Действующее вещество

Эноксапарин натрия* (Enoxaparin sodium*)

Аналоги по АТХ

B01AB05 Эноксапарин

Фармакологическая группа

Гемапаксан
Инструкция по медицинскому применению - РУ № ЛСР-010223/08

Дата последнего изменения: 30.05.2019

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Состав

Дозировка 2000 МЕ/0,2 мл:

Действующее вещество:

Эноксапарин натрия 2000 МЕ (20 мг*);

Вспомогательное вещество:

Вода для инъекций до 0,2 мл.

Дозировка 4000 МЕ/0,4 мл:

Действующее вещество:

Эноксапарин натрия 4000 МЕ (4 мг*);

Вспомогательное вещество:

Вода для инъекций до 0,4 мл.

Дозировка 6000 МЕ/0,6 мл:

Действующее вещество:

Эноксапарин натрия 6000 МЕ (60 мг*);

Вспомогательное вещество:

Вода для инъекций до 0,6 мл.

Дозировка 8000 МЕ/0,8 мл:

Действующее вещество:

Эноксапарин натрия 8000 МЕ (80 мг*);

Вспомогательное вещество:

Вода для инъекций до 0,8 мл.

Дозировка 10000 МЕ/1,0 мл:

Действующее вещество:

Эноксапарин натрия 10000 МЕ (100 мг*);

Вспомогательное вещество:

Вода для инъекций до 1,0 мл.

* — масса рассчитана на основании содержания используемого эноксапарина натрия (теоретическая активность 100 анти‑Xa МЕ/мг).

Инструкция для пациента

Инструкция по самостоятельному выполнению инъекции препарата

ГЕМАПАКСАН

(предварительно заполненный шприц)

 

Перед введением препарата Гемапаксан самому себе

-        Проверьте дату окончания срока действия лекарственного средства. Не используйте по истечении срока действия;

-        Проверьте шприц на наличие каких-либо повреждений, удостоверьтесь, что лекарственное средство внутри представляет собой прозрачный раствор. Если это не так, используйте другой шприц;

-        Не использовать данное лекарственное средство при обнаружении каких-либо расхождений с описанием препарата;

-        Удостоверьтесь в том, что вы знаете, какое количество препарата вы собираетесь ввести;

-        Проверьте область живота на наличие покраснения, изменения цвета кожи, отечности, выделений или болезненных участков, вызванных последней инъекцией, если таковые симптомы имеются — сообщите вашему лечащему врачу или медсестре;

-        Решите, куда вы собираетесь вводить лекарственное средство. Примите удобное положение «сидя» или «лежа». Гемапаксан следует вводить под кожу на животе, но не слишком близко к пупку или какой-либо рубцовой ткани (следует отступить от них не менее, чем на 5 см). Вся длина иглы должна вводиться в складку кожи, удерживаемую между большим и указательным пальцами; складку кожи следует держать на протяжении всей инъекции. Чтобы свести к минимуму риск появления кровоподтеков, не протирайте место инъекции после ее завершения. Меняйте место инъекции при каждом введении с правой на левую сторону живота.

Предварительно заполненный шприц предназначен исключительно для однократного, одноразового использования, и доступен с системой, защищающей иглу после инъекции.

Инструкция по использованию шприца с автоматической защитной системой иглы:

 

1.         Снять колпачок с иглы шприца движением строго по прямой линии, чтобы не погнуть ее. Если необходимо скорректировать дозу, это нужно сделать до введения назначенной пациенту дозы.

 

 

2.         Сделать инъекцию по обычной методике нажатием поршня шприца до упора.

 

 

3.         Вынуть шприц из места инъекции, продолжая удерживать шток поршня пальцем.

 

 

4.         Направляя иглу в сторону от себя и других людей, привести в действие систему защиты путем сильного нажатия на шток поршня. Защитный чехол закроет иглу, при этом раздается «щелчок», который служит подтверждением приведения защитного устройства в действие.

 

 

5.         Немедленно выбросить использованный шприц в ближайший контейнер для утилизации острых предметов.

Примечания:

Защитная система может быть приведена в действие только один раз после использования шприца.

Защитную систему следует приводить в действие только после того, как игла будет извлечена из кожи пациента.

После инъекции не удалять защитный колпачок с иглы.

Защитная система не подлежит стерилизации.

Приведение в действие защитной системы может привести к незначительному выдавливанию жидкости из шприца. Для обеспечения оптимальной безопасности систему защиты следует приводить в действие, направляя шприц в сторону от себя и других людей (вниз).

Описание лекарственной формы

Прозрачный от бесцветного до светло-желтого цвета раствор.

Фармакологические (иммунобиологические) свойства

Характеристика

Эноксапарин представляет собой низкомолекулярный гепарин со средней молекулярной массой около 4500 дальтон, в котором диссоциированы антитромбиновая и антикоагулянтная активности стандартного образца гепарина. Эноксапарин натрия получают путем щелочной деполимеризации бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи. Лекарственная субстанция представляет собой соль натрия.

Фармакодинамика

В очищенной системе in vitro эноксапарин натрия обладает высокой анти‑Xa активностью (примерно 100 МЕ/мг) и низкой анти‑IIa или антитромбиновой активностью (примерно 28 МЕ/мг) с отношением 3,6. Эта антикоагулянтная активность действует через антитромбин III (АТ‑III), обеспечивая антикоагулянтную активность у человека.

Кроме анти‑Xa/IIa активности также выявлены дополнительные антикоагулянтные и противовоспалительные свойства эноксапарина натрия как у здоровых людей и пациентов, так и на моделях животных. К ним относятся АТ‑III-зависимое ингибирование других факторов свертывания, таких как фактор VIIa, активация высвобождения эндогенного ингибитора пути тканевого фактора (ПТФ), а также снижение высвобождения фактора фон Виллебранда (vWF) из эндотелия сосудов в кровоток. Эти факторы обеспечивают антикоагулянтный эффект эноксапарина натрия в целом.

При применении его в профилактических дозах эноксапарин натрия не оказывает существенного влияния на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), практически не оказывает воздействия на агрегацию тромбоцитов и на степень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов. При использовании в качестве радикального лечения, АЧТВ может быть продлено в 1,5–2,2 раза по сравнению с контрольным временем при пиковой активности.

Фармакокинетика

Общие характеристики

Фармакокинетические показатели эноксапарина натрия изучали преимущественно в отношении периода действия анти‑Xa активности в плазме, а также по анти‑IIa активности в рекомендуемых диапазонах доз после однократного и повторного подкожного (п/к) применения и после однократного внутривенного (в/в) введения. Количественное определение фармакокинетической анти‑Xa и анти‑IIa активности проводили с помощью валидированных амилолитических методик.

Всасывание

Абсолютная биодоступность эноксапарина натрия при подкожном (п/к) введении, оцениваемая на основании анти‑Xa активности, близка к 100%.

Средняя максимальная анти‑Xa активность в плазме крови отмечается через 3–5 часов после п/к введения и достигает приблизительно 0,2, 0,4, 1,0 и 1,3 анти‑Xa МЕ/мл после однократного п/к введения препарата в дозировке в 2000 МЕ, 4000 МЕ, 100 МЕ/кг и 150 МЕ/кг (20 мг, 40 мг, 1 мг/кг и 1,5 мг/кг) массы тела соответственно.

