными вариантами основных психических заболеваний, вероятность своевременной и правильной оценки болезненных нарушений значительно возрастает. Напротив, при отсутствии у врача знаний и опыта клинических дифференциально-диагностических оценок пограничных и основных психических расстройств имеется значительная вероятность однобокой и неточной диагностической оценки состояния больного. Аналогичная опасность поджидает и специалиста, не знакомого с изучением и оценкой психологически “нормальных” реакций у практически здоровых. Если в первом случае возможно расширительное или, напротив, суженное понимание психических расстройств за счет их разграничения с основными психическими заболеваниями, то во втором случае это возможно за счет смазывания границы между ними и вариантами нормы.
Одной из наиболее сложных проблем анализа психических расстройств является динамическая дифференциация личностно-типологических особенностей человека, которые за время болезни претерпевают “естественные”, психогенно обусловленные, возрастные и другие психологически понятные изменения, а также являются результатом собственно психопатологических образований. Без комплексного анализа указанных составляющих личностно-типологической прогредиентности в период развития различных невротических, психопатических, неврозоподобных и психопатоподобных расстройств и без учета возможностей их взаимовлияния нельзя сделать обоснованный вывод о характере имеющихся нарушений и их прогнозе.
С учетом отмеченных особенностей современных подходов как к диагностике, так и к терапии психических расстройств, становится понятна потребность в разработке стандартов клинических оценок и принятия соответствующих лечебно-реабилитационных решений. В отечественной психиатрии такая попытка сделана в книге “Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств”, изданной под редакцией В.Н. Краснова и И.Я. Гуровича в 1999 г. Аналогичный подход использовался при работе над соответствующими главами Федерального руководства по использованию лекарственных средств (выпуск IV, 2003). При изложении в настоящем издании основных подходов к диагностическим оценкам психических расстройств, необходимым для определения терапевтической тактики, использованы те же подходы, что и в указанных книгах. Диагностические вопросы отдельных групп психических расстройств и их психофармакотерапия рассматриваются в соответствии с рубриками МКБ–10.
Болезни в статье:
