O14.2 HELLP-синдром, МКБ-10
Отредактировано: 05.07.2024
HELLP-синдром
Определение
HELLP-синдром (англ. Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) – тяжёлое осложнение преэклампсии, характеризующееся гемолизом, увеличением уровня печёночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопенией [1].
В 20-30% случаев HELLP-синдром развивается спонтанно, без предшествующей преэклампсии [2].
Классификация
Выделяют два подхода к классификации HELLP-синдрома.
Классификация Теннесси определяет критерии «истинного», или «полного», HELLP-синдрома: ЛДГ ≥ 600 МЕ/л (из-за гемолиза), АСТ ≥ 70 МЕ/л, тромбоциты < 100*109/л [3].
Классификация Миссисипи подразделяет HELLP-синдром на три класса, в зависимости от количества тромбоцитов в периферической крови [4]. 3 класс характеризуется начальными проявлениями HELLP-синдрома, т.е. представляет собой переходную стадию и ассоциирован с высокой вероятностью прогрессирования симптомов [5].
Источник: Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Feb 26;9:8. doi: 10.1186/1471-2393-9-8. PMID: 19245695; PMCID: PMC2654858.
Выделяют атипичный вариант заболевания – ELLP-синдром, который представляет осложнение преэклампсии, проявляющееся увеличением уровня печёночных трансаминаз и тромбоцитопенией без признаков гемолиза [6].
Этиология и патогенез
Причины развития HELLP-синдрома не вполне ясны, однако предполагается роль двух компонентов:
- генетических мутаций, как матери, так и плода;
- воспалительного процесса из-за дисбаланса иммунных факторов [6].
Ключевую роль в патогенезе играет воздействие плацентарных факторов на печень пациентки. О первичности вовлечения плаценты свидетельствует то, что повреждение печени, как правило, регрессирует в течение шести недель после родоразрешения [7].
Плацента выделяет биохимические субстанции, влияющие на ангиогенез, процессы некроза и апоптоза иммунных клеток и эндотелиоцитов, стимулирующие вазоконстрикцию и активацию тромбоцитов. Происходит воспалительное повреждение эндотелия сосудов печени. В результате развивается синдром синусоидальной обструкции с формированием микротромбов, что усугубляет ишемию гепатоцитов и способствует прогрессированию процесса вплоть до острой печёночной недостаточности [6, 8].
Источник: Petca A, Miron BC, Pacu I, Dumitrașcu MC, Mehedințu C, Șandru F, Petca RC, Rotar IC. HELLP Syndrome-Holistic Insight into Pathophysiology. Medicina (Kaunas). 2022 Feb 21;58(2):326. doi: 10.3390/medicina58020326. PMID: 35208649; PMCID: PMC8875732.
Исследование генетических факторов развития HELLP-синдрома выявили ассоциацию между повышенным риском заболевания и вариациями следующих генов:
- ген Fas-рецептора – регулятора воспалительного ответа через активацию и пролиферацию CD4+ Т-лимфоцитов;
- ген VEGF (vascular endothelial growth factor – сосудистый эндотелиальный фактор роста);
- ген фактора свёртываемости V (фактора Лейдена);
- ген рецептора глюкокортикоидов;
- ген Toll-подобного рецептора.
Источник: Petca A, Miron BC, Pacu I, Dumitrașcu MC, Mehedințu C, Șandru F, Petca RC, Rotar IC. HELLP Syndrome-Holistic Insight into Pathophysiology. Medicina (Kaunas). 2022 Feb 21;58(2):326. doi: 10.3390/medicina58020326. PMID: 35208649; PMCID: PMC8875732.
Для пациенток с HELLP-синдромом характерен иммунный дисбаланс со сдвигом в сторону провоспалительных факторов, в сравнении как со здоровыми беременными, так и с пациентками, страдающими неосложнённой преэклампсией. При HELLP-синдроме наблюдается лейкоцитоз, выраженность которого коррелирует с тяжестью заболевания [9]. Нарушение регуляции системы комплемента приводит к развитию микроангиопатии.
Повреждение печени при HELLP-синдроме обусловлено прямым воздействием плацентарных факторов и нарушением микроциркуляции, которые вызывают некроз гепатоцитов. Характерными морфологическими изменениями, наблюдаемыми при аутопсии, являются участки перипортальных кровоизлияний в периферических отделах органа. Обширные повреждения печени, в т.ч. инфаркты и субкапсулярные гематомы, наблюдаются редко и считаются осложнениями HELLP-синдрома.
Разрушение эритроцитов происходит при контакте с повреждённым эндотелием. В результате гемолиза высвобождаются биохимически активные вещества, которые совместно с тканевым фактором активируют внутрисосудистую коагуляцию. Полиорганная недостаточность, вызванная тромботической микроангиопатией, вызывает дополнительный сдвиг свёртывающей системы крови в сторону тромбообразования. Избыточный «расход» тромбоцитов и факторов свёртывания приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдрома).
