B17.2 Острый гепатит E, МКБ-10

Определение и классификация

Вирусный гепатит Е (ВГЕ) – это воспалительное поражение печени, вызываемое вирусом гепатита Е [1].

По выраженности клинических проявлений выделяют следующие формы ВГЕ [2, 3]:

• желтушная форма:
  • иктеричность кожных покровов, склер и слизистых,
  • изменение цвета мочи,
  • повышение фракций билирубина,
  • значительное повышение уровня АЛТ и АСТ (в 20-40 раз и более),
  • наличие маркеров ВГЕ в сыворотке крови,
• безжелтушная форма:
  • интоксикационный синдром,
  • значительное повышение уровня АЛТ и АСТ (в 20-40 раз и более),
  • наличие маркеров ВГЕ в сыворотке крови,
• стертая форма:
  • минимальная выраженность клинических проявлений,
  • повышение уровня АЛТ и АСТ,
  • наличие маркеров ВГЕ в сыворотке крови,
• субклиническая форма:
  • отсутствие клинических проявлений,
  • повышение уровня АЛТ и АСТ,
  • наличие маркеров ВГЕ в сыворотке крови.

В зависимости от тяжести симптомов, течение ВГЕ может быть:

• легкое,
• средней степени тяжести,
• тяжелое.

Этиология

Вирус гепатита Е относится к семейству Hepeviridae. Вирусные частицы имеют сферическую форму, их диаметр достигает 27-30 нм. Геном вируса представлен однонитевой (+)РНК. Считается, что возбудитель ВГЕ относится к безоболочечным вирусам, однако квази-формы вируса могут содержать оболочку, состоящую из мембран инфицированных клеток [4].

Существует 8 генотипов вируса гепатита Е. Генотипы 1 и 2 инфицируют исключительно человека, а генотипы 3 и 4 циркулируют среди животных: свиней, кабанов, оленей, и способны вызывать заболевание у человека. Генотипы 5-8 инфицируют только животных [5].

Эпидемиология

Механизм передачи инфекции – фекально-оральный, основной путь передачи – водный. Возможно заражение при употреблении в пищу свиной печени и моллюсков, а также при вертикальной трансмиссии от матери к ребенку. Описаны случаи передачи инфекции при переливании крови [5].

Индия, Мексика, страны Юго-Восточной и Центральной Азии, Ближнего Востока, Африки и Южной Америки относятся к высокоэндемичным регионам, где часто случаются вспышки заболевания. Для инфекции характерна сезонность: подъем заболеваемости связан с началом или окончанием сезона дождей [5]. В России большинство случаев ВГЕ являются спорадическими и регистрируются у больных, выезжавших в эндемичные по ВГЕ территории [2].

Патогенез

Патогенез ВГЕ до конца не изучен. Предполагается, что вирус гепатита Е не оказывает прямого цитопатического действия на гепатоциты. Основную роль играет иммуноопосредованный цитолиз: вирусные частицы взаимодействуют с рецепторами, расположенными на дендритных клетках и клетках Купфера, что приводит к активации путей синтеза альфа- и гамма-интерферонов и, следовательно, к подавлению вирусной репликации. Происходит активация NK-клеток, которые, во-первых, вызывают цитолиз инфицированных гепатоцитов, во-вторых, способствуют развитию реакций приобретенного иммунитета благодаря взаимодействию с антигенпрезентирующими дендритными клетками и продукции цитокинов.

Далее происходит активация системы приобретенного иммунитета, в результате чего В-лимфоциты синтезируют специфические антитела, Т-лимфоциты выделяют цитокины и интерфероны, а Т-киллеры помимо этого индуцируют цитолиз инфицированных гепатоцитов. 

Цитолиз начинается с повреждений мембраны гепатоцита и, как следствие, повышения ее проницаемости. Это приводит к нарушению внутриклеточного pH и осмотического давления, задержке жидкости в клетке. В дальнейшем высвобождаются гидролитические ферменты лизосом, что сопровождается аутолизом гепатоцитов с формированием очагов некроза. Впоследствии развивается мезенхимальное воспаление.

