Энциклопедия РЛС
 / 
Классификация МКБ-10
 / 
C51-C58 Злокачественные новообразования женских половых органов
 /  C53 Злокачественное новообразование шейки матки

C53 Злокачественное новообразование шейки матки, МКБ-10

д.м.н., проф. Кузнецов В.В., д.м.н., проф. Козаченко В.П.,
д.м.н. Лебедев А.И., к.м.н. Морхов К.Ю., к.м.н. Грицай А.Н.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Эпидемиология. Этиология и патогенез. Клинические проявления рака шейки матки. Скрининг и ранняя диагностика. Диагностика. Классификации рака шейки матки. Лечени

Рак шейки матки — одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских гениталий. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире РШМ заболевают свыше 500 тыс. женщин (из них 79% приходится на развивающиеся страны), а умирают от него около 200 тыс. женщин. Несмотря на успехи в ранней диагностике и лечении, РШМ входит в число наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований и занимает 5 место в структуре всей онкологической патологии.

Эпидемиология

В развивающихся странах заболеваемость РШМ занимает первое место среди новообразований гениталий, в экономически развитых странах — третье после РТМ и РЯ. В Африке, Центральной и Южной Америке, Азии (за исключением Японии) на долю РШМ приходится 20–30% всей онкологической патологии у женщин, в Северной Америке, Австралии, Северной и Западной Европе — 4–6%.

Уровень заболеваемости РШМ различается не только на различных континентах, но и на территории каждого из них. При анализе заболеваемости РШМ за 1970–1990 гг. в 10 регионах Европы выявлены географические различия (от 12,60/0000 в провинции Наварра в Испании до 820/0000 в департаменте Нижний Рейн в Германии). В целом на указанных территориях ежегодно отмечается снижение заболеваемости РШМ в среднем на 3% (Levi F. et al., 2000). Следует отметить, что самая низкая заболеваемость РШМ (2,60/0000) наблюдается в Китае (Chen J. et al., 2000).

Заболеваемость РШМ в различных этнических группах, объединенных одним ареалом проживания, неодинакова. В Северной Америке и ЮАР РШМ чаще встречается у чернокожих женщин, чем у белых (Behbarht K. et al., 2001). Изучение 4 этнических групп в Чикаго выявило самую высокую заболеваемость РШМ у пуэрториканок и чернокожих женщин.

В начале 60-х гг. ХХ в. на территории СССР РШМ был одним из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний (более 13% больных злокачественными новообразованиями). К 1970 г. удельный вес РШМ в структуре онкологической заболеваемости населения страны снизился до 7,9%, и со второго места (после рака желудка) он переместился на четвертое (Заридзе Д.Г., 1992).

Сравнительный анализ по странам бывшего СССР за 1985–1998 гг. показал, что в структуре заболеваемости РШМ находится на 2–7 местах (Трапезников Н.Н. с соавт., 2000). Самая низкая заболеваемость в Туркмении — 8,50/0000; на Украине и в Киргизстане она достигает 13,1–13,60/0000. Темпы снижения заболеваемости РШМ также различны. За указанный период в Таджикистане она снизилась на 4,1%, в Киргизии — на 40,2%. М.П. Креветенко с соавт. (2000), изучив динамику заболеваемости РШМ за 30 лет в г. Киеве, показали, что уровень заболеваемости снизился на 30% (с 21 до 140/0000). Вместе с тем в 90-х гг. показатели заболеваемости остаются достаточно стабильными и составляют 14,5–14,70/0000.

В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. РШМ занимает 5 место и составляет 5,3%. Среди онкогинекологической патологии РШМ прочно удерживает 2 место (после РТМ). Стандартизованный показатель заболеваемости РШМ в 2000 г. по Российской Федерации составил 11,20/0000 с колебаниями от 5,6–6,90/0000 в Чукотском автономном округе и Мурманской области до 22,8–24,80/0000 в Читинской области и Республике Тува. Показатель летальности в Российской Федерации — 5,10/0000 (Давыдов М.И. с соавт., 2002). Существенной тенденцией в России за период 1990–2000 гг. является снижение удельного веса РШМ в общей структуре онкологических новообразований (с 6,5 до 5,3%). К сожалению, эта динамика отнюдь не свидетельствует об улучшении качества проводимого цитологического скрининга. Доля больных, выявленных при профилактических осмотрах в 2000 г., снизилась до 23,9%. Достаточно редким явлением остается диагностика преинвазивного РШМ — около 11% всех диагностированных опухолей шейки матки (ШМ). В 2000 г. РШМ III-IV стадий выявлен у 39,1% больных, несмотря на визуальную локализацию заболевания (Давыдов М.И. с соавт., 2002). Высоким остается показатель летальности на первом году с момента установления диагноза (20,5%), что свидетельствует о поздней диагностике РШМ и не всегда адекватном лечении.

РШМ наиболее часто выявляется у женщин старше 40 лет. У пациенток до 35 лет частота возникновения РШМ, по данным различных авторов, составляет от 1,6 до 10%. Однако в последние годы на фоне общего снижения заболеваемости РШМ в некоторых странах наблюдается ее рост среди женщин молодого возраста (Fischer U., 2001). Анализ частоты возникновения РШМ в Европе за 30 лет (Levi F. et al., 2000) показал, что с начала 70-х гг. ХХ в. заболеваемость среди женщин до 39 лет увеличилась незначительно, достигнув в последние годы 20% (при этом 4,8% — в возрасте до 29 лет). В России у женщин молодого возраста отмечается рост заболеваемости РШМ в среднем на 2% в год на фоне ее снижения в остальных возрастных группах.

Таким образом анализ приведенных эпидемиологических данных позволяет выявить следующие крайне неблагоприятные тенденции последнего десятилетия XX в. Во-первых, при относительно стабильной заболеваемости РШМ в целом, растет заболеваемость женщин репродуктивного возраста. Во-вторых, увеличивается частота РШМ III-IV стадий.

В связи с этим требуют пересмотра скрининговые программы по выявлению групп риска РШМ на основе современных методов цитологического и вирусологического исследований, а также усовершенствование и широкое внедрение в клиническую практику схем лечения распространенных форм РШМ.

Этиология и патогенез

В этиологии и патогенезе РШМ ведущую роль играют экзогенные факторы. До настоящего времени нет данных о том, что существует наследственная предрасположенность к РШМ. Вместе с тем большое количество исследований доказывают влияние половой жизни женщин на возникновение РШМ. Известно, что РШМ практически не встречается у девственниц и монахинь. Факторами риска РШМ считаются раннее начало половой жизни, ранние первые роды, частая смена половых партнеров, отказ от барьерных контрацептивов. Высокая заболеваемость РШМ отмечается среди женщин из малообеспеченных слоев населения, особенно в странах с низким социально-экономическим уровнем жизни. Имеются убедительные данные о повышении риска РШМ у курящих женщин. Дискутируется вопрос о влиянии оральных контрацептивов и различных инфекций, передаваемых половым путем.

В настоящее время неоспоримым этиопатогенетическим фактором дисплазии и РШМ считается генитальная папилломавирусная инфекция. Приоритетными в этом направлении являются молекулярно-биологические исследования, проведенные немецкими учеными под руководством zun Hauzen (1974, 1983, 1985, 1991). Ученым удалось выделить клеточные линии, полученные из опухолевой ткани шейки матки, что позволяет проводить сравнительный анализ клеточных линий и опухолей, персистенцию вирусной ДНК, а также изучить функцию и экспрессию генов вируса папилломы человека (ВПЧ). Установлено, что в процессе опухолевой трансформации нарушается регуляция транскрипции вирусных онкогенов (zun Hauzen Н., 1991).

ВПЧ персистирует в эпителии шейки матки. Наиболее уязвимым участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий. Самый чувствительный тест для выявления ВПЧ — полимеразная цепная реакция с типо— и видоспецифическими праймерами. Этот тест позволяет идентифицировать ВПЧ в опухолевых клетках шейки матки в 35–100% наблюдений (Bosch F. et al., 1995; Самойлова Э.В., 1996).

В настоящее время идентифицировано более 100 типов ВПЧ, из которых 34 поражают аногенитальную область. Все изученные типы ВПЧ по способности вызывать дисплазию и РШМ условно разделены на группы высокого и низкого риска. К первой группе относят 16, 18, 31, 33, 48 и 56 типы, ко второй — 6, 11, 42, 43, 44. ВПЧ 6 и 11 типов вызывают остроконечные кондиломы, часто определяются при легкой и умеренной дисплазии и редко связаны с РШМ. При РШМ чаще выявляют ВПЧ 16 (50–70%) и 18 (10–20%) типов (De Villiers E.T., 1994).

Большинство исследователей считает, что инфицирования ВПЧ недостаточно для индукции опухолевого роста, и отмечают роль кофакторов (участвующих в регуляции клеточного цикла и дифференцировки клеток) в реализации вирусного канцерогенеза.

По своей генетической структуре все известные типы ВПЧ весьма сходны. Генетический материал вируса представлен ДНК, содержащей 9 генов. Два гена кодируют структурные белки вириона L1 и L2, а остальные (Е1-Е7; т.н. ранние гены) — белки, необходимые для осуществления характерных функций данного вируса. Кроме того, в составе вирусного генома имеется регуляторный участок — URR (upstream regulatory region).

РШМ является уникальной моделью вирусного канцерогенеза, для которой:

— доказана ассоциация неоплазии с ВПЧ;

— определены основные факторы риска и пути передачи инфекции;

— охарактеризованы трансформирующие вирусные гены и возможные механизмы их действия;

— идентифицированы отдельные клеточные гены, нарушение функций которых может приводить к возникновению благоприятных условий для реализации трансформирующего потенциала вирусных онкогенов (стимуляция клеточной пролиферации, мутагенез с последующим развитием инвазивного, метастазирующего новообразования).

Необходимо подчеркнуть, что вирусный геном как в эписомальной, так и в интегрированной форме может быть функционально неактивным. Его активизация является важнейшим элементом развития опухолевого процесса. Хотя этот процесс мало изучен, тем не менее отдельные экзогенные кофакторы установлены. Это курение и сопутствующие вирусные инфекции, прежде всего, вирус простого герпеса.

