Действующее вещество

Метоклопрамид

Аналоги по АТХ

A03FA01 Метоклопрамид

Владелец РУ

АВД.фарма ГмбХ и Ко. КГ

Условия хранения

В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

5 лет

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Обобщенные научные материалы по действующему веществу препарата Церукал® (таблетки)

Дата последней актуализации 02.03.2021

Источники информации

www.fda.gov и www.rxlist.com, 2021.

Фармакологическая группа

Противорвотные средства

Нозологическая классификация

список кодов МКБ-10

Характеристика

Метоклопрамид (в виде гидрохлорида) представляет собой белое кристаллическое вещество без запаха, свободно растворимое в воде. Молекулярная масса 354,3.

Фармакология

Метоклопрамид является антагонистом D2-рецепторов дофамина.

Механизм действия

Метоклопрамид стимулирует моторику верхних отделов ЖКТ без стимуляции секреторной активности  желудка, поджелудочной железы  и выделения желчи. Точный механизм действия метоклопрамида при лечении ГЭРБ, острого и рецидивирующего диабетического гастропареза до конца не установлен. Возможно, что он сенсибилизирует ткани к действию ацетилхолина. Влияние метоклопрамида на моторику не изменяется при вагусной денервации, но может быть снижено антихолинергическими ЛС.

Метоклопрамид повышает тонус и амплитуду сокращений желудка (особенно его антрального отдела), расслабляет пилорический сфинктер и луковицу двенадцатиперстной кишки, усиливает перистальтику двенадцатиперстной кишки и тощей кишки, что приводит к ускоренному опорожнению желудка и кишечному транзиту. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и  почти не влияет на моторику толстой кишки или желчного пузыря.

Фармакодинамика

У пациентов с ГЭРБ и сниженным давлением нижнего пищеводного сфинктера однократные пероральные дозы метоклопрамида вызывают дозозависимое повышение давления нижнего пищеводного сфинктера. Данный эффект наблюдался при приеме 5 мг метоклопрамида и продолжался около 45 мин. Повышение давления нижнего пищеводного сфинктера при приеме 20 мг метоклопрамида длилось от 2 до 3 ч. Повышенная скорость опорожнения желудка наблюдалась при однократном приеме внутрь дозы 10 мг.

Фармакокинетика

Абсорбция

Cmax  наблюдается примерно через 1–2 ч после однократного приема внутрь. При  исследовании с участием 12 испытуемых было показано, что AUC линейно увеличивается при повышении дозы с 20 до 100 мг (это в 5 раз превышает максимальную рекомендуемую дозу). Cmax увеличивалась линейно с дозой, Tmax оставалось неизменным, скорость элиминации не изменялась. Средний T1/2 у пациентов с нормальной функцией почек составлял 5–6 ч. Таким образом, абсорбция и элиминация метоклопрамида достаточно точно описываются как линейные кинетические процессы.

Распределение 

Метоклопрамид не связывается с белками плазмы в больших количествах (около 30%). Vd  высокий (около 3,5 л/кг), что свидетельствует об широком распределении метоклопрамида в тканях. 

Метаболизм

Метоклопрамид подвергается ферментативному метаболизму путем  окисления, а также реакции конъюгации с глюкуронидом и сульфатом в печени. Монодеэтилметоклопрамид, основной окисленный метаболит, образуется главным образом при участии  изофермента  CYP2D6, который подвержен генетический изменчивости. 

Выведение

Примерно 85% радиоактивности перорально введенной дозы метоклопрамида было обнаружено в моче в течение 72 ч. После перорального приема 10 или 20 мг метоклопрамида в среднем 18 и 22% дозы соответственно выводились в виде свободного метоклопрамида с мочой в течение 36 ч.

Влияние метоклопрамида на субстраты CYP2D6 

Хотя исследования in vitro показывают, что метоклопрамид может ингибировать CYP2D6, тем не менее маловероятно его взаимодействие с субстратами CYP2D6 in vivo в терапевтически значимых концентрациях. 