Внутривенное болюсное введение препарата в дозировке 3000 МЕ (30 мг), сопровождающееся незамедлительным п/к введением препарата в дозировке 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела каждые 12 часов, обеспечивает начальную максимальную анти‑Xa активность на уровне 1,16 МЕ/мл (n = 16), среднее воздействие препарата в крови составляет приблизительно 88% от равновесного состояния, которое достигается на второй день лечения.

После повторного п/к введения 4000 МЕ (40 мг) эноксапарина натрия один раз в сутки и п/к введения эноксапарина натрия в дозе 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) массы тела один раз в сутки у здоровых добровольцев равновесная концентрация достигается на 2‑й день, причем площадь под фармакокинетической кривой в среднем на 15% выше, чем после однократного введения. После повторных п/к введений эноксапарина натрия в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела два раза в сутки, равновесная концентрация достигается через 3–4 дня, причем площадь под фармакокинетической кривой (AUC) в среднем на 65% выше, чем после однократного введения, и средние значения максимальных и минимальных концентраций составляют около 1,2 МЕ/мл и 0,52 МЕ/мл соответственно.

Фармакокинетика эноксапарина натрия является линейной в рамках рекомендуемых диапазонов дозировки. Вариабельность внутри и между группами пациентов низкая. После повторного п/к применения кумуляции не происходит.

Анти‑IIa активность в плазме крови примерно в 10 раз ниже, чем анти‑Xa активность. Средняя максимальная анти‑IIa активность наблюдается примерно через 3–4 часа после п/к введения и достигает 0,13 МЕ/мл и 0,19 МЕ/мл после повторного введения в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела при двукратном введении в сутки и 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) массы тела при однократном введении в сутки соответственно.

Метаболизм

Эноксапарин натрия в основном метаболизируется в печени путем десульфирования и/или деполимеризации до более низкомолекулярных соединений со значительно более низкой биологической активностью.

Распределение

Объем распределения анти‑Xa активности эноксапарина натрия составляет примерно 4,3 литра и приближается к объему циркулирующей крови.

Выведение

Эноксапарин натрия является препаратом с низким клиренсом. После внутривенного введения в течение 6 ч в дозе 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) массы тела среднее значение клиренса анти‑Xa в плазме крови составляет 0,74 л/ч.

Выведение препарата носит монофазный характер с периодами полувыведения (T1/2) около 5 часов после однократного п/к введения и около 7 часов после многократного введения препарата.

Выведение через почки активных фрагментов препарата составляет около 10% от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных фрагментов составляет приблизительно 40% от введенной дозы.

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста (старше 75 лет)

Фармакокинетический профиль эноксапарина натрия не отличается у пациентов пожилого возраста и более молодых пациентов при нормальной функции почек. Однако в результате снижения функции почек с возрастом может наблюдаться замедление выведения эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста.

Нарушения функции печени

В исследовании, с участием пациентов с поздними стадиями цирроза печени, получавших эноксапарин натрия в дозе 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки, снижение максимальной анти‑Xa активности было связано с увеличением степени тяжести нарушения функции печени (с оценкой по классификации Чайлд-Пью). Это снижение было связано преимущественно с понижением уровня АТ‑III, вторичным по отношению к снижению синтеза АТ‑III у пациентов с нарушением функции печени.

Нарушения функции почек

Наблюдается линейная зависимость между анти‑Xa клиренсом плазмы и клиренсом креатинина в устойчивом состоянии, что указывает на снижение клиренса эноксапарина натрия у пациентов с нарушениями функции почек. После повторного п/к введения 4000 МЕ (40 мг) эноксапарина натрия один раз в сутки происходит увеличение активности анти‑Xa, представленной площадью под фармакокинетической кривой (AUC) у пациентов с нарушениями функции почек легкой (клиренс креатинина (КК) — 50–80 мл/мин) и умеренной степени тяжести (КК — 30–50 мл/мин). У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК <30 мл/мин) AUC в состоянии равновесия в среднем на 65% выше при повторном п/к введении 4000 МЕ (40 мг) препарата один раз в сутки.

Гемодиализ

Фармакокинетика эноксапарина натрия сопоставима с показателями в контрольной популяции после однократных в/в доз 25 МЕ, 50 МЕ или 100 МЕ/кг (0,25, 0,50 или 1,0 мг/кг) массы тела, однако AUC была в два раза выше, чем в контрольной популяции.

Масса тела

После повторных п/к введений дозы в 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) массы тела один раз в сутки средняя AUC анти‑Xa активности в состоянии равновесия незначительно выше у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ 30–48 кг/м2) по сравнению с контрольной группой пациентов с обычной средней массой тела, в то время как максимальная анти‑Xa активность плазмы крови не увеличивается. У пациентов с избыточной массой тела при п/к введении препарата клиренс несколько меньше. Если не делать поправку дозы с учетом массы тела пациента, то после однократного подкожного введения 4000 МЕ (40 мг) эноксапарина натрия анти‑Xa активность будет на 52% выше у женщин с массой тела менее 45 кг и на 27% выше у мужчин с массой тела менее 57 кг по сравнению с пациентами с обычной средней массой тела.

Фармакокинетические взаимодействия

Каких-либо фармакокинетических взаимодействий между эноксапарином натрия и тромболитиками при одновременном применении не наблюдалось.

Показания

-        Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах у пациентов умеренного и высокого риска, особенно при ортопедических и общехирургических вмешательствах, включая онкологические.

-        Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме, вследствие острых терапевтических заболеваний, включая острую сердечную недостаточность и декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (III или IV класс NYHA), дыхательную недостаточность, а также при тяжелых инфекциях и ревматических заболеваниях при повышенном риске венозного тромбообразования (см. раздел «Особые указания»).

-        Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) с тромбоэмболией легочной артерии (ЛЭ) или без нее, кроме случаев тромбоэмболии легочной артерии, требующих проведение тромболитической терапии или хирургического вмешательства.

-        Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа.

-        Острый коронарный синдром:

·         лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема ST‑сегмента, в комбинации с пероральным приемом ацетилсалициловой кислотой;

·         лечение острого инфаркта миокарда с подъемом ST‑сегмента у пациентов, подлежащих медикаментозному лечению или последующему чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).

Противопоказания

-        Повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, включая низкомолекулярные гепарины.

-        Иммуноопосредованная гепарин-индуцированная тромбоцитопении (в анамнезе) в течение последних 100 дней или наличие в крови циркулирующих антитромбоцитарных антител.

-        Активное клинически значимое кровотечение, а также состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения, включая недавно перенесенный геморрагический инсульт, острую язву желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наличие злокачественного образования с высоким риском кровотечений, недавно перенесенные операции на головном и спинном мозге, офтальмологические операции, диагностированное или предполагаемое варикозное расширение вен пищевода, артериовенозные мальформации, аневризмы сосудов, сосудистые аномалии спинного и головного мозга.