Начальные этапы патогенеза неопластического процесса в эпителии шейки матки связаны с онкопротеинами ВПЧ (в основном Е6 и Е7), которые воздействуют на функцию ключевых опухолевых супрессоров — p53 и pRb (Burgess A.W., Lorincz A., 2000). Это сопровождается нарушением контроля жизнедеятельности клеток, появлением хромосомной нестабильности, анеуплоидии. Одними из маркеров полиморфизма генов и перестроек генома в клетках опухоли являются некодирующие повторяющиеся последовательности, сцепленные с генами, — мини-микросателиты. При РШМ в 15% выявлены дисбаланс и утрата отдельных аллелей микросателитного повтора в локусе генов ФНО на коротком плече 6 хромосомы. Для ранних стадий РШМ характерен полиморфизм микросателитов на коротком плече 3 хромосомы 3р, повторяющихся на отрезке 3рter–3р12 (Chung T.K. et al., 2000). E. Sheets et al. изучали процесс расщепления хроматина как показатель апоптоза и выявили, что нарушение дифференцировки клеток шейки матки связано со снижением активности апоптоза. Злокачественная трансформация обычно сопровождается деструкцией гена E2 с последующим нарушением регуляции экспрессии Е6 и Е7. Разрушение гена Е2 приводит к появлению ВПЧ-трансформированных клеток, которые менее подвержены апоптозу и, следовательно, склонны к образованию опухоли шейки матки.

Ряд авторов считает, что наличие ВПЧ и связанных с ними биологических особенностей эпителия шейки матки являются основанием для формирования групп риска.

Клинические проявления

Существует длительный период (10–15 лет), в течение которого дисплазия шейки матки трансформируется в преинвазивный, а затем в инвазивный РШМ. В 30% наблюдений отмечается спонтанная регрессия дисплазии и даже рака in situ. Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически. Последний может быть выявлен при гистологическом исследовании на визуально неизмененной шейке матки при дисплазии. У большинства больных преинвазивный или микроинвазивный РШМ возникает в зоне трансформации.

Ранними проявлениями болезни являются обильные водянистые бели и “контактные” кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических кровянистых выделений из половых путей, в постменопаузе — периодических или постоянных. При значительном местно-регионарном распространении опухоли пациентки жалуются на боли, дизурию и затруднения при дефекации. При больших некротизированных опухолях выделения из половых путей сопровождаются неприятным запахом. В запущенных случаях образуются ректовагинальные и мочепузырно-вагинальные свищи, могут пальпироваться метастатически измененные паховые и надключичные лимфатические узлы.

У 70–80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак, у 10–20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак. Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют не более 1%.

Клинические проявления РШМ в определенной степени зависят от топографо-анатомических особенностей роста опухоли. Большинство опухолей локализуются на эктоцервиксе, имеют экзофитный рост и достигают значительного объема. Реже опухоль имеет эндофитный рост. При этом опухоль часто переходит на цервикальный канал шейки матки, в то время как при экзофитном росте чаще отмечается переход опухоли на влагалище. Нередко встречаются опухоли со смешанной формой роста, имеющие экзо— и эндофитный компоненты. Как правило, только при I стадии РШМ удается установить первоначальные особенности анатомического роста первичной опухоли.

РШМ метастазирует лимфогенно и гематогенно. Переход опухоли от местно-инфильтративного роста к лимфорегионарному распространению прогностически неблагоприятен. К сожалению, значительная часть больных РШМ при первичном обращении имеют лимфогенные метастазы. Лимфогенное метастазирование РШМ условно можно разделить на несколько этапов. I этап лимфогенного метастазирования — наружные, внутренние подвздошные и запирательные лимфатические узлы, II этап — общие подвздошные, III этап — поясничные и IV этап — лимфатические узлы средостения и надключичных областей. При метастатическом поражении лимфатических узлов таза можно наблюдать ретроградные метастазы в паховые лимфатические узлы.

Ведущим фактором, запускающим механизм лимфогенного метастазирования, является глубина инвазии опухоли. При инвазии опухоли до 1 мм метастазов в регионарных лимфатических узлах не бывает. При инвазии опухоли до 3 мм (IА1 стадия) лимфогенные метастазы обнаруживаются всего у 1% больных, в то время как при глубине инвазии 3–5 мм (IА2 стадия) частота лимфогенных метастазов составляет уже 5–8%. Дальнейший рост опухоли приводит к проявлению раковых микроэмболов в лимфатических сосудах, что резко увеличивает частоту лимфогенных метастазов. По данным различных авторов, частота лимфогенных метастазов при РШМ IВ стадии составляет 15–18%, II стадии — 25–30%, а при III стадии достигает 50–60%. Следует отметить, что для РШМ в течение длительного времени характерно местное или местно-регионарное распространение.

Местно-регионарное распространение опухоли ведет к гематогенному метастазированию. Наиболее часто при РШМ гематогенные метастазы возникают в легких, печени и костях. Гематогенные метастазы РШМ без лимфогенных встречаются крайне редко.

Скрининг и ранняя диагностика

В настоящее время популяционный цитологический скрининг представляет собой идеальную модель вторичной профилактики РШМ. Эффективность любой скрининговой программы определяется ее практической надежностью и способностью снижать заболеваемость и смертность. Кроме того, используемые скрининг-тесты должны быть простыми для выполнения, диагностически надежными и дешевыми. Все изложенное в полной мере можно отнести к популяционному цитологическому скринингу РШМ. Программы популяционного цитологического скрининга РШМ, применяемые с 40-х гг. ХХ в., привели к значительному снижению смертности от РШМ. Анализ результатов скрининга показал взаимосвязь между интенсивностью скрининга и снижением заболеваемости. Внедрение цитологического скрининга снизило заболеваемость и смертность от РШМ на 20–30% в Англии, Исландии, Финляндии, Швеции, Дании. При ежегодном скрининге женщин в возрасте 20–64 лет возможно снижение риска развития РШМ на 90%. Снижение смертности от РШМ при широком внедрении популяционного цитологического скрининга достигается за счет выявления дисплазии и внутриэпителиального РШМ, снижения частоты инвазивных форм РШМ. Точность цитологического исследования, по данным различных авторов, колеблется от 91,0 до 97,6%. Снижают эффективность цитологического исследования неправильная техника взятия мазков, недостаточная квалификация врачей и лаборантов. Важными факторами повышения эффективности скрининга РШМ являются регулярность его проведения (с интервалами 1–5 лет) и охват бóльшей части популяции (70–80%). Ряд авторов считает, что значительные возможности улучшения цитологической диагностики скрыты в усовершенствовании морфологических критериев и стандартизации цитологических заключений.

При анализе специальной литературы выявляются 2 принципиально противоположные точки зрения на организацию цитологического скрининга РШМ. Большинство национальных скрининг-программ в экономически развитых странах мира направлены на профилактическое обследование практически всей популяции. Наряду с этим продолжаются поиски оптимальных групп риска с целью проведения селективного обследования. Необходимость уменьшить число женщин, подлежащих селективному цитологическому скринингу, определяется следующими факторами. Во-первых, экономические предпосылки. Во-вторых, выявленные факторы риска РШМ. В-третьих, концепция о группах риска. Развертывание популяционных скрининг-программ связано с большими экономическими затратами, определенным периодом времени, необходимым для этого, созданием централизованных цитологических лабораторий и оснащением их современным оборудованием, а также подготовкой квалифицированных врачей-цитологов и лаборантов.

Главная задача цитологического скрининга — выявление дисплазии и преинвазивного РШМ. В зависимости от выраженности клеточной атипии, нарушения созревания клеток и числа митозов различают легкую, умеренную, тяжелую дисплазию и преинвазивный РШМ (рис. 1). Учитывая отсутствие четких морфологических критериев различия тяжелой дисплазии и преинвазивного РШМ, R. Richart (1976) предложил использовать термин цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) и выделил 3 ее степени. CIN I соответствует слабой дисплазии, CIN II — умеренной, CIN III — тяжелой дисплазии и преинвазивному РШМ. В Национальном институте рака (США) цитологи и клиницисты совместно разработали классификацию, согласно которой дисплазию и преинвазивный РШМ обозначают термином “плоскоклеточные интраэпителиальные изменения” (SIL) низкой и высокой степени. SIL низкой степени соответствует легкой дисплазии, а SIL высокой степени включает в себя умеренную и тяжелую дисплазию, а также преинвазивный РШМ.

Порядок обследования при обнаружении атипичных клеток плоского эпителия

Рисунок 1. Порядок обследования при обнаружении атипичных клеток плоского эпителия

По данным Y. Yoshida et al. (2001), чувствительность скрининг-теста РШМ достигает 94,7%, специфичность — 98,9%.

Исследования последних лет показали высокую частоту ошибок при проведении цитологического скрининга — 40–90% ложноотрицательных и ложноположительных результатов (Myers E.R. et al., 2000). До сих пор дискутируется вопрос о сроках проведения цитологического скрининга. Для решения этих проблем актуальна разработка новых подходов и программ скрининга РШМ. Увеличить эффективность цитологического скрининга возможно при усовершенствовании методики обследования и полном устранении субъективной оценки цитологических результатов с помощью новых автоматизированных компьютерных технологий.

Полностью автоматизированных систем пока не существует, однако полуавтоматизированная система для первичного цитологического скрининга разработана в Национальном институте рака (США) на базе американской компании “Papnet”. Система “Papnet” представляет собой новое поколение систем компьютерного анализа цитологического изображения. При обработке данных определяются измененные клетки в мазках, окрашенных по Папаниколау. Эта система, в отличие от других, не использует алгоритмов и пригодна для исследования стандартных многослойных мазков.

В настоящее время существуют скрининговые программы диагностики ВПЧ-инфекции. По мнению Bannasch P. et al. (1998), если всех женщин обследовать на носительство ВПЧ и в отношении носительниц ВПЧ применить адекватные профилактические меры, то заболеваемость РШМ снизится до нуля. Однако эта точка зрения дискутабельна.