Влияние ингибиторов CYP2D6 на фармакокинетику метоклопрамида

Здоровым пациентам вводили 20 мг метоклопрамида и 60 мг флуоксетина (сильный ингибитор CYP2D6) после предварительного воздействия 60 мг флуоксетина перорально в течение 8 дней. У пациентов, получавших одновременно метоклопрамид и флуоксетин, наблюдалось увеличение Cmax и AUC0–∞ метоклопрамида на 40 и 90% соответственно по сравнению с пациентами, получавшими только метоклопрамид.

Таблица 1

Фармакокинетические параметры метоклопрамида у здоровых лиц при применении с флуоксетином и без него

ПараметрТолько метоклопрамид (среднее значение ± стандартное отклонение)Метоклопрамид с флуоксетином (среднее значение ± стандартное отклонение)
Cmax, нг/мл44±1562,7±9,2
AUC0–∞, нг·ч/мл313±113591±140
Т1/2, ч5,5±1,18,5±2,2

Канцерогенез, мутагенез

Канцерогенез

На крысах было проведено 77-недельное исследование с пероральными применением  метоклопрамида в дозах до 40 мг/кг/сут (примерно в 6 раз выше максимальной рекомендуемой дозы для человека в пересчете на единицу площади поверхности тела). Метоклопрамид повышал уровень пролактина, и это повышение сохранялось во время постоянного приема. На фоне постоянного приема метоклопрамида также было обнаружено увеличение новообразований молочной железы у грызунов. При оценке потенциала прогрессирования опухоли у крыс двухнедельное пероральное применение метоклопрамида в дозе 260 мг/кг/сут (примерно в 35 раз выше максимальной рекомендуемой дозе для человека в пересчете на единицу площади поверхности тела) усиливало туморогенный эффект N-нитрозодиэтиламина.

Мутагенез

Метоклопрамид дал положительный результат на тест оценки мутагенных эффектов в отношении мутации гена HFPRT в клетках легкого китайского хомячка и при анализе  хромосомных аберраций в человеческих лимфоцитах в отношении  кластогенных эффектов. Тест Эймса, тесты на мутации (синтез ДНК  у крысы и в гепатоцитах человека in vitro) и микроядерный тест на крысах in vivo были отрицательными.

Показания к применению

Лечение симптоматического или подтвержденного гастроэзофагеального рефлюкса у взрослых, не реагирующих на обычную терапию, в течение 4–12 нед.

Облегчение симптомов острого или рецидивирующего диабетического гастропареза.

Противопоказания

Гиперчувствительность к метоклопрамиду; поздняя дискинезия в анамнезе или острая дистония после приема метоклопрамида; кровотечение из ЖКТ; механическая кишечная непроходимость; перфорация стенки желудка или кишечника; феохромоцитома или другие катехоламинпродуцирующие опухоли; эпилепсия.

С осторожностью: детский возраст (не рекомендуется для применения у детей из-за риска развития поздней дискинезии и других экстрапирамидных расстройств, а также из-за риска развития метгемоглобинемии у новорожденных). Безопасность и эффективность применения метоклопрамида у детей не установлены.

Применение при беременности и кормлении грудью

Опубликованные результаты исследований, включая ретроспективные когортные исследования, исследования национального регистра и метаанализ,  не свидетельствуют о повышенном риске неблагоприятных исходов беременности при применении метоклопрамида во время беременности. Существуют потенциальные риски для новорожденного после внутриутробного воздействия метоклопрамида во время родов. В исследованиях репродукции у животных не наблюдалось неблагоприятных эффектов развития при пероральном введении метоклопрамида беременным крысам и кроликам при воздействии доз, примерно в 6 и 12 раз превышающих МРДЧ.

Предполагаемый фоновый риск серьезных врожденных дефектов и выкидышей для указанной популяции неизвестен. Все беременности имеют фоновый риск врожденных дефектов, выкидышей или других неблагоприятных исходов. Метоклопрамид проникает через  плацентарный барьер и может вызывать экстрапирамидные симптомы и метгемоглобинемию у новорожденных при введении матери во время родов. Репродуктивные исследования были проведены после  перорального введения метоклопрамида во время органогенеза беременным крысам в дозе примерно в 6 раз больше МРДЧ, рассчитанной на площадь поверхности тела, и беременным кроликам в дозе примерно в 12 раз больше МРДЧ, рассчитанной на площадь поверхности тела. Никаких признаков неблагоприятного воздействия метоклопрамида на развитие потомства не наблюдалось.

