I44.6 Другие и неуточненные блокады пучка, МКБ-10

Определение и классификация

Внутрижелудочковая блокада — нарушение ритма сердца, характеризующееся замедлением или полным блокированием проведения электрического импульса в проводящей системе сердца на уровне пучка Гиса или его разветвлений.

Виды внутрижелудочковых блокад [1]:

1. Блокады ножек пучка Гиса — нарушено проведение импульса по одной из ножек пучка Гиса (правой или левой). По степени выраженности может быть полной и неполной.

2. Фасцикулярные (пучковые) блокады (гемиблокады) — нарушено проведение импульса по одной из ветвей левой ножки пучка Гиса (передней, задней или перегородочной):

• левая передняя (передневерхняя);
• левая задняя (задненижняя);
• левая перегородочная.

3. Бифасцикулярная (двухпучковая) блокада — нарушено проведение импульса по двум пучкам проводящей системы желудочков:

• по правой ножке и передней ветви левой ножки пучка Гиса (блокада правой ножки пучка Гиса сочетается с левой передней фасцикулярной блокадой);
• по правой ножке и задней ветви левой ножки пучка Гиса (блокада правой ножки пучка Гиса сочетается с левой задней фасцикулярной блокадой);
• по передней и задней ветвям левой ножки пучка Гиса (в клинической практике более распространен термин «полная блокада левой ножки пучка Гиса»).

4. Трифасцикулярная (трехпучковая) блокада — нарушено проведение импульса по трем пучкам проводящей системы желудочков:

• чередующаяся, или альтернирующая, блокада левой и правой ножек пучка Гиса — ситуация, при которой у одного и того же пациента в разные моменты времени присутствуют признаки блокады то правой, то левой ножки пучка Гиса;
• сочетание бифасцикулярной и атриовентрикулярной блокады.

5. Неспецифические внутрижелудочковые блокады — нарушения внутрижелудочковой проводимости, не соответствующие другим видам.

Американская кардиологическая ассоциация (AHA), Фонд Американского колледжа кардиологов (ACCF), Общество специалистов по нарушениям ритма сердца (HRS) не рекомендуют использовать термины «бифасцикулярная», «трифасцикулярная» блокада из-за большого количества патологических состояний, приводящих к появлению данных ЭКГ-паттернов [2].

Этиология и патогенез

Причины возникновения нарушений проводимости разнообразны. Среди них встречаются факторы, вызывающие прямое органическое поражение проводящей системы сердца.

1. Органические сердечно-сосудистые заболевания.

1.1. Артериальная гипертензия;

1.2. Ишемия миокарда:

• острая (например, инфаркт миокарда);
• хроническая (например, ишемическая болезнь сердца).

1.3. Легочная гипертензия (приводит к повышению давления в правых отделах сердца, повреждению правой ножки пучка Гиса):

• легочная артериальная гипертензия (например, идиопатическая легочная гипертензия);
• легочная гипертензия вследствие патологии левых отделов сердца (например, при митральном стенозе);
• легочная гипертензия вследствие заболеваний легких и/или гипоксемии (например, при хронической обструктивной болезни легких);
• легочная гипертензия вследствие обструкции легочных артерий (например, при тромбоэмболии легочной артерии).

1.4. Миокардит;

1.5. Кардиомиопатии (например, дилатационная кардиомиопатия);

1.6. Идиопатическая дегенерация проводящей системы сердца:

• болезнь Ленегра — первичная изолированная фиброзная склеродегенерация проводящей системы, которая чаще всего встречается у молодых людей (<60 лет);
• болезнь Лева — прогрессирующий склероз и обызвествление волокнистых структур в левых отделах сердца (кольцо митрального клапана, мембранозная часть межжелудочковой перегородки, основание клапана аорты). Данное состояние характерно для пациентов старшей возрастной группы (>70 лет).

2. Инвазивные вмешательства (например, септальная аблация этанолом при лечении гипертрофической кардиомиопатии).

3. Болезнь Шагаса (часто вызывает полную блокаду правой ножки пучка Гиса в сочетании с левой передней фасцикулярной блокадой [3]).