Цитолиз гепатоцитов сопряжен с нарушением функций захвата непрямого билирубина из крови, его глюкуронизации и экскреции прямого билирубина в желчь. Следовательно, развивается гипербилирубинемия и холестаз [3].

В большинстве случаев течение вирусного гепатита Е ограничивается формированием перечисленных симптомов. Однако при инфицировании больных с хроническими заболеваниями печени, а также беременных в III триместре и родильниц в раннем послеродовом периоде наблюдается высокий риск тяжелого течения гепатита с развитием печеночной недостаточности, острой печеночной энцефалопатии и геморрагического синдрома [1, 4].

Подробнее развитие тяжелого течения вирусных гепатитов описано в статье «Острый вирусный гепатит В».

Клиническая картина

Средняя продолжительность инкубационного периода инфекции составляет от 2 до 10 недель.

Далее наступает дожелтушный период, который длится от 1 до 7 дней и характеризуется следующей симптоматикой [2, 3, 5]:

• тошнота,
• рвота,
• диарея,
• боль в правом подреберье,
• гепатомегалия,
• реже – субфебрильная лихорадка, артралгии и полиморфная сыпь.

Далее наступает желтушный период, продолжительность которого в среднем составляет 2-4 недели. К характерным клиническим проявлениям этого периода относят:

• иктеричность склер, слизистых и кожных покровов,
• потемнение мочи,
• ахолия кала,
• выраженный интоксикационный синдром: слабость, повышенная утомляемость, диспепсические расстройства.

В отличие от вирусного гепатита А, с наступлением желтушного периода самочувствие больного не улучшается, а сохраняется на прежнем уровне, либо ухудшается [2, 3]. Иногда ВГЕ манифестирует непосредственно с развития желтушного периода.

Также выявляются изменение лабораторных параметров: повышение уровня АЛТ, АСТ и гамма-ГТП, гипербилирубинемия и билирубинурия [5].

При тяжелом течении ВГЕ симптоматика стремительно прогрессирует, присоединяются проявления геморрагического синдрома и печеночной энцефалопатии:

• «печеночный» запах,
• нарастание желтухи,
• уменьшение размеров печени,
• отрицательный диурез,
• петехии, носовые кровотечения, кровоточивость десен, желудочно-кишечные и маточные кровотечения,
• положительный симптом «щипка»,
• головокружение,
• мелькание «мушек» перед глазами,
• нарушения сознания вплоть до развития комы.

Обращают на себя внимание следующие изменения лабораторных показателей:

• лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
• повышенный коэффициент де Ритиса (т.е. кратность повышения АСТ превышает кратность повышения АЛТ),
• кратность повышения фракции непрямого билирубина преобладает над кратностью повышения фракции прямого билирубина,
• снижение общего белка в сыворотке крови и гипоальбуминемия,
• протромбиновый индекс менее 50%.

Выздоровление у большинства пациентов наступает в течение 1-2 месяцев, за исключением больных с тяжелым течением ВГЕ.

Вирусный гепатит Е может принимать хроническое течение у иммунокомпрометированных пациентов: ВИЧ-инфицированных больных, пациентов, находящихся на иммуносупрессивной терапии после трансплантации, пациентов, проходящих химиотерапию [5, 6, 7]. Тем не менее, описаны единичные случаи развития хронического вирусного гепатита Е у пациентов без иммуносупрессии [8]. Под хроническим течением инфекции подразумевается персистенция вируса в организме с продолжительным выявлением вирусной РНК в крови и кале – от нескольких месяцев до нескольких лет. При этом симптомы заболевания могут отсутствовать [4, 5].

Диагностика

Подходы к диагностике

При подозрении на вирусный гепатит Е учитывают [2, 3]:

1. Данные эпидемиологического анамнеза: пребывание в эндемичных по ВГЕ регионах, употребление некипяченой воды, контакт со свиньями, кабанами, оленями, употребление в пищу термически необработанной свинины, свиной печени, моллюсков.
2. Жалобы и особенности клинической картины: диспепсический синдром, предшествующий желтушному периоду, сохранение или усиление жалоб на фоне развития желтухи, тяжелое течение заболевания у беременных женщин в III триместре и родильниц в раннем послеродовом периоде.
3. Изменение лабораторных показателей: повышение уровней АЛТ, АСТ, гамма-ГТП, билирубина в сыворотке крови.
4. Выявление anti-HEV IgM в сыворотке крови методом ИФА. Антитела определяются с 5-10 дня болезни и сохраняются в среднем от 2 до 24 недель.