Методы диагностики ВПЧ разделяют на классические (цитологический метод, гистологическое исследование биоптатов, кольпоскопия, определение антител к ВПЧ) и современные (неамплификационные — Southern blot, Dot blot, гибридизация in situ, ПЦР и амплификационные — Hybrid Capture).

При выявлении в цитологических мазках патогномоничных признаков ВПЧ (койлоцитоз в сочетании с гипер— и паракератозом) необходимо проведение кольпоскопического исследования для выявления дисплазии. Кольпоскопия позволяет оценить размеры поражения и его локализацию, но о характере поражения можно говорить лишь предположительно.

Цитологический метод имеет ряд недостатков. Во-первых, он позволяет диагностировать только клиническую и субклиническую формы ВПЧ-инфекции. Во-вторых, чувствительность этого метода при выявлении ВПЧ-инфекции варьирует от 59 до 80%.

В настоящее время для диагностики ВПЧ используются 2 основных молекулярно-биологических теста. Это ПЦР и Hybride Capture System II, основанный на ПЦР, который обнаруживает от 10 до 100 копий генома ВПЧ. Одним из условий эффективности последнего является подбор оптимальных нуклеотидных праймеров.

По данным различных авторов, ДНК ВПЧ определяется у 3–10% здоровых женщин, при различных видах кондилом — у 50–82%, при доброкачественных заболеваниях шейки матки — у 12–30%, при дисплазии шейки матки — у 19–89%, при преинвазивном РШМ — у 53–89%.

Учитывая недостатки каждого диагностического метода, новые первичные скрининговые программы должны учитывать несколько факторов риска и включать различные методы диагностики. При использовании цитологического, цервикографического методов и теста с ацетиловой кислотой чувствительность скрининга достигла 76,9% (Croiye H.S. et al., 2001). Комбинация вирусологических и цитологических методов (в этой последовательности) компенсирует недостатки каждого из них и позволяет значительно повысить эффективность скрининга (Ratnano S. et al., 2000). В последнее время появились новые тесты, основанные на иммуногистохимических, цитометрических, иммунологических исследованиях. До сих пор не определены специфические для РШМ биологические опухолевые маркеры, но исследования в этом направлении продолжаются.

Диагностика

Профилактическое обследование женщины включает визуальный осмотр наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки, бимануальное ректовагинальное исследование и цитологическое исследование мазков с экто— и эндоцервикса. При выявлении фоновой патологии шейки матки дополнительно проводится кольпоскопия, а при необходимости — биопсия всех подозрительных участков шейки матки. Выскабливание цервикального канала дополняет ряд диагностических мероприятий, которые позволяют своевременно диагностировать дисплазию, преинвазивный и микроинвазивный РШМ (рис. 2).

Диагностический алгоритм

Рисунок 2. Диагностический алгоритм

Наиболее полную морфологическую картину изменений дает гистологическое исследование серийно-ступенчатых срезов послеоперационных препаратов после расширенной ножевой биопсии, конизации или ампутации шейки матки. При инвазивном РШМ после гистологической верификации диагноза последующие диагностические мероприятия направлены на установление степени распространенности опухоли и стадирование заболевания. С этой целью больным выполняются УЗИ органов брюшной полости и малого таза, забрюшинных лимфатических узлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, цистоскопия, ректороманоскопия. При необходимости выполняют КТ, урографию, радиоизотопное исследование функции почек, рентгенографию костей, рентгеноконтрастное исследование кишечника, лапароскопию (рис. 3).

Исследования, необходимые для определения клинической стадии инвазивного РШМ

Рисунок 3. Исследования, необходимые для определения клинической стадии инвазивного РШМ

По данным различных авторов, ошибки при клиническом стадировании РШМ достигают 36%.

Следует отметить, что информация о размере, локализации, местном и регионарном распространении опухоли, отдаленных метастазах необходима для выбора рациональной тактики лечения больных РШМ.

Возможности комплексной диагностики РШМ расширились благодаря внедрению современных медицинских технологий (эхографии, КТ, МРТ). Особые надежды в уточняющей диагностике РШМ в последние годы связаны с эхографией. Совершенствование аппаратуры и методических приемов, совместное применение трансабдоминальной, трансвагинальной эхографии и допплерографии приобрели большое значение на первом этапе диагностики для уточнения местного распространения РШМ (Чекалова М.А. с соавт., 2000). Вместе с тем возможности трансабдоминальной и трансвагинальной сонографии при малых размерах опухоли ограничены. Совместное использование КТ и МРТ весьма ценно для определения инвазии в смежные органы и выявления метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов.

Применение МРТ в практической медицине привело к качественному скачку в диагностике распространенности РШМ. Преимуществами метода являются многоплоскостная визуализация, высокий естественный тканевой контраст, визуализация всего таза. При РШМ МРТ наиболее эффективна для визуализации инвазивной карциномы. МРТ обычно используется после верификации диагноза для стадирования опухолевого процесса. Этот метод позволяет выявлять распространение опухоли на тело матки и параметральную клетчатку, а также визуализировать незначительно увеличенные тазовые лимфатические узлы. МРТ позволяет выявлять опухоли небольших размеров c инвазией более 0,5 см, а также наличие инвазии в параметральную клетчатку (84%), инфильтрации крестцово-маточных связок и мягких тканей промежности (87%), что не всегда возможно при эхографии (Fujiwara K. et al., 2000). МРТ высокоэффективна для визуализации дилятации мочеточников при их сдавлении параметральными инфильтратами и может с успехом заменять экскреторную урографию.

МРТ позволяет оптимизировать планирование лучевой терапии РШМ, а также является наиболее информативным диагностическим методом оценки эффективности лечения и выявления рецидивов РШМ. Choi J.I. et al. (2000) выделили 4 группы больных, которым с целью уточняющей диагностики необходимо проведение МРТ и/или КТ для:

1) определения первичных размеров опухоли,

2) выявления распространения опухоли на стенки таза,

3) выявления метастазов в лимфатические узлы,

4) выявления отдаленных метастазов.

Применение эндовагинальных и трансректальных магнитно-спиральных трубок увеличивает диагностическую ценность МРТ при определении параметральных инфильтратов.

Классификации рака шейки матки

Унификация диагностических подходов и стандартизация методов лечения в сочетании с индивидуализацией специальной терапии РШМ возможны благодаря разработанным классификациям, которые позволяют определить клиническую стадию болезни (классификация FIGO, 1995 г.; TNM, 1998 г.) и морфологическое строение опухоли (Морфологическая классификация предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей ШМ. ВОЗ, МКБ-О, 1990).

Таблица 1

Классификация РШМ по стадиям и распространенности опухолевого процесса (FIGO, TNM)

TNM FIGO Стадиям и распространенность
Tx Недостаточно данных для оценки первичной
опухоли
T0 Первичная опухоль не определяется
Tis Стадия 0 Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости РШМ)
T1 Стадия Iа) Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не учитывается)
T1a IA Диагноз ставится только при гистологическом исследовании
T1a1 IA1 Глубина инвазии не более 3 мм (микроинвазивный рак)
T1a2 IA2 Глубина инвазии более 3 мм, но не более 5 мм (измеряется от базальной мембраны поверхностного или железистого эпителия). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии IB
T1b IB Глубина инвазии более 5 мм
T1b1 IB1 Размеры опухоли не более 4 см
T1b2 IB2 Размеры опухоли более 4 см
T2 Стадия IIб) Опухоль, распространившаяся за пределы матки без перехода на стенки таза и поражения нижней трети влагалища
T2a IIA Без вовлечения параметрия
T2 IIB С вовлечением параметрия
T3 Стадия IIIв) Опухоль, вовлекающая стенки таза (при ректальном исследовании отсутствует пространство между опухолью и стенкой таза) или нижнюю треть влагалища, а также все случаи РШМ с гидронефрозом и нефункционирующей почкой
T3a IIIA Вовлечение нижней трети влагалища
T3b IIIB Распространение на стенку таза
или гидронефроз и нефункционирующая почка
Стадия IVг) Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV)
T4 IVA Прорастание мочевого пузыря
или прямой кишки
M1 IVB Отдаленные метастазы
Состояние
регионарных узлов
Отдаленные метастазы
Nx Недостаточно данных для оценки M0 Отдаленные метастазы
отсутствуют
N0 Признаков поражения регионарных лимфоузлов нет M1 Имеются
отдаленные метастазы
N1 Метастазы в регионарных лимфоузлах  

a) Стадии IA1 и IA2 диагностируют на основании результатов гистологического исследования операционных препаратов преимущественно после конизации шейки матки. При конизации должна быть удалена вся измененная влагалищная часть шейки матки. Если опухоль определяется макроскопически, следует относить ее к стадии T1b. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны, независимо от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого. Выявление опухолевых эмболов в сосудах не меняет стадии, но должно быть отражено в заключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения. Распространение на тело матки не учитывается, поскольку переход опухоли на тело матки до операции выявить очень трудно.
б) При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В остальных случаях диагностируется стадия IIB. Следует подчеркнуть, что при гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительной или опухолевой) невозможно.
в) При гидронефрозе и нефункционирующей почке, обусловленных сдавлением мочеточника опухолью, диагностируют стадию III.
г) О врастании в мочевой пузырь говорят тогда, когда складки слизистой фиксированы к опухоли, что подтверждается при пальпации через переднюю стенку влагалища во время цистоскопии. Если при цитологическом исследовании мочи или смывов из мочевого пузыря обнаружены опухолевые клетки, производят его биопсию

Рак шейки матки IA стадии

Рисунок 4. Рак шейки матки IA стадии (FIGO) (Barakat et al., 2002)

Рак шейки матки IA1 стадии

Рисунок 5. Рак шейки матки IA1 стадии (FIGO) (Barakat et al., 2002)

Рак шейки матки IA2 стадии

Рисунок 6. Рак шейки матки IA2 стадии (FIGO) (Barakat et al., 2002)

Рак шейки матки IB1 стадии

Рисунок 7. Рак шейки матки IB1 стадии (FIGO) (Barakat et al., 2002)

Рак шейки матки IB1 стадии

Рисунок 8. Рак шейки матки IB1 стадии (FIGO) (Barakat et al., 2002)

Рак шейки матки IB2 стадии

Рисунок 9. Рак шейки матки IB2 стадии (FIGO) (Barakat et al., 2002)

Рак шейки матки IIA и IIB стадий

Рисунок 10. Рак шейки матки IIA и IIB стадий (FIGO) (Barakat et al., 2002)

Рак шейки матки IIIA и IIIB стадий

Рисунок 11. Рак шейки матки IIIA и IIIB стадий (FIGO) (Barakat et al., 2002)

Рак шейки матки VIA стадии

Рисунок 12. Рак шейки матки VIA стадии (FIGO) (Barakat et al., 2002)

Рак шейки матки IIIB стадии

Рисунок 13. Рак шейки матки IIIB стадии (FIGO) (Barakat et al., 2002)

Морфологическая классификация предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей шейки матки

I. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли эпителиального происхождения:

A. Изменения плоского эпителия:

1. Дисплазия шейки матки и рак in situ (CIN):

a) легкая (CIN I),

b) умеренная (CIN II),

c) тяжелая (CIN III),

d) рак in situ (CIN III).

