I26 Легочная эмболия, МКБ-10

Определение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия артериального русла легких тромбом, который первоначально сформировался в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и затем мигрировал с током крови в легочные сосуды. Нередко данное состояние рассматривается в рамках понятия венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), которое также включает в себя тромбоз глубоких вен (ТГВ). Объединение данных нозологий объясняется сходными факторами риска и общностью подходов к патогенетической терапии, направленной на уменьшение тромбообразования.

Факторы риска

Считается, что ВТЭО являются следствием взаимодействия между постоянными факторами, связанными с пациентом (отягощенный семейный анамнез, анатомическая предрасположенность к венозному застою, наследственные или приобретенные состояния гиперкоагуляции), и временными (модифицируемыми) факторами, обусловленными конкретной клинической ситуацией (длительная иммобилизация пациента, прием некоторых лекарственных средств, курение, ожирение).

Идентификация постоянных и временных факторов важна для оценки возможности рецидива события, вызванного тромбоэмболией, а также для выбора длительности антикоагулянтной терапии.

Сильными провоцирующими факторами являются тяжелая травма, в том числе переломы нижних конечностей, ортопедические вмешательства, повреждения спинного мозга [1, 2].

Общепризнанным фактором риска является наличие у пациента онкологического заболевания [3, 4]. Вероятность развития ВТЭО зависит от распространенности, локализации опухолевого процесса и проводимого противоопухолевого лечения. Так, наиболее неблагоприятными в отношении ВТЭО являются опухоли поджелудочной железы, желудка, легких, головного мозга, а также онкогематологические заболевания [5, 6].

У женщин репродуктивного возраста одним из наиболее значимых факторов риска является использование комбинированных оральных контрацептивов [7]. Распространенными триггерами для ВТЭО являются инфекция, переливание крови и использование препаратов, стимулирующих эритропоэз. Кроме того, есть модифицируемые факторы, которые повышают возможность развития артериальных и венозных тромбозов: курение, ожирение, гиперхолестеринемия, гипертония, сахарный диабет.

Клиническая картина

Выраженность клинических проявлений зависит от тяжести заболевания, предшествующего состояния сердечно-сосудистой системы и наличия сопутствующей патологии.

К наиболее характерным симптомам можно отнести:

• одышку (встречается в 70% случаев),
• боль в грудной клетке,
• тахикардию (ЧСС >100 ударов/мин),
• кашель,
• кровохарканье.

Боль в груди обычно возникает из-за раздражения плевры при дистальной эмболии, приводящей к инфаркту легкого, однако она может иметь ишемический генез и характер стенокардии из-за гипоперфузии правого желудочка [8]. У пациентов с массивной ТЭЛА нередко наблюдается предобморочное или синкопальное состояние, что может говорить о наличии гемодинамической нестабильности и дисфункции правого желудочка [9].

Ориентируясь на клиническую картину, можно только в той или иной степени заподозрить наличие нарушения. Для подтверждения или исключения диагноза необходимы дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики.

Диагностика

Первоначально оценивают претестовую (клиническую) вероятность ТЭЛА с использованием специальных прогностических шкал с определением индекса Wells или модифицированного индекса Geneva (другое название – пересмотренная Женевская шкала). Итогом клинической оценки должно стать суждение о низкой, средней или высокой вероятности наличия заболевания.

В дальнейшем в зависимости от претестовой вероятности проводят дополнительные исследования (ЭхоКГ, анализ на D-димер, КТ-пульмонография) для оценки посттестовой вероятности и подтверждения или исключения диагноза.

При диагностике следует ориентироваться на наличие у пациента признаков гемодинамической нестабильности: остановки кровообращения, обструктивного шока и персистирующей гипотензии.

ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью

При появлении признаков гемодинамической нестабильности клиническая вероятность ТЭЛА обычно высока и дифференциальный диагноз включает в себя тампонаду сердца, острый коронарный синдром, диссекцию аорты, острую дисфункцию клапана сердца и гиповолемию. В данном случае полезно провести ЭхоКГ у постели больного. Это поможет выявить острую дисфункцию правого желудочка, а также внутрисердечный тромбоз. После стабилизации гемодинамических показателей пациента выполняют неотложную КТ-пульмонографию, которая позволяет верифицировать диагноз.

ТЭЛА со стабильной гемодинамикой

При подозрении на ТЭЛА со стабильной гемодинамикой первоначально производят клиническую оценку с использованием шкал Geneva и Wells.

