N91 Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации, МКБ-10

Опубликовано: 23.10.2023 | Отредактировано: 05.07.2024

Опубликовано: 23.10.2023
Отредактировано: 05.07.2024

Аменорея и олигоменорея

Определение и классификация
Этиология и патогенез
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Список литературы

Определение и классификация

Аменорея – отсутствие или прекращение менструаций по причинам, не являющимся физиологическими (детский возраст, беременность, лактация и т.д.).

Выделяют первичную и вторичную аменорею.

Первичная аменорея – отсутствие менархе и последующих менструаций. Первичная аменорея диагностируется, если:

в 15 лет при развитых вторичных половых признаков менархе не наступает;
при более раннем телархе через 3 года после его наступления не возникает менархе;
в 13 лет отсутствуют вторичные половые признаки.

Вторичная аменорея – прекращение менструаций у ранее менструировавшей женщины.

Критерии вторичной аменореи:

отсутствие менструации в течение 6 месяцев при нерегулярном цикле;
отсутствие менструации в течение 3 месяцев при регулярном цикле.

Аменорею также классифицируют по уровню поражения репродуктивной системы.

Олигоменорея – чрезмерно редкие менструальные кровотечения: длительность цикла более 38 дней или менее 9 менструаций в год [1, 2].

Выделяют первичную и вторичную олигоменорею. Первичная характеризуется редкими менструациями начиная с менархе. Вторичная олигоменорея возникает после периода менструальных циклов нормальной частоты.

Олигоменорея может быть начальным этапом нарушения менструального цикла, предшествующим развитию аменореи.

Этиология и патогенез

Как следует из классификации аменореи, поражение репродуктивной системы на любом из пяти уровней сопровождается прекращением менструаций.

Гипоталамическая аменорея

Первичный гипогонадотропный гипогонадизм

Врождённые нарушения функции гипоталамуса объединяют понятием идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм. Частное проявление этого состояния – синдром Каллмана, который характеризуется сочетанием частичной дисфункции гипоталамуса с нарушением обоняния [4].

Наиболее ранним изученным механизмом синдрома Каллмана является дефект X-сцепленного гена KAL1. В результате этой мутации нарушается синтез белка адгезии аносмина-1, необходимого для нормальной миграции обонятельных и секретирующих ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон) нейронов. ГнРГ-секретирующие нейроны присутствуют у пациентов с синдромом Каллмана в нормальном количестве и способны продуцировать ГнРГ, но теряют анатомическую связь с гипофизом. ГнРГ секретируется локально и неспособен стимулировать выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [4, 5].

В последние десять лет снижается доля пациентов, получающих диагноз “идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм”. Это обусловлено обнаружением новых генов, мутация которых приводит к нарушению развития, миграции и функционирования ГнРГ-секретирующих нейронов. К этим генам относятся FGFB, KALJ, NELF, PROK2, PROKR2, CHD7, KISSIIKISSIR, и LEP/LEPR [6, 7].

Функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА)

Понятие ФГА объединяет аменорею, вызванную расстройствами пищевого поведения, чрезмерной физической нагрузкой и психологическим стрессом. Часто пациентка одновременно подвержена воздействию трёх перечисленных факторов, и их влияние на менструальную функцию реализуется через схожие механизмы. Физический и психологический стресс приводит к повышению выработки кортиколиберина и, как следствие, АКТГ и кортизола. Физическая нагрузка приводит к повышенному синтезу эндогенных опиоидов, например, β-эндорфина. У пациентов с нервной анорексией и энергетическим дефицитом снижается выработка лептина.

Избыток кортиколиберина и β-эндорфина, дефицит лептина подавляют ритм секреции ГнРГ [4, 8]. В результате синтез ФСГ недостаточен для нормального фолликулогенеза, и циклические изменения нарушаются как в яичнике, так и в эндометрии.

Надгипоталамические структуры способны влиять на функцию гипоталамуса. Система, синтезирующая кисспептин, нейропептин B и динорфин обеспечивает связь между психологическим статусом и секрецией ГнРГ [9, 10].