Немногочисленные опубликованные данные свидетельствуют о проникновении метоклопрамида в человеческое молоко в различных количествах. Грудные дети, подвергшиеся воздействию метоклопрамида, испытывали желудочно-кишечные побочные реакции, включая дискомфорт и повышенное газообразование в кишечнике. Метоклопрамид повышает уровень пролактина, однако опубликованных данных недостаточно для подтверждения его влияния на выработку молока. Преимущества грудного вскармливания для развития и здоровья ребенка должны учитываться наряду с потребностью матери в метоклопрамиде и потенциальными неблагоприятными последствиями применения метоклопрамида или ухудшения материнского состояния для ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Необходимо контролировать грудное вскармливание новорожденных, поскольку метоклопрамид может вызывать экстрапирамидные симптомы (дистония) и метгемоглобинемию.

В опубликованных данных клинических исследованиий расчетное количество метоклопрамида, полученного грудным ребенком, составляло менее 10% от материнской дозы. В одном исследовании расчетное суточное количество метоклопрамида, получаемого младенцами из грудного молока, колебалось от 6 до 24 мкг/кг/сут в раннем послеродовом периоде (от 3 до 9 дней после родов) и от 1 до 13 мкг/кг/сут в послеродовом периоде от 8 до 12 нед.

Влияние на репродуктивную функцию

Установлено, что в/м применение метоклопрамида в дозах до 20 мг/кг/сут (примерно в 3 раза выше МРЧД в расчете на единицу площади поверхности тела) не оказывает влияния на фертильность и репродуктивные показатели самцов и самок крыс.

Побочные действия

Следующие побочные реакции были выявлены в ходе клинических исследований или пострегистрационных сообщений о применении метоклопрамида. Поскольку об этих реакциях сообщалось от популяции неопределенного размера, не всегда возможно достоверно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с воздействием ЛС.

Как наиболее частые побочные реакции (примерно у 10% пациентов, получавших 10 мг метоклопрамида 4 раза в день) отмечались беспокойство, сонливость, усталость и апатия. В целом частота побочных реакций коррелировала с дозой и длительностью приема метоклопрамида.

Побочные реакции, особенно со стороны нервной системой, возникали после прекращения приема метоклопрамида, включая головокружение, нервозность и головную боль.

Со стороны ЦНС: поздняя дискинезия, острые дистонические реакции, медикаментозный паркинсонизм, акатизия и другие экстрапирамидные симптомы, судорожные припадки, галлюцинации, беспокойство, сонливость, усталость и апатия наблюдались примерно у 10% пациентов, которые получали по 10 мг метоклопрамида 4 раза в день (бессонница, головная боль, спутанность сознания, головокружение или депрессия с суицидальными мыслями возникали реже), злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром (в сочетании с серотонинергическими ЛС).

Со стороны эндокринной системы: задержка жидкости, вторичная по отношению к преходящему повышению уровня альдостерона, галакторея, аменорея, гинекомастия, импотенция, вторичная гиперпролактинемия.

Со стороны ССС: обострение ХСН, возможная AV-блокада, гипотензия, артериальная гипертензия, суправентрикулярная тахикардия, брадикардия, задержка жидкости.

Со стороны ЖКТ: тошнота, расстройства кишечника (в первую очередь диарея).

Со стороны печени:гепатотоксичность, характеризующаяся, например, желтухой и изменением функциональных тестов печени, когда метоклопрамид применяли  вместе с другими ЛС с известным гепатотоксическим потенциалом.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: частое мочеиспускание, недержание мочи.

Гематологические нарушения: агранулоцитоз, нейтропения, лейкопения, метгемоглобинемия, сульфогемоглобинемия.

