O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (преэклампсия), МКБ-10

Определение

Преэклампсия (ПЭ) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, которое проявляется после 20 недели гестации повышением систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст. в сочетании с протеинурией или хотя бы одним иным признаком полиорганной недостаточности [1].

Критерии протеинурии: содержание белка в моче ≥ 0,3 г в сутки или ≥ 0,3 г/л в 2 порциях мочи с интервалом 6 часов.

Классификация

Гипертензивные расстройства при беременности включают следующие состояния:

1. Синдром преэклампсии и эклампсии;
2. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ);
3. Гипертоническая болезнь (ГБ);
4. Преэклампсия, развившаяся на фоне ХАГ;
5. Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) [2].

Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, затем клонических, возникающих на фоне тяжёлой преэклампсии при отсутствии других причин.

Хроническая артериальная гипертензия – повышение артериального давления (АД) ≥ 140/90 мм рт. ст., диагностированное до 20 недели беременности или сохраняющееся позднее 42 дней после родов.

Гипертоническая болезнь – ХАГ при отсутствии других заболеваний, служащих причиной повышения артериального давления.

Гестационная артериальная гипертензия - повышение артериального давления ≥ 140/90 мм рт. ст., впервые диагностированное на сроке после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значительной протеинурией.

Преэклампсия подразделяется по степени тяжести на умеренную и тяжёлую.

HELLP-синдром⁽¹⁾ – осложнение тяжёлой ПЭ, характеризующееся гемолизом, повышением уровня печёночных ферментов и тромбоцитопенией.

По сроку возникновения ПЭ подразделяют следующим образом:

• ПЭ во время беременности и родов:
  • Ранняя ПЭ – возникшая в период с 20 до 34 недели беременности;
  • Поздняя ПЭ – возникшая на сроке более 34 недель беременности;
• ПЭ в послеродовом периоде:
  • Ранняя послеродовая ПЭ – возникшая в первые 48 часов после родов;
  • Поздняя послеродовая ПЭ – возникшая в период от 48 часов до 42 суток после родов.

Этиология и патогенез

Причины развития ПЭ считаются неизученными. Актуальная теория развития заболевания строится на основании доказанных факторов риска.

Источник: Williams Obstetrics 26th Ed. 2022.

Интересно отметить, что наличие плода в полости матки необязательно для развития ПЭ. Так, описаны случаи ПЭ при абдоминальной беременности и пузырном заносе [3, 4].

Ведущей в предполагаемом механизме ПЭ считается гипотеза плацентарной ишемии.

При нормально протекающем формировании плаценты инвазия трофобласта сопровождается перестройкой спиральных артерий с разрушением мышечного слоя стенки. В результате спиральные артерии утрачивают способность к сокращению в ответ на действие вазопрессоров, что необходимо для сохранения стабильного маточно-плацентарного кровотока [3].

Нарушение этого процесса может быть связано с неадекватным иммунным ответом организма матери на трофобласт, наследственным или приобретённым дисбалансом ангиогенных и антиангиогенных факторов. При любом из предполагаемых механизмов итогом становится неполная гестационная перестройка спиральных артерий. Сохраняется способность спиральных артерий к сокращению, нарушается перфузия межворсинчатого пространства, что ведёт к повторным ишемическим и реперфузионным повреждениям плаценты.

При позднем развитии ПЭ (после 34 недели беременности) дефицит маточно-плацентарного кровотока развивается вторично, при нарушении функции плаценты из-за сопутствующих заболеваний и гемодинамических особенностей матери [5].

Эндотелий сосудов плаценты повреждается, в кровоток высвобождается избыточное количество тромбоксана, простагландина F (PgF), провоспалительных медиаторов, которые вызывают генерализованный вазоспазм. Гемодинамика беременной женщины претерпевает изменения: повышается общее периферическое сопротивление сосудов, снижается объём циркулирующей крови (из-за пропотевания жидкой фазы в ткани с сопутствующим развитием отёков), уменьшается сердечный выброс. Генерализованная дисфункция эндотелия приводит к замыканию порочного круга.

Источник: Williams Obstetrics 26th Ed. 2022.