Ярким примером влияния коры головного мозга на функцию нижележащих структур, в т.ч. гипоталамуса, является псевдоциез – ложная беременность. Такое состояние возникает у женщин, остро переживающих недавний выкидыш, смерть ребёнка или длительное бесплодие. Пациентка ложно убеждает себя в наличии беременности и демонстрирует вероятные признаки, включая аменорею и, в некоторых случаях, галакторею. Лабораторно и инструментально беременность при этом не подтверждается. Описан ряд эндокринных механизмов развития аменореи при псевдоциезе: изменение ритма секреции лютеинизирующего гормона, повышенное содержание андрогенов и пролактина в сыворотке крови, избыточная ночная секреция гормона роста [11].

Органическое поражение гипоталамуса

Любое структурное поражение гипоталамической области гипотетически может привести к нарушению секреции ГнРГ, причём значимым оказывается разрушение не только ГнРГ-секретирующих нейронов, но и нейронов, модулирующих их функцию.

Наиболее частой опухолью гипоталамуса, приводящей к гипоталамической аменорее, является краниофарингиома. Реже встречаются герминомы, глиомы, синдром Хэнда-Шюллера-Крисчена (эозинофильная гранулёма), метастатические поражения.

Функция гипоталамуса может снижаться из-за травмы, воздействия радиации, инфекционного поражения (например, при туберкулёзе) и при инфильтративных заболеваниях, таких как саркоидоз [4].

Источник: Barbara L. Hoffman, John 0. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. Williams Gynecology, 4th edition изд. New-York: McGraw Hill Professional, 2020.

Гипофизарная аменорея

Врождённая патология гипофиза

Причины врождённых нарушений функции гипофиза активно изучаются в настоящее время. К гипофизарной аменорее приводят такие состояния, как:

септооптическая дисплазия – порок развития срединных структур передней части головного мозга, в результате которого формируется характерный симптомокомплекс: снижение остроты зрения, нистагм, косоглазие и дисфункция гипоталамуса [12]; связан с мутацией генов HESX1 и PROP1 [12, 13];
мутация генов, кодирующих β-субъединицу ФСГ и ЛГ;
мутация генов, кодирующих рецепторы к ГнРГ;
мутация рецепторов кисспептина-1: например, GPR54 (G-protein-coupled receptor 54 – связанный с G-белком рецептор 54) [4].

Приобретённая патология гипофиза

Наиболее частая причина гипофизарной аменореи – гиперпролактинемия. К возможным причинам повышенной выработки пролактина относят:

пролактин-синтезирующую аденому гипофиза;
масс-эффект опухоли гипоталамо-гипофизарной области: новообразование сдавливает ножку гипофиза, в результате чего дофамин – ингибитор секреции пролактина – не достигает лактотропоцитов;
стимуляцию синтеза пролактина за счёт повышенного уровня тиреотропного гормона (ТТГ), ацетилхолина, серотонина, эндогенных опиоидов, гистамина, окситоцина.

Развитие аменореи при гиперпролактинемии обусловлено повышением выработки дофамина по принципу отрицательной обратной связи. Дофамин оказывает подавляющие действие на пульсационную секрецию ГнРГ [1, 4].

Аменорея может развиваться при поражении гипофиза на фоне инфекции, инфильтративных заболеваний, метастазов, под действием радиации и как осложнение хирургических операций [15].

Синдром Шихана – пангипопитуитаризм, возникающий как осложнение массивного кровотечения при родах. Гипотензия приводит к ишемическому инфаркту гипофиза с последующими кровоизлияниями из некротизированных сосудов. Чувствительность гипофиза к ишемии обусловлена его гипертрофией в течение беременности. Апоплексия гипофиза проявляется внезапной головной болью, тошнотой, ограничением полей зрения и развитием клинических признаков дефицита гормонов гипофиза. Помимо ановуляции и аменореи, возможные симптомы включают отсутствие лактации, прекращение роста лобковых и подмышечных волос, признаки гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности. Сочетание и выраженность симптомов зависит от объёма поражения гипофиза [1, 4].

Яичниковая аменорея

Дисгенезия гонад

Дисгенезия гонад – состояние, при котором в процессе внутриутробного развития половые клетки мигрируют в неспецифическую гонаду, но вместо развития в соответствии с полом подвергаются преждевременной атрезии. Врождённые синдромы, характеризующиеся дисгенезией гонад, подразделяют на две группы: с нормальным и с аномальным кариотипом.