Кроме того, нарушения внутрижелудочковой проводимости могут вызывать функциональные факторы, например изменения частоты сердечных сокращений (тахикардия или брадикардия).

• При тахикардии электрический импульс поступает на проводящую систему желудочков в период физиологической рефрактерности, что приводит к аберрации — нарушению внутрижелудочковой проводимости. Блокада чаще всего возникает в правой ножке пучка Гиса, так как при одинаковой частоте сердечных сокращений она обладает более длительным рефрактерным периодом, чем левая.

Аберрантное проведение импульса нередко наблюдается в ситуации, когда длинный интервал RR сменяется коротким, а возбудимость мембран кардиомиоцитов не успевает восстановиться, что приводит к возникновению внутрижелудочковой блокады. Так, данный феномен может встретиться при фибрилляции предсердий, когда чередуются интервалы RR различной длительности, а также при начале любой наджелудочковой тахикардии.

• Нарушение внутрижелудочковой проводимости может наблюдаться при брадикардии.

Есть три теории о возникновении этой закономерности. Одна из них заключается в том, что ткань проводящей системы желудочков при возникновении длительных пауз между сердечными сокращениями берет на себя функцию водителя ритма. Одна из ножек пучка Гиса проявляет спонтанный автоматизм, что приводит к генерации импульса. В это время в другой ножке возникает блокада. Другое объяснение состоит в том, что замедление частоты сердечных сокращений может происходить в результате чрезмерной активации блуждающего нерва. Это также влечет за собой замедление внутрижелудочковой проводимости. По третьей теории, причина в исходной патологии кардиомиоцитов системы Гиса-Пуркинье, которые приобретают способность к медленной диастолической деполяризации. Длительная пауза при брадикардии увеличивает время для поступления в цитозоль большого количества ионов натрия, что делает потенциал мембраны менее отрицательным, а мембраны клеток — менее возбудимыми [4].

Результатом блокады одной из ножек пучка Гиса является изменение направления движения электрического импульса, что приводит к отсроченной деполяризации кардиомиоцитов (электрической диссинхронии), а также к неодновременному сокращению желудочков (механической диссинхронии) [5].

Клиническая картина

Заболевание обычно протекают бессимптомно, их выявляют случайно при проведении стандартной электрокардиографии (ЭКГ). В то же время жалобы на пресинкопальные и синкопальные состояния могут свидетельствовать о развитии полной атриовентрикулярной блокады, что ассоциировано с более плохим прогнозом у этих больных.

Диагностика

Основной метод диагностики — стандартная ЭКГ в 12 отведениях [2, 6]. Кроме того, возможно проведение длительного мониторирования ЭКГ, которое является информативным в выявлении частотно-зависимой, а также альтернирующей внутрижелудочковой блокады.

Электрокардиография

Блокада правой ножки пучка Гиса

1. Расширение комплекса QRS (при полной блокаде длительность QRS ≥120 мс, при неполной — 110–119 мс).
2. Форма комплекса QRS в отведениях V₁-V₂ приобретает форму rsr', rsR' или rSR' (форма «заячьих ушей» или «буквы M»). Зубец R' или r' обычно шире предшествующего зубца R.
3. Зубец S имеет бо́льшую продолжительность, чем зубец R, или >40 мс в отведениях I, V₆ у взрослых.
4. Пиковое время зубца R (время от самого раннего начала комплекса QRS до вершины зубца R) в отведениях V₅, V₆ в пределах нормы, но >50 мс в отведении V₁.
5. Дискордантные изменения сегмента ST, зубца T (депрессия сегмента ST, инверсия зубца T в отведениях V₁, V₂, иногда V₃, элевация сегмента ST, положительный зубец T в отведениях V₅, V₆).

