N80 Эндометриоз, МКБ-10

Определение и классификация

Эндометриоз – воспалительное заболевание, при котором наблюдается рост эндометриоидной ткани за пределами эндометрия и миометрия [1].

Исходя из определения, аденомиоз не относится к разновидностям эндометриоза.

С конца прошлого века было предложено более пятнадцати вариантов классификации эндометриоза по различным признакам. В настоящее время некоторые понятия в терминологии эндометриоза остаются дискутабельными.

По локализации эндометриоз разделяют следующим образом:

1. Генитальный эндометриоз – с разрастанием эндометриоидных очагов в пределах органов репродуктивной системы.
2. Экстрагенитальный эндометриоз – рост эктопического эндометрия вне органов репродуктивной системы: например, эндометриоз плевры, эндометриоз конъюнктивы [2].

Ранее выделяли наружный и внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз). В настоящее время аденомиоз считается отдельным заболеванием, отличающееся от эндометриоза в патогенезе и клинических проявлениях [3].

Внутритазовый эндометриоз включает три клинические формы:

• Поверхностный (брюшинный) эндометриоз – с расположением эндометриоидных очагов на поверхности брюшины с инвазией менее 5 мм.
• Эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ, эндометриомы) – кисты яичников, образованные очагами эктопического эндометрия. Кисты могут формироваться первично или в результате инвагинации эндометриоидных эктопий.
• Глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) – очаги эндометриоидной ткани, инвазирующие на глубину >5 мм под поверхность брюшины или серозной оболочки органа. ГИЭ ассоциирован с фиброзом и нарушением нормальной анатомии органов малого таза [4, 5, 6].

Поскольку на практике не всегда возможно определить глубину поражения, поверхностный и глубокий инфильтративный эндометриоз различают по морфологическим признакам и клиническим проявлениям [4].

Для стадирования эндометриоза также применяется шкала ASRM⁽¹⁾ в пересмотре 1996 года. С помощью этой шкалы оценивают размер эндометриоидных очагов и глубину инфильтрации, а также выраженность спаек. За поражение каждой анатомической области малого таза присваивается определённое количество баллов, в зависимости от распространенности поражения. К недостаткам шкалы относят частое несоответствие полученного показателя клинической тяжести заболевания.

Источник: American Fertility Society. Revised American Fertility Society classification of endometriosis: 1985. Fertil Steril 1985;43:351–2.

Ятрогенный эндометриоз – диссеминация и рост эндометриоидной ткани в результате медицинских манипуляций. Ятрогенный эндометриоз относится к специфическим осложнениям хирургического лечения эндометриоза.

Этиология

Этиология эндометриоза считается неизвестной. Наиболее признанной теорией развития заболевания считается теория ретроградной менструации (Sampson, 1927). При повышении давления в полости матки во время десквамативной фазы некоторое количество менструального отделяемого попадает в брюшную полость. Это явление наблюдается у >90% здоровых женщин, и лишь небольшая доля случаев ретроградной менструации приводит к имплантации эндометрия вне полости матки и развитию симптомов, характерных для эндометриоза. Случаи эндометриоза у девочек до менархе частично объяснимы тем фактом, что в первые дни после рождения из-за прекращения воздействия материнских гормонов у новорожденных развивается менструальноподобная реакция.

Возникновение эндометриоидных очагов вне брюшной полости объясняют лимфогенной и гематогенной диссеминацией эутопического эндометрия. Согласно наблюдениям, у женщин, больных эндометриозом, более развита лимфатическая сеть эндометрия.

Метапластическая теория предполагает формирование эктопического эндометрия из целомического эпителия или эмбриональной брюшины. В отличие от теории ретроградной менструации, метапластическая теория объясняет случаи эндометриоза у женщин с аплазией матки и у мужчин.

Дизонтогенетическая теория подразумевает, что эндометриоидные очаги представляют собой остатки мюллерова протока, которые не рассасываются полностью и претерпевают аномальное развитие. Теорию подтверждают гистологические исследования, обнаружившие эктопический эндометрий у плодов женского пола.

Иммунная теория эндометриоза объясняет развитие заболевания неадекватной реакцией клеточного и гуморального иммунитета на эктопический эндометрий. В перитонеальной жидкости пациенток с эндометриозом обнаруживается повышенное количество макрофагов и NK-клеток со сниженной активностью. Показана также сниженная цитотоксическая функция Т-лимфоцитов. Иммунная теория логично сочетается с другими теориями развития эндометриоза, т.к. объясняет не возникновение, а персистенцию эндометриоидных очагов.