При низкой или промежуточной вероятности первым шагом диагностического алгоритма является измерение уровня D-димера в крови. При положительном результате проводится КТ-пульмонография для верификации диагноза, в то время как отрицательный результат позволяет с высокой вероятностью исключить диагноз у пациента.

При высокой вероятности исследованием первой линии является КТ-пульмонография. В таком случае измерение уровня D-димера не проводят из-за низкого отрицательного прогностического значения теста у данной категории больных [10].

Стратификация риска неблагоприятного исхода при ТЭЛА

После подтверждения диагноза необходимо определить риск летального исхода во время госпитализации или в течение ближайшего месяца. При этом важно учесть как тяжесть проявлений заболевания, так и особенности, присущие конкретному больному. Для стратификации рекомендуется учитывать как минимум 4 фактора:

1. Наличие признаков нестабильности гемодинамики.
2. Сумма баллов по шкале Pulmonary Embolism Severity Index (PESI).

3. Признаки перегрузки (расширения и/или дисфункции) правого желудочка по данным трансторакальной ЭхоКГ или КТ-пульмонографии.
4. Повышенный уровень биомаркеров в крови (тропонины, BNP и NT-proBNP).

Выделяют высокий, промежуточно-высокий, промежуточно-низкий и низкий риск ранней смерти больных с ТЭЛА.

Стратификация риска у пациентов с острой формой обязательна для определения подходящей терапевтической стратегии.

Лечение

К основным направлениям лечения можно отнести стабилизацию дыхания и гемодинамики, антикоагулянтную и реперфузионную терапию.

Выбор тактики зависит от тяжести ТЭЛА и риска летального исхода пациента.

При высоком риске летального исхода проводится стабилизация дыхания и гемодинамики (респираторная поддержка, медикаментозное лечение острой правожелудочковой недостаточности, механическая поддержка кровообращения и экстракорпоральная мембранная оксигенация), стартовая антикоагулянтная и реперфузионная терапия.

Пациентам промежуточного или низкого риска рекомендуется начать с приема антикоагулянтов. В дальнейшем, если на их фоне будет отмечается усугубление показателей гемодинамики, следует провести реперфузию.

Стабилизация дыхания и гемодинамики

При наличии признаков гемодинамической нестабильности и нарастании дыхательной недостаточности проводится респираторная поддержка, при этом предпочтительно проведение неинвазивной вентиляции легких или высокопоточной кислородотерапии через носовую канюлю. Для лечения острой правожелудочковой сердечной недостаточности применяют вазопрессоры и инотропы (норадреналин, добутамин), а также проводят механическую поддержку кровообращения и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).

Реперфузионная терапия

Направлена на устранение обструкции легочных сосудов, что благоприятно действует на гемодинамику при ТЭЛА. Первичная реперфузия является терапией выбора у пациентов с ТЭЛА высокого риска летального исхода. Чрескожное катетерное лечение или хирургическая эмболэктомия могут рассматриваться в качестве альтернативных реперфузионных стратегий у пациентов с противопоказаниями к системному тромболизису, если у врача есть опыт и ресурсы для их реализации.

Наибольшая польза от системного тромболизиса отмечается в первые 48 часов от появления клинических симптомов. В настоящее время оптимальным считается проведение быстрого (за 2 часа) тромболизиса с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена.

Другим способом реперфузии является чрескожное транскатетерное вмешательство. Во время него производится механическая фрагментация и аспирация тромба.

Кроме того, можно применять фармако-механический подход, при котором механическая или ультразвуковая фрагментация тромба сочетается с тромболизисом in situ. Для восстановления кровотока в легочных артериях проводится хирургическая эмболэктомия, которая выполняется в условиях экстракорпорального кровообращения. В этом случае производят разрез главных ветвей легочной артерии, затем осуществляют удаление или аспирацию свежих тромботических масс. Данный метод реперфузии показал положительные результаты у пациентов с ТЭЛА высокого риска ранней смерти и, в отдельных случаях, у пациентов промежуточного риска [11-14].

Антикоагулянтная терапия

В качестве стартовой антикоагулянтной терапии предпочтение отдается низкомолекулярному гепарину (эноксапарин, надропарин) и фондапаринуксу. Их назначение ассоциировано с более низкой вероятностью развития больших кровотечений и гепарин-индуцированной тромбоцитопении по сравнению с нефракционированным гепарином [15-18]. Применение нефракционированного гепарина в настоящее время ограничено пациентами с очевидной нестабильностью гемодинамических показателей, у которых имеются показания к первичной реперфузионной терапии.