Источники: Barbara L. Hoffman, John 0. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. Williams Gynecology, 4th edition изд. New-York: McGraw Hill Professional, 2020; https://meduniver.com/Medical/Physiology/2128.html от 12.10.2023.

Генные мутации

Известен ряд генов, мутации которых приводит к преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ). Клинически проявления подобных мутаций могут ограничиваться ПНЯ или включать более обширный симптомокомплекс.

Выявление мутаций, приводящих к ПНЯ, углубляет фундаментальное понимание нормальной физиологии яичников и открывает перспективы создания новых методов контрацепции и лечения бесплодия.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Первичная олигоменорея – частое проявление СПКЯ. Этиология СПКЯ недостаточно изучена, но известны основные этапы патогенеза: дефект действия ГнРГ и, как следствие, преимущественный синтез ЛГ по сравнению с ФСГ. Такое соотношение гонадотропных гормонов приводит к формированию ановуляторных циклов. Колебания уровня половых гормонов недостаточны для циклических изменений эндометрия, соответствующих нормальному менструальному циклу [1].

Другие приобретённые заболевания яичников

Возможны следующие причины развития ПНЯ и преждевременной (до 40 лет) менопаузы:

аутоиммунные заболевания (40% от всех случаев ПНЯ);
инфекционные заболевания: наиболее изучена ПНЯ как осложнение эпидемического паротита;
воздействие токсических веществ: тяжёлых металлов, растворителей, пестицидов [16, 17];
ятрогенные причины: оофорэктомия, лучевая терапия на область малого таза, химиотерапия.

Маточная аменорея

Врождённые причины

Первичная аменорея нередко возникает при пороках развития половых органов. Врождённые аномалии, нарушающие отток менструальной крови, включают:

Обструкция половых путей наблюдается также в случае, когда у девочек к моменту менархе половые губы сомкнуты слишком плотно, “слипаясь” друг с другом [4].

У женщин с обструкцией половых путей развиты вторичные половые признаки, характерны циклические изменения физического самочувствия и настроения. По мере накопления крови и отторгнутого эндометрия в полости матки и влагалища нарастает болевой синдром, усиливающийся с каждой следующей менструацией [2].

Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера – порок развития, представляющий собой полную агенезию Мюллерова протока. У пациенток с этим синдромом отсутствуют матка и маточные трубы, но сохраняются функциональные яичники и начальный отдел влагалища.

Синдром Морриса, или синдром полной нечувствительности к андрогенам – дефект рецепторов андрогенов, препятствующий развитию эффектов тестостерона. При кариотипе XY у пациентов с данной патологией развивается женский фенотип. Яички недоразвиты, не опускаются в мошонку и остаются в брюшной полости [4].

Приобретённые причины

Нарушение оттока менструального отделяемого возникает вторично при спайках в полости матки и цервикальном канале, перекрывающих просвет органа. Спаечный процесс обычно формируется как осложнение внутриматочных вмешательств.

Клиническая картина

Общий симптом всех видов аменореи, исходя из определения, – отсутствие менструации. Аменорея любого генеза при длительности более 1 года приводит к бесплодию [1].

Прочие симптомы зависят от уровня поражения репродуктивной системы [1, 2].

Диагностика

Физикальное обследование

У пациенток с аменореей определяют наличие дополнительных жалоб, к которым относятся [1]:

галакторея;
акне, гирсутизм;
приливы, ночная потливость.

При сборе анамнеза выясняют [1, 2]:

возраст менархе;
характер менструального цикла;
особенности питания;
физические нагрузки;
уровень стресса;
изменения в массе тела;
приём лекарств и психоактивных веществ;
хронические заболевания;
внутриматочные хирургические вмешательства.

При общем осмотре оценивают наличие признаков гиперандрогении и гиперкортицизма [1, 2].

Осмотр наружных половых органов, оценка развития вторичных половых признаков по шкале Таннера позволяет дифференцировать маточную аменорею. III-IV стадия по Таннеру свидетельствует о нормальной функции яичников, т.е. следует подозревать патологию матки как причину аменореи. I-II стадии по Таннеру рассматривают как проявления гипогонадизма [1, 2].

