O14.2 HELLP-синдром, МКБ-10

Определение

HELLP-синдром (англ. Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) – тяжёлое осложнение преэклампсии, характеризующееся гемолизом, увеличением уровня печёночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопенией [1].

В 20-30% случаев HELLP-синдром развивается спонтанно, без предшествующей преэклампсии [2].

Классификация

Выделяют два подхода к классификации HELLP-синдрома.

Классификация Теннесси определяет критерии «истинного», или «полного», HELLP-синдрома: ЛДГ ≥ 600 МЕ/л (из-за гемолиза), АСТ ≥ 70 МЕ/л, тромбоциты < 100*109/л [3].

Классификация Миссисипи подразделяет HELLP-синдром на три класса, в зависимости от количества тромбоцитов в периферической крови [4]. 3 класс характеризуется начальными проявлениями HELLP-синдрома, т.е. представляет собой переходную стадию и ассоциирован с высокой вероятностью прогрессирования симптомов [5].

Диагностические критерии HELLP-синдрома

Источник: Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Feb 26;9:8. doi: 10.1186/1471-2393-9-8. PMID: 19245695; PMCID: PMC2654858.

Выделяют атипичный вариант заболевания – ELLP-синдром, который представляет осложнение преэклампсии, проявляющееся увеличением уровня печёночных трансаминаз и тромбоцитопенией без признаков гемолиза [6].

Этиология и патогенез

Причины развития HELLP-синдрома не вполне ясны, однако предполагается роль двух компонентов:

  • генетических мутаций, как матери, так и плода;
  • воспалительного процесса из-за дисбаланса иммунных факторов [6].

Ключевую роль в патогенезе играет воздействие плацентарных факторов на печень пациентки. О первичности вовлечения плаценты свидетельствует то, что повреждение печени, как правило, регрессирует в течение шести недель после родоразрешения [7].

Плацента выделяет биохимические субстанции, влияющие на ангиогенез, процессы некроза и апоптоза иммунных клеток и эндотелиоцитов, стимулирующие вазоконстрикцию и активацию тромбоцитов. Происходит воспалительное повреждение эндотелия сосудов печени. В результате развивается синдром синусоидальной обструкции с формированием микротромбов, что усугубляет ишемию гепатоцитов и способствует прогрессированию процесса вплоть до острой печёночной недостаточности [6, 8].

Плацентарные факторы, вовлечённые в патогенез HELLP-синдрома часть 1

Плацентарные факторы, вовлечённые в патогенез HELLP-синдрома часть 2

Источник: Petca A, Miron BC, Pacu I, Dumitrașcu MC, Mehedințu C, Șandru F, Petca RC, Rotar IC. HELLP Syndrome-Holistic Insight into Pathophysiology. Medicina (Kaunas). 2022 Feb 21;58(2):326. doi: 10.3390/medicina58020326. PMID: 35208649; PMCID: PMC8875732.

Исследование генетических факторов развития HELLP-синдрома выявили ассоциацию между повышенным риском заболевания и вариациями следующих генов:

  • ген Fas-рецептора – регулятора воспалительного ответа через активацию и пролиферацию CD4+ Т-лимфоцитов;
  • ген VEGF (vascular endothelial growth factor – сосудистый эндотелиальный фактор роста);
  • ген фактора свёртываемости V (фактора Лейдена);
  • ген рецептора глюкокортикоидов;
  • ген Toll-подобного рецептора.

Генетические факторы риска HELLP-синдрома

Источник: Petca A, Miron BC, Pacu I, Dumitrașcu MC, Mehedințu C, Șandru F, Petca RC, Rotar IC. HELLP Syndrome-Holistic Insight into Pathophysiology. Medicina (Kaunas). 2022 Feb 21;58(2):326. doi: 10.3390/medicina58020326. PMID: 35208649; PMCID: PMC8875732.

Для пациенток с HELLP-синдромом характерен иммунный дисбаланс со сдвигом в сторону провоспалительных факторов, в сравнении как со здоровыми беременными, так и с пациентками, страдающими неосложнённой преэклампсией. При HELLP-синдроме наблюдается лейкоцитоз, выраженность которого коррелирует с тяжестью заболевания [9]. Нарушение регуляции системы комплемента приводит к развитию микроангиопатии.