К дополнительным методам диагностики относится ПЦР крови и кала, которая используется для выявления РНК вируса гепатита Е. Преимущество этого метода состоит в том, что обнаружение генетического материала вируса и постановка диагноза возможна с первых дней заболевания в инкубационном периоде [2, 3].

Диагностика хронического ВГЕ основана на выявлении РНК вируса гепатита Е методом ПЦР на протяжении более 3-6 месяцев [4].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ВГЕ проводится со следующими заболеваниями:

• другие вирусные гепатиты (A, B, C),
• алкогольный гепатит,
• токсический гепатит,
• лекарственный гепатит,
• аутоиммунный гепатит,
• инфекционный мононуклеоз,
• лептоспироз,
• иерсиниоз,
• болезнь Вильсона-Коновалова.

В III триместре беременности в круг дифференциальной диагностики поражения печени входит острая жировая дистрофия печени у беременных.

Лечение

Применение этиотропной терапии для лечения ВГЕ не показано [2]. Для большинства случаев характерно спонтанное выздоровление.

Для больных с легким и среднетяжелым течением ВГЕ рекомендован полупостельный режим и применение слабительных средств при необходимости. При среднетяжелом течении лечение дополняют инфузионной терапией для коррекции электролитного состава крови и кислотно-щелочного равновесия [3].

В случае тяжелого течения ВГЕ у беременных и родильниц в раннем послеродовом периоде показана обязательная госпитализация в стационар. Назначается инфузионная терапия, диета со сниженным содержанием белка, антибиотики широкого спектра действия, лактулоза и препараты L-орнитина-L-аспартата. Искусственное прерывание беременности не рекомендуется, при этом в процессе родов необходимо стремиться к их укорочению и обезболиванию [2, 3]. Выписка из стационара возможна после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Далее рекомендовано диспансерное наблюдение в течение 1-3 месяцев [2].

Для лечения хронических форм ВГЕ возможно применение рибавирина [5, 6, 7].

Список литературы

1. Гепатит Е: [Электронный ресурс] // Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-e. (Дата обращения: 01.02.2024)
2. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. – 2009.
3. Острые вирусные гепатиты. ВИЧ-инфекция. Учебное пособие для студентов медицинских вузов.– М., 2018.
4. Dalton H. R. et al. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection //Journal of hepatology. – 2018. – Т. 68. – №. 6. – С. 1256-1271.
5. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and L - 9780323609623 [Электронный ресурс] // US Elsevier Health. URL: https://www.us.elsevierhealth.com/sleisenger-and-fordtrans-gastrointestinal-and-liver-disease-2-volume-set-9780323609623.html (Дата обращения: 01.02.2024).
6. De Niet A. et al. Chronic hepatitis E after solid organ transplantation //Neth J Med. – 2012. – Т. 70. – №. 6. – С. 261-6.
7. Panning M. et al. Chronic hepatitis E after kidney transplantation with an antibody response suggestive of reinfection: a case report //BMC Infectious Diseases. – 2019. – Т. 19. – №. 1. – С. 1-5.
8. Barragué H. et al. Chronic hepatitis E virus infection in a cirrhotic patient: A case report //Medicine. – 2017. – Т. 96. – №. 39.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 33 лет

Болезни в статье:

• K72.1 Хроническая печеночная недостаточность
• B16 Острый гепатит B
• B15 Острый гепатит A
• B15-B19 Вирусный гепатит
• K70.1 Алкогольный гепатит
• K71.2 Токсическое поражение печени, протекающее по типу острого гепатита
• B27 Инфекционный мононуклеоз
• A27 Лептоспироз
• A28.2 Экстраинтестинальный иерсиниоз
• E83.0 Нарушения обмена меди
• O26.6 Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Фармгруппы в статье:

• Слабительные средства
• Антибиотики