Осложнения
В 40% случаев HELLP-синдром ассоциирован с неблагоприятными исходами беременности [10]. Наиболее частыми осложнения HELLP-синдрома являются:
- отслойка плаценты – 10%,
- острое повреждение почек – 5%,
- отёк лёгких – 10%.
Реже встречаются другие грозные осложнения, такие как:
Источник: Williams Obstetrics 26th Ed. 2022.
Клиническая картина
HELLP-синдром проявляется следующими симптомами:
- боли в эпигастрии или в правом подреберье;
- тошнота, рвота;
- головная боль;
- артериальная гипертензия;
- диастолическое артериальное давление ≥ 110 мм рт. ст.;
- отёки;
- массивная протеинурия ≥ 5 г в сутки.
Проявления HELLP-синдрома неспецифичны и вариабельны. В ⅓ случаев симптомы развиваются в первые часы после родоразрешения.
Диагностика
Критерии HELLP-синдрома
HELLP-синдром диагностируется на основании следующих признаков:
- свободный гемоглобин в сыворотке крови и моче;
- повышение печёночных трансаминаз: АЛТ, АСТ;
- тромбоцитопения.
Тромбоцитопения является обязательным критерием для установления диагноза.
О развитии гемолиза свидетельствуют также увеличение уровня ЛДГ в крови, обнаружение шизоцитов при микроскопии мазка крови.
Для диагностики осложнений HELLP-синдрома, включая кровоизлияния в печень и головной мозг, применяется МРТ. После родоразрешения возможно использование КТ [1].
Дифференциальная диагностика
HELLP-синдром требует дифференциальной диагностики со следующими состояниями:
- гестационная тромбоцитопения,
- острая жировая дистрофия печени,
- вирусный гепатит,
- холангит,
- холецистит,
- инфекция мочевых путей,
- гастрит,
- язва желудка,
- острый панкреатит,
- иммунная тромбоцитопения,
- дефицит фолиевой кислоты,
- системная красная волчанка,
- антифосфолипидный синдром,
- синдром Бадда-Киари,
- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП),
- типичный гемолитико-уремический синдром (ГУС),
- сепсис.
Наиболее затруднительной является дифференциальная диагностика между HELLP-синдромом и другими тромботическими микроангиопатиями (ТМА). Выделяют 2 группы ТМА:
- акушерские, когда беременность провоцирует развитие заболевания: тяжёлая преэклампсия, HELLP-синдром, атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС);
- не связанные с беременностью: ТТП, ГУС.
Единственным специфическим критерием является уровень ADAMTS 13 < 10%, который указывает на диагноз ТТП. На практике беременным пациенткам оказывают помощь в соответствии с алгоритмами по лечению преэклампсии и HELLP-синдрома. Если симптомы не регрессируют в течение 48-72 часов после родоразрешения, предполагают неакушерскую ТМА [1, 11].
Необходимо также исключать инфекционные причины ТМА у пациенток с признаками инфекции или факторами риска: сахарный диабет, ожирение, оперативное родоразрешение [12, 13].
В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика HELLP-синдрома с заболеваниями печени, включая вирусные гепатиты, жировой гепатоз беременных и холестаз, а также с проявлениями раннего токсикоза. При HELLP-синдроме редко наблюдаются уровни АЛТ и АСТ выше 500 МЕ/л, однако описаны случаи повышения до уровня более 2000 МЕ/л [10].
Источник: Williams Obstetrics 26th Ed. 2022.
Для дифференциальной диагностики HELLP-синдрома с хирургической патологией рекомендуется консультация врача-хирурга [1].
Лечение
Основной и первоочередный метод лечения HELLP-синдрома заключается в родоразрешении. Показаниями к родоразрешению служат признаки тяжёлой преэклампсии, к которым относятся проявления HELLP-синдрома. Дифференциальная диагностика ТМА и плазмообмен не рекомендовано проводить до родоразрешения, т.к. плацентарные факторы способствуют непрерывному прогрессированию заболевания и дополнительные медицинские мероприятия отсрочивают единственный эффективный вариант помощи пациентке.
Дополнительные лечебные мероприятия:
- Если в послеродовом периоде ТМА продолжает прогрессировать, возможно проведение раннего плазмообмена в течение первых 24 часов.
- При ТМА в послеродовом периоде и уровне тромбоцитов > 50*109/л рекомендовано введение препаратов группы гепарина. Возможно применение низкомолекулярных гепаринов, в т.ч. эноксапарина, надропарина, далтепарина.