Повреждение печени при HELLP-синдроме обусловлено прямым воздействием плацентарных факторов и нарушением микроциркуляции, которые вызывают некроз гепатоцитов. Характерными морфологическими изменениями, наблюдаемыми при аутопсии, являются участки перипортальных кровоизлияний в периферических отделах органа. Обширные повреждения печени, в т.ч. инфаркты и субкапсулярные гематомы, наблюдаются редко и считаются осложнениями HELLP-синдрома.

Разрушение эритроцитов происходит при контакте с повреждённым эндотелием. В результате гемолиза высвобождаются биохимически активные вещества, которые совместно с тканевым фактором активируют внутрисосудистую коагуляцию. Полиорганная недостаточность, вызванная тромботической микроангиопатией, вызывает дополнительный сдвиг свёртывающей системы крови в сторону тромбообразования. Избыточный «расход» тромбоцитов и факторов свёртывания приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома).

Осложнения

В 40% случаев HELLP-синдром ассоциирован с неблагоприятными исходами беременности [10]. Наиболее частыми осложнения HELLP-синдрома являются:

Реже встречаются другие грозные осложнения, такие как:

Гематома печени

Источник: Williams Obstetrics 26th Ed. 2022.

Клиническая картина

HELLP-синдром проявляется следующими симптомами:

  • боли в эпигастрии или в правом подреберье;
  • тошнота, рвота;
  • головная боль;
  • артериальная гипертензия;
  • диастолическое артериальное давление ≥ 110 мм рт. ст.;
  • отёки;
  • массивная протеинурия ≥ 5 г в сутки.

Проявления HELLP-синдрома неспецифичны и вариабельны. В ⅓ случаев симптомы развиваются в первые часы после родоразрешения.

Диагностика

Критерии HELLP-синдрома

HELLP-синдром диагностируется на основании следующих признаков:

  • свободный гемоглобин в сыворотке крови и моче;
  • повышение печёночных трансаминаз: АЛТ, АСТ;
  • тромбоцитопения.

Тромбоцитопения является обязательным критерием для установления диагноза.

О развитии гемолиза свидетельствуют также увеличение уровня ЛДГ в крови, обнаружение шизоцитов при микроскопии мазка крови.

Лабораторные признаки гемолиза

Для диагностики осложнений HELLP-синдрома, включая кровоизлияния в печень и головной мозг, применяется МРТ. После родоразрешения возможно использование КТ [1].

Дифференциальная диагностика

HELLP-синдром требует дифференциальной диагностики со следующими состояниями:

Наиболее затруднительной является дифференциальная диагностика между HELLP-синдромом и другими тромботическими микроангиопатиями (ТМА). Выделяют 2 группы ТМА:

  • акушерские, когда беременность провоцирует развитие заболевания: тяжёлая преэклампсия, HELLP-синдром, атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС);
  • не связанные с беременностью: ТТП, ГУС.

Единственным специфическим критерием является уровень ADAMTS 13 < 10%, который указывает на диагноз ТТП. На практике беременным пациенткам оказывают помощь в соответствии с алгоритмами по лечению преэклампсии и HELLP-синдрома. Если симптомы не регрессируют в течение 48-72 часов после родоразрешения, предполагают неакушерскую ТМА [1, 11].

Необходимо также исключать инфекционные причины ТМА у пациенток с признаками инфекции или факторами риска: сахарный диабет, ожирение, оперативное родоразрешение [12, 13].

В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика HELLP-синдрома с заболеваниями печени, включая вирусные гепатиты, жировой гепатоз беременных и холестаз, а также с проявлениями раннего токсикоза. При HELLP-синдроме редко наблюдаются уровни АЛТ и АСТ выше 500 МЕ/л, однако описаны случаи повышения до уровня более 2000 МЕ/л [10].

Дифференциальная диагностика поражений печени во время беременности часть 1

Дифференциальная диагностика поражений печени во время беременности часть 2

Источник: Williams Obstetrics 26th Ed. 2022.

Для дифференциальной диагностики HELLP-синдрома с хирургической патологией рекомендуется консультация врача-хирурга [1].

Лечение

Основной и первоочередный метод лечения HELLP-синдрома заключается в родоразрешении. Показаниями к родоразрешению служат признаки тяжёлой преэклампсии, к которым относятся проявления HELLP-синдрома. Дифференциальная диагностика ТМА и плазмообмен не рекомендовано проводить до родоразрешения, т.к. плацентарные факторы способствуют непрерывному прогрессированию заболевания и дополнительные медицинские мероприятия отсрочивают единственный эффективный вариант помощи пациентке.

