I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный, МКБ-10

Инфаркт — одна из основных причин летальных исходов в большинстве развитых стран. К снижению смертности приводит популяризация здорового образа жизни как способа профилактики болезней сердца.

Факторы риска

Курение, употребление жирной пищи, отсутствие физической нагрузки, лишний вес.
Риск развития заболевания увеличивается с возрастом. До 60 лет инфаркт чаще развивается у мужчин, в старшем возрасте число случаев у мужчин и женщин выравнивается. Иногда наблюдается семейная предрасположенность. В группу риска попадают люди, в семье которых были случаи ишемической болезни сердца, особенно если у одного или двух членов семьи диагностирована ИБС или был инфаркт в возрасте до 55 лет.

Этиология

Инфаркт миокарда обычно развивается на фоне ишемической болезни сердца. При этой болезни происходит сужение коронарных артерий, снабжающих сердце насыщенной кислородом кровью. Причиной сужения обычно является атеросклероз, при котором холестерин оседает и накапливается на стенках артерий. Формируются отложения, называемые атеросклеротическими бляшками. Неровности и поврежденные места на стенках артерий задерживают тромбоциты, скопление которых запускает образование тромбов. Тромб может полностью перекрыть просвет артерии, что и приводит к инфаркту.

Симптомы

Обычно появляются внезапно. Среди них:

сильная давящая и сжимающая боль в центре груди, которая распространяется в шею или левую руку;
бледность и потливость;
одышка;
тошнота и иногда рвота;
беспокойство, которое иногда сопровождается страхом смерти;
возбуждение.

Если у пациента появились эти симптомы, следует немедленно вызывать скорую помощь — любая задержка может быть смертельной. До приезда врача нужно принять полтаблетки аспирина, который предотвратит образование других тромбов.

Иногда инфаркт дает другую схему симптомов. Если пациент страдает от приступов стенокардии, то боль в груди может сохраняться и во время отдыха, не только при нагрузках. Когда приступы стенокардии не проходят после приема лекарств или длятся больше 10 мин, возможен инфаркт, и пациенту требуется срочная медицинская помощь в условиях стационара.

Примерно в 1 из 5 случаев заболевание не вызывает боли в груди. Присутствуют лишь другие симптомы: одышка, потеря сознания, бледность и потливость. Это, возможно, признаки т.н. «немого» инфаркта. Он более свойственен диабетикам или гипертоникам, а также пожилым людям.

Осложнения

В первые несколько часов и дней самой большой опасностью при инфаркте является развитие угрожающей жизни аритмии и остановки сердца. В зависимости от тяжести и места повреждения сердечной мышцы, могут развиваться и другие нарушения. Например, в течение недель и месяцев после инфаркта сердечная мышца будет настолько слаба, что начнется сердечная недостаточность. Ее симптомы — слабость, одышка и отеки ног. Более редкое осложнение — повреждение одного из сердечных клапанов или воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда), оба состояния также приводят к развитию сердечной недостаточности.

Диагностика

В большинстве случаев диагноз очевиден. На ЭКГ (запись электрической активности сердца) часто видны изменения, подтверждающие инфаркт миокарда. ЭКГ необходима, чтобы оценить место и обширность поражения сердечной мышцы, а также предсказать возможные нарушения сердечного ритма. Для подтверждения диагноза проводят анализы крови, с помощью которых определяют содержание особых веществ, которые попадают в кровь из поврежденной сердечной мышцы.

Лечение

Главная цель лечения — снять боль, восстановить нормальное кровоснабжение сердца, свести к минимуму повреждение и предотвратить последующие осложнения. Этого можно достичь в отделении интенсивной терапии, где возможен постоянный контроль сердечного ритма и жизненных функций. При очень сильной боли в груди показаны инъекции сильного анальгетика.