-        Спинальная/эпидуральная анестезия или локо-региональная анестезия, когда эноксапарин натрия применялся для лечения в течение предыдущих 24 часов.

-        Детский возраст до 18 лет, так как эффективность и безопасность у данной категории пациентов не установлены (см. раздел «Особые указания»).

С осторожностью

Состояния, при которых имеется потенциальный риск развития кровотечения:

-        нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда и др.), тяжелый васкулит;

-        язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки или другие эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в анамнезе;

-        недавно перенесенный ишемический инсульт;

-        неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия;

-        диабетическая или геморрагическая ретинопатия;

-        тяжелый сахарный диабет;

-        недавно перенесенная или предполагаемая неврологическая или офтальмологическая операция;

-        проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), спинномозговая пункция (недавно перенесенная);

-        недавние роды;

-        эндокардит бактериальный (острый или подострый);

-        перикардит или перикардиальный выпот;

-        почечная и/или печеночная недостаточность;

-        внутриматочная контрацепция (ВМК);

-        тяжелая травма (особенно центральной нервной системы), открытые раны на больших поверхностях;

-        одновременный прием препаратов, влияющих на систему гемостаза;

-        гепарин-индуцированная тромбоцитопения без циркулирующих антител в анамнезе (более 100 дней).

Применение при беременности и кормлении грудью

Беременность

Сведений о том, что эноксапарин натрия проникает через плацентарный барьер во время беременности нет. Исследования на животных показали минимальное прохождение эноксапарина натрия через плацентарный барьер и отсутствие каких-либо признаков эмбриотоксичности или тератогенности. Тем не менее, применять эноксапарин натрия у человека во время беременности следует только в том случае, если лечащий врач решит, что в этом есть явная необходимость. Беременные женщины, получающие эноксапарин натрия, должны находиться под пристальным наблюдением для выявления признаков кровотечения или избыточного торможения свертывания крови. Пациентки должны быть предупреждены о риске возникновения кровотечений.

Нет данных о повышенном риске развития кровотечений, тромбоцитопении или остеопороза у беременных женщин, за исключением случаев, отмеченных у пациенток с искусственными клапанами сердца.

Если планируется эпидуральная анестезия, рекомендуется перед ее проведением отменить эноксапарин натрия.

Период грудного вскармливания

Неизвестно, экскретируется ли неизмененный эноксапарин натрия в грудное молоко. Всасывание эноксапарина натрия в ЖКТ у новорожденного маловероятно. Поэтому препарат Гемапаксан, может применяться в период грудного вскармливания.

Репродуктивная функция

Какие-либо клинические данные о влиянии эноксапарина натрия на репродуктивную функцию отсутствуют. В исследованиях на животных, эффект на репродуктивную функцию не обнаружен.

Способ применения и дозы

Подкожно, за исключением особых случаев (см. ниже подразделы «Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства» и «Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа»).

Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах у пациентов умеренного и высокого риска

Пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (например, абдоминальные операции) рекомендуемая доза препарата Гемапаксан составляет 2000 МЕ (20 мг) один раз в сутки подкожно (п/к). Первую инъекцию следует сделать за 2 ч до хирургического вмешательства.

Пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий (например, при ортопедических операциях, хирургических операциях в онкологии, пациентам с дополнительными факторами риска, не связанными с операцией, такими как врожденная или приобретенная тромбофилия, злокачественное новообразование, постельный режим более трех суток, ожирение, венозный тромбоз в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, беременность) препарат рекомендуется в дозе 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки п/к, с введением первой дозы за 12 ч до хирургического вмешательства. При необходимости более ранней предоперационной профилактики (например, у пациентов с высоким риском развития тромбозов и тромбоэмболий, ожидающих отсроченную ортопедическую операцию) последняя инъекция должна быть сделана за 12 ч до операции и через 12 ч после операции. Длительность лечения препаратом Гемапаксан в среднем составляет 7–10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии, и до тех пор, пока пациент не перейдет на амбулаторный режим.

При ортопедических операциях может быть целесообразно после начальной терапии продолжение лечения путем введения препарата Гемапаксан в дозе 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки до пяти недель.

Для пациентов с высоким риском венозных тромбоэмболий, перенесших хирургическое вмешательство, абдоминальную и тазовую хирургию по причине онкологического заболевания рекомендуемая продолжительность введения препарата Гемапаксан в дозе 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки в течение четырех недель.

Профилактика венозной тромбоэмболии у терапевтических больных, находящихся на постельном режиме вследствие острых терапевтических заболеваний

Рекомендуемая доза эноксапарина натрия составляет 4000 МЕ (40 мг) один раз в сутки п/к.

Рекомендуемая продолжительность лечения эноксапарином натрия составляет 6–14 дней. Терапию следует продолжать до полного перехода пациента на амбулаторный режим (максимально в течение 14 дней).

Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее

Эноксапарин натрия вводят п/к один раз в сутки в дозе 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) массы тела или два раза в сутки в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела. Режим дозирования определяется врачом на основе индивидуальной оценки, включая оценку риска развития тромбоэмболии и кровотечения. У пациентов без тромбоэмболических осложнений и с низким риском развития венозной тромбоэмболии режим дозирования составляет 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) массы тела один раз в сутки. Для остальных пациентов, включая пациентов с ожирением, симптоматической тромбоэмболией легочных артерий, раком, повторным тромбозом глубоких вен или проксимальным тромбозом (в подвздошной вене), рекомендуемая доза составляет 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела два раза в сутки. Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Следует сразу же начать терапию непрямыми антикоагулянтами, при этом лечение препаратом Гемапаксан необходимо продолжать до достижения терапевтического антикоагулянтного эффекта (значения МНО [Международного Нормализованного Отношения] должны составлять 2,0–3,0).

Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа

Рекомендуемая доза препарата Гемапаксан составляет в среднем 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела. Для пациентов с высоким риском развития кровотечения дозу следует снизить до 50 МЕ/кг (0,5 мг/кг) массы тела при двойном сосудистом доступе или до 75 МЕ/кг (0,75 мг/кг) массы тела при одинарном сосудистом доступе.

При гемодиализе препарат Гемапаксан следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Эффекта одной дозы обычно достаточно для проведения четырехчасового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец можно дополнительно ввести еще одну дозу из расчета 50 МЕ–100 МЕ/кг (0,5–1 мг/кг) массы тела. Данных о применении эноксапарина натрия пациентами для профилактики или лечения во время гемодиализа не имеется.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема ST‑сегмента

Рекомендуемая доза эноксапарина натрия для лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема ST‑сегмента составляет 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела каждые 12 часов. Инъекция вводится п/к в комбинации с антитромбоцитарной терапией. Продолжительность лечения составляет как минимум 2 дня и продолжается до стабилизации клинической картины. Обычно продолжительность лечения составляет 2–8 дней.