2. Плоскоклеточный рак:

a) ороговевающий,

b) неороговевающий,

c) веррукозный,

d) кондиломатозный,

e) папиллярный,

f) лимфоэпителиальный.

B. Изменения железистого эпителия:

1. Дисплазия железистого эпителия.

2. Аденокарцинома in situ.

3. Аденокарцинома:

a) муцинозная::

— эндоцервикального типа,

— кишечного типа,

b) эндометриоидная,

c) светлоклеточная,

d) серозная,

e) из остатков вольфовых протоков.

C. Другие эпителиальные опухоли:

1. Железисто-плоскоклеточный рак.

2. Зернисто-клеточный рак.

3. Аденокистозный рак.

4. Аденобазальный рак.

5. Карциноиды.

6. Мелкоклеточный рак.

7. Недифференцированный рак.

II. Злокачественные опухоли мягких тканей:

A. Эндоцервикальная стромальная саркома.

B. Эмбриональная рабдомиосаркома.

C. Эндометриальная стромальная саркома.

D. Альвеолярная саркома мягких тканей.

E. Другие.

III. Опухоли смешанного происхождения:

A. Аденосаркома.

B. Карциносаркома.

C. Опухоль Вильмса.

IV. Другие злокачественные опухоли:

A. Меланома.

B. Гемобластозы.

C. Опухоль желточного мешка.

V. Метастатические опухоли.

Как правило, клиническая стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения. Коррекция клинической стадии заболевания возможна только в процессе первичного лечения, когда больной выполняется операция.

Лечение

Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от распространенности процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии. Возраст больной имеет меньшее значение. Традиционными методами лечения РШМ являются хирургический, лучевой и их комбинация. В настоящее время активно изучаются возможности лекарственной и химиолучевой терапии.

Хирургическое лечение

История хирургического лечения инвазивного РШМ насчитывает более 100 лет. Первые операции были выполнены в Европе и России во второй половине XIX в. Приоритет разработки и внедрения радикальных хирургических вмешательств при РШМ, безусловно, принадлежит австрийскому гинекологу Вертгейму (Wertheim) и датируется 1902 г. В монографии 1911 г. “Расширенная абдоминальная операция при раке шейки матки” Вертгейм описал результаты 500 расширенных гистерэктомий. В XX в. ряд выдающихся отечественных и зарубежных гинекологов многие годы исследований посвятили усовершенствованию техники расширенных операций и повышению их радикальности. Усилиями А.Т. Губарева, И.Л. Брауде, Л.Л. Окинчица, Н.Н. Никольского, А.И. Сереброва, В.П. Тобилевича, Л.А. Новиковой, Я.В. Бохмана, В.П. Козаченко техника расширенной гистерэктомии при РШМ прочно укоренилась в отечественной онкогинекологии, а ее широкое внедрение позволило излечить десятки тысяч женщин. Весомый вклад в разработку отдельных этапов операции Вертгейма внесли зарубежные исследователи — Okabayashi (1921); Meigs (1944, 1951) и др.

При тяжелой дисплазии (CIN III) и внутриэпителиальном РШМ (рак in situ) выполняется раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки и цервикального канала и конизация шейки матки. При гистологическом подтверждении диагноза приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным (Козаченко В.П. с соавт., 1995).

Самой ранней формой инвазивного РШМ является микроинвазивный. Первым морфологическим признаком микроинвазии опухоли в строму шейки матки служит образование патологических выступов на границе эпителия и стромы. Критериями, позволяющими стадировать микроинвазивный РШМ, являются глубина и распространенность микроинвазии. Таким образом, диагноз микроинвазивного РШМ устанавливается только на основании гистологического исследования. Адекватным минимальным хирургическим вмешательством, позволяющим диагностировать микроинвазию опухоли в строму шейки матки, является ее конизация. Становление понятия “микроинвазивный” РШМ продолжалось несколько десятилетий. В 1995 г. Международная федерация гинекологов и акушеров (FIGO) утвердила следующее определение: “Микроинвазивным считается РШМ, проникающий в строму на глубину не более 3 мм от базальной мембраны, при отсутствии раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах”. Эта категория больных не нуждается в радикальном хирургическом вмешательстве. Следует отметить, что группа больных микроинвазивным РШМ является прогностически неоднородной. При обнаружении микроэмболов опухоли в лимфатических и кровеносных сосудах увеличивается риск возможного лимфогенного метастазирования.

Адекватным объемом хирургического вмешательства при микроинвазивном РШМ является конизация шейки матки. Техника выполнения конизации шейки матки хорошо известна и описана во многих хирургических руководствах. Конизация шейки матки может быть выполнена при помощи скальпеля, электроножа или луча лазера. Ножевая конизация позволяет получить наиболее полную и неизменную морфологическую картину удаленного конуса шейки матки и должна применяться при всех спорных и неясных морфологических заключениях при дисплазии и микроинвазивном РШМ (рис. 14).

Электроконизация шейки матки

Рисунок 14. Электроконизация шейки матки

Женщинам, находящимся в пре— или постменопаузе, перед конизацией необходимо выполнить раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки и цервикального канала, пациенткам репродуктивного возраста — слизистой оставшейся части цервикального канала. Гистологическое исследование соскобов и удаленной части шейки матки позволяет установить окончательный диагноз.

В случаях, когда глубина инвазии опухоли в строму до 3 мм и обнаруживаются микроэмболы опухолевых клеток в кровеносных или лимфатических сосудах, больной следует выполнить модифицированную расширенную экстирпацию матки с придатками (или без придатков). Модифицированная расширенная экстирпация матки также выполняется при глубине инвазии опухоли в строму шейки матки от 3 до 5 мм (IA2 стадия РШМ). Эта операция разработана и предложена Я.В. Бохманом (1964) при раке тела матки. Тем не менее она является адекватным хирургическим вмешательством у части больных микроинвазивным РШМ IA1 стадии (при обнаружении опухолевых микроэмболов в лимфатических и кровеносных сосудах) и у всех пациенток с IA2 стадией заболевания.

В настоящее время наиболее распространенной во всем мире является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков), известная как операция Вертгейма. Эта операция применяется для лечения инвазивного РШМ IB-IIA стадий.

В США (1974) хирургические вмешательства, выполняемые при инвазивном РШМ, подразделяются на 5 типов:

I. Экстрафасциальная экстирпация матки.

II. Модифицированная радикальная экстирпация матки (включает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок).

III. Радикальная экстирпация матки (предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза). В США при инвазивном РШМ чаще всего выполняется именно эта операция.

IV. Расширенная радикальная экстирпация матки (удаляются периуретеральные ткани, резецируются верхняя пузырная артерия и три четверти влагалища).

V. Частичная экзентерация (предусматривает удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря; выполняется при прорастании опухоли в мочевой пузырь).

В отечественной литературе прекрасное описание усовершенствованной операции Вертгейма представлено Я.В. Бохманом в 1989 г. в его фундаментальном клиническом труде “Руководство по онкогинекологии”. Нам остается лишь обозначить основные этапы этой в значительной степени авторской операции и отметить наиболее важные технические моменты и хирургические приемы ее выполнения.

При подготовке больной к усовершенствованной операции Вертгейма хирург должен максимально точно знать распространенность опухолевого процесса, состояние смежных органов и достаточно объективно представлять резервные возможности больной.

С этой целью после осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального ректо-вагинального исследования больным выполняются УЗИ органов брюшной полости и малого таза, забрюшинных лимфатических узлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, цистоскопия, ректороманоскопия и при необходимости КТ, экскреторная урография, радиоизотопное исследование функции почек, ирригоскопия, лапароскопия, пункция лимфатических узлов.

Хирург должен владеть не только техническими приемами выполнения этой операции, но и уметь устранить любые осложнения, возникшие по ходу операции Вертгейма, для чего должен владеть навыками в сосудистой хирургии, урологии, проктологии.

До операции любые очаги острой или хронической инфекции у больной должны быть излечены. Необходимые условия для выполнения обширного хирургического вмешательства и спокойного течения послеоперационного периода обеспечивает предварительная подготовка желудочно-кишечного тракта. При необходимости профилактика тромботических осложнений начинается до операции.

Перед операцией влагалище больной туго тампонируется марлевым тампоном, в мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея, при необходимости производится катетеризация мочеточников.