В некоторых случаях необходима срочная коронарная ангиопластика, чтобы ликвидировать закупорку. Во время этой процедуры внутри закупоренной артерии устанавливают стент, внутривенно вводят лекарства, улучшающие текучесть крови и препятствующие ее свертыванию.

Во время пребывания в отделении интенсивной терапии постоянно контролируют работу сердца и проводят лечение аритмии и/или сердечной недостаточности. При благоприятном течении постинфарктного периода больному может быть разрешено встать с постели примерно через 24–48 ч. Вскоре после этого начнется программа реабилитации, во время которой рекомендуется проводить больше времени на ногах.

Постреабилитационные мероприятия

По окончании реабилитационных мероприятий по поводу инфаркта оценивают состояние коронарных артерий и сердечной мышцы. Для определения стратегии дальнейшего лечения проводят нагрузочную электрокардиографию и эхокардиографию. Например, при снижении силы сокращений сердца пациенту назначат ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и/или мочегонные средства. При полной закупорке коронарной артерии проводят коронарное шунтирование. Если исследования показали устойчивое нарушение сердечного ритма, то возможна имплантация искусственного водителя ритма сердца.

Ряд лекарств назначается на длительное время, чтобы снизить риск развития повторного инфаркта. Обычно назначают бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и/или аспирин. Кроме этого, следует придерживаться диеты с низким содержанием жиров и принимать лекарства, снижающие уровень липидов в крови для снижения уровня холестерина. Эти препараты принесут большую пользу после инфаркта даже при нормальном уровне холестерина.

После перенесенного инфаркта очень часто возникает беспокойство о собственном здоровье, поэтому возможны случаи легкой депрессии. Большинство кардиологических центров проводят амбулаторные программы реабилитации, благодаря которым люди обретают уверенность в собственных силах.

Прогноз

Если у больного был первый инфаркт, и было проведено правильное и своевременное лечение и не было осложнений, то прогноз будет благоприятным. Через 2 нед сильно снижается риск развития повторного инфаркта, и у больного есть хороший шанс прожить еще 10 лет или больше. Прогноз только улучшится, если больной бросит курить, снизит потребление алкоголя, будет регулярно делать зарядку и перейдет на здоровую диету.

Если инфаркт не первый, то прогноз зависит от обширности поражения сердечной мышцы и развившихся осложнений. Но в большинстве случаев после операции или ангиопластики большинство пациентов живут еще 10 лет и более.

Изменения в образе жизни помогают ускорить выздоровление после инфаркта и снижают риск повторного инфаркта.

После выздоровления пациент постепенно сможет вернуться к нормальной жизни: возможно, через 6 нед или раньше выйти на работу (вначале на неполный рабочий день); примерно через 6 нед пациент сможет водить машину.

Меры предосторожности

необходимо бросить курить. Это главная мера профилактики повторного инфаркта;
перейти на здоровую диету и поддерживать нормальный вес;
резко снизить потребление алкоголя;
вместе с врачом разработать программу физической нагрузки, которую может выдержать пациент (например, плавание в течение 30 мин и более);
избегать стрессовых ситуаций.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 6 сентября 2005 г. №548

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: острый инфаркт миокарда
Код по МКБ-10: I21
Фаза: острая
Стадия: любая
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: стационарная помощь