Блокада левой ножки пучка Гиса

1. Расширение комплекса QRS (при полной блокаде длительность QRS ≥120 мс, при неполной — 110–119 мс).
2. Широкий (иногда зазубренный) зубец R в отведениях I, aVL, V₅, V₆ и паттерн RS в отведениях V₅, V₆.
3. Отсутствие зубцов Q в отведениях I, V₅, V₆ (иногда может присутствовать в отведении aVL).
4. Пиковое время зубца R >60 мс в отведениях V₅, V₆ и в пределах нормальных значений в отведениях V₁, V₂, V₃ (в том случае, если в этих отведениях имеются небольшие начальные зубцы r).
5. Дискордантные изменения сегмента ST, зубца T (депрессия сегмента ST, инверсия зубца T в отведениях V₅, V₆, элевация сегмента ST, положительный зубец T в отведениях V₁, V₂).
6. Положительная конкордантность QRS-T (положительные зубцы T в отведениях с положительными комплексами QRS) может быть вариантом нормы, в отличие от отрицательной конкордантности (депрессия сегмента ST и/или отрицательные зубцы T в отведениях с отрицательными комплексами QRS), которая говорит об ишемии миокарда.

Из-за изменений сегмента ST и зубца T при блокаде левой ножки пучка Гиса затруднена диагностика острого коронарного синдрома (ОКС). Так, при клиническом подозрении на ОКС с подъемом ST в диагностике острой ишемии миокарда могут помочь модифицированные критерии Сгарбоссы [7]:

1. Конкордантная элевация сегмента ST ≥1 мм в любом отведении.
2. Конкордантная депрессия сегмента ST ≥1 мм в одном и более отведениях V₁–V₃.
3. Дискордантная элевация сегмента ST ≥1 мм и ≥25% от амплитуды предшествующего зубца S.

Левая передняя (передневерхняя) фасцикулярная блокада

1. Электрическая ось сердца между −45° и −90° (отклонение оси влево).
2. Паттерн qR в отведении aVL.
3. Пиковое время зубца R в отведении aVL ≥45 мс.
4. Продолжительность комплекса QRS <120 мс.

Левая задняя (задненижняя) фасцикулярная блокада

1. Электрическая ось сердца между 90° и 180° (отклонение оси вправо).
2. Паттерн rS в отведениях I, aVL.
3. Паттерн qR в отведениях III, aVF.
4. Продолжительность комплекса QRS <120 мс.

Бифасцикулярная блокада

Трифасцикулярная блокада

Неспецифические внутрижелудочковые блокады — расширение комплекса QRS и несоответствие критериям блокады правой или левой ножки пучка Гиса. К ним же относят ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса в прекардиальных отведениях, а также левой ножки пучка Гиса в отведениях от конечностей, и наоборот.

Электрофизиологическое исследование сердца

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) — инвазивная катетерная процедура, с помощью которой можно диагностировать нарушения сердечного ритма, проводимости, а также оценить потенциальную индуцируемость различных тахиаритмий.

ЭФИ позволяет определить уровень, а также степень выраженности нарушений проводимости.

Показания к проведению ЭФИ [8]:

• симптомная внутрижелудочковая блокада (синкопальные/пресинкопальные состояния) в том случае, если предполагаемая причина симптомов — желудочковая аритмия;
• симптомная внутрижелудочковая блокада (синкопальные/пресинкопальные состояния) при условии, что знание уровня и степени нарушения проводимости может помочь в определении тактики лечения пациента.

При оценке внутрижелудочковой проводимости основное значение имеет измерение интервала НV — интервала между зубцами деполяризации пучка Гиса и желудочков. При блокаде одной из ножек пучка Гиса, синкопальных состояниях, HV-интервале >70 мс показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора [9].

Лечение

В большинстве случаев специфическая терапия бессимптомных внутрижелудочковых блокад не проводится.

Одним из возможных направлений лечения нарушений внутрижелудочковой проводимости является терапия основного заболевания, которая проводится в соответствии с текущими клиническими рекомендациями. При наличии определенных показаний можно рассмотреть постоянную или временную электрокардиостимуляцию (ЭКС), а также проведение сердечной ресинхронизирующей терапии.