Генерализованный вазоспазм приводит также к нарушению кровотока в почечных сосудах. Как результат ишемии коркового слоя почек происходит снижение клубочковой фильтрации. Прогрессирует повреждение почечной ткани, проявляющееся протеинурией, задержкой ионов натрия, олигурией.

Развитие такого осложнения, как эклампсия, обусловлено спазмом сосудов головного мозга, стимулирующим массивное высвобождение нейромедиаторов, в наибольшей степени глутамата. Избыток возбуждающих медиаторов приводит к развитию судорожного синдрома [6].

Клиническая картина

Классические симптомы преэклампсии объединены в триаду Цангемейстера, которая включает:

1. артериальную гипертензию,
2. протеинурию,
3. отёки.

В настоящее время отёки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ.

При тяжёлой преэклампсии к перечисленной триаде присоединяются симптомы полиорганной недостаточности.

Об угрозе эклампсии свидетельствуют следующие признаки:

• неврологические нарушения,
• нарастающая головная боль,
• нарушения зрения,
• боли в эпигастрии и правом подреберье,
• цианоз лица,
• парестезии и боли в нижних конечностях,
• боли в животе без чёткой локализации,
• одышка,
• возбуждение или сонливость,
• затруднение носового дыхания,
• сухой кашель,
• слюнотечение,
• боли за грудиной.

В 25% случаев эклампсия развивается внезапно, без симптомов-предвестников [7].

Диагностика

Жалобы и анамнез

Женщина может не предъявлять активных жалоб. Для выявления рисков развития ПЭ необходим сбор анамнеза, включая:

• возраст,
• профессиональные вредности,
• наличие вредных привычек,
• семейный анамнез, в т.ч. артериальная гипертензия и осложнения беременности у родственников первой линии,
• характер менструаций,
• акушерский анамнез, в т.ч. число предыдущих беременностей, их исходы, наличие осложнений, способ достижения настоящей беременности,
• гинекологический анамнез: перенесённые заболевания и операции на органах малого таза,
• соматические заболевания (перенесённые и имеющиеся), травмы, хирургические операции,
• возраст и состояние здоровья мужа, в т.ч. наличие осложнений беременности у матери мужа.

Выявление факторов риска при сборе жалоб и анамнеза не столько влияет на дальнейший план обследования, сколько позволяет врачу проявить повышенную настороженность в отношении гипертензионных осложнений [8].

Физикальное обследование

Алгоритм физикального обследования универсален для всех беременных пациенток и помогает выявить факторы риска ПЭ.

• Измерение массы тела и роста пациентки;

• Измерение АД на периферических артериях и исследование пульса с соблюдением следующих правил:
  • исследовать АД в состоянии покоя, после 5-минутного отдыха, в удобной позе,
  • измерить АД 2 раза с интервалом не менее 1 минуты, при разнице показателей ≥ 5 мм рт.ст. провести третье измерение и зафиксировать среднее значение между двумя последними результатами,
  • у пациенток с сахарным диабетом измерить АД в положении сидя и лёжа, учитывать более высокий показатель;

• Пальпация молочных желёз при первом визите;
• Гинекологический осмотр при первом визите;
• Определение срока беременности и предполагаемой даты родов при первом визите;
• Измерение окружности живота и высота дна матки после 20 недель беременности;
• Опрос по поводу характера шевелений плода после 16-20 недель беременности;
• Определение положения и предлежания плода после 34-36 недель беременности.

При выявлении гипертензионных осложнений пациенткам рекомендуется ежедневный самостоятельный мониторинг АД 3 раза в сутки с ведением дневника, а при назначении медикаментозной терапии – ежедневный самостоятельный подсчёт шевелений плода.

Пациенткам с умеренной ПЭ и медикаментозно контролируемой артериальной гипертензией рекомендовано еженедельное посещение медицинской организации.

Лабораторные исследования

При подозрении на ПЭ рекомендованы следующие лабораторные исследования:

• определение белка и уровня креатинина в моче;
• расчёт соотношения альбумин/креатинин в моче;
• исследование уровня общего гемоглобина и оценка гематокрита;
• определение числа тромбоцитов;
• исследование уровня фибриногена, протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, международного нормализованного отношения или протромбинового индекса;
• просмотр мазка крови;
• биохимический общетерапевтический анализ крови.