1.1. ДИАГНОСТИКА
Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.10.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда	1	1
А01.10.002	Визуальное исследование при патологии сердца и перикарда	1	1
А01.10.003	Пальпация при патологии сердца и перикарда	1	1
А01.10.004	Перкуссия при патологии сердца и перикарда	1	1
А01.10.005	Аускультация при патологии сердца и перикарда	1	1
А02.09.001	Измерение частоты дыхания	1	1
А02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	1
А02.12.001	Исследование пульса	1	1
А02.12.003	Измерение центрального венозного давления	0,2	1
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	1,5
А04.10.002	Эхокардиография	1	1
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1	1
А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1	1
А05.10.003	Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных	1	1
А06.09.008	Рентгенография легких	1	1
А06.10.007	Коронарография	0,5	1
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	1
А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	1
А12.05.026	Исследование уровня кислорода крови	0,3	1
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	1
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	1
А09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	1
А12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	1
А08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1	1
А08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	1	1
А08.05.008	Исследование уровня ретикулоцитов в крови	0,2	1
А08.05.010	Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах
А.09.05.199	Определение уровня тропонина в крови	1	2
А09.05.002	Оценка гематокрита
А09.05.006	Исследование уровня миоглобина крови	0,3	2
А09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	1	1
А09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	1
А09.05.043	Исследование уровня креатинкиназы в крови	1	1
А09.05.023	Исследование уровня глюкозы в крови	1	1
А09.05.017	Исследование уровня мочевины в крови	1	1
А09.05.020	Исследование уровня креатинина в крови	1	1
А12.05.005	Определение основных групп крови (А, В, О)	1	1
А12.05.006	Определение резус-принадлежности	1	1
А09.28.004	Обнаружение миоглобина в моче 0,11	0,1	1
А26.06.036	Определение антигена НВs Ag Hepatitis B virus	1	1
А26.06.048	Определение антиттел класса М,G (IgM,IgG) кhuman immunodeficiency virus HIV 1	1	1
А26.06.049	Определение антиттел класса М,G (IgM,IgG) кhuman immunodeficiency virus HIV 2	1	1
А12.06.011	Реакция Вассермана (RW)	1	1
А26.06.041	Определение антител класса М,G (IgM,IgG) кНepatitis С virus	1	1
А14.01.017	Бритье кожи предоперационного или поврежденного участка	0,5	1
А14.31.003	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	0,5	2
А16.12.018	Остановка кровотечения из периферического сосуда	0,1	1