В ходе бимануального и ректовагинального исследования можно обнаружить пороки развития половых органов [1].

Источник: https://web.archive.org/web/20120801181840/http://humbio.ru/humbio/eclin/0019adac.html от 12.10.2021.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования при диагностике аменореи проводятся в два этапа.

Первый этап включает исследования, показанные всем пациенткам с аменореей [1]:

β-ХГЧ (β-субъединица хорионического гонадотропина человека) в сыворотке крови – для исключения физиологической аменореи, связанной с беременностью;
ФСГ и ЛГ в сыворотке крови – для определения уровня поражения репродуктивной системы;
пролактин;
ТТГ.

Исследования второго этапа лабораторной диагностики назначаются в зависимости от результатов первого этапа [1]:

тестостерон, ПССГ (половые стероиды связывающий глобулин), ДГЭАС (дегидроэпиандростерон), 17-гидроксипрогестерон – пациенткам с нормальным уровнем ЛГ и ФСГ для диагностики гиперандрогении, в т.ч. как одного из проявлений СПКЯ;
АМГ (антимюллеров гормон) назначается пациенткам с повышенным уровнем ФСГ для оценки овариального резерва;
цитогенетическое исследование рекомендуют пациенткам с аномальным повышением ФСГ и ЛГ при подозрении на врождённые заболевания, приводящие к гипогонадизму.

Инструментальные исследования

УЗИ ОМТ (ультразвуковое исследование органов малого таза) показано при аменорее, независимо от дополнительных симптомов и предполагаемых причин;
МРТ головы назначают при симптомах, заставляющих подозревать опухоль гипоталамо-гипофизарной области:
- головной боли,
- рвоте,
- нарушении полей зрения,
- полиурии, полидипсии,
- очаговой неврологической симптоматике,
- клинических признаках избытка или дефицита гормонов гипофиза.
Рентгеноденситометрия на уровне I-IV поясничных позвонков и шейки бедра целесообразна при длительности аменореи более 6 месяцев, т.к. длительная гипоэстрогения оказывает влияние на минеральную плотность костной ткани. Питание оценивают у пациенток, у которых выявлен Z-критерий МПКТ (минеральной плотности костной ткани) -2.0 и менее в любой части скелета. Спорстменкам с аменореей оценка питания рекомендована при снижении Z-критерия менее -0.1.

Иные исследования

Для определения уровня поражения репродуктивной системы пациенткам с аменореей рекомендуется проведение пробы с гестагенами.

Методика допускает следующие варианты введения гестагенов:

дидрогестерон, норэтистерон, линэстренол 10 мг/сут внутрь в течение 10 дней;
натуральный микронизированный прогестерон 200-300 мг/сут вагинально в течение 10 дней.

При достаточной эстрогенной насыщенности через 3-7 дней после прекращения приёма гестагенов развивается менструальноподобная реакция – кровотечение, по проявлениям схожее с менструальным. В этом случае проба с гестагенами считается положительной, и её результат свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы.

Отсутствие менструальноподобной реакции интерпретируется как отрицательная проба и служит признаком дефицита эстрогенов.

Пациенткам с отрицательной гестагеновой пробой для уточнения причин аменореи проводится циклическая проба. Методика включает следующие этапы:

приём эстрадиола 2-4 мг или этинилэстрадиола 0,05 мг в течение 12 дней или до достижения толщины М-эха 8-10 мм (М-эхо – показатель, определяемый при УЗИ ОМТ как толщина обоих листков эндометрия и содержимого полости матки между ними);
приём гестагенов в течение 10 дней по той же схеме, что и при проведении пробы с гестагенами.

Альтернативным и более удобным вариантом циклической пробы является приём монофазных КОК (комбинированных оральных контрацептивов) в течение 21 дня.

Проба считается положительной, если в течение 3-7 дней после отмены препаратов развивается менструальноподобная реакция. Положительная проба свидетельствует о том, что эндометрий претерпевает нормальные циклические изменения при действии достаточного количества гормонов и аменорея связана с нарушением функции яичников. Отрицательная проба – признак маточной формы аменореи.

Для коррекции ФГА рекомендован расчёт идеальной массы тела с помощью формулы Девайна для женщин.