Все пациенты с перенесенной ТЭЛА должны получать длительную антикоагулянтную терапию на протяжении как минимум 3 месяцев. При распространенном поражении легочного русла, а также при проксимальной локализации ТГВ, достигающей уровня подвздошных вен, курс может быть продлен до 6 месяцев. При рецидивирующих эпизодах, не связанных с обратимым фактором риска, наличии антифосфолипидного синдрома или злокачественного новообразования курс антикоагулянтов продлевается на неопределенно долгий срок. Для этого применяют прямые оральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, эдоксабан, ривароксабан) и антагонисты витамина K (варфарин).

Список литературы

1. Rogers M. A. M. et al. Triggers of hospitalization for venous thromboembolism //Circulation. – 2012. – Т. 125. – №. 17. – С. 2092-2099.
2. Anderson Jr F. A., Spencer F. A. Risk factors for venous thromboembolism //Circulation. – 2003. – Т. 107. – №. 23_suppl_1. – С. I-9-I-16.
3. Ku G. H. et al. Venous thromboembolism in patients with acute leukemia: incidence, risk factors, and effect on survival //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. – 2009. – Т. 113. – №. 17. – С. 3911-3917.
4. Chew H. K. et al. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers //Archives of internal medicine. – 2006. – Т. 166. – №. 4. – С. 458-464.
5. Timp J. F. et al. Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. – 2013. – Т. 122. – №. 10. – С. 1712-1723.
6. Blom J. W. et al. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis //Jama. – 2005. – Т. 293. – №. 6. – С. 715-722.
7. Blanco-Molina A. et al. Venous thromboembolism in women using hormonal contraceptives //Thrombosis and haemostasis. – 2009. – Т. 101. – №. 03. – С. 478-482.
8. Stein P. D., Henry J. W. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes //Chest. – 1997. – Т. 112. – №. 4. – С. 974-979.
9. Barco S. et al. Differential impact of syncope on the prognosis of patients with acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis //European heart journal. – 2018. – Т. 39. – №. 47. – С. 4186-4195.
10. Righini M. et al. Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical probability and cutoff value in outpatients with suspected pulmonary embolism //Archives of internal medicine. – 2004. – Т. 164. – №. 22. – С. 2483-2487.
11. Lee T. et al. Survival and recurrence after acute pulmonary embolism treated with pulmonary embolectomy or thrombolysis in New York State, 1999 to 2013 //The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. – 2018. – Т. 155. – №. 3. – С. 1084-1090. e12.
12. Wu M. Y. et al. Pulmonary embolectomy in high-risk acute pulmonary embolism: the effectiveness of a comprehensive therapeutic algorithm including extracorporeal life support //Resuscitation. – 2013. – Т. 84. – №. 10. – С. 1365-1370.
13. Keeling W. B. et al. Outcomes after surgical pulmonary embolectomy for acute pulmonary embolus: a multi-institutional study //The Annals of Thoracic Surgery. – 2016. – Т. 102. – №. 5. – С. 1498-1502.
14. Pasrija C. et al. Outcomes after surgical pulmonary embolectomy for acute submassive and massive pulmonary embolism: a single-center experience //The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. – 2018. – Т. 155. – №. 3. – С. 1095-1106. e2.
15. Cossette B. et al. Evaluation of bleeding risk in patients exposed to therapeutic unfractionated or low-molecular weight heparin: A cohort study in the context of a quality improvement initiative //Annals of Pharmacotherapy. – 2010. – Т. 44. – №. 6. – С. 994-1002.
16. Erkens P. M. G., Prins M. H. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2010. – №. 9.
17. Stein P. D. et al. Incidence of thrombocytopenia in hospitalized patients with venous thromboembolism //The American journal of medicine. – 2009. – Т. 122. – №. 10. – С. 919-930.
18. Prandoni P. et al. The incidence of heparin-induced thrombocytopenia in medical patients treated with low-molecular-weight heparin: a prospective cohort study //Blood. – 2005. – Т. 106. – №. 9. – С. 3049-3054.

Чтобы проверить свои знания материала, пройдите квиз. Кликните на картинку, чтобы начать.