Операция может выполняться под общим наркозом, перидуральной анестезией или применяются их различные комбинации. На операционном столе больная находится в положении Тренделенбурга. Операционный разрез должен обеспечивать свободный доступ для выполнения хирургических манипуляций в глубине таза, брюшной полости и забрюшинном пространстве. Подавляющее большинство больных оперируют из срединного лапаротомного разреза. У больных, страдающих избыточной массой тела, при наличии кожно-жирового фартука применяется широкий поперечный разрез по Черни, который мы дополняем иссечением кожно-жирового фартука передней брюшной стенки с последующей пластикой. Далее проводится тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинных пространств. Операция в запланированном объеме теряет смысл при интраоперационном выявлении экстрагенитальных органных метастазов, неудалимых конгломератов метастатически измененных поясничных лимфатических узлов и опухолевых инфильтратов в параметральных пространствах с прорастанием опухоли в крупные сосуды. Транстуморальное оперирование при РШМ недопустимо. Операция на этом этапе прекращается, и по завершении послеоперационного периода больной проводится лучевое или химиолучевое лечение. Локальное прорастание опухоли шейки матки в мочевой пузырь или прямую кишку являются показаниями к расширению объема запланированной операции. В подобных случаях выполняется тот или иной тип экзентерации органов малого таза. При операбельной ситуации вдоль ребер матки с каждой стороны накладываются прямые зажимы Вертгейма или Кохера, которыми клеммируются медиальные части маточных труб, мезосальпинкс, круглые связки матки и собственные связки яичников.

На следующем этапе операции производится клеммирование, пересечение и лигирование круглых маточных и воронко-тазовых связок непосредственно у стенок таза. Далее острым путем рассекается пузырно-маточная складка и выполняется отсепаровка мочевого пузыря.

На следующем этапе операции широко раскрывают забрюшинные пространства. Рассечение париетальной брюшины вверх в проекции общей подвздошной артерии справа позволяет обнажить брюшной отдел аорты и нижней полой вены, вниз в проекции наружной подвздошной артерии открывается доступ к запирательной ямке и параметральному пространству. При стандартном объеме лимфаденэктомии, которая производится только острым путем, выполняется одноблочное удаление общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой таза. При метастатическом поражении общих подвздошных лимфатических узлов обязательна лимфаденэктомия паракавальных и парааортальных лимфатических коллекторов. Проксимальной границей лимфаденэктомии является узел Клоке — Розенмюллера — Пирогова, который локализуется в бедренном канале. При необходимости удаляются латеральные крестцовые, верхние и нижние ягодичные лимфатические узлы. При формировании блока жировой клетчатки с включенными в нее лимфатическими узлами следует избегать пересечения верхней пузырной артерии, что в послеоперационном периоде ведет к длительной атонии мочевого пузыря. Маточные сосуды (a. et v. uterinae) клеммируют, пересекают и лигируют латеральнее мочеточника. На следующем этапе операции хирург должен выделить устья мочеточников. С этой целью следует клеммировать, пересечь и лигировать латеральную часть пузырно-маточной связки и острым путем произвести отсепаровку нижней трети мочеточника до места впадения последнего в мочевой пузырь. Следует избегать полной отсепаровки мочеточника от кардинальной связки у его устья, что увеличивает риск возникновения мочеточниковых свищей. Далее матка отводится к лону, рассекается задний листок широкой маточной связки, острым путем отсепаровывается передняя стенка прямой кишки. После выполнения этого технического приема хорошо визуализируется параректальное пространство, которое с латеральных сторон ограничено крестцово-маточными связками. Последние клеммируются, пересекаются и лигируются непосредственно у места прикрепления к крестцу. Хирургическую обработку кардинальных связок Вертгейм называл основным пунктом (punctum fixum) всей операции. В кардинальных связках проходят основные лимфатические сосуды, которые обеспечивают отток лимфы от шейки матки. Поэтому клеммирование, пересечение и лигирование этих связок должно выполняться непосредственно у стенок таза. После отсечения кардинальных связок препарат удерживается только на влагалищной трубке. Вдоль влагалища по направлению сверху вниз, отступя несколько латерально, чтобы на удаляемом препарате осталась паравагинальная клетчатка, поэтапно справа и слева накладываются зажимы Вертгейма. Таким образом решается и вторая важная хирургическая задача — клеммирование, пересечение и лигирование вагинальных ветвей маточных сосудов. Влагалище может быть резецировано на любом уровне или удалено полностью, например, в случае перехода опухоли на нижнюю треть влагалища. Верхняя треть влагалища при выполнении усовершенствованной операции Вертгейма удаляется обязательно. После удаления препарата боковые отделы культи влагалища прошивают узловыми швами, а переднюю и заднюю стенки — Z-образными швами. Производится тщательный гемостаз всей раневой поверхности. Задний листок широкой маточной связки подшивается к задней стенке влагалища, брюшина мочевого пузыря — к передней. В забрюшинные пространства по ходу подвздошных сосудов или в запирательную ямку помещаются дренажные трубки, которые выводятся через культю влагалища. По нашему мнению, вакуум-дренирование не обязательно в связи с тем, что сплошную перитонизацию забрюшинных пространств и малого таза проводить не следует. По нашим наблюдениям, отказ от сплошной перитонизации забрюшинных пространств и малого таза резко снизил частоту образования ложных лимфатических кист, нагноение которых является грозным осложнением операции Вертгейма. После туалета брюшной полости переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

Отдельные этапы операции экстрафасциальной экстирпации матки с придатками и верхней третью влагалища представлены на рисунках 15–18.

Отсепаровка брюшины мочевого пузыря

Рисунок 15. Отсепаровка брюшины мочевого пузыря

Отсепаровка брюшины прямой кишки

Рисунок 16. Отсепаровка брюшины прямой кишки:

1 — культя круглой связки; 2 — культя воронко-тазовой связки; 3 — проксимальный отдел прямой кишки

Завершение мобилизации матки с придатками и верхней третью влагалища

Рисунок 17. Завершение мобилизации матки с придатками и верхней третью влагалища:

1 — культя цервикальной ветви маточной артерии; 2 — культя основного ствола маточной артерии; 3— культя воронко-тазовой связки; 4 — отсепарованный мочевой пузырь; 5 — культя вагинальной ветви маточной артерии; 6 — культя круглой связки

Перитонизация малого таза

Рисунок 18. Перитонизация малого таза:

1 — брюшина мочевого пузыря; 2 — мочевой пузырь; 3 — культя круглой связки; 4 — культя нисходящей ветви маточной артерии; 5 — культя цервикальной ветви маточной артерии; 6 — культя восходящей ветви маточной артерии; 7 — ректосигмоидный отдел толстой кишки; 8 — культя воронко-тазовой связки; 9 — брюшина прямой кишки, подшитая к задней стенке влагалища

Этапы расширенной радикальной операции представлены на рисунках 19–26.

Одноблочное удаление жировой клетчатки с регионарными лимфатическими узлами

Рисунок 19. Одноблочное удаление жировой клетчатки с регионарными лимфатическими узлами:

1 — мочеточник; 2 — блок жировой клетчатки, отсепарованный от общих подвздошных сосудов; 3 — наружная подвздошная вена; 4 — наружная подвздошная артерия; 5 — внутренняя подвздошная артерия; 6 — общая подвздошная артерия; 7 — общая подвздошная вена

Удаление подвздошных и обтураторных лимфатических узлов

Рисунок 20. Удаление подвздошных и обтураторных лимфатических узлов:

1 — верхняя мочепузырная артерия; 2 — маточная артерия; 3 — мочеточник; 4 — наружная подвздошная артерия; 5 — наружная подвздошная вена; 6 — запирательный нерв; 7 — общая подвздошная вена; 8 — общая подвздошная артерия

Вид операционного поля после регионарной лимфаденэктомии

Рисунок 21. Вид операционного поля после регионарной лимфаденэктомии. Выделение мочеточника:

1 — маточная артерия; 2 — внутренняя подвздошная артерия; 3 — мочеточник; 4 — мочеточниковая ветвь общей подвздошной артерии; 5 — общая подвздошная артерия; 6 — общая подвздошная вена; 7 — верхняя мочепузырная артерия; 8 — запирательный нерв; 9 — наружная подвздошная вена; 10 — наружная подвздошная артерия; 11 — внутренняя подвздошная вена; 12 — внутренняя подвздошная артерия

Пересечение пузырно-маточной связки

Рисунок 22. Пересечение пузырно-маточной связки:

1 — культя пузырно-маточной связки; 2, 5 — культя маточной артерии; 3 — кардинальная связка; 4 — мочеточник

Клеммирование крестцово-маточной связки

Рисунок 23. Клеммирование крестцово-маточной связки:

1 — прямая кишка; 2 — крестцово-маточная связка; 3 — общая подвздошная артерия; 4 — мочевой пузырь; 5 — кардинальная связка; 6 — мочеточник; 7 — наружная подвздошная вена; 8 — наружная подвздошная артерия; 9 — общая подвздошная артерия

Клеммирование кардинальной связки

Рисунок 24. Клеммирование кардинальной связки:

1 — кардинальная связка; 2 — мочеточник; 3 — наружная подвздошная артерия; 4 — наружная подвздошная вена; 5 — внутренняя подвздошная вена; 6 — внутренняя подвздошная артерия; 7 — общая подвздошная артерия; 8 — общая подвздошная вена

Наложение зажимов на границе верхней и средней трети влагалища

Рисунок 25. Наложение зажимов на границе верхней и средней трети влагалища

Ушивание культи влагалища

Рисунок 26. Ушивание культи влагалища:

1 — передняя стенка влагалища, подшитая к брюшине мочевого пузыря; 2 — задняя стенка влагалища, подшитая к брюшине прямой кишки

Наиболее частыми интраоперационными осложнениями при выполнении расширенной гистерэктомии являются ранение мочевого пузыря, мочеточников и крупных сосудов, которые устраняются во время операции. В раннем послеоперационном периоде самые грозные осложнения — кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии и спаечная кишечная непроходимость. Отсроченными осложнениями операции Вертгейма являются образование мочеточниково-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей (1–2%), гипо— и атония мочевого пузыря и мочеточников с развитием восходящей инфекции (30–50%) и образование ложных забрюшинных лимфатических кист (5–10%).