Пациентам без противопоказаний рекомендуется применение ацетилсалициловой кислоты с начальной дозой 150–300 мг внутрь с последующей поддерживающей дозой 75–325 мг один раз в сутки вне зависимости от стратегии лечения.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом ST‑сегмента, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства

Лечение начинают с однократного внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 3000 МЕ (30 мг). Сразу же после него вводят эноксапарин натрия п/к в дозе 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела. Далее препарат применяют п/к по 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела каждые 12 часов (максимально 10000 МЕ (100 мг) для каждой из первых двух п/к инъекций, затем по 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела для оставшихся п/к доз, то есть при массе тела более 100 кг, разовая доза не может превышать 10000 МЕ (100 мг)). Как можно скорее после выявления острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST пациентам необходимо назначать одновременно ацетилсалициловую кислоту и, если не имеется противопоказаний, пациентам необходимо продолжать ее прием в дозах 75–325 мг в течение не менее 30 дней.

Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом Гемапаксан составляет 8 дней или до момента выписки пациента из стационара, если период госпитализации составляет менее 8 дней.

При применении препарата Гемапаксан в комбинации с тромболитиками (фибрин-специфическими или фибрин-неспецифическими), эноксапарин натрия должен вводиться в интервале от 15 минут до начала тромболитической терапии и до 30 минут после нее.

У пациентов в возрасте 75 лет и старше не применяется начальное внутривенное болюсное введение. Препарат вводят п/к в дозе 75 МЕ/кг (0,75 мг/кг) каждые 12 ч (максимально 7500 МЕ (75 мг) эноксапарина натрия для каждой из первых двух п/к инъекций, затем — по 75 МЕ/кг (0,75 мг/кг) массы тела для оставшихся подкожных доз, то есть при массе тела более 100 кг, разовая доза не может превышать 7500 МЕ (75 мг).

Для пациентов, которым назначено чрескожное коронарное вмешательство, получивших последнюю дозу эноксапарина натрия подкожно менее чем за 8 часов до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, дополнительного введения эноксапарина натрия не требуется. Если последняя п/к инъекция проводилась более, чем за 8 часов до раздувания баллонного катетера, следует произвести дополнительное внутривенное болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 30 МЕ/кг (0,3 мг/кг) массы тела.

Особенности введения препарата

Предварительно наполненные одноразовые шприцы готовы к применению.

Препарат Гемапаксан не предназначен для внутримышечного введения!

-        Для профилактики венозной тромбоэмболической болезни после операции, лечения глубокого тромбоза вен и легочной эмболии, лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема ST‑сегмента, эноксапарин натрия следует вводить п/к.

-        Для лечения острого инфаркта миокарда с подъемом ST‑сегмента сначала следует вводить препарат с помощью в/в струйного введения, после чего осуществлять п/к введение.

-        Для профилактики образования тромбов в экстракорпоральном кровообращении во время гемодиализа препарат вводят в артериальный участок шунта.

Подкожное введение

Подкожную инъекцию следует выполнять, когда пациент находится в положении «лежа». Не следует удалять воздушный пузырек из шприца перед инъекцией, чтобы избежать потери лекарственного средства. В случае необходимости корректировки количества лекарственного средства согласно массе тела пациента, следует использовать предварительно наполненный шприц с делениями для получения необходимого объема путем удаления излишнего количества препарата перед инъекцией. Препарат вводят в левую и правую переднелатеральную или заднелатеральную поверхность живота. Иглу вводят вертикально в кожную складку, придерживая ее большим и указательным пальцами. Кожную складку не следует отпускать до завершения инъекции. Не следует растирать место инъекции после введения препарата.

Примечание: Система защиты иглы запускается в конце инъекции.

Внутривенное болюсное (струйное) введение

Для внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия должен быть использован венозный катетер. Эноксапарин натрия не следует смешивать или вводить с другими лекарственными средствами. Для того, чтобы избежать возможного смешивания эноксапарина натрия с другими лекарственными препаратами внутривенный катетер следует промыть достаточным количеством 5% раствора декстрозы или 0,9% раствором хлорида натрия до и после внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия можно безопасно вводить вместе с 0,9% раствором хлорида натрия или 5% раствором декстрозы.

Для проведения болюсного введения 3000 МЕ (30 мг) эноксапарина натрия при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST из стеклянных шприцев 6000 МЕ (60 мг), 8000 МЕ (80 мг) и 10000 МЕ (100 мг) удаляют лишнее количество препарата с тем, чтобы в них оставалось только 30 мг (0,3 мл). Доза 3000 МЕ (30 мг) может непосредственно вводиться внутривенно.

Для повышения точности дополнительного внутривенного болюсного введения малых объемов в венозный катетер рекомендуется развести препарат до концентрации 300 МЕ/мл (3 мг/мл). Разведение раствора рекомендуется проводить непосредственно перед введением.

Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 300 МЕ/мл (3 мг/мл) с помощью предварительно заполненного шприца 6000 МЕ (60 мг) рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором 50 мл (то есть с 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором декстрозы). Из емкости с инфузионным раствором с помощью обычного шприца извлекается и удаляется 30 мл раствора. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для подкожного введения 6000 МЕ (60 мг) вводится в оставшиеся в емкости 20 мл инфузионного раствора. Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно перемешивается. Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведенного раствора эноксапарина натрия, который рассчитывается по формуле:

 

Объем разведенного раствора = Масса тела пациента (кг) х 0,1

 

или с помощью представленной ниже таблицы.

Объемы, которые должны вводиться внутривенно через катетер, после разведения до концентрации 300 МЕ (3 мг)/мл:

Масса тела пациента

Требуемая доза

30 МЕ/кг (0,3 мг/кг)

Необходимый для введения объем раствора, разведенного

до концентрации

300 МЕ (3 мг)/мл

[кг]

МЕ

[мг]

[мл]

45

1350

13,5

4,5

50

1500

15

5

55

1650

16,5

5,5

60

1800

18

6

65

1950

19,5

6,5

70

2100

21

7

75

2250

22,5

7,5

80

2400

24

8

85

2550

25,5

8,5

90

2700

27

9

95

2850

28,5

9,5

100

3000

30

10

105

3150

31,5

10,5

110

3300

33

11

115

3450

34,5

11,5

120

3600

36

12

125

3750

37,5

12,5

130

3900

39

13

135

4050

40,5

13,5

140

4200

42

14

145

4350

43,5

14,5

150

4500

45

15

Введение с помощью внутриартериального катетера

Препарат вводят в артериальный участок шунта для предупреждения образования тромбов в экстракорпоральном кровообращении во время гемодиализа.

Использование эноксапарина натрия и пероральных антикоагулянтов

Использование эноксапарина натрия и антагониста витамина K (АВK)

Для мониторинга влияния антагониста витамина K следует ужесточить проведение клинического мониторинга и лабораторных исследований [протромбиновое время выражено в виде международного коэффициента нормализации (МНО)].

Так как для развития максимального эффекта АВK требуется время, терапию эноксапарином натрия следует продолжать с использованием постоянной дозы так долго, как необходимо для поддержания значений МНО (по данным двух последовательных определений) в желаемом терапевтическом диапазоне в зависимости от показаний.

Для пациентов, которые получают АВK, отмена АВK и введение первой дозы эноксапарина натрия должны проводиться после того, как МНО снизилось ниже терапевтического диапазона.