Патогенез

Эндометриоз представляет из себя эстроген-зависимое заболевание. В очагах эктопического эндометрия, так же, как и в нормальном эндометрии, экспрессируются ароматаза, катализирующая превращение андростендиона в эстрон, и 17-β-гидроксистероид-дегидрогеназа (17-β-ГСДГ) типа 1, осуществляющая превращение эстрона в эстрадиол. Однако в эктопическом эндометрии отсутствует 17-β-ГСДГ типа 2, инактивирующая эстрогены в нормальном эндометрии. Как следствие, очаги эндометриоза создают вокруг себя гиперэстрогенную среду.

Источник: Barbara L. Hoffman, John 0. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. Williams Gynecology, 4th edition изд. New-York: McGraw Hill Professional, 2020.

Чувствительность эктопического эндометрия к прогестерону снижена. Это обусловлено, во-первых, низкой концентрацией прогестероновых рецепторов и, во-вторых, преобладанием экспрессии эстрогеновых рецепторов α (ERα) над эстрогеновыми рецепторами β (ERβ). ERβ в нормальном эндометрии обеспечивают повышение концентрации прогестероновых рецепторов на мембране. Резистентность эндометриоидных очагов к действию прогестерона обусловливает активацию матриксных металлопротеиназ, которые вовлечены в механизм инвазивного роста.

Локальная гиперэстрогения приводит к повышенному синтезу простагландина E2 (PgE2). PgE2 индуцирует ароматазу и повышает активность матриксных металлопротеиназ, замыкая петлю положительной обратной связи. Высокая концентрация PgE2 также стимулирует ангиогенез.

В эндометриоидных очагах синтезируются провоспалительные цитокины и простагландины, что приводит к развитию локальной воспалительной реакции. Эндометриоидные кисты яичника не только механически нарушают структуру органа, но и создают агрессивную биохимическую среду, губительную для ооцитов. Продолжительная стимуляция хеморецепторов висцеральных нервов приводит к центральной сенситизации и развитию синдрома хронической тазовой боли.

Клиническая картина

Для генитального эндометриоза характерны следующие симптомы:

• хронические тазовые боли,
• дисменорея,
• диспареуния при глубоком проникновении,
• дизурия,
• дисхезия,
• обильные длительные менструации,
• кровомазание за несколько дней до и в течение нескольких дней после менструации,
• кровянистые выделения из прямой кишки,
• гематурия,
• боль в надключичной области.

Характерно, что перечисленные симптомы возникают или обостряются в течение менструации.

Бесплодие или субфертильность в сочетании с одним из перечисленных симптомов – диагностически и клинически значимый признак эндометриоза.

При экстрагенитальном эндометриозе встречаются следующие специфические симптомы:

• катамениальный пневмоторакс – пневмоторакс, возникающий циклически за 24 часа до или в течение 72 часов от начала менструации,
• циклически возникающие кашель, кровохарканье или боль в грудной клетке,
• циклическое набухание рубцов и боль в них,
• гемолакрия («кровавые слёзы»).

Хроническая тазовая боль, связанная с эндометриозом, часто сочетается с иными хроническими болевыми синдромами. Благодаря феномену центральной сенситизации течение заболеваний взаимно усугубляется. Таким образом, предикторами эндометриоза служат следующие состояния:

• циклически возникающие диарея, запор, тошнота, вздутие живота, боли при дефекации, раннее насыщение,
• синдром раздражённого кишечника,
• синдром хронической усталости,
• депрессия,
• тревожность,
• мигрень,
• аллергия на цветение трав, аллергический ринит, повышенная чувствительность к пищевым продуктам [1, 2].

Диагностика

Эндометриоидные очаги, не требующие лечения, присутствуют у большинства здоровых женщин. Следовательно, эндометриоз – клинический диагноз, который устанавливается только при наличии характерных жалоб.

Физикальное обследование

Общий осмотр пациентки и наружный осмотр половых органов, как правило, не выявляют характерных особенностей. В редких случаях наблюдается рубцовый эндометриоз (например, после Кесарева сечения) или эндометриоз вульвы.

При осмотре с помощью зеркал наблюдаются:

• латеральное смещение шейки матки,
• укорочение и напряжение сводов влагалища,
• стеноз шейки матки.