Примечательно, что отсутствует корреляция между индексом массы тела и развитием аменореи. Поэтому формула Девайна предпочтительна для оценки дефицита массы тела и расчёта необходимого набора веса [18]. К альтернативным методам относят использование таблиц соотношения роста и веса [19].

Лечение

Выбор методов лечения напрямую зависит от причин развития аменореи.

Гипоталамическая и гипофизарная аменорея

Заместительная гормональная терапия ЗГТ рекомендована при первичном гипогонадотропном гипогонадизме и синдроме Шихана. Включает приём гормональных препаратов по следующей схеме:
- эстрадиол перорально (эстрадиола валерат 1-2 мг/сут) или трансдермально (эстрадиол в форме геля 2 мг/сут или эстрадиол 50-100 мкг/сут в виде пластыря) – 28 дней;
- микронизированный прогестерон интравагинально 200 мг/сут или дидрогестерон перорально 10 мг/сут в течение 24 дней, начиная с 14 дня цикла.
Когнитивно-поведенческая терапия и консультация диетолога показаны при ФГА. Если лечение не приводит к восстановлению менструальной функции в течение 6 месяцев и более, для профилактики потери МПКТ показана ЗГТ по схеме, описанной в предыдущем пункте. КОК не рекомендуются для лечения ФГА, т.к. снижают секрецию ИФР-1 (инсулиноподобного фактора роста 1), который в норме оказывает анаболическое действие на костную ткань: приём КОК, таким образом, может способствовать снижению МПКТ.
При гиперпролактинемии препаратом выбора является каберголин 0,25-0,5 мг/нед с возможным увеличением дозы при необходимости. Пациенткам с опухолями гипоталамо-гипофизарной области показана консультация нейрохирурга.

Яичниковая аменорея

Гонадэктомия рекомендована пациентам с дисгенезией гонад при наличии Y-хромосомы, в т.ч. при мозаичном кариотипе, т.к. высок риск малигнизации недоразвитых половых желёз. При дисгенезии гонад назначают ЗГТ, причём рекомендованные дозы препаратов отличаются от таковых при гипогонадотропном гипогонадизме:
- эстрадиол перорально (эстрадиола валерат 1-4 мг/сут) или трансдермально (эстрадиол в форме геля 1-2 мг/сут или в форме пластыря 25-100 мкг/сут);
- микронизированный прогестерон интравагинально 100-200 мг/сут или дидрогестерон перорально 10 мг/сут не менее 10 дней, начиная с 16 дня цикла.
Схема ЗГТ для пациенток с ПНЯ также имеет особенности дозировки:
- эстрадиол трансдермально: в форме геля 2 мг/сут или в форме пластыря 50-100 мкг/сут);
- микронизированный прогестерон интравагинально 200 мг/сут или дидрогестерон перорально 10 мг/сут не менее 10-12 дней, начиная с 16 дня цикла.

Маточная аменорея

При синдроме Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера невозможно восстановить менструальную функцию, однако таким пациенткам проводят пластические операции, чтобы обеспечить возможность половой жизни. Применяют техники кольпопоэза из тазовой брюшины, кожного лоскута или сигмовидной кишки [2, 20]. Чтобы поддерживать неовлагалище в функциональном состоянии, необходима регулярная половая жизнь, а при отсутствии партнёра – бужирование половых путей [2]. В качестве альтернативного метода применяют кольпоэлонгацию по методике Шерстнёва: с помощью специального инструмента пациентка самостоятельно растягивает слизистую преддверия влагалища под контролем врача. Кольпоэлонгация занимает 15-20 процедур по 20-40 минут, в начале курса ежедневных, затем по 2 процедуры в день. Для поддержания растяжимости слизистой оболочки применяют эстроген-содержащие мази. Такой метод менее травматичен, а необходимость в регулярных половых актах после завершения лечения отсутствует.
Для коррекции изолированной аплазии влагалища применяют вагинопластику, при которой соединяют края вульвы с опорожнённым гематокольпосом по типу “клин в паз”.
При атрезии вульвы её рассекают X-образно под местной анестезией и опорожняют гематокольпос.
При аменорее, вызванной синдромом Ашермана, проводится гистероскопия с разрушением внутриматочных синехий.
Пациенткам с синдромом Морриса удаляют недоразвитые яички для предотвращения их малигнизации. Назначают ЗГТ: эстрадиол 2 мг/сут в форме геля или эстрадиол 100 мкг/сут в виде пластыря. Применение гестагенов в этом случае бессмысленно, т.к. у пациенток нет внутренних половых органов, на которые эстрогены могли бы оказывать гиперпластический эффект [1, 2].