В структуре послеоперационных осложнений у больных РШМ после расширенных хирургических вмешательств преобладают раневые инфекции и инфекции мочевыводящих путей, частота которых, по данным различных авторов, колеблется от 46 до 77,5%. Внедрение рациональной антибиотикопрофилактики позволило нам снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений до 15,6%.

Отдаленные результаты хирургического лечения микроинвазивного РШМ составляют 97–98%. Выживаемость больных РШМ IB стадии без метастазов в регионарные лимфатические узлы при хирургическом, лучевом и комбинированном лечении одинакова и равна 85–90%, а по данным отдельных авторов, достигает 95%.

Комбинированное лечение

Комбинированное лечение, включающее операцию и лучевую терапию в различной последовательности, проводится при IВ-IIА стадиях заболевания. Однако отдельные авторы допускают применение комбинированного лечения при IIВ стадии РШМ.

Стремление к улучшению отдаленных результатов расширенной экстирпации матки привело к идее пред— и послеоперационного облучения. И наоборот, неудовлетворенность результатами сочетанного лучевого лечения обусловила попытки его дополнения хирургическим вмешательством.

Предоперационное облучение имеет ряд преимуществ. Вследствие радиочувствительности опухолевых клеток снижаются их диссеминация и частота местных рецидивов заболевания.

Предоперационная лучевая терапия проводится при IB2-IIA стадиях РШМ, а также РШМ IB1 стадии при наличии эхографических признаков метастазов в лимфатические узлы таза и РШМ IIB стадии при наличии небольшого пришеечного инфильтрата. Она может быть выполнена в 3 вариантах (Киселева Е.С., 1996):

1. Дистанционное облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования в статическом или подвижном режиме с традиционным фракционированием. При статической дистанционной гамма-терапии используют 2 противолежащих фигурных поля размерами 15х17 см или 16х18 см, в подвижном режиме — двухосевое маятниковое облучение на угол качания 180–200o при параллельных (на расстоянии 6 см) осях качания полями размерами 5х17 см или 6х18 см. Разовые очаговая доза (РОД) 2 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) — 30 Гр. Через 12–14 дней после окончании облучения выполняют операцию.

2. Дистанционное облучение тазовых лимфатических узлов четырьмя статическими фигурными полями размерами 4х12–5х14 см, расположенными наклонно к центральной оси тела, разовая очаговая доза по 4 Гр на каждую из четырех фракций (СОД в точке В 16 Гр). На первичный очаг — внутриполостная гамма-терапия до и после дистанционного облучения при дозах в точке А 10 Гр за 2 фракции (на аппарате “Агат-В”) или 15–18 Гр за две фракции. Операция производится через 3–7 дней после окончания лучевой терапии.

3. Интенсивное концентрированное дистанционное облучение в подвижном режиме полями размером 4х10х12 см, угол качания 90–180o, РОД 5–5,5 Гр, СОД на каждый параметрий 20 Гр.

Основная цель послеоперационного облучения — девитализация опухолевых клеток в зоне хирургического удаления первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Во многих специализированных клиниках считается желательным применение послеоперационного облучения (Бохман Я.В., 1989).

Послеоперационное облучение проводят больным, имеющим противопоказания к предоперационной лучевой терапии (беременность, воспалительный процесс или объемные образования в придатках матки), при наличии факторов риска (метастазы в лимфатических узлах таза, глубокая инвазия опухоли, низкая степень дифференцировки, патоморфоз I-III степени, наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах), а также больным начальными формами рака, у которых при исследовании удаленного во время операции препарата выявлена более глубокая инвазия опухоли, чем предполагалось.

Послеоперационную дистанционную гамма-терапию проводят методом статического или подвижного облучения в следующих вариантах:

1. Дистанционная статическая гамма-терапия с четырех фигурных полей размерами 6х18 см (2 подвздошных и 2 крестцовых), внутренние границы на расстоянии 1 см от средней линии тела, направление центральных лучей — перпендикулярно к горизонтальной плоскости.

2. Дистанционная статическая лучевая терапия с двух фигурных полей (надлобково-подвздошное и крестцовое).

3. Дистанционная подвижная лучевая терапия методом двухосевого маятникового качания.

Послеоперационное облучение проводят либо в условиях традиционного фракционирования до СОД — 40 Гр, либо по методике ежедневного мультифракционирования (очаговая доза — 1,25 Гр 2 раза в день с интервалом в 4–5 ч) до СОД — 40–42 Гр (Киселева Е.С., 1996).

Определяющий фактор прогноза у операбельных больных РШМ IВ-IIА стадий — метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. При поражении лимфатических узлов таза 5-летняя выживаемость снижается на 50% и не превышает 25% при метастазах в поясничные лимфатические узлы. При двусторонних множественных метастазах риск регионарного рецидива РШМ в 2 раза выше, чем у больных при наличии 1–3 метастазов в лимфатических узлах таза с одной стороны. При размере первичной опухоли менее 2 см 5-летняя выживаемость составляет 90%, от 2 до 4 см — только 40% (Kenneth D., Hatch Yao S. Fu, 1996).

По нашим данным, общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных РШМ IВ1 стадии после комбинированного лечения составляют 94,8 и 93,6%, IВ2 стадии — 86,2 и 85,7% соответственно. У больных РШМ IB стадии 5-летняя выживаемость достоверно ниже при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов таза, опухолевой инвазии в параметральную клетчатку, глубокой инвазии опухоли. Проведение предоперационной лучевой терапии достоверно улучшает отдаленные результаты лечения больных РШМ IB стадии с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов таза и размерами опухоли более 4 см.

По данным мировой литературы, отдаленные результаты комбинированного лечения РШМ IB стадии варьируют от 92 до 70,2%, II стадии — от 80 до 52,9%. Необходимо отметить, что ряд авторов не находят достоверных отличий 5-летней выживаемости больных РШМ IВ-IIА стадий, получивших только хирургическое или комбинированное лечение.

Несмотря на очевидные успехи хирургического, лучевого и комбинированного методов лечения, выживаемость больных местно-распространенными формами РШМ продолжает оставаться стабильно низкой и не имеет тенденции к значительному улучшению. Основная проблема улучшения результатов лечения местно-распространенных форм РШМ связана с ограниченными возможностями хирургического лечения больных IIВ-IIIА стадий.

Химиотерапия

В последнее десятилетие многие ведущие медицинские центры пытаются внедрить в клиническую практику рутинного лечения местно-распространенных форм РШМ лекарственное лечение. Химиотерапия местно-распространенных форм РШМ является сложной клинической задачей, что обусловлено, прежде всего, относительной резистентностью плоскоклеточного гинекологического рака к большинству имеющихся цитостатиков. Широкое практическое внедрение получили лишь некоторые из них. Эффективность цисплатина при РШМ составляет 23%, карбоплатина — 15%, ифосфамида — 22%, циклофосфамида — 15%, блеомицина — 10%, фторурацила — 20%, доксорубицина — 17%, митомицина — 14%, метотрексата — 18%, винкристина — 18% (Манзюк Л.В., 2000).

На сегодняшний день при РШМ наиболее активным цитостатиком является цисплатин. Он эффективен в дозе 50 мг/м2 1 раз в 3 нед. Доза 100 мг/м2 дает небольшое, но статистически достоверное увеличение эффекта. Введение цисплатина в дозе 100 мг/м2 в виде 24-часовой инфузии не улучшает результатов, но менее токсично.

Второй по активности препарат — ифосфамид. Он применяется обязательно с уропротектором месна (режим введения месны зависит от скорости введения ифосфамида). Изучены различные дозы и режимы введения ифосфамида:

1) 1,5 г/м2/сут, 3 дня, 8-часовая инфузия;

2) 1,5 г/м2/сут, 5 дней, 1-часовая инфузия;

3) 5 г/м 2/сут, 1 день, 1-часовая инфузия.

Эффективность химиотерапии у нелеченных пациенток колеблется от 21 до 50%, после лучевой терапии или химиотерапии — от 0 до 11%. Активность доксорубицина при РШМ, по данным GOG, составляет 20%. Из новых цитостатиков заслуживают внимания таксаны: (паклитаксел и доцетаксел), иринотеканвинорелбингемцитабин.

В настоящее время монохимиотерапия при распространенном РШМ практически не применяется. Обычно лечение проводят различными лекарственными комбинациями, включающими цисплатин как наиболее активный агент. Чаще используют двухкомпонентные комбинации: цисплатин + ифосфамидцисплатин + фторурацил. Применяются и другие, более сложные лекарственные комбинации, например: цисплатин + этопозид + митомицин (МЕР), цисплатин + ифосфамид + фторурацил (PIF) и т.д.

В последние годы препараты платины комбинируют с новыми цитостатиками (таблица 2).

Таблица 2

Комбинации цитостатиков,
применяемых при раке шейки матки

Комбинация Доза и режим лечения
Паклитаксел +
Цисплатин
135 мг/м2, в виде 24-часовой инфузии,
75 мг/м2 (после паклитаксела), 1 раз в 3 нед
Доцетаксел +
Карбоплатин
75 мг/м2, в виде 1-часовой инфузии в 1 день,
AUC-5 в 1 день, 1 раз в 3 нед
Паклитаксел +
Ифосфамид +
Цисплатин
175 мг/м2, в виде 3-часовой инфузии в 1 день,
1,5 г/м2, в 1, 2, 3 день (с месной),
50 мг/м2, во 2 день
Паклитаксел +
Ифосфамид +
Цисплатин
175 мг/м2, в виде 3-часовой инфузии в 1 день,
5 г/м2, во 2 день (с месной),
50-70 мг/м2, в 1 день
Иринотекан +
Цисплатин
60 мг/м2, в виде 90-минутной инфузии в 1, 8, 15 дни,
60 мг/м2, в виде 90-минутной инфузии в 1 день
Гемцитабин +
Цисплатин
1250 мг/м2, в виде 30-минутной инфузии в 1,
8 дни,
50-70 мг/м2, в 1 день (после гемцитабина),
1 раз в 3 нед
Доксорубицин (липосомальный) +
Карбоплатин
40 мг/м2, в 1 день,
AUC-5

В исследовании Zanetta et al. (2000) цисплатин в дозе 50 мг/м2 вводился больным, ранее получавшим лучевую терапию, а в дозе 75 мг/м2 — больным, которым облучение не проводилось. Эффективность лечения больных после лучевой терапии составила 52,1% по сравнению с 75% во второй группе. Десять пациенток с полной клинической регрессией в дальнейшем были прооперированны, причем у 6 из них полная ремиссия подтверждена морфологически.