Реакции гиперчувствительности: бронхоспазм (особенно у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе), крапивница, сыпь, ангионевротический отек, включая глоссальный или гортанный.

Со стороны органа зрения: нарушения зрения.

Со стороны обмена веществ: порфирия.

Взаимодействие

Влияние других ЛС на метоклопрамид (табл. 2).

Таблица 2

Группа ЛСКлиническое воздействиеКлинический комментарий
НейролептикиПотенцирование эффектов, в т.ч. увеличение частоты возникновения поздней дискинезии, других экстрапирамидных симптомов и злокачественный нейролептический синдромСледует избегать одновременного применения
Сильные ингибиторы CYP2D6, не относящиеся  к нейролептикам (хинидин, бупропион, флуоксетин и пароксетин)Повышение концентрации метоклопрамида в плазме крови, риск обострения экстрапирамидных симптомовСледует уменьшить дозу метоклопрамида
  
Ингибиторы МАОПовышение риска развития гипертензииСледует избегать одновременного применения
ЛС, угнетающие ЦНС (алкоголь, седативные, снотворные ЛС, опиоиды, анксиолитики)Увеличение риска угнетения ЦНССледует избегать применения метоклопрамида или другого ЛС, в зависимости от их важности для пациента
  
ЛС, ухудшающие моторику ЖКТ (противодиарейные, антихолинергические ЛС и опиоиды)Уменьшают системное всасывание препаратаСледует контролировать возможность снижения терапевтического эффекта
  
Агонисты дофаминовых рецепторов и другие ЛС, повышающие концентрацию дофамина (апоморфин, бромокриптин, каберголин, леводопа, прамипексол, ропинирол и ротиготин)Снижение терапевтического эффекта метоклопрамидаСледует контролировать возможность снижения терапевтического эффекта

Влияние метоклопрамида на другие ЛС (табл. 3).

Таблица 3

Группа ЛСКлиническое воздействиеКлинический комментарий
Агонисты дофаминовых рецепторов и другие препараты, повышающие концентрацию дофамина (апоморфин, бромокриптин, каберголин, леводопа, прамипексол, ропинирол и ротиготин)Противоположные эффекты метоклопрамида и взаимодействующего ЛС на дофаминергическую систему. Потенциальное обострение симптомов (например, симптомы паркинсонизма)Следует избегать одновременного применения
  
Суксаметония хлорид (йодид), мивакурия хлоридМетоклопрамид ингибирует холинэстеразу плазмы крови, что приводит к усилению нервно-мышечной блокадыМониторинг признаков и симптомов длительной нервно-мышечной блокады
ЛС, всасывание которых изменяется вследствие повышенной моторики ЖКТВлияние метоклопрамида на другие ЛС неодинаково.
Повышение моторики ЖКТ при применении метоклопрамида может влиять на всасывание других ЛС, приводя к снижению или увеличению их воздействия
ЛС со сниженной абсорбцией (например, дигоксин, атоваквон, пероральная суспензия пантопразола, фосфомицин): следует контролировать возможность  снижения терапевтического эффекта взаимодействующего ЛС. Для дигоксина следует контролировать терапевтическую концентрацию и увеличивать дозу дигоксина по мере необходимости.
ЛС с повышенной абсорбцией (например, сиролимус, такролимус, циклоспорин): следует контролировать терапевтическую концентрацию ЛС и корректировать дозу по мере необходимости
ИнсулинПовышение моторики ЖКТ при применении метоклопрамида может увеличить доставку пищи в кишечник и повысить уровень глюкозы в кровиСледует контролировать уровень глюкозы в крови и корректировать режим дозирования инсулина по мере необходимости

Передозировка

Симптомы: проявления передозировки метоклопрамида включают сонливость, дезориентацию, экстрапирамидные реакции, другие побочные реакции, связанные с применением метоклопрамида (включая, например, метгемоглобинемию), а иногда и смертельный исход. Сообщалось о развитии злокачественного нейролептического синдрома в связи с передозировкой метоклопрамида и сопутствующим лечением другим ЛС, ассоциированным с развитием злокачественного нейролептического синдрома.