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 12 ДНЕЙ
Код	Наименование	Частота предоставления	Среднее количество
А01.10.001	Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда	1	15
А01.10.002	Визуальное исследование при патологии сердца и перикарда	1	15
А01.10.003	Пальпация при болезнях при патологии сердца и перикарда	1	15
А01.10.004	Перкуссия при болезнях при патологии сердца и перикарда	1	15
А01.10.005	Аускультация при патологии сердца и перикарда	1	15
А02.09.001	Измерение частоты дыхания	1	15
А02.10.002	Измерение частоты сердцебиения	1	15
А02.12.001	Исследование пульса	1	15
А02.12.002	Измерение артериального давления на периферических артериях	1	15
А04.10.002	Эхокардиография	1	1,5
А05.10.001	Регистрация электрокардиограммы	1	6
А05.10.004	Холтеровское мониторирование	1	2
А05.10.007	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	1	6
А05.10.003	Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных	1	2
В01.003.03	Суточное наблюдение врача-реаниматолога	1	2
А12.10.001	Электрокардиография с физическими упражнениями	0,5	1
А07.10.001	Сцинтиграфия миокарда	0,01	1,2
А06.10.010	Компьютерная томография сердца	0,1	1
А05.10.008	Ядерно-магнитная резонансная томография сердца	0,01	1
В03.016.06	Общий анализ мочи	1	1
А04.10.002.001	Эхокардиография чреспищеводная	0,3	1
А06.09.008	Рентгенография легких	1	1
А06.10.003	Рентгенография сердца с контрастированием пищевода	0,1	1
А06.10.007	Коронарография	0,4	1
А11.12.009	Взятие крови из периферической вены	1	4
А11.05.001	Взятие крови из пальца	1	4
А08.05.004	Исследование уровня лейкоцитов в крови	1	4
А08.05.006	Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)	1	4
А09.05.003	Исследование уровня общего гемоглобина в крови	1	4
А12.05.001	Исследование оседания эритроцитов	1	4
А08.05.003	Исследование уровня эритроцитов в крови	1	4
А08.05.005	Исследование уровня тромбоцитов в крови	1	4
А08.05.008	Исследование уровня ретикулоцитов в крови	0,5	2
А09.05.041	Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови	1	2
А09.05.042	Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови	1	2
А09.05.043	Исследование уровня креатинкиназы в крови	1	4
А09.05.050	Исследование уровня фибриногена в крови	1	2
А12.05.042	Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)	1	8
А09.05.051	Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови	1	2
А12.05.027	Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме	1	2
А09.05.024	Исследование уровня общих липидов в крови	1	1,2
А09.05.025	Исследование уровня триглицеридов в крови	1	1,2
А09.05.026	Исследование уровня холестерина в крови	1	1,2
А09.05.027	Исследование уровня липопротеидов в крови	1	1,2
А09.05.028	Исследование уровня липопротеидов низкой плотности	1	1,2
А09.05.046	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	1	2
А09.05.039	Исследование уровня лактатдегигрогеназы в крови	1	2
А09.05.030	Исследование уровня натрия в крови	1	4
А09.05.031	Исследование уровня калия в крови	1	4
А09.28.001	Микроскопическое исследование осадка мочи	1	3
А11.10.001	Чрезвенозная катетеризация сердца	0,3	1
А11.12.001	Катетеризация подключичной и других центральных вен	0,5	1
А11.12.002	Катетеризация кубитальной и других периферических вен	1	2
А11.12.003	Внутривенное введение лекарственных средств	1	12
А11.01.002	Подкожное введение лекарственных средств и растворов	1	12
А11.02.002	Внутримышечное введение лекарственных средств	1	10
А11.12.008	Внутриартериальное введение лекарственных средств	0,2	1
А12.10.003	Исследование сердечного выброса	0,3	1
А14.01.001	Уход за кожей тяжелобольного пациента	0,3	3
А14.01.017	Бритье кожи предоперационного или поврежденного участка	0,4	1
А14.07.001	Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии	0,5	3
А14.12.001	Уход за сосудистым катетером	1	8
А14.19.001	Пособие при дефекации тяжелого больного	1	3
А14.19.002	Постановка очистительной клизмы	0,2	1,5
А14.28.001	Пособие при мочеиспускании тяжелого больного	1	12
А14.31.001	Перемещение тяжелобольного в постели	1	8
А14.31.002	Размещение тяжелобольного в постели	1	2
А14.31.003	Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения	1	8
А14.31.004	Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд	1	3
А14.31.005	Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному	1	3
А14.31.006	Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному	1	3
А14.31.007	Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных	0,5	2
А14.31.011	Пособие при парентеральном введении лекарственных средств	1	8
А15.12.002	Эластическая компрессия нижних конечностей	0,5	3
А16.12.018	Остановка кровотечения из периферического сосуда	1	1
А16.12.025	Баллонная вазодилятация	0,4	2
А16.12.027	Установка стента в сосуд	0,35	2
А17.10.001	Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда	0,3	1
А17.10.002	Электрокардиостимуляция	0,2	1
А19.10.001	Лечебная физкультура при заболеваниях сердца и перикарда	1	14
А21.10.002	Массаж при заболеваниях сердца и перикарда	0,3	12
А21.10.001	Массаж сердца	0,05	1
А25.10.001	Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда	1	15
А25.10.002	Назначение диетической терапии при заболеваниях сердца и перикарда	1	2
А25.10.003	Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях сердца и перикарда	1	2
В01.043.01	Прием (осмотр, консультация) врача сердечно-сосудистого хирурга первичный	0,5	1
А17.31.012	Мезоэнцефальная модуляция	1	12