Таким образом установлено, что химиотерапия РШМ наиболее эффективна в неоадъювантных и адъювантных режимах.

Химиотерапия и последующее хирургическое лечение

Результаты предоперационной химиотерапии РШМ были многообещающими с самого начала исследований. С конца 80-х гг. прошлого столетия несколько групп исследователей из разных стран мира (Аргентины, Австралии, Кореи и Италии) опубликовали данные о предварительных результатах применения платиносодержащих комбинаций в качестве предоперационной химиотерапии у пациентов IB2-IIIB стадий РШМ. Наблюдаемый терапевтический эффект, коррелирующий с клиническими данными, был отмечен у 66,6–89% больных. При гистологическом исследовании наиболее выраженная регрессия наблюдалась в опухоли на влагалищной манжетке, затем на шейке матки и в параметриях. Хотя общий гистологически доказанный уровень полных регрессий был достаточно низок (0–13%), случаи обнаружения метастазов в лимфатических узлах во время операции в данной группе больных наблюдались реже (8–33%), чем в группах больных, не получавших предоперационную химиотерапию (40–80%). Эти находки предполагают, что химиотерапия влияет на метастазы в лимфатических узлах так же, как и на первичную опухоль. Если это действительно так, то хирургическим путем можно удалять потенциально резистентные очаги и тем самым улучшать безрецидивную выживаемость. При достижении полной регрессии первичной опухоли можно с определенной степенью достоверности говорить о том, что лимфатические узлы таза не поражены опухолью. Многофакторный анализ, проведенный Benedetti-Panici et al., (1994) показал, что ответ на неоадъювантную химиотерапию может служить новым независимым прогностическим фактором, наряду с клинической стадией, размером опухоли и наличием инфильтратов в параметриях.

К сожалению, в специальной литературе в основном приводятся нерандомизированные и пилотные исследования, результаты которых очень трудно интерпретировать из-за небольшого числа наблюдений, короткого периода наблюдения или отсутствия четких критериев отбора пациенток.

В исследование Namkoong et al. (1995) включено 230 больных IB2, IIA и IIB стадий РШМ. Длительность наблюдения составила 4 года. Девяносто двум больным проведено лечение по схеме: предоперационная химиотерапия (винбластин + блеомицин + цисплатин каждые 3 нед от 2 до 5 курсов, в зависимости от эффекта) и радикальная операция. Группа сравнения — 138 пациенток, которые были радикально оперированы. Частота метастазов в лимфатических узлах была меньше в группе больных, получивших предоперационную химиотерапию, по сравнению с группой больных, перенесших только радикальную операцию (17% против 34%, p=0,005). Число рецидивов заболевания было ниже в группе больных, получивших неоадъювантную химиотерапию (18,5 против 35,5%, р=0,004), и безрецидивный период был продолжительнее (р=0,0067).

Наиболее важная информация рандомизированных исследований представлена в таблице 3.

Таблица 3

Результаты применения неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) при РШМ

Авторы Стадия (FIGO) Количество больных Выживаемость
НАХТ + О НАХТ + ЛТ Контроль % Годы
Sardi J.E. et al. (1997) IB1-IB2
IB1
IB2
102
41
61
  1031
47
56
81 против 66
82 против 77
80 против 61
8
8
9
Sardi J.E. (1996) IIIB 53 54 542 63 против 53
против 37
4
Benedetti-Panici P. (1997) IB2-III 211   2022 68,5 против 52 3

1 — операция ± лучевая терапия
2 — лучевая терапия

Результаты, представленные в таблице 3, носят предварительный характер. Только исследование Sardi J.E. et al. (1997) приводит окончательно проанализированные данные о пациентках IB1-IB2 стадии РШМ. В этом исследовании группа больных с неоадъювантной химиотерапией, с последующей операцией и дальнейшим облучением, сравнивается с группой больных, оперированных на первом этапе с последующей лучевой терапией. Химиотерапия проводилась по схеме: винкристин 1 мг/м2 и цисплатин 50 мг/м2 в 1 день, блеомицин 25 мг/м2 6-часовая инфузия с 1 по 3 дни. Проводилось 3 курса с интервалом в 10 дней. Общая выживаемость при IB стадии РШМ значительно выше среди больных, получивших неоадъювантную химиотерапию, чем в контрольной группе (81; 66%, соответственно, после 8 лет наблюдения, p<0,05). Кроме того, число рецидивов в малом тазу было значительно выше в контрольной группе (17; 7%, соответственно, p<0,001), но частота возникновения отдаленных метастазов значительно не отличалась (8; 5%, соответственно). При IB2 стадии РШМ резектабельность была выше у больных, которым была сделана неоадъювантная химиотерапия (100; 85%, соответственно, p<0,01). Морфологические факторы риска, такие, как наличие опухолевых эмболов в лимфатических и/или кровеносных сосудах, инфильтрация параметриев и метастатическое поражение лимфатических узлов, отсутствовали у большинства больных, которым была проведена неоадъювантная химиотерапия (p<0,001).

Клинические исследования по использованию индукционной химиотерапии с последующим хирургическим лечением показали, что уменьшение объема опухоли под воздействием лекарственного лечения позволяет выполнить радикальную операцию большинству изначально неоперабельных больных. Предоперационная химиотерапия не увеличивает числа интра— и послеоперационных осложнений. Доказано снижение частоты метастазов в лимфатических узлах у больных РШМ после неоадъювантной химиотерапии.

Химиолучевое лечение

Перспективным подходом к повышению эффективности лечения больных РШМ является внедрение в клиническую практику химиотерапии в сочетании с лучевой терапией и/или хирургическим лечением. Подобный подход имеет ряд теоретических обоснований. Противоопухолевые препараты усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, уменьшения числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя, и способности девитализировать резистентные к облучению опухолевые клетки, находящиеся в гипоксии. Кроме того, сами противоопухолевые препараты не только обладают цитостатическим эффектом в отношении первичной опухоли и регионарных метастазов, но и способны воздействовать на отдаленные метастазы. Опухоль может быть более химиочувствительна перед лучевой терапией или операцией, и уменьшение объема опухоли после химиотерапии может увеличивать эффективность лучевой терапии или способствовать выполнению радикальной операции. Использование неоадъювантной химиотерапии снижает риск интраоперационной диссеминации опухолевых клеток (Verschraeegen C., 1999).

J.E. Sardi et al. (1998) исследовали возможности неоадъювантной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией при местно-распространенном РШМ. Семидесяти двум больным РШМ IIB стадии на I этапе лечения проведено 3 курса химиотерапии по схеме PVB: винкристин 1 мг/м2 в 1 день, блеомицин 25 мг/м2 с 1 по 3 дни, цисплатин 50 мг/м2 в 1 день. Интервал между курсами составлял 10 дней. На II этапе проводилась сочетанная лучевая терапия (дистанционное облучение малого таза до СОД — 50 Гр, РОД — 1,8–2,0 Гр), и затем — брахитерапия (до СОД на точку А — 35–40 Гр за 1 или 2 сеанса). Контрольную группу составили 73 пациентки РШМ IIB стадии, которым проводилась сочетанная лучевая терапия до вышеуказанных доз. В основной группе 5-летняя выживаемость составила 54%, в контрольной — 48%. Частота возникновения рецидивов была значительно ниже в группе, получавшей химиотерапию, — 25% по сравнению с контрольной группой — 41% (p<0,04).

В исследовании Keys H.M. et al. (1999) больные РШМ IB2 стадии на первом этапе получали либо лучевую терапию (186 больных), либо лучевую терапию совместно с введением цисплатина (183 больные). Суммарная очаговая доза облучения на первичную опухоль составляла 75 Гр, на зоны регионарного метастазирования — 55 Гр. Цисплатин в дозе 40 мг/м2 вводили еженедельно в течение 6 нед на протяжении всего курса лучевой терапии. Совместное применение лучевой терапии и цитостатиков хорошо переносилось больными и не приводило к увеличению продолжительности лечения. Показатели 3-летней выживаемости в группе больных, прошедших химиолучевое лечение и лучевую терапию, соответственно составили 85 и 74% (р=0,008). Совместное применение лучевой терапии и цисплатина уменьшило риск смерти от РШМ на 46%.

Исследование Rose P.G. et al. (1999) посвящено лечению 526 больных РШМ в более поздних стадиях (IIB, III, IVA), которым проводилась лучевая терапия с одновременным введением гидроксикарбамида 3 г/м2 2 раза в нед в течение 6 нед (1 группа), либо цисплатина в дозе 40 мг/м2 еженедельно в течение 6 нед (2 группа), либо комбинации цисплатина 50 мг/м2 в 1 и 29 дни, фторурацила 4 г/м2 в/в инфузия в течение 96 ч в 1 и 29 дни и гидроксикарбамида 2г/м2 внутрь 2 раза в неделю в течение 6 нед (3 группа). Дистанционная лучевая терапия проводилась до СОД — 40,8 или 51 Гр с последующим проведением через 3 нед брахитерапии в СОД — 40 Гр при стадии IIB или 30 Гр при стадии III-IVA. Трехлетняя выживаемость была значительно выше в группах больных, получавших цисплатин (65,5%), по сравнению с группой, получавшей гидроксикарбамид (47%). Относительный риск смерти больных, получавших только цисплатин или цисплатин в комбинации с другими препаратами, составил 0,61 и 0,58 соответственно (риск смерти в группе больных, получавших гидроксикарбамид, принят за 1). Принимая во внимание меньшую токсичность и простоту введения цисплатина по сравнению с комбинацией цисплатин + фторурацил + гидроксикарбамид, авторы отдают предпочтение первой схеме химиолучевого лечения.