- Если ТМА сопровождается тяжёлой гемолитической анемией (гемоглобин < 70 г/л), проводят трансфузию эритроцитсодержащих донорских компонентов крови: эритроцитарной взвеси, отмытых эритроцитов.
Список литературы
- Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации “Преэклампсия. Эклампсия. Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде”. 2021.
- Várkonyi, T.; Nagy, B.; Füle, T.; Tarca, A.L.; Karászi, K.; Schönléber, J.; Hupuczi, P.; Mihalik, N.; Kovalszky, I.; Rigó, J.; et al. Microarray profiling reveals that placental transcriptomes of early-onset HELLP syndrome and preeclampsia are similar. Placenta 2011, 32, S21–S29.
- Martin, J.; Rinehart, B.K.; May, W.L.; Magann, E.F.; Terrone, D.A.; Blake, P.G.; Lowery, C.; Entman, S. The spectrum of severe preeclampsia: Comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999, 180, 1373–1384.
- Rimaitis, K.; Grauslyte, L.; Zavackiene, A.; Baliuliene, V.; Nadisauskiene, R.; Macas, A. Diagnosis of HELLP syndrome: A 10-year survey in a perinatology centre. Int. J. Environ. Res. Public Health 2019, 16, 109.
- Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, Magann EF, Terrone DA, Blake PG: The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999, 180:1373-1384.
- Petca A, Miron BC, Pacu I, Dumitrașcu MC, Mehedințu C, Șandru F, Petca RC, Rotar IC. HELLP Syndrome-Holistic Insight into Pathophysiology. Medicina (Kaunas). 2022 Feb 21;58(2):326. doi: 10.3390/medicina58020326. PMID: 35208649; PMCID: PMC8875732.
- Baumwell, S.; Karumanchi, S.A. Pre-eclampsia: Clinical manifestations and molecular mechanisms. Nephron Clin. Pract. 2007, 106, c72–c81.
- Van Lieshout, L.C.E.W.; Koek, G.H.; Spaanderman, M.A.; van Runnard Heimel, P.J. Placenta derived factors involved in the pathogenesis of the liver in the syndrome of haemolysis, elevated liver enzymes and low platelets (HELLP): A review. Pregnancy Hypertens. 2019, 18, 42–48.
- Terrone, D.A.; Rinehart, B.K.; May, W.L.; Moore, A.; Magann, E.F.; Martin, J.N. Leukocytosis is proportional to HELLP syndrome severity: Evidence for an inflammatory form of preeclampsia. South. Med. J. 2000, 93, 768–771.
- Williams Obstetrics 26th Ed. 2022.
- Caradeux J., Martinez-Portilla R.J., Peguero A., Sotiriadis A., Figueras F. Diagnostic performance of third-trimester ultrasound for the prediction of late-onset fetal growth restriction: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2019; 220(5): 449-459.e19.
- Burlinson C.E.G., Sirounis D., Walley K.R., Chau A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth. 2018; 36: 96-107.
- Knaup H., Stahl K., Schmidt B.M.W., Idowu T.O., Busch M., Wiesner O., et al. Early therapeutic plasma exchange in septic shock: a prospective open-label nonrandomized pilot study focusing on safety, hemodynamics, vascular barrier function, and biologic markers. Crit Care. 2018; 22(1): 285.
Описание проверено экспертом
Статьи по теме Акушерство и гинекология
- Аномальные маточные кровотечения
- Дисменорея
- Синдром поликистозных яичников
- Эндометриоз
- Миома матки
- Преэклампсия
- Синдром предменструального напряжения
- Аменорея и олигоменорея
- Инфекции мочевыводящих путей при беременности
- Менопауза и климактерический синдром
Болезни в статье:
- O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (преэклампсия)
- K76.3 Инфаркт печени
- K76.8 Другие уточненные болезни печени
- D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]
- O45 Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]
- N17 Острая почечная недостаточность
- J81 Легочный отек
- I60-I69 Цереброваскулярные болезни
- A41 Другая септицемия
- O28.0 Гематологические отклонения, выявленные при антенатальном обследовании матери
- K76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
- B18 Хронический вирусный гепатит
- K83.0 Холангит
- K81 Холецистит
- N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации
- K29 Гастрит и дуоденит
- K25 Язва желудка
- K85 Острый панкреатит
- D69.3 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
- D52 Фолиеводефицитная анемия
- M32 Системная красная волчанка
- D68.8 Другие уточненные нарушения свертываемости
- I82.0 Синдром Бадда-Киари
- M31.1 Тромботическая микроангиопатия
- D59.3 Гемолитико-уремический синдром
- E10-E14 Сахарный диабет
- E66 Ожирение
- O80-O84 Родоразрешение
- D59 Приобретенная гемолитическая анемия
Оцените статью:
Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан ежегодный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).