Использование эноксапарина натрия и пероральных антикоагулянтов прямого действия

Если пациенты получали эноксапарин натрия ранее, то следует прекратить применение данного препарата и начать принимать пероральные антикоагулянты за 0–2 часа до следующего запланированного введения эноксапарина натрия. Применение пероральных антикоагулянтов осуществляется согласно инструкции по их применению.

Если пациенты получали пероральные антикоагулянты прямого действия, то первая доза эноксапарина натрия должна быть введена в момент времени, соответствующий очередному запланированному применению пероральных антикоагулянтов.

Применение при спинальной/эпидуральной анестезии или спинномозговой пункции

В случае применения антикоагулянтной терапии во время проведения эпидуральной или спинальной анестезии/аналгезии или спинномозговой пункции, необходимо проведение неврологического мониторинга из-за риска возникновения нейроаксиальных гематом (см. раздел «Особые указания»).

Применение эноксапарина натрия в профилактических целях

Установка или удаление катетера должно проводиться не ранее, чем через 12 часов после последней инъекции профилактической дозы эноксапарина натрия.

При использовании непрерывной техники также не следует осуществлять инъекцию в течение 12 часов перед удалением катетера.

В отношении пациентов, клиренс креатинина которых составляет 15–30 мл/мин, следует рассмотреть вопрос об удвоении времени до момента пункции или установки/удаления катетера как минимум до 24 часов.

Предоперационное введение эноксапарина натрия за 2 часа до вмешательства в дозировке 2000 МЕ (20 мг) несовместимо с проведением нейроаксиальной анестезии.

Применение эноксапарина натрия в терапевтических дозах

Установка или удаление катетера должна проводиться спустя как минимум 24 часа после последней инъекции терапевтической дозы эноксапарина натрия.

При использовании непрерывной техники также не следует осуществлять инъекцию в течение 24 часов до удаления катетера.

В отношении пациентов, клиренс креатинина которых составляет 15–30 мл/мин, следует рассмотреть вопрос об удвоении времени до момента инъекции или установки/извлечения катетера как минимум до 48 часов.

Пациентам, получающим препарат в дозах 75 МЕ/кг (0,75 мг/кг) массы тела или 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела два раза в сутки, не следует вводить вторую дозу эноксапарина натрия с целью увеличения интервала перед установкой или заменой катетера.

Аналогичным образом, не рекомендуется использовать эноксапарин натрия в течение как минимум 4 часов после спинальной/эпидуральной пункции или после удаления катетера. Задержка может быть основана на оценке риска/пользы, учитывая риск возникновения тромбоза и кровотечения в условиях данной процедуры, а также факторы риска пациента.

В эти временные точки все еще продолжает выявляться анти‑Xa активность, и отсрочки по времени не гарантируют того, что развитие нейроаксиальной гематомы удастся избежать.

Особые группы пациентов

Дети до 18 лет

Безопасность и эффективность эноксапарина натрия у детей и подростков не установлены.

Пациенты пожилого возраста (старше 75 лет)

По всем показаниям, кроме инфаркта миокарда с подъемом ST‑сегмента, снижение дозы у пациентов пожилого возраста не требуется, если не нарушена функция почек.

Для лечения острого инфаркта миокарда с подъемом ST‑сегмента у пожилых пациентов в возрасте ≥75 лет внутривенное струйное введение препарата не применяется. Начальная доза составляет 75 МЕ/кг (0,75 мг/кг) массы тела п/к каждые 12 часов (максимум 7500 МЕ (75 мг) для каждой из двух первых п/к инъекций, затем вводят п/к 75 МЕ/кг (0,75 мг/кг) массы тела для оставшихся доз.

Пациенты с нарушением функции печени

Данных об использовании препарата Гемапаксан у пациентов с нарушением функции печени недостаточно, поэтому препарат следует принимать с осторожностью.

Пациенты с нарушением функции почек

-        Тяжелые нарушения функции почек (КК ≥15 и <30 мл/мин)

Не рекомендуется принимать эноксапарин натрия пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью (КК <15 мл/мин), поскольку данных о применении препарата у данной популяции пациентов, за исключением предотвращения образования тромбов в экстракорпоральном кровообращении во время гемодиализа, не имеется.

У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (КК ≥15<30 мл/мин) доза эноксапарина натрия снижается в соответствии с представленными ниже таблицами, так как у этих пациентов отмечается увеличение системной экспозиции (продолжительности действия) препарата.

При применении препарата в терапевтических дозах у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 15–30 мл/мин) рекомендуется следующая коррекция режима дозирования:

Обычный режим дозирования

Режим дозирования при тяжелой

почечной недостаточности

100 МЕ (1 мг)/кг массы тела подкожно

два раза в сутки

100 МЕ (1 мг)/кг массы тела подкожно

один раз в сутки

150 МЕ (1,5 мг)/кг массы тела подкожно

один раз в сутки

100 МЕ (1 мг)/кг массы тела подкожно

один раз в сутки

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов моложе 75 лет

Однократно внутривенное болюсное введение

3000 МЕ (30 мг) плюс 100 МЕ (1 мг)/кг

массы тела подкожно;

с последующим подкожным введением в дозе

100 МЕ (1 мг)/кг массы тела два раза в сутки

(максимально 10000 МЕ (100 мг) для каждой

из двух первых подкожных инъекций)

Однократно внутривенное болюсное введение

3000 МЕ (30 мг) плюс 100 МЕ (1 мг)/кг

массы тела подкожно;

с последующим подкожным введением в дозе

100 МЕ (1 мг)/кг массы тела один раз в сутки

(максимально 10000 МЕ (100 мг) только

для первой подкожной инъекции)

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов возрасте 75 лет и старше

75 МЕ (0,75 мг)/кг массы тела подкожно

два раза в сутки без начального внутривенного

болюсного введения

(максимально 7500 МЕ (75 мг) для каждой

из двух первых подкожных инъекций)

100 МЕ (1 мг)/кг массы тела подкожно

один раз в сутки без начального

внутривенного болюсного введения

(максимально 10000 МЕ (100 мг) только

для первой подкожной инъекции)

При применении препарата с профилактической целью рекомендуется коррекция режима дозирования, представленная в таблице ниже:

Обычный режим дозирования

Режим дозирования при тяжелой

почечной недостаточности

4000 МЕ (40 мг) подкожно один раз в сутки

2000 МЕ (20 мг) подкожно один раз в сутки

2000 МЕ (20 мг) подкожно один раз в сутки

2000 МЕ (20 мг) подкожно один раз в сутки

Рекомендованная коррекция режима дозирования не применяется при гемодиализе.

-        Нарушения функции почек легкой (КК 50–80 мл/мин) и умеренной (КК 30–50 мл/мин) степени тяжести

Коррекция дозы не требуется, однако пациенты должны находиться под тщательным наблюдением врача.

Побочные действия

Изучение побочных эффектов эноксапарина натрия проводилось более чем у 15000 пациентов, получавших эноксапарин натрия в ходе клинических испытаний. Из них у 1776 пациентов при профилактике венозных тромбозов и эмболий при общехирургических и ортопедических операциях, у 1169 — для профилактики венозных тромбозов и эмболий у пациентов с острым заболеванием и сильно ограниченной подвижностью, у 559 — при лечении ТГВ с или без ЛЭ, у 1578 пациентов — при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, у 10176 пациентов — при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом ST‑сегмента.