Инструментальные исследования

Инструментальные исследования у пациенток с ПЭ направлены на мониторинг состояния плода и своевременную диагностику осложнений.

• УЗИ плода для фетометрии, оценки состояния плаценты и околоплодных вод – каждые 3-4 недели при умеренной ПЭ, каждые 7-10 дней при получении медикаментозной антигипертензивной терапии;
• КТГ плода после 26 недели беременности – еженедельно при умеренной ПЭ, ежедневно при тяжёлой ПЭ; каждые 7-10 дней при получении медикаментозной антигипертензивной терапии;
• МРТ или КТ головного мозга пациентки – при наличии судорог и неврологических нарушений.

Лечение

В качестве немедикаментозной терапии рекомендовано ограничение острой и солёной пищи. Медикаментозная терапия включает антигипертензивную и противосудорожную.

Антигипертензивная терапия

Антигипертензивная терапия назначается на любом сроке беременности при АД > 140/90 мм рт.ст. У пациенток с исходно низкими показателями артериального давления возможно назначение препаратов при АД > 130/85 мм рт.ст.

Целевыми значениями, безопасными для матери и плода, считаются САД 130-150 мм рт.ст. и ДАД 80-95 мм рт.ст.

Противосудорожная терапия

В качестве противосудорожной терапии используется внутривенное введение магния сульфата.

Показания к противосудорожной терапии:

• тяжёлая ПЭ;
• эклампсия;
• нейропротекция плода в сроки > 33.6 недель у пациенток с предшествующей АГ или ГАГ, если роды предстоят в ближайшие 24 часа.

Критерии прекращения введения магния сульфата:

• отсутствие судорог в течение 24 часов,
• отсутствие признаков гипервозбудимости центральной нервной системы (гипертонуса, гиперрефлексии),
• нормализация АД (ДАД ≤ 90 мм рт.ст.),
• нормализация диуреза (≥ 50 мл/ч).

Изолированное снижение АД не является показанием для прекращения противосудорожной терапии.

Применение магния сульфата более 5-7 суток не рекомендовано, т.к. возникает риск развития остеопатии у плода [9]. При неэффективности магния сульфата возможно применение тиопентала натрия в качестве седативного и противосудорожного средства [10].

Список литературы

1. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации “Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде”.  2021.
2. Williams Obstetrics 26th Ed. 2022.
3. Worley LC, Hnat MD, Cunningham FG: Advanced extrauterine pregnancy: diagnostic and therapeutic challenges. Am J Obstet Gynecol 198(3):297.e1, 2008.
4. Wan Y, Jiang G, Jin Y, Hao Z. Perimenopausal giant hydatidiform mole complicated with preeclampsia and hyperthyroidism: A case report and literature review. Open Med (Wars). 2021 Jul 10;16(1):1038-1042. doi: 10.1515/med-2021-0315. PMID: 34286100; PMCID: PMC8276328.
5. Thilaganathan B. Pre-eclampsia and the cardiovascular-placental axis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018; 51(6): 714 – 7.
6. Meldrum BS: Implications for neuroprotective treatments. Prog Brain Res 135:487, 2002.
7. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Штабницкий, А.М. Куртенок, Н.В. Коновалова О.В. Эклампсия в современном акушерстве. Акушерство и Гинекология. 2010; 6.
8. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации “Нормальная беременность”. 2023.
9. NICE guideline. Hypertension in Pregnancy: Diagnosis and Management. Am J Obs Gynecol. 2019; 77(1): S1 – s22.
10. Пылаева Н.Ю. Преэклампсия. Эклампсия. Анестезия и интенсивная терапия в родах и послеродовом периоде. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2020; 1.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Статьи по теме Акушерство и гинекология

• Аномальные маточные кровотечения
• Дисменорея
• Синдром поликистозных яичников
• Менопауза и климактерический синдром
• Эндометриоз
• Миома матки
• HELLP-синдром
• Синдром предменструального напряжения
• Аменорея и олигоменорея
• Инфекции мочевыводящих путей при беременности

Болезни в статье:

• I10-I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
• I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
• O00.0 Абдоминальная [брюшная] беременность
• O01 Пузырный занос
• E10-E14 Сахарный диабет