Автор статьи

• 
  Вострикова Софья Михайловна (врач)
  Опыт работы: более 2 лет

Статьи по теме Кардиология

• Острый инфаркт миокарда
• Акушерская тромбоэмболия
• Миокардит
• Синдром слабости синусового узла
• Атриовентрикулярная блокада
• Внутрижелудочковая блокада
• Митральный стеноз
• Желудочковая тахикардия
• Внезапная остановка сердца
• Хроническая сердечная недостаточность
• Ожирение
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Инфекционный эндокардит

Болезни в статье:

• I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
• E66 Ожирение
• T12 Перелом нижней конечности на неуточненном уровне
• T91.3 Последствие травмы спинного мозга
• C00-C97 Злокачественные новообразования
• C25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы
• C16 Злокачественное новообразование желудка
• C34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого
• C71 Злокачественное новообразование головного мозга
• C81-C96 Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
• E78 Нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии
• I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
• E10-E14 Сахарный диабет
• I31.9 Болезни перикарда неуточненные
• I71.0 Расслоение аорты (любой части)
• E86 Уменьшение объема жидкости [гиповолемия]
• D68.8 Другие уточненные нарушения свертываемости

Фармгруппы в статье:

• Антикоагулянты
• Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты
• Стимуляторы гемопоэза
• Фибринолитики

×

или

Зарегистрироваться

• Тромбоз легочной артерии

• Тромбоэмболия

• Тромбоэмболия легочной артерии

• Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей

• Тромбоэмболии легочной артерии

• Тромбоэмболия легочных сосудов

• Эмболия легочной артерии

• Острая массивная тромбоэмболия легочной артерии

• Повторная эмболия легочной артерии

• Рецидивирующие тромбоэмболии легочной артерии

• Тромбоэмболии

• Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

• Тромбоэмболия легких

• Эмболия легкого

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

• ТЭЛА

• Рецидивирующие ТЭЛА

• Острая массивная ТЭЛА

тромбоэмболия
тромбоэмболия,
наличие тромбоэмболических осложнений или предрасположенность к таким осложнениям,
окклюзионные заболевания сосудов (тромбоэмболия),
тромбоэмболические заболевания, в т.ч. в анамнезе,
тромбоэмболические нарушения, в том числе в анамнезе,
тромбоэмболические заболевания в настоящее время или в анамнезе,
наличие тромбоэмболических осложнений,
тромбоэмболические осложнения,
тромбоэмболические нарушения,
тромбоэмболическая болезнь,
острые тромбоэмболии,
тромбоэмболии,
у женщин с наличием тромбоэмболического заболевания в настоящее время,
острая тромбоэмболия,
тромбоэмболических заболеваниях,
тромбоэмболические осложнения в активной фазе,
тромбоэмболия в настоящее время,
наличие первыхсимптомов тромбоэмболии,
наличие тромбоэмболии,
тромбоэмболии в настоящее время,
острые случаи тромбоэмболии,
тромбоэмболическими осложнениями в настоящее время.

легочная эмболия
эмболия легочной артерии,
тромбоэмболия легочной артерии в настоящее время или в анамнезе,
тромбоэмболия легочной артерии,
тромбоэмболия легочной артерии (тэла),
легочная эмболия,
тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в настоящее время,
тромбоэмболией легочной артерии,
тромбоэмболии легочной артерии,
легочной эмболией,
тромбоэмболию легочной артерии,
тромбоэмболия легочной артерии в настоящее время,
тромбоэмболия легочной артерии настоящее время.

артериальная тромбоэмболия
окклюзивные заболевания сосудов: артериальная тромбоэмболия,
окклюзионные заболевания сосудов (артериальная тромбоэмболия),
заболевания периферических артерий: артериальные тромбоэмболии,
проявления артериальныхтромбоэмболических осложнений на фоне терапии гепарином,
артериальная тромбоэмболия (АТЭ),
артериальная тромбоэмболия,
артериальнаяи тромбоэмболия (АТЭ),
заболевания, сопровождающиеся артериальной тромбоэмболией,
наличие артериальной тромбоэмболии,
острая артериальная тромбоэмболия,
артериальные тромбоэмболии,
артериальный тромбоэмболия (АТЭ),
артериальное тромбоэмболическое заболевание на момент лечения,
активные артериальные тромбоэмболические заболевания,
артериальная эмболия,
артериальные тромбоэмболические заболевания в настоящее время,
артериальная тромбоэмболия в настоящее время,
наличие артериальной тромбоэмболии (АТЭ).

легочно-сердечная недостаточность
легочно-сердечной недостаточности III степени,
легочно-сердечная недостаточность II ст.,
легочно-сердечная недостаточность III ст.,
легочно-сердечная недостаточность II степени,
легочно-сердечная недостаточность III степени,
легочно-сердечная недостаточность,
легочно-сердечная недостаточность II-III степени,
тяжелая легочно-сердечная недостаточность,
лица с осложненным сердечно-легочным статусом,
с признаками легочно-сердечной недостаточности,
сердечно-легочная недостаточность.

эмболия
эмболия,
эмболия сосудов,
эмболией.