Режим введения эноксапарина натрия в ходе данных клинических испытаний варьировал в зависимости от показаний. Доза эноксапарина натрия составляла 4000 МЕ (40 мг) п/к один раз в сутки для профилактики тромбоза глубоких вен после операции или у пациентов с острым заболеванием и сильно ограниченной подвижностью. При лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, пациенты, принимавшие эноксапарин натрия, получали либо дозу в 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела п/к каждые 12 часов, либо дозу в 150 МЕ/кг (1,5 мг/кг) массы тела п/к один раз в сутки. При лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, дозы эноксапарина натрия составляли 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела п/к каждые 12 часов, а в случае лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST режим применения эноксапарина натрия составлял 3000 МЕ (30 мг) в/в болюсно, с последующим введением 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела п/к каждые 12 часов.

Частота возникновения нежелательных реакций в соответствии с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения определяется следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (от ≥1/100 до <1/10); нечасто (от ≥1/1000 до <1/100); редко (от ≥1/10000 до <1/1000); очень редко (<1/10000) или частота неизвестна (не может быть оценена на основании доступных данных).

Нарушения со стороны сосудов

Кровотечения

В клинических исследованиях кровотечения были наиболее часто встречающимися нежелательными реакциями. К ним относились большие кровотечения, зафиксированные не более, чем у 4,2% пациентов (кровотечение считалось большим, если оно сопровождалось снижением содержания гемоглобина на 2 г/л и более, требовало переливания 2 или более доз компонентов крови, а также, если оно было забрюшинным или внутричерепным). Некоторые из этих случаев были летальными.

Как и в случае с другими антикоагулянтами, при применении эноксапарина натрия возможно возникновение кровотечения, особенно при наличии факторов риска, способствующих развитию кровотечения, при проведении инвазивных процедур или применении препаратов, нарушающих гемостаз.

При описании кровотечений ниже знак «*» означает указание на следующие виды кровотечений:

-        гематома;

-        экхимозы (кроме развившихся в месте инъекции);

-        раневые гематомы;

-        гематурия;

-        носовые кровотечения;

-        желудочно-кишечные кровотечения.

Очень часто: кровотечения* при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее;

Часто: кровотечения* при профилактике венозных тромбозов у пациентов, находящихся на постельном режиме, и при лечении нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST;

Нечасто: забрюшинные кровотечения и внутричерепные кровоизлияния у пациентов при лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, а также при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST;

Редко: забрюшинные кровотечения при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

Тромбоцитопения и тромбоцитов

Очень часто: тромбоцитоз (количество тромбоцитов в периферической крови более 400 х 109 л) при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее;

Часто: тромбоцитоз при лечении пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, а также при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST;

Нечасто: тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у пациентов, находящихся на постельном режиме, и при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q;

Очень редко: аутоиммунная тромбоцитопения при лечении пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Другие клинически значимые нежелательные реакции вне зависимости от показаний

Нежелательные реакции, представленные ниже, сгруппированы по системно-органным классам, даны с указанием определенной выше частоты их возникновения и в порядке уменьшения их тяжести.

Нарушения со стороны крови или лимфатической системы

Часто: кровотечение, тромбоцитопения, тромбоцитоз;

Редко: случаи иммуноаллергической тромбоцитопении с тромбозом; в некоторых случаях тромбоз осложнялся развитием инфаркта органов или ишемией конечностей.

Нарушения со стороны иммунной системы

Часто: аллергическая реакция.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Очень часто: повышение активности «печеночных» ферментов, преимущественно активности трансаминаз, более чем в 3 раза превышающее верхнюю границу нормы.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Часто: крапивница, кожный зуд, эритема;

Нечасто: буллезный дерматит.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто: гематома в месте инъекции, боль в месте инъекции, прочие реакции в месте инъекции (такие как отек, кровоизлияние, гиперчувствительность, воспаление, образование уплотнений в месте инъекции);

Нечасто: раздражение в месте инъекции, некроз кожи в месте инъекции.

Данные, полученные после выхода препарата на рынок

Следующие нежелательные реакции отмечались при постмаркетинговом применении препарата Гемапаксан. Об этих побочных реакциях имелись спонтанные сообщения.

Нарушения со стороны иммунной системы

Редко: анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок.

Нарушения со стороны нервной системы

Часто: головная боль.

Нарушения со стороны сосудов

Редко: при применении эноксапарина натрия на фоне спинальной/эпидуральной анестезии или спинальной пункции отмечались случаи развития спинальной гематомы (или нейроаксиальной гематомы). Эти реакции приводили к развитию неврологических нарушений различной степени тяжести, включая стойкий или необратимый паралич.

Нарушения со стороны крови или лимфатической системы

Часто: геморрагическая анемия;

Редко: эозинофилия.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Редко: алопеция; кожный васкулит в месте инъекции, некроз кожи, которым обычно предшествует появление пурпуры или эритематозных папул (инфильтрированных и болезненных). В этих случаях терапию препаратом Гемапаксан следует прекратить.

Возможно образование твердых воспалительных узелков-инфильтратов в месте инъекции препарата, которые исчезают через несколько дней и не являются основанием для отмены препарата.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Нечасто: гепатоцеллюлярное поражение печени;

Редко: холестатическое поражение печени.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Редко: остеопороз при длительной терапии (более 3 месяцев).

Лабораторные и инструментальные данные

Редко: гиперкалиемия.

Передозировка

Признаки и симптомы

Случайная передозировка эноксапарином натрия после в/в, экстракорпорального или п/к введении может привести к геморрагическим осложнениям. При приеме внутрь даже больших доз всасывание эноксапарина натрия маловероятно.

Лечение

Антикоагулянтные действия могут быть в значительной степени нейтрализованы путем медленной в/в инъекции протамина сульфата. Доза протамина сульфата зависит от дозы введенного эноксапарина натрия; 1 мг протамина сульфата нейтрализует антикоагулянтный эффект 100 МЕ (1 мг) препарата Гемапаксан, если эноксапарин натрия был введен не более, чем за 8 часов до введения протамина. 0,5 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 100 МЕ (1 мг) эноксапарина натрия, если эноксапарин натрия вводили более, чем за 8 часов до применения протамина, либо если было установлено, что необходима вторая доза протамина. После 12 часов от момента инъекции эноксапарина натрия, в применении протамина может не быть необходимости. Однако даже при введении больших доз протамина сульфата, анти‑Xa активность эноксапарина натрия не нейтрализуется полностью (максимально на 60%) (см. инструкцию по применению солей протамина).

Взаимодействие

Препарат Гемапаксан нельзя смешивать с другими препаратами!