Список литературы

Российское общество акушеров-гинекологов. Аменорея и олигоменорея. Клинические рекомендации. 2021.
Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2013. — 704 с. ISBN 978-5-9704-2662-3.
INSLER V. et al. Functional classification of patients selected for gonadotropic therapy//Obstetrics & Gynecology. – 1968 – Т. 32 – №. 5 – С. 620-626.
Barbara L. Hoffman, John 0. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. Williams Gynecology, 4th edition изд. New-York: McGraw Hill Professional, 2020.
Franco B, Guioli S, Pragliola A, et al: A gene deleted in Kallmann's syndrome shares homology with neural cdl adhesion and axonal path-finding molcculcs. Nature 353(6344):529, 1991.
Howard SR: Genes underlying ddaycd puberty. Mol Cdl Endocrinol476: 119, 2018.
Layman LC: Clinical genetic testing for Kallmann syndrome. J Oin Endocrinol Metab 98(5):1860, 2013.
Bottcher B, Seeber B, Leyendecker G, Wildt L: Impact of the opioid system on the reproductive uis. Fertil Steril 108(2):207, 2017.
Wahab F, Atilca B, Ullah F, ct al: Metabolic impact on the hypothalamic kisspeptin· Kiss1r signaling pathway. Front Endocrinol9:123, 2018.
Herbison A.E., de Tassigny X., Doran J., Colledge W.H. Distribution and postnatal development of Gpr54 gene expression in mouse brain and gonadotropinreleasing hormone neurons // Endocrinology. 2010. № 1. P. 312–321.
Tarin JJ, Hermenegildo C, Garcia-Perez MA., et al: Endocrinology and physiology of pseudocyesis. Reprod Bioi Endocrinol11:39, 2013.
https://www.msdmanuals.com/ru-ru/профессиональный/педиатрия/врожденные-неврологические-аномалии/септооптическая-дисплазия от 12.10.2023
Cadman 2007
Мельниченко Г. А. и др. Федеральные клинические рекомендации по гиперпролактинемии: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и методы лечения //Проблемы эндокринологии. – 2013. – Т. 59. – №. 6
Dahan MH, Tan SL: A primer on pituitary injury for the obstetrician gynecologist: Simmond's disease, Sheehan's Syndrome, traumatic injury, Dahan's Syndrome, pituitary apoplay and lymphocytic hypoph}'liitis. Minerva Ginecol69(2):190, 2017.
Budani MC, Tiboni GM: Ovotoxicity of cigarette smoke: a systematic review of the literature. R.eprod Toxicol72:164, 2017.
Vabre P, Gatimd N, Moreau J, et al: Environmental pollutants, a possible etiology for premature ovarian insufficiency: a narrative review of animal and human data. Environ Health 16(1):37, 2017.
Sophie Gibson ME, Fleming N, Zuijdwijk C, Dumont T. Where Have the Periods Gone? The Evaluation and Management of Functional Hypothalamic Amenorrhea. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2020 Feb 6;12(Suppl 1):18-27. doi: 10.4274/jcrpe.galenos.2019.2019.S0178. PMID: 32041389; PMCID: PMC7053439.
1983 metropolitan height and weight tables. Stat Bull Metrop Life Found. 1983;64:3–9.
Уилисс К. Р. У51. Атлас оперативной гинекологии. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинская литература, 2004.— 540 с. ISBN 5-89677-002-2.

Описание проверено экспертом

Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Акушерство и гинекология

Болезни в статье:

Фармгруппы в статье:

Оцените статью:

Олигоменорея

Аменорея гипогонадотропная

Аменорея

Аменорея пролактинзависимая

Укорочение секреторной фазы менструального цикла

Расстройства менструального цикла

Менструальные расстройства

Пролактинзависимая аменорея без галактореи

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан ежегодный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

включить препараты подгрупп

Действующее вещество