Лечение: специфического антидота от передозировки не существует.

Метгемоглобинемия может купироваться в/в введением метиленового синего. Однако метиленовый синий может вызывать гемолитическую анемию у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, что может привести к летальному исходу.

Гемодиализ и непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ не элиминируют значительные количества метоклопрамида.

Способ применения и дозы

Внутрь, за 30 мин до еды и на ночь, доза зависит от показания и клинического состояния пациента. Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 60 мг. Продолжительность лечения определяется по результатам эндоскопического исследования. Следует избегать лечения метоклопрамидом дольше 12 нед из-за увеличения риска развития поздней дискинезии при длительном применении.

Метоклопрамид можно применять непрерывно или периодически у пациентов с  ГЭРБ, не реагирующих на обычную терапию.

Меры предосторожности

Поздняя дискинезия

Метоклопрамид может вызывать позднюю дискинезию, синдром потенциально необратимый и проявляющийся непроизвольными движениями лица или языка, а также иногда туловища и/или конечностей. Движения могут быть хореоатетоидными. Риск развития поздней дискинезии и вероятность того, что поздняя дискинезия станет необратимой, увеличивается при длительном применении метоклопрамида. Риск развития поздней дискинезии увеличивается у пожилых людей (чаще у женщин) и у пациентов с сахарным диабетом. Из-за риска развития поздней дискинезии необходимо избегать лечения дольше чем 12 нед и уменьшать дозу у пожилых пациентов.  Необходимо немедленно прекратить прием метоклопрамида при развитии симптомов поздней дискинезии. Не существует эффективного лечения для установленных случаев поздней дискинезии,  хотя у некоторых пациентов поздняя дискинезия может пройти частично или полностью через несколько недель или месяцев после отмены метоклопрамида.

Метоклопрамид может сам подавить или частично подавить признаки поздней дискинезии, маскируя тем самым процесс основного заболевания. Влияние этого симптоматического подавления на длительное течение поздней дискинезии неизвестно. Метоклопрамид противопоказан пациентам с поздней дискинезией в анамнезе. Следует избегать применения метоклопрамида у пациентов, получающих другие ЛС, которые могут вызвать позднюю дискинезию (например, нейролептики).

Другие экстрапирамидные симптомы

В дополнение к поздней дискинезии метоклопрамид может вызывать другие экстрапирамидные симптомы (ЭПС), симптомы паркинсонизма и двигательное беспокойство.  Пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью при появлении таких симптомов и прекратить прием метоклопрамида.

ЭПС, такие как острые дистонические реакции, возникали у пациентов, получавших метоклопрамид в дозах от 30 до 40 мг/сут. Такие реакции чаще наблюдались у взрослых в возрасте до 30 лет и при применении доз, превышающих рекомендуемые. ЭПС встречаются чаще у детей по сравнению со взрослыми (метоклопрамид не одобрен для применения у педиатрических пациентов). Симптомы могут возникнуть в первые 24–48 ч после начала применения метоклопрамида. Симптомы включали непроизвольные движения конечностей и гримасы на лице, кривошею, глазодвигательный криз, ритмическое высовывание языка, бульбарный тип речи, трисмус или дистонические реакции, напоминающие столбняк. В редких случаях дистонические реакции проявлялись в виде стридора и одышки, возможно, из-за ларингоспазма. Дифенгидрамин или бензатропин могут быть использованы для лечения этих побочных реакций. Следует избегать применения метоклопрамида  у пациентов, получающих другие ЛС, которые могут вызвать ЭПС (например, нейролептики).

Паркинсонические симптомы (брадикинезия, тремор, ригидность мышц по типу зубчатого колеса, маскообразное лицо) возникали после начала приема метоклопрамида, чаще в течение первых 6 мес, но также и после более длительных периодов. Симптомы обычно исчезают в течение 2–3 мес после прекращения приема метоклопрамида. Следует избегать применения метоклопрамида  у пациентов с болезнью Паркинсона и других пациентов, получающих противопаркинсонические ЛС из-за потенциального обострения симптомов. Следует избегать применения метоклопрамида более 12 нед.