При бимануальном исследовании выявляются:

• снижение подвижности, смещение матки,
• объёмные образования придатков,
• утолщение крестцово-маточных связок, узлы в них,
• болезненность при смещении шейки матки,
• изменение структуры крестцово-маточных связок,
• мелкобугристые образования в ректовагинальной области.

При ректовагинальном исследовании в ряде случаев обнаруживается болезненность и ограничение подвижности слизистой оболочки прямой кишки.

Нередко при физикальном осмотре не удаётся выявить признаков эндометриоза, что не исключает необходимости его проведения [1, 2, 7, 8].

Лабораторная диагностика

Методы лабораторной диагностики не позволяют подтвердить или исключить эндометриоз.

Уровень CA-125 может повышаться при эндометриозе, однако исследование обладает низкой специфичностью и не рекомендуется для диагностики эндометриоза [1, 2].

Для исключения беременности, сопутствующих гинекологических заболеваний и альтернативных причин тазовой боли необходимы следующие исследования:

• клинический анализ крови,
• β-ХГЧ,
• общий анализ мочи,
• микроскопическое исследование влагалищного соскоба,
• цитологическое исследование цервикального соскоба (после 30 лет – в сочетании с молекулярно-биологическим исследованием на ВПЧ) [9].

В последние годы исследуется возможность обнаружения специфических микроРНК в плазме крови для диагностики эндометриоза. МикроРНК выступают модуляторами генной экспрессии – следовательно, их синтез изменяется при патологическом росте эндометриоидных очагов. В ряде работ удалось обнаружить повышение miR-125b-5p, miR-150-5p, miR-342-5p и miR-451a у пациенток с эндометриозом в сравнении с контрольными группами. Результаты исследования не показали зависимости от фазы менструального цикла и гормональной терапии. Данных недостаточно, чтобы однозначно признать микроРНК специфическими маркёрами эндометриоза, однако метод крайне перспективен и требует дальнейшего изучения [1, 9, 10, 11].

Инструментальная диагностика

Пациенткам с подозрением на эндометриоз по данным жалоб, анамнеза и физикального осмотра рекомендовано дальнейшее обследование с помощью методов лучевой диагностики.

УЗИ органов малого таза

Наиболее информативно трансвагинальное УЗИ. При обследовании женщин, не живущих половой жизнью, возможно трансабдоминальное и трансректальное исследование.
Типичная эндометриоидная киста представляет собой округлое образование с ровным контуром и однородным гипоэхогенным содержимым, вид которого иногда характеризуют как “матовое стекло”. При цветном допплеровском картировании может визуализироваться периферический кровоток, но отсутствует васкуляризация внутри кисты. Возможно небольшое количество (до 4-х) тонких перегородок внутри кисты. Реже встречаются эндометриомы с толстыми септами и выраженной капсулой. У женщин в постменопаузе эндометриомы значительно чаще бывают многокамерными, чем в репродуктивном возрасте [9].

Источник: Barbara L. Hoffman, John 0. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. Williams Gynecology, 4th edition изд. New-York: McGraw Hill Professional, 2020.

МРТ малого таза не рекомендована для рутинной диагностики эндометриоза, но применяется с целью определения глубины инвазии в соседние органы и анатомических отношений при планировании хирургического лечения.

Диагностическая лапароскопия и биопсия эндометриоидных очагов с последующим гистологическим исследованием до недавнего времени считались «золотым стандартом» диагностики эндометриоза. Рекомендации ESHRE 2022 года указывают на недостатки этого метода, не позволяющие считать его предпочтительным. Во-первых, не для всех форм эндометриоза показана высокая диагностическая точность лапароскопии; во-вторых польза исследования нивелируется риском осложнений, высокой стоимостью и недостаточной доступностью квалифицированной медицинской помощи. Назначение эмпирической терапии допустимо и целесообразно до проведения лапароскопии. Тем не менее, диагностическая лапароскопия рекомендована пациенткам, у которых УЗИ и МРТ не дали необходимой диагностической информации или эмпирическая терапия оказалась безрезультатна [1].
Лапароскопическая картина при эндометриозе разнообразна. По внешнему виду выделяют красные (красного, красно-розового цвета или прозрачные), белые (белого или жёлто-коричневого цвета) и чёрные (чёрного или чёрно-синего цвета) эндометриоидные очаги. За характерное тёмно-коричневое содержимое эндометриоидные образования яичников называют «шоколадными кистами». По форме образования могут представлять собой гладкие пузырьки, дефекты брюшины в виде «глазков», плоские «звёздочки».