Дополнительные лечебные мероприятия:

  • Если в послеродовом периоде ТМА продолжает прогрессировать, возможно проведение раннего плазмообмена в течение первых 24 часов.
  • При ТМА в послеродовом периоде и уровне тромбоцитов > 50*109/л рекомендовано введение препаратов группы гепарина. Возможно применение низкомолекулярных гепаринов, в т.ч. эноксапарина, надропарина, далтепарина.
  • Если ТМА сопровождается тяжёлой гемолитической анемией (гемоглобин < 70 г/л), проводят трансфузию эритроцитсодержащих донорских компонентов крови: эритроцитарной взвеси, отмытых эритроцитов.

Список литературы

  1. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации “Преэклампсия. Эклампсия. Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде”. 2021.
  2. Várkonyi, T.; Nagy, B.; Füle, T.; Tarca, A.L.; Karászi, K.; Schönléber, J.; Hupuczi, P.; Mihalik, N.; Kovalszky, I.; Rigó, J.; et al. Microarray profiling reveals that placental transcriptomes of early-onset HELLP syndrome and preeclampsia are similar. Placenta 2011, 32, S21–S29.
  3. Martin, J.; Rinehart, B.K.; May, W.L.; Magann, E.F.; Terrone, D.A.; Blake, P.G.; Lowery, C.; Entman, S. The spectrum of severe preeclampsia: Comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999, 180, 1373–1384.
  4. Rimaitis, K.; Grauslyte, L.; Zavackiene, A.; Baliuliene, V.; Nadisauskiene, R.; Macas, A. Diagnosis of HELLP syndrome: A 10-year survey in a perinatology centre. Int. J. Environ. Res. Public Health 2019, 16, 109.
  5. Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, Magann EF, Terrone DA, Blake PG: The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999, 180:1373-1384.
  6. Petca A, Miron BC, Pacu I, Dumitrașcu MC, Mehedințu C, Șandru F, Petca RC, Rotar IC. HELLP Syndrome-Holistic Insight into Pathophysiology. Medicina (Kaunas). 2022 Feb 21;58(2):326. doi: 10.3390/medicina58020326. PMID: 35208649; PMCID: PMC8875732.
  7. Baumwell, S.; Karumanchi, S.A. Pre-eclampsia: Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin. Pract. 2007, 106, c72–c81.
  8. Van Lieshout, L.C.E.W.; Koek, G.H.; Spaanderman, M.A.; van Runnard Heimel, P.J. Placenta derived factors involved in the pathogenesis of the liver in the syndrome of haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets (HELLP): A review. Pregnancy Hypertens. 2019, 18, 42–48.
  9. Terrone, D.A.; Rinehart, B.K.; May, W.L.; Moore, A.; Magann, E.F.; Martin, J.N. Leukocytosis is proportional to HELLP syndrome severity: Evidence for an inflammatory form of preeclampsia. South. Med. J. 2000, 93, 768–771.
  10. Williams Obstetrics 26th Ed. 2022.
  11. Caradeux J., Martinez-Portilla R.J., Peguero A., Sotiriadis A., Figueras F. Diagnostic performance of third-trimester ultrasound for the prediction of late-onset fetal growth restriction: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019; 220(5): 449-459.e19.
  12. Burlinson C.E.G., Sirounis D., Walley K.R., Chau A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth. 2018; 36: 96-107.
  13. Knaup H., Stahl K., Schmidt B.M.W., Idowu T.O., Busch M., Wiesner O., et al. Early therapeutic plasma exchange in septic shock: a prospective open-label nonrandomized pilot study focusing on safety, hemodynamics, vascular barrier function, and biologic markers. Crit Care. 2018; 22(1): 285.

Описание проверено экспертом

Статьи по теме Акушерство и гинекология

Болезни в статье:

Оцените статью:

Если вы хотите оставить расширенный отзыв, то войдите в аккаунт или зарегистрируйтесь на сайте.

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан ежегодный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

События

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105

Реклама: Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», ИНН 7702370661

Реклама: ООО «ЕВРОЭКСПО», ИНН 7729429827

Реклама: ООО «МЕДиКОН», ИНН 6732026657

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с политикой обработки файлов cookie.