Одновременное применение не рекомендовано

Лекарственные средства, оказывающие влияние на гемостаз

До начала терапии эноксапарином натрия рекомендуется отменить применение некоторых препаратов, оказывающих влияние на гемостаз (салицилаты системного действия, ацетилсалициловая кислота в дозах, оказывающих противовоспалительное действие, нестероидные противовоспалительные препараты, включая кеторолак, другие тромболитики (например: алтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа, тенектеплаза, урокиназа) и антикоагулянты. Если необходимо применение препарата в комбинации с другими лекарственными средствами, эноксапарин натрия следует принимать с осторожностью под клиническим и лабораторным мониторингом.

Одновременное применение с осторожностью

Прочие лекарственные средства, оказывающие влияние на гемостаз, такие как:

-        ингибиторы агрегации тромбоцитов, включая ацетилсалициловую кислоту, в дозах, оказывающих антиагрегантное действие (кардиопротекция), клопидогрел, тиклопидин и антагонисты гликопротеина IIb/IIIa, показанные при остром коронарном синдроме из-за риска кровотечения;

-        декстран с молекулярной массой 40 кДа;

-        системные глюкокортикоиды.

Лекарственные средства, повышающие содержание калия

Лекарственные средства, повышающие уровень калия в сыворотке крови, могут применяться параллельно с эноксапарином натрия только под строгим клиническим и лабораторным мониторингом.

Особые указания

Общие

Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми, так как они различаются производственным процессом, молекулярной массой, специфической анти‑Xa активностью, единицами дозирования и режимом дозирования, с чем связаны различия в их фармакокинетике и биологической активности (антитромбиновая активность и взаимодействие с тромбоцитами). Поэтому, при применении каждого лекарственного средства, относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов, требуется строгое соблюдение рекомендаций по применению, которые содержатся в инструкции по применению.

Кровотечение

Как и при применении других антикоагулянтов, при введении препарата Гемапаксан кровотечение может возникнуть в любом месте. В случае возникновения кровотечения, необходимо найти его источник и назначить соответствующее лечение.

Эноксапарин натрия, как и другие антикоагулянты, следует применять с осторожностью в условиях потенциально повышенного риска кровотечения.

К данным условиям относятся:

-        нарушения гемостаза;

-        язвенная болезнь в анамнезе;

-        недавно перенесенный ишемический инсульт;

-        тяжелая артериальная гипертензия;

-        диабетическая ретинопатия;

-        нейрохирургическое или офтальмологическое оперативное вмешательство;

-        одновременное применение препаратов, влияющих на гемостаз.

Кровотечения у пациентов пожилого возраста

При применении эноксапарина натрия в профилактических дозах у пациентов пожилого возраста не отмечено увеличение риска развития кровотечений.

При применении препарата в терапевтических дозах у пожилых пациентов (особенно в возрасте от 80 лет и старше) существует повышенный риск развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательного клинического мониторинга за состоянием таких пациентов.

Одновременное применение других препаратов, влияющих на гемостаз

Применение препаратов, влияющих на гемостаз (салицилаты системного действия, в том числе ацетилсалициловая кислота в дозах, оказывающих противовоспалительное действие, НПВП, включая кеторолак, другие тромболитики (алтеплаза, ретеплаза, стрептокиназа, тенектеплаза, урокиназа)), рекомендуется отменить до начала лечения эноксапарином натрия, за исключением случаев, когда их применение является необходимым. Если показано их одновременное применение с эноксапарином натрия, то следует проводить тщательное клиническое наблюдение и мониторинг соответствующих лабораторных показателей.

Почечная недостаточность

У пациентов с нарушением функции почек существует повышенный риск развития кровотечений в результате увеличения системной экспозиции эноксапарина натрия.

У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (КК ≥15 и <30 мл/мин) отмечается значительное увеличение экспозиции эноксапарина натрия, поэтому рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и при терапевтическом применении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с нарушениями функции почек легкой (КК ≥30 и <50 мл/мин) и умеренной степени тяжести (КК ≥50 и <80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов, и может рассматриваться проведение биологического мониторинга с измерением анти‑Xa активности. Применение эноксапарина натрия не рекомендуется пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек (КК <15 мл/мин) ввиду отсутствия данных, кроме случаев профилактики тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа.

Печеночная недостаточность

Эноксапарин натрия следует принимать с осторожность пациентам с нарушением функции печени, вследствие высокого риска кровотечения. Корректировка дозы на основе мониторинга уровней анти‑Xa активности у пациентов с циррозом печени является необоснованной и не рекомендуется.

Пациенты со сниженной массой тела

При профилактической терапии было обнаружено, что экспозиция эноксапарина натрия у пациентов со сниженной массой тела (женщины с массой тела <45 кг и мужчины с массой тела <57 кг) увеличена, что может приводить к повышенному риску развития кровотечения. Рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Пациенты с ожирением

У пациентов с ожирением риск развития тромбозов и эмболий повышен. Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия в профилактических дозах у пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м2) не доказана и нет общего мнения по коррекции дозы. Рекомендуется проведение контроля за состоянием пациентов на предмет развития симптомов и признаков тромбозов и эмболий.

Контроль количества тромбоцитов в периферической крови

Существует риск развития антитело-опосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) при применении низкомолекулярного гепарина, при этом риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении выше у пациентов, перенесших операции на сердце, и пациентов с онкологическими заболеваниями. Тромбоцитопения обычно возникает в период с 5‑ого по 21‑ый день после начала лечения эноксапарином натрия. В связи с этим, рекомендуется регулярно контролировать количество тромбоцитов в периферической крови до начала терапии эноксапарином натрия и в ходе лечения. Если имеются клинические симптомы, указывающие на развитие ГИТ (новые эпизоды артериальной и/или венозной тромбоэмболии, появление болезненных повреждений кожи в месте инъекции, любые аллергические или анафилактические реакции, обнаруженные в ходе лечения), следует измерить количество тромбоцитов. Пациенты должны быть предупреждены о возможном появлении данных симптомов и уведомить об их появлении основного лечащего врача.

При наличии подтвержденного значительного снижения тромбоцитов (на 30–50% по сравнению с исходным показателем), лечение эноксапарином натрия должно быть немедленно прекращено, и пациенту следует назначить другие негепариновые антикоагулянты.

Спинальная/эпидуральная анестезия или спинномозговая пункция

Описаны случаи возникновения нейроаксиальных гематом при применении эноксапарина натрия при одновременном проведении спинальной/эпидуральной анестезии с развитием длительно существующего или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при применении более высоких доз эноксапарина натрия, а также при использовании постоянных катетеров после операции, или при одновременном применении дополнительных препаратов, влияющих на гемостаз, таких как НПВП. Риск также повышается при травматически проведенной или повторной спинномозговой пункции или у пациентов, имеющих в анамнезе указания на перенесенные операции в области позвоночника или деформацию позвоночника.

Для снижения возможного риска кровотечения, связанного с применением эноксапарина натрия и проведением эпидуральной или спинальной анестезии/анальгезии, необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата. Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарина натрия, однако точное время для достижения достаточного снижения антикоагулянтного эффекта у разных пациентов неизвестно. Следует дополнительно учитывать, что у пациентов с КК 15–30 мл/мин выведение эноксапарина натрия замедляется.