Постоянная электрокардиостимуляция

Показания:

1. Наличие симптомов (например, синкопальных состояний), связанных с развитием АВ-блокады III степени или II степени Мобитц II.
2. Блокада одной из ножек пучка Гиса при наличии синкопальных состояний, а также HV-интервала >70 мс по данным ЭФИ.
3. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса.

Бессимптомным пациентам с изолированным нарушением внутрижелудочковой проводимости и атриовентрикулярной проводимостью 1:1 постоянная электрокардиостимуляция не рекомендована [9].

Временная электрокардиостимуляция

Показания:

1. Блокада левой ножки пучка Гиса, если планируется провести катетеризацию правых отделов сердца.

Блокада правой ножки пучка Гиса развивается в 3–12% случаев катетеризации. Это подвергает пациентов с существовавшей ранее блокадой левой ножки пучка Гиса риску развития полной блокады сердца [10]. Несмотря на относительно невысокий риск развития данного осложнения, катетеризацию не следует проводить у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, если нет возможности выполнить немедленную временную электрокардиостимуляцию.

2. Блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с острым инфарктом миокарда и АВ-блокадой [11].

Сердечная ресинхронизирующая терапия

Сердечная ресинхронизирующая терапия показана пациентам с блокадой левой ножки пучка Гиса, длительностью QRS ≥150 мс, хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса II-IV функционального класса по NIHA [9]. Пациентам с сердечной недостаточностью и паттерном блокады правой ножки пучка Гиса обычно не приносят клиническую пользу сердечная ресинхронизирующая терапия [12].

Список литературы

1. da Silva R. M. F. L., de Souza Maciel A. Conduction Disorders: The Value of Surface ECG //Current Cardiology Reviews. – 2021. – Т. 17. – №. 2. – С. 173-181.
2. Surawicz B. et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology //Circulation. – 2009. – Т. 119. – №. 10. – С. e235-e240.
3. Ribeiro A. L. et al. Diagnosis and management of Chagas disease and cardiomyopathy //Nature Reviews Cardiology. – 2012. – Т. 9. – №. 10. – С. 576-589.
4. Wit A. L., Josephson M. E. Basic Foundations of Clinical Electrophysiology. Electrophysiological Mechanism of Phase 4 Conduction Block in The His Purkinje System. – 2015.
5. Neto N. R. O. et al. Correlation between electrocardiographic features and mechanical dyssynchrony in heart failure patients with left bundle branch block //Annals of Noninvasive Electrocardiology. – 2011. – Т. 16. – №. 1. – С. 41-48.
6. Ревишвили А. Ш. и др. Клинические рекомендации. Брадиаритмии и нарушения проводимости. – 2020.
7. Smith S. W. et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule //Annals of emergency medicine. – 2012. – Т. 60. – №. 6. – С. 766-776.
8. Ардашев А., Ардашев В., Стеклов В. Лечение нарушений сердечного ритма. – Litres, 2022.
9. Kusumoto F. M. et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society //Journal of the American College of Cardiology. – 2019. – Т. 74. – №. 7. – С. 932-987.
10. Wani A. S. et al. Iatrogenic transient complete heart block in a preexisting LBBB //Case Reports in Critical Care. – 2016. – Т. 2016.
11. Hindman M. C. et al. The clinical significance of bundle branch block complicating acute myocardial infarction. 2. Indications for temporary and permanent pacemaker insertion //Circulation. – 1978. – Т. 58. – №. 4. – С. 689-699.
12. Zareba W. et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by qrs morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial–Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) //Circulation. – 2011. – Т. 123. – №. 10. – С. 1061-1072.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Болезни в статье:

• I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
• I10-I15 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением
• I21 Острый инфаркт миокарда
• I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
• I27.0 Первичная легочная гипертензия
• I05.0 Митральный стеноз
• J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь
• I26 Легочная эмболия
• I40 Острый миокардит
• I42 Кардиомиопатия
• I42.0 Дилатационная кардиомиопатия
• I42.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
• B57 Болезнь Шагаса
• I48 Фибрилляция и трепетание предсердий
• I47.1 Наджелудочковая тахикардия
• I50.0 Застойная сердечная недостаточность