Возможно развитие моторного беспокойства (акатизия), которое состоит из чувства тревоги, возбуждения, нервозности и бессонницы, а также неспособности сидеть спокойно, расхаживания  и постукивания ногами. Если симптомы исчезнут, следует рассмотреть вопрос  о повторном применении метоклопрамида в более низкой дозировке.

Злокачественный нейролептический синдром

Метоклопрамид может вызвать потенциально фатальный симптомокомплекс, называемый нейролептическим злокачественным синдромом. Сообщалось о развитии злокачественного нейролептического синдрома в связи с передозировкой метоклопрамида и сопутствующим лечением другим ЛС, ассоциированным с развитием злокачественного нейролептического синдрома. Следует избегать применения метоклопрамида  у пациентов, получающих другие ЛС, ассоциированными с развитием злокачественного нейролептического синдрома, включая типичные и атипичные нейролептики.

Клинические проявления злокачественного нейролептического синдрома включают гиперпирексию, мышечную ригидность, изменение психического статуса и проявления вегетативной нестабильности (нерегулярный пульс или АД, тахикардия, повышенное потоотделение и сердечные аритмии). Дополнительные признаки могут включать повышение уровня КФК, миоглобинурию (рабдомиолиз) и острую почечную недостаточность. Пациенты с такими симптомами должны быть немедленно обследованы. При диагностической оценке следует учитывать наличие других серьезных заболеваний (например, пневмония, системная инфекция) и нелеченных или неадекватно леченных экстрапирамидных признаков и симптомов. Данное состояние необходимо дифференцировать с центральной антихолинергической токсичностью, тепловым ударом, злокачественной гипертермией, лекарственной лихорадкой, серотониновым синдромом и первичной патологией ЦНС.

Контроль злокачественного нейролептического синдрома включает в себя немедленное прекращение приема метоклопрамида и других ЛС, не являющихся существенными для одновременного применения, интенсивное симптоматическое лечение и медицинское наблюдение, лечение любых сопутствующих серьезных медицинских проблем, для которых доступны специальные методы лечения.

Депрессия

Депрессия наблюдалась у пациентов, получавших метоклопрамид, с депрессией в анамнезе и без нее. Симптомы включают в себя суицидальные мысли и попытку самоубийства. Следует избегать регулярного применения метоклопрамида у пациентов с депрессией в анамнезе.

Артериальная гипертензия

Метоклопрамид может повышать АД. В одном исследовании у пациентов с артериальной гипертензией было показано, что в/в введение метоклопрамида высвобождает катехоламины, поэтому следует избегать его применения у пациентов с артериальной гипертензией или получающих ингибиторы МАО. Имеются также клинические сообщения о гипертонических кризах у пациентов с недиагностированной феохромоцитомой. Метоклопрамид противопоказан пациентам с феохромоцитомой или другими катехоламинвысвобождающими параганглиомами. Следует прекратить применение метоклопрамида у любых пациентов с быстрым повышением АД.

Задержка жидкости

Поскольку метоклопрамид вызывает транзиторное повышение уровня альдостерона в плазме крови, пациенты с циррозом печени или застойной сердечной недостаточностью могут подвергаться риску развития задержки жидкости и перегрузки объемом крови. Следует прекратить прием метоклопрамида, если возникает какая-либо из этих побочных реакций.

Гиперпролактинемия

Как и другие антагонисты дофаминовых D2-рецепторов, метоклопрамид повышает уровень пролактина. Гиперпролактинемия может подавлять выработку гонадолиберина, что приводит к снижению секреции гипофизарного гонадотропина. Это, в свою очередь, может подавлять репродуктивную функцию и  снижать стероидогенез в гонадах как у женщин, так и у мужчин. Галакторея, аменорея, гинекомастия и импотенция были зарегистрированы при применении ЛС, повышающих уровень пролактина, включая метоклопрамид. Гиперпролактинемия потенциально может стимулировать пролактинзависимый рак молочной железы. Однако некоторые клинические и эпидемиологические исследования не показали связи между введением антагонистов дофаминовых D2-рецепторов и опухолегенезом у человека.