Гистероскопия рекомендована пациенткам, у которых эндометриоз сочетается с АМК и бесплодием, а также при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

Иные исследования

При лапароскопии у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием рассчитывают индекс фертильности эндометриоза (ИФЭ). Расчёт индекса включает 3 этапа:

1. Визуальная оценка функции фаллопиевых труб, яичников и фимбрий слева и справа по шкале от 0 до 4. Расчёт наименьшей оценки функции (LF-score). Для расчёта LF-score складывают наименьшую оценку для правых придатков с наименьшей оценкой для левых придатков. Например, если справа функция труб, яичников и фимбрий оценены как 2, 3 и 3 соответственно, а слева – как 2, 4 и 1 соответственно, то LF-score = 2 + 1, т.е. 3.
2. Оценка распространённости поражения по шкале rASRM. Для подсчёта ИФЭ используют два значения из этой шкалы: оценка эндометриоза в отдельности и суммарный балл.
3. Собственно расчёт ИФЭ. Индекс складывается из двух составляющих. Первое слагаемое рассчитывается исходя из данных анамнеза. Второе слагаемое вычисляется по специальной шкале, с помощью которой первичные баллы LF-score, оценку эндометриоза по шкале rASRM и суммарный балл по шкале rASRM переводят во вторичные баллы. ИФЭ может иметь значения от 0 до 10, где 10 – наиболее благоприятный прогноз в отношении наступления беременности.

• Для оценки выраженности болевого синдрома используют визуальную аналоговую шкалу.

Лечение

Цель лечения эндометриоза – устранение двух основных проявлений заболевания: боли и бесплодия. Консервативная терапия эффективна только в отношении хронической боли, тогда как преодоление бесплодия чаще всего подразумевает хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия

Показания к медикаментозной терапии эндометриоза:

1. эмпирическая терапия эндометриоз-ассоциированной боли,
2. послеоперационная терапия для профилактики рецидива.

Терапия эндометриоза назначается эмпирически – после установления диагноза по результатам сбора жалоб, гинекологического обследования, УЗИ или МРТ.

Гормональные препараты используют для уменьшения объёма менструации, инактивации эндометриоидных очагов и купирования воспаления.

Терапия 1-ой линии

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Рекомендован приём КОК в непрерывном режиме. Прогестагены в составе КОК вызывают атрофию эндометрия, в т.ч. эктопического, а также оказывают противовоспалительное действие. Эстрогены имеют вспомогательное значение: предотвращают ятрогенную гипоэстрогению, нормализуют формирование костной ткани при лечении эндометриоза у девочек-подростков.
• Другие комбинированные гормональные контрацептивы (КГК): трансдермальные формы, вагинальные кольца. Рекомендуется использовать КГК в непрерывном режиме.
• Прогестагены: мини-пили, внутриматочные гестаген-содержащие средства (ВМС), подкожные импланты.

Терапия 2-ой линии

• Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Назначаются в том числе для послеоперационного лечения. Рекомендуется add-back терапия эстрогенами, начинать которую следует одновременно с приёмом аналогов ГнРГ.
• Ингибиторы ароматазы. Препараты этой группы показаны при неэффективности иных вариантов консервативного лечения. Возможно сочетание ингибиторов ароматазы с КГК, прогестагенами, агонистами и антагонистами ГнРГ.

Лечение гормональными препаратами инактивирует очаги эндометриоза, но не устраняет их. Отмена терапии показана только пациенткам, планирующим беременность. В остальных случаях прекращение приёма препаратов не оправданно, т.к. будет вести к возобновлению роста эндометриоидных очагов и воспалительного процесса.

• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) назначаются для лечения эндометриоз-ассоциированной боли, однако их регулярный приём ассоциирован с осложнениями, в т.ч. образованием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Оксидативный стресс, обусловленный избытком железа в эндометриоидных очагах, а также нарушение микробиома способствует воспалительному процессу. Следовательно, патогенетически обосновано включение антиоксидантов в терапию эндометриоза и контроль рациона пациенток для нормализации состава кишечной микрофлоры.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению эндометриоза:

1. бесплодие, обусловленное эндометриозом,
2. хроническая эндометриоз-ассоциированная боль, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение включает лапароскопию с удалением эндометриоидных очагов. Необходимо помнить, что удаление или коагуляция эндометриоидных кист яичников сопряжены со снижением овариального резерва.