Если по назначению врача применяется антикоагулянтная терапия во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии или спинномозговой пункции, необходимо постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических симптомов, таких как боли в спине, нарушение сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушение функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента необходимо проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении вышеописанных симптомов. При подозрении на симптомы, характерные для гематомы спинного мозга, необходимы срочная диагностика и лечение, включая, при необходимости, декомпрессию спинного мозга.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Применение эноксапарина натрия противопоказано пациентам, у которых имелись случаи гепарин-индуцированной тромбоцитопении в течение последних 100 дней или при наличии циркулирующих антител. Циркулирующие антитела могут сохраняться в течение нескольких лет.

С особой осторожностью следует принимать эноксапарин натрия пациентам, у которых в анамнезе имелись случаи (>100 дней) гепарин-индуцированной тромбоцитопении без циркулирующих антител. Решение о применении эноксапарина натрия в таких случаях принимается только после тщательной оценки соотношения польза/риск и при отсутствии возможности лечения без гепарина (например, данапароид натрия или лепирудин).

Некроз кожи/кожный васкулит

При использовании низкомолекулярного гепарина были получены сообщения о случаях некроза кожи и кожного васкулита, что требует немедленного прекращения лечения.

Чрескожная коронарная ангиопластика

Для минимизации риска развития кровотечения, связанного с инвазивной сосудистой инструментальной манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом ST‑сегмента, эти процедуры следует проводить в интервалах между введением препарата. Это необходимо для достижения гемостаза в месте введения катетера после проведения чрескожного коронарного вмешательства. При использовании закрывающего устройства интродьюсер бедренной артерии может быть удален немедленно. При применении мануальной (ручной) компрессии интродьюсер бедренной артерии следует удалить через 6 ч после последней внутривенной или подкожной инъекции эноксапарина натрия. Если лечение эноксапарином натрия продолжается, то следующую дозу следует вводить не ранее, чем через 6–8 ч после удаления интродьюсера бедренной артерии. Необходимо следить за местом введения интродьюсера, чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.

Острый инфекционный эндокардит

Пациентам с острым инфекционным эндокардитом не рекомендуется применять гепарин, поскольку имеется риск геморрагического инсульта. Решение о применении гепарина может быть принято только после тщательной оценки соотношения пользы и риска.

Пациенты с механическими искусственными клапанами сердца

Исследований о применении эноксапарина натрия в качестве профилактики тромбоза у пациентов с механическим искусственным клапаном сердца недостаточно. Были получены отдельные сообщения о случаях тромбоза искусственного клапана сердца у пациентов с механическим искусственным клапаном сердца, принимавших эноксапарин натрия с целью профилактики тромбоза. Ввиду недостаточности клинических данных и наличия неоднозначных факторов, включая основное заболевание, оценка таких сообщений затруднена.

Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца

Исследований о применении эноксапарина натрия в качестве профилактики тромбоза у беременных женщин с механическим искусственным клапаном сердца недостаточно. В ходе клинических исследований, где беременным женщинам с механическим искусственным клапаном сердца был назначен эноксапарин натрия 100 МЕ/кг (1 мг/кг) массы тела два раза в сутки для уменьшения риска тромбозов и эмболий, у 2 из 8 женщин образовались тромбы, которые приводили к блокированию клапанов сердца и к смерти матери и плода. Имеются отдельные постмаркетинговые сообщения о тромбозе клапанов сердца у беременных женщин с механическим искусственным клапаном сердца, получавших эноксапарин натрия для профилактики тромбообразования.

Беременные женщины с механическим искусственным клапаном сердца могут иметь повышенный риск развития тромбозов и эмболии.

Применение в педиатрии

Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия у детей в возрасте до 18 лет не установлены.

Лабораторные тесты

Эноксапарин натрия, принимаемый в дозах для профилактики венозной тромбоэмболии, не оказывает влияния на длительность кровотечения и показатели свертывания крови, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном.

При повышении дозы может удлиняться активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и активированное время свертывания крови. Увеличение АЧТВ и активированного времени свертывания крови не находятся в прямой линейной зависимости от увеличения антикоагулянтной активности препарата, поэтому нет необходимости в их мониторинге.

Гиперкалиемия

Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, что приводит к развитию гиперкалиемии, особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, предшествующим метаболическим ацидозом, принимающих лекарственные препараты, повышающие содержание калия. Следует регулярно контролировать содержание калия в плазме крови, особенно у пациентов группы риска.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме

В случае развития острой инфекции, острых ревматических состояний профилактическое применение эноксапарина натрия оправдано только, если вышеперечисленные состояния сочетаются с одним из нижеперечисленных факторов риска венозного тромбообразования:

-        возраст более 75 лет;

-        злокачественные новообразования;

-        тромбозы и эмболии в анамнезе;

-        ожирение;

-        гормональная терапия;

-        сердечная недостаточность;

-        хроническая дыхательная недостаточность.

Содержание натрия

В одной дозе данного лекарственного средства содержится менее 1 ммоль натрия (23 мг), следовательно, препарат практически не содержит натрий.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

Препарат Гемапаксан не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

Форма выпуска

Раствор для инъекций, 10000 анти‑Xa МЕ/мл (в шприцах по 2000 МЕ/0,2 мл, 4000 МЕ/0,4 мл, 6000 МЕ/0,6 мл, 8000 МЕ/0,8 мл; 10000 МЕ/1,0 мл).

По 2000 МЕ/0,2 мл; 4000 МЕ/0,4 мл; 6000 МЕ/0,6 мл; 8000 МЕ/0,8 мл или 10000 МЕ/1,0 мл в шприцах с однократной дозой, состоящих из тела шприца из стекла тип I с иглой из нержавеющей стали.

Система защиты иглы является альтернативной и может быть вставлена, или не вставлена в шприц; жесткого защитного колпачка иглы из натуральной резины и стирен-бутадиен-резиновой смеси или синтетической полиизопреновой резины; эластомерного стопора поршня (хлорбутиловая резина); поршня: синего цвета (для дозировки 2000 МЕ/0,2 мл); красного цвета (для дозировки 4000 МЕ/0,4 мл); белого прозрачного цвета (для дозировки 6000 МЕ/0,6 мл, 8000 МЕ/0,8 мл, 10000 МЕ/1,0 мл).

Шприц (для дозировки 6000 МЕ/0,6 мл, 8000 МЕ/0,8 мл, 10000 МЕ/1,0 мл) имеет градуировку, каждое деление соответствует 0,025 мл.

Шприцы с защитной системой иглы имеют поршень: синего цвета (для дозировки 2000 МЕ/0,2 мл); красного цвета (для дозировки 4000 МЕ/0,4 мл); черного цвета (для дозировки 6000 МЕ/0,6 мл, 8000 МЕ/0,8 мл, 10000 МЕ/1,0 мл).

По два заполненных шприца упакованы в контурную ПВХ упаковку, запечатанную бумажной фольгой или прозрачной пленкой.

3 или 5 контурные ПВХ упаковки вместе с инструкцией по применению в картонной пачке.

Условия хранения

При температуре не выше 25 °C.

Не замораживать!

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

3 года.

Не применять препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

Отпускают по рецепту.