В 1999 г. опубликованы результаты рандомизированного исследования, проведенного GOG, в котором показано улучшение выживаемости больных местно-распространенными формами РШМ (IIB, III, IVA стадии), получавших химиолучевое лечение, по сравнению с сочетанной лучевой терапией (Whitney C.W. et al., 1999). Цисплатин вводили в дозе 50 мг/м2 в 1 и 29 дни, фторурацил в дозе 1000 мг/м2 в день со 2 по 5 и с 30 по 33 дни во время дистанционной лучевой терапии. Дозы лучевой терапии были одинаковы в обеих группах. В группе больных, которым проведена химиотерапия, 5-летняя выживаемость составила 55 и 43% в группе больных после сочетанной лучевой терапии.

Сводные данные рандомизированных исследований об отдаленных результатах лучевой терапии и химиолучевого лечения больных местно-распространенными формами РШМ представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты рандомизированных исследований лучевой и химиолучевой терапии при РШМ

Автор, год Стадия (FIGO) Медиана наблюдения, мес Количество больных Выживаемость, %
Годы Безрецидивная Общая
ЛТ ХТ/ЛТ ЛТ ХТ/ЛТ
Keys, 1999 IB2 36 369 3 63 79* 74 85*
Whitney, 1999 IIB — IVA >100 368 5 47 57* 43 55*
Rose, 1999 IIB — IVA 35 526 3 47 65,5* 50 66,5*
Morris, 1999 IB2 — IVA 43 386 3 40 67* 58 73*
Peters, 1999 IA2 — IIA 42 243 3 63 80* 71 81*

* Статистически достоверно

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о целесообразности совместного проведения лучевой и химиотерапии у больных местно-распространенным РШМ. При отсутствии рандомизированных исследований о преимуществе какой-либо лекарственной комбинации для лечения этой группы больных может быть использовано еженедельное введение цисплатина в дозе 40–50 мг/м2 как наименее токсичный режим. Следует продолжить поиск хорошо сочетающихся с лучевой терапией эффективных и малотоксичных комбинаций цитостатиков, в т.ч. с включением таких препаратов как ифосфамидблеомицинтаксаны и т.д. В зависимости от стадии заболевания химиотерапия должна преследовать различные цели. На ранних стадиях химиотерапия, в первую очередь, потенцирует местный эффект лучевой терапии, на более поздних — подавляет отдаленное метастазирование.

Мы располагаем опытом комплексного лечения 35 первичных больных РШМ T2bN0M0 и T2bN1M0 стадий. На I этапе всем больным было проведено химиолучевое лечение, которое начиналось с лекарственной терапии (цисплатин — 100мг/м2, капельно, в 1 день, с предварительной гипергидратацией, блеомицин — 15 мг, в/в, в 1, 3, 5, 8 дни, фторурацил — 450 мг/м2, в/в, в 1 и 8 дни, циклофосфамид — 400 мг, в/в, в 1, 3, 5, 8 дни), 2 курса с 3-недельным перерывом; на II этапе (через 3 нед после окончания химиотерапии) проводилась дистанционная лучевая терапия, СОД на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования составила 30–40 Гр; на III этапе через 2–3 нед после завершения лучевой терапии выполнялась расширенная экстирпация матки с придатками, и при наличии факторов риска (метастазы в лимфатических узлах таза, глубокая инвазия опухоли, низкая степень дифференцировки, патоморфоз I-III степени, наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах) проводилась лучевая терапия до индивидуально запланированных терапевтических доз.

Для сравнения эффективности комплексного лечения нами были изучены результаты комбинированного лечения 50 больных местно-распространенным РШМ T2bN0M0 и T2bN1M0 стадий. На I этапе все больные этой группы получили предоперационную дистанционную лучевую терапию в суммарной очаговой дозе на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования 30–40 Гр. На II этапе выполнялась расширенная экстирпация матки с придатками, и на III этапе — дистанционная или сочетанная лучевая терапия до индивидуально запланированных терапевтических доз. В анализ включены только те больные, которым после предоперационной лучевой терапии представилось возможным выполнить хирургическое вмешательство.

Степень лечебного патоморфоза опухоли оценена у всех больных обеих групп при гистологическом исследовании операционных препаратов. Полная регрессия первичной опухоли (патоморфоз IV степени) установлена у 30,3% больных РШМ, получивших химиолучевое лечение и у 10% больных после лучевой терапии (р<0,05), регрессия опухоли более 50% (патоморфоз III степени) — у 45,5 и 28% больных соответственно, регрессия опухоли менее 50% (патоморфоз I-II степени) — у 24,2 и 38% больных, соответственно (р<0,05). И, наконец, первичная опухоль не имела признаков лечебного патоморфоза у 24% больных после предоперационной лучевой терапии. Таким образом, можно считать установленным фактом более выраженное тумороцидное действие на первичную опухоль шейки матки химиолучевого лечения по сравнению с лучевой терапией.

Эффективность любого метода лечения, помимо частоты возникновения прогрессирования заболевания и длительности жизни больных, несомненно, определяется переносимостью лечения, частотой и выраженностью побочных реакций и сопутствующих осложнений, которые могут помешать пациенткам вернуться к активной жизни и трудовой деятельности. Применение неоадъювантной химиотерапии в комплексном лечении РШМ не увеличивает частоты и выраженности лучевых и послеоперационных осложнений по сравнению с комбинированным лечением.

Общая 4-летняя выживаемость больных после комплексного лечения составила 83,9%, после комбинированного лечения — 70,0%. Безрецидивная 4-летняя выживаемость больных, которым проведено комплексное лечение, достоверно выше этого показателя у пациенток, которым было проведено комбинированное лечение (80,9 и 67,2% соответственно, p<0,05).

В первые 2 года после лечения признаки местного прогрессирования РШМ выявлены у 22% больных после комбинированного лечения и у 5,7% пациенток после комплексного лечения (p<0,05), отдаленные метастазы — у 12 и 2,8% пациенток соответственно. Следует подчеркнуть, что у больных IV степенью лечебного патоморфоза первичной опухоли после предоперационной лучевой терапии и после химиолучевого лечения не отмечалось местного и регионарного прогрессирования заболевания и возникновения отдаленных метастазов. Нами установлено, что применение химиолучевого лечения улучшает прогноз больных с лимфогенными метастазами РШМ в регионарных лимфатических узлах таза.

Таким образом представленные данные свидетельствуют о целесообразности включения неоадъювантной химиотерапии в схему рутинного лечения больных РШМ.

Литература

Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.— М., 1989.

Давыдов М.И. и др. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г.— Москва, 2002.

Заридзе Д.Г. ...Арх. патологии.–1992.— № 3.— С. 5–10.

Киселева Е.С. Лучевая терапия злокачественных опухолей: Руководство для врачей.— М: Медицина, 1996.— С. 254–282.

Козаченко В.П. ...Вест. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов.— 1995.— № 2.— С. 67–69.

Креветенко М.П. и др. ...Онкология 2000: Тезисы II съезда онкологов стран СНГ.— Киев, 2000.— С. 6.

Манзюк Л.В. Материалы IV ежегодной Российской онкологической конференции.— М, 2000.— С. 159–162.

Трапезников Н.Н.и др. ...Онкология.— 2000.— Т. 2.— № 1–2.— С. 6–11.

Barakat R. et al. Handbook of Gynecologic Oncology.— 2002.— P. 379–383.

Benedetti-Panici P. et al: ...Gynecol. Oncology.— 1994.— V. 41.— P. 212.

Benedetti-Panici P. et al. ...Int. J. Gynecol. Cancer.— 1997.— V. 7.— P. 18.

Behbarht K. et al. ...Gynecol. Oncology.— 2001.— V. 81.— 1.— P. 40–46.

Chen J. et al. ...Zhonghua ZhougLin Za Zhi .— 2000.— V. 20.— 3.— P. 202–206.

Fischer U. et al. ...Zentralbl. Gynakology.— 2001.— V. 123.— 4.— P. 198–205.

Kenneth D. et al. ...In: Novak editor. Gynecology.— 12th ed.— New York: Williams and Wilkins,— 1996.— P. 1111–1144.

Keys H.M. et al. ... N. Engl. J. Med.— 1999.— V. 340.— P. 1154–1161.

Levi F. et al. ...Eur. J. Cancer.–2000.— V.36.— 17.— P. 2266–2271.

Morris M. et al. ...N. Engl. J. Med.— 1999.— V. 340.— P. 1175–1178.

Namkoong S.E. et al. ...Gynecol. Oncology.— 1995.— V. 59.— P. 136.

Peters W.A. et al. ...Gynecol. Oncol.— 1999.— V. 72.— P. 443.

Rose P.G. et al. ...N. Engl. J. Med.— 1999.— V. 340.— P. 1144–1153.

Sardi J.E. et al. ...Int. J. Gynecol. Cancer.— 1998.— V. 8.— P. 441–450.

Sardi J.E. et al. ...Gynecol. Oncology.— 1996.— V. 25.— P. 139.

Sardi J.E. et al. ...Gynecol. Oncology.— 1997.— V. 67.— P. 61.

Verschraeegen C. ...Hematol. Oncol. clinics of North America.— 1999.— V. 13 (1).— P. 290–303.

Whitney C.W. et al. ...J. Clin. Oncol.— 1999.— V. 17.— P. 1339–1348.

Zanetta G. et al. ...Semin. Oncol.— 2000.— V. 27 (suppl. 1).— P. 23–27.

Описание проверено экспертом

Оцените статью:

Если вы хотите оставить расширенный отзыв, то войдите в аккаунт или зарегистрируйтесь на сайте.

  • Рак шейки матки
  • Карцинома шейки матки
  • Внутриэпителиальная опухоль шейки матки

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

События

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngNc

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrdWg

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrxzh

Реклама: ООО «РЛС-Библиомед», ИНН 7714758963

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngpy

Реклама: ООО «КСТ Групп», ИНН 7728628033

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с политикой обработки файлов cookie.