Особые группы пациентов

Дети. Применение метоклопрамида у детей не рекомендуется из-за риска развития поздней дискинезии и других экстрапирамидных симптомов, а также метгемоглобинемии у новорожденных. Безопасность и эффективность метоклопрамида у детей не установлены.

Дистонии и другие экстрапирамидные симптомы, связанные с применением метоклопрамида, чаще встречаются у детей, чем у взрослых. Кроме того, у новорожденных снижен уровень НАДН-цитохрома-b5-редуктазы, что делает их более восприимчивыми к развитию метгемоглобинемии — возможной побочной реакции применения метоклопрамида у новорожденных.

Пожилой возраст. Известно, что метоклопрамид в значительной степени выводится почками, и риск побочных реакций, включая позднюю дискинезию, может быть выше у пациентов с нарушением функции почек. Пожилые пациенты с большей вероятностью имеют сниженную функцию почек и могут быть более чувствительны к терапевтическим или побочным эффектам метоклопрамида, поэтому следует рассмотреть возможность снижения дозы метоклопромида у пожилых пациентов.

Почечная недостаточность.У пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью, по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек, клиренс метоклопрамида снижается, а его системное воздействие увеличивается, что может увеличить риск развития побочных реакций. Следует уменьшить дозу метоклопрамида у пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (Cl  креатинина ≤60 мл/мин), в т.ч. у пациентов, находящихся на гемодиализе и на непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе.

Печеночная недостаточность. Пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью (класс C по шкале Чайлд-Пью) имеют сниженный системный клиренс метоклопрамида (примерно на 50%) по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. В результате возникает повышение концентрации метоклопрамида в крови, которое увеличивает риск развития побочных эффектов. Фармакокинетические данные для пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (класс B по шкале Чайлд-Пью) отсутствуют. Следует уменьшить дозу метоклопрамида у пациентов с умеренной или тяжелой (классы B и C по шкале Чайлд-Пью) печеночной недостаточностью. Для пациентов с легкой печеночной недостаточностью (класс A по шкале Чайлд-Пью) коррекция дозы не требуется.

Кроме того, метоклопрамид, вызывая транзиторное повышение уровня альдостерона в плазме крови, может увеличить риск задержки жидкости у пациентов с печеночной недостаточностью.

Необходимо следить за состоянием пациентов с печеночной недостаточностью при применении метоклопрамида во избежание возникновения задержки жидкости и объемной перегрузки.

Пациенты с дефицитом НАДН-цитохром-b5-редуктазы. Пациенты с дефицитом НАДН-цитохром-b5-редуктазы, получающие метоклопрамид, подвергаются повышенному риску развития метгемоглобинемии и/или сульфгемоглобинемии. Для пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) с метоклопрамидиндуцированной метгемоглобинемией лечение метиленовым синим не рекомендуется. Метиленовый синий может вызвать гемолитическую анемию у пациентов с дефицитом G6PD, что может привести к летальному исходу.

Пациенты со сниженной активностью CYP2D6. Метоклопрамид является субстратом CYP2D6. Выведение метоклопрамида может быть замедлено у пациентов со сниженной активностью CYP2D6 (по сравнению с пациентами, у которых наблюдается промежуточная, сильная  или сверхсильная активность CYP2D6), возможно повышение риска развития дистонических и других побочных реакций. Следует уменьшить дозу метоклопрамида у пациентов со слабой активностью  CYP2D6.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Метоклопрамид может ухудшать умственные и/или физические способности, необходимые для выполнения таких задач, как управление механизмами или вождение автомобиля. Одновременное применение ЛС, угнетающих функцию ЦНС или ассоциированных с развитием экстрапирамидных расстройств (например алкоголь, седативные, снотворные, опиоиды и анксиолитики), может усилить этот эффект. Следует избегать одновременного применения этих ЛС или метоклопрамида, в зависимости от важности их для пациента.