Предоперационная медикаментозная терапия не рекомендована, т.к. не влияет на объём и эффективность вмешательства. Назначение послеоперационной гормональной терапии женщинам, не планирующим беременность на момент лечения, целесообразно для предотвращения рецидивов. Возможно применение внутриматочных средств с содержанием левоноргестрела не менее 52 мг или КГК. Рекомендованная длительность послеоперационной терапии составляет не менее 18 месяцев.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) показано женщинам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, однако протокол ВРТ для пациенток с эндометриозом не разработан.

Применение ВРТ целесообразно при эндометриозе I-II стадии. Возможные варианты:

• стимуляция овуляции и внутриматочная инсеминация,
• только внутриматочная инсеминация.

Удаление эндометриоидных кист яичников не рекомендуется проводить перед ВРТ, т.к. хирургическое вмешательство приводит к снижению овариального резерва. Показанием к хирургическому лечению до выполнения ВРТ служит только выраженный болевой синдром. В последнем случае рекомендована предоперационная криоконсервация яичников.

Список литературы

1. ESHRE Guideline: Endometriosis. 2022.

2. РОАГ. Клинические рекомендации “Эндометриоз”. 2020.

3. Vannuccini S, Petraglia F. Recent advances in understanding and managing adenomyosis. F1000Res. 2019 Mar 13;8:F1000 Faculty Rev-283. doi: 10.12688/f1000research.17242.1. PMID: 30918629; PMCID: PMC6419978.

4. International working group of AAGL, ESGE, ESHRE and WES; Tomassetti C, Johnson NP, Petrozza J, Abrao MS, Einarsson JI, Horne AW, Lee TTM, Missmer S, Vermeulen N, Zondervan KT, Grimbizis G, De Wilde RL. An International Terminology for Endometriosis, 2021. J Minim Invasive Gynecol. 2021 Nov;28(11):1849-1859. doi: 10.1016/j.jmig.2021.08.032. Epub 2021 Oct 21. PMID: 34690084.

5. Whitaker LHR, Byrne D, Hummelshoj L, Missmer SA, Saraswat L, Saridogan E, Tomassetti C, Horne AW. Proposal for a new ICD-11 coding classification system for endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 Oct;241:134-135. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.08.015. Epub 2019 Aug 26. PMID: 31477250.

6. Oltmanns JR. Personality traits in the international classification of diseases 11th revision (ICD-11). Current Opinion in Psychiatry. 2021 Jan 1;34(1):48-53.

7. Heitmann R. J. et al. Premenstrual spotting of≥ 2 days is strongly associated with histologically confirmed endometriosis in women with infertility //American journal of obstetrics and gynecology. – 2014. – Т. 211. – No. 4. – С. 358. e1-358.

8. Савельева Г. М. и др. Национальное руководство //Акушерство–М.: Гэотар-Медиа. – 2015.

9. Barbara L. Hoffman, John 0. Schorge, Lisa M. Halvorson, Cherine A. Hamid, Marlene M. Corton, Joseph I. Schaffer. Williams Gynecology, 4th edition изд. New-York: McGraw Hill Professional, 2020.

10. Cosar E, Mamillapalli R, Ersoy GS, Cho S, Seifer B, Taylor HS. Serum microRNAs as diagnostic markers of endometriosis: a comprehensive array-based analysis. Fertil Steril 2016;106: 402-409.

11. Moustafa S, Burn M, Mamillapalli R, Nematian S, Flores V, Taylor HS. Accurate diagnosis of endometriosis using serum microRNAs. Am J Obstet Gynecol 2020;223: 557 e551-557 e511.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Акушерство и гинекология

• Аномальные маточные кровотечения
• Дисменорея
• Миома матки
• Преэклампсия
• HELLP-синдром
• Синдром предменструального напряжения
• Аменорея и олигоменорея
• Менопауза и климактерический синдром
• Синдром поликистозных яичников
• Инфекции мочевыводящих путей при беременности
• Хламидийная инфекция
• Гонококковая инфекция
• Урогенитальный трихомониаз
• Синдром гиперстимуляции яичников
• Акушерская тромбоэмболия
• Врожденная дисфункция коры надпочечников
• Полипы эндометрия
• Доброкачественная дисплазия молочной железы
• Воспалительные заболевания молочных желез

Болезни в статье:

• N80.0 Эндометриоз матки
• N94 Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом
• N97 Женское бесплодие
• Z32.1 Беременность подтвержденная

×

или

Зарегистрироваться

• Гетеротропия эндометриоидная

эндометриоз