Фармакотерапевтическая группа	АТХ группа*	Международное непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**	ЭКД***
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры			1
	Наркотические анальгетики		1
		Морфин	0,9	2 мг	4 мг
		Фентанил	0,03	12 мг	24 мг
		Трамадол	0,03	150 мг	300 мг
		Тримеперидин	0,03	40 мг	80 мг
	Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства		0,8
		Диклофенак	0,5	100 мг	700 мг
		Кетопрофен	0,5	20 мг	140 мг
Средства, влияющие на систему свертывания крови			1
	Антиагреганты		1
		Клопидогрел	0,4	75 мг	1350 мг
		Тиклопидин	0,1	500 мг	6000 мг
		Ацетилсалициловая кислота	0,5	100 мг	1200 мг
	Антикоагулянты		0,7
		Гепарин натрий	0,3	28000 ЕД	140 000 ЕД
		Варфарин	0,1	7,5 мг	90 мг
		Эноксапарин натрия	0,2	160 мг	800 мг
		Надропарин кальция	0,2	0,6 мг	6 мг
		Абциксимаб	0,2	30 мг	90 мг
	Фибринолитики		0,7
		Стрептокиназа	0,6	1500000 ЕД	1500000 ЕД
		Проурокиназа	0,2	8000000 ЕД	8000000 ЕД
		Алтеплаза	0,2	80 мг	80 мг
	Гиполипидемические средства		0,5
		Симвастатин	0,3	320 мг	240 мг
		Аторвастатин	0,33	20 мг	240 мг
		Розувастатин	0,33	10 мг	180 мг
Анестетики, миорелаксанты			0,5
	Местные анестетики		1
		Лидокаин	1	200 мг	200 мг
Средства для профилактики и лечения инфекций			0,3
	Антибактериальные средства		1
		Ципрофлоксацин	0,5	2 г	14 г
		Оксациллин	0,5	1,5 г	10,5 г
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему			1
	Антиангинальные средства		0,9
		Нитроглицерин	0,7	5 мг	50 мг
		Изосорбида динитрат	0,3	40 мг	480 мг
	Противоаритмические средства		0,5
		Амиодарон	1	400 мг	7800 мг
	Ингибиторы АПФ		1
		Эналаприл	0,2	20 мг	200 мг
		Каптоприл	0,2	75 мг	750 мг
		Периндоприл	0,2	8 мг	96 мг
		Фозиноприл	0,2	10 мг	120 мг
		Рамиприл	0,2	5 мг	100 мг
	Симпатомиметики		0,4
		Допамин	0,3	800 мг	1600 мг
		Добутамин	0,3	400 мг	800 мг
		Эпинефрин	0,2	5 мг	5 мг
		Норэпинефрин	0,2	5 мг	5 мг
	Бета-адреноблокаторы		1
		Атенолол	0,2	75 мг	900 мг
		Метопролол	0,2	200 мг	2000 мг
		Пропранолол	0,2	80 мг	960 мг
		Бисопролол	0,2	10 мг	100 мг
		Карведилол	0,2	25 мг	250 мг
	Антагонисты кальция		0,6
		Нифедипин	0,25	20 мг	200 мг
		Амлодипин	0,25	10 мг	360 мг
		Верапамил	0,25	240 мг	2880 мг
		Дилтиазем	0,25	180 мг	9360 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему			0,6
	Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны		1
		Метилпреднизолон	0,4	15 мг	225 мг
		Преднизолон	0,6	240 мг	240 мг
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей			0,8
	Диуретики		1
		Гидрохлоротиазид	0,2	50 мг	600 мг
		Фуросемид	0,3	40 мг	800 мг
		Индапамид	0,15	1,5 мг	18 мг
		Этакриновая кислота	0,15	50 мг	500 мг
		Спиронолактон	0,2	50 мг	900 мг
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания			0,8
	Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия		1
		Растворы электролитные моно- и поликомпонентные	1	800 мл	2400 мл

*Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
**Ориентировочная дневная доза.
***Эквивалентная курсовая доза.

**ИМПЛАНТАТЫ**
Наименование	Частота представления	Среднее количество
Коронарный стент с лекарственным покрытием	0,7	2
Коронарный стент без лекарственного покрытия	0,3	2