ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МОЗГОВОЙ ПАТОЛОГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ / ШМАРЬЯН А.С.

ШМАРЬЯН А.С.

Труды Центрального института психиатрии НКЗ РСФСР/ Под общ. ред. П.Б. Посвянского. М. Т. 1. 1940. С. 9–21.

Развитие современной психиатрии проходит в теснейшей связи с развитием других отраслей биологии и медицины, достижения которых она все больше использует, внедряя в свою повседневную практику новые методы естественнонаучного исследования.

Особую научную ценность представляют методы и факты, обладающие экспериментальной точностью и дающие возможность психиатру подлинно биологически понимать механизмы генеза психопатологических явлений. К таким экспериментальным методам, в первую очередь, принадлежат: фармакодинамический метод (экспериментально вызванные острые психотические состояния при отравлении мескалином, гашишем, бульбокапнином и т.д.); опыт современной нейрохирургии, устанавливающий очень тесные взаимоотношения между человеческой патофизиологией мозга и психопатологией; наконец, биологическая терапия психозов (инсулиновый шок, судорожная терапия, длительный сон и т.д.) с ее динамической силой метаморфозы синдромов в клинике шизофрении. Все эти экспериментальные методы исследования и воздействия, в сочетании с богатыми достижениями современной нейрофизиологии и общей патологии, создают прочный и широкий биологический фундамент для современной психиатрии. Нейрохирургический опыт исследования и вмешательства в человеческий мозг позволяет глубже проникнуть в патофизиологическую структуру психопатологических синдромов при очаговых поражениях. В свою очередь изучение структуры и механизмов возникновения психопатологических синдромов при очаговых поражениях головного мозга (опухоль, травмы, болезнь Пика, послеоперационные состояния) дает возможность глубокого биологического понимания аналогичных синдромов при диффузных мозговых процессах.

Так, например, психофизиологический анализ синдрома деперсонализации, ряда психомоторных и психосенсорных расстройств при очаговых поражениях указывает пути трактовки аналогичных симптомов и синдромов при собственно психических заболеваниях.

В этом аспекте представляют исключительный интерес экспериментально вызванные во время операции на мозгу разнообразные психопатологические синдромы.

При операции на мозге под местной анестезией больные очень часто в состоянии анализировать и давать отчет о своих переживаниях. При операции на височно-теменной области нередко выступает кортико-вестибулярный синдром с расстройством оптического и акустического восприятия (микропсии, изменения цветоощущения, нарушения тональности слухового восприятия с деперсонализацией речи, переживания дереализации).

Операция на лобной доле нередко сопровождается психомоторными и аффективно-волевыми нарушениями. При манипуляции в области межуточного мозга развиваются гипоманиакальные состояния с речевым возбуждением, летаргический симптомокомплекс, различные типы диссоциации функций сна и бодрствования, состояния бессонницы с повышенной аффективной и сенсорной возбудимостью, а также онейроидно-делириозные картины с ночным возбуждением на фоне гиперпатии и корсаковоподобные состояния. Одновременно проводимые во время операции на мозге электрофизиологические и биохимические исследования раскрывают все глубже механизмы постоперативных синдромов.

Особенно большую роль играют нарушения взаимоотношений полушарий головного мозга и ствола: на первом плане стоят нарушения кортико-диэнцефальных корреляций.

Венсан показал, что раздражение стенок третьего желудочка во время операции ведет к значительному изменению кровообращения в лобных долях с резким кровенаполнением последних. За последние годы на большом материале опухолей, травм головного мозга, послеоперационных состояний Н.Н. Бурденко разработал концепцию о механизмах взаимоотношений коры и ствола мозга. Он показал, как определенное место поражения коры оказывает влияние на определенные механизмы ствола (например, операция и ранение лобной коры вызывают определенные диэнцефальные нарушения). Эти данные общей патологии мозга о кортико-стволовых нарушениях исключительно важны для современной психиатрии и ее патофизиологических исканий, для церебрально-патологического обоснования учения о синдромах. В учении о синдромах в современной психиатрии все больше подчеркивается принцип системности, значение системных поражений на фоне общебиологических реакций центральной нервной системы и всего организма в целом. Концепция динамической функциональной локализации находится в теснейшей связи с современным нейрофизиологическим учением о единстве, целостности, интегральности и пластичности нервной системы. Динамическая роль очага определяется не только местом поражения и морфологическими нарушениями, но и физикохимической стороной патофизиологического процесса, качественными особенностями болезненного процесса, реакций организма и личности в целом.

Этим определяется актуальная роль структурно-динамического анализа, вскрывающего взаимоотношения общебиологических, общемозговых и локальных факторов и реакций личности на мозговой процесс.

Проведение структурного анализа, подробное изучение индивидуальной картины болезни подчеркивает роль клинического метода исследования.

Понятие клиницизма в современной психиатрии, несомненно, идеалистически извращено. Под клинической психиатрией многие понимают лишь эмпирическое описание психотического состояния и течения, т.е. постановку диагноза по основным психическим симптомам. Вопросы общей патофизиологии и патологии мозга, биохимии, психофизиологический анализ не относятся, собственно, к клинической психиатрии. Такое представление о клиницизме, следовательно, о клиницисте-психиатре представляется неправильным и несомненно навеяно влиянием феноменологического направления в психопатологии и идеалистической психологии. Между тем, Крепелин, как наиболее крупный представитель современного клинико-эмпирического направления, был вместе с тем наиболее ярким представителем такого клинического метода, где наряду с добросовестным, реальным, целостным охватом клинической картины, описанием разных состояний и форм заболевания, много внимания уделялось и патологической анатомии, биохимии и психофизиологическому анализу болезни. Крепелин, оставаясь на позиции клинико-эмпирического описания, вместе с тем уделял исключительное внимание лабораторным, патофизиологическим исследованиям, конечно, на уровне знаний, которые соответствовали его эпохе. Клиническую характеристику болезненного процесса Крепелин всегда стремился сочетать с охватом всей структуры процесса с общепатологической и патогенетической стороны.

Несомненно, концепция и методология Крепелина грешила эклектизмом, но основная тенденция его исканий была направлена к тому, чтобы при помощи разнообразных методов исследований глубже понять природу и происхождение болезненного процесса. На примере Крепелина можно видеть, как неверно противопоставление клиники и лаборатории.

Патофизиология, биохимия, рентгенология с энцефалографией, психофизиология — все эти отрасли и методы исследования должны быть подчинены единому клиническому методу исследования и анализа. Они являются ингредиентами, составными частями единого комплексного метода. Как бы ни были грандиозны успехи отдельных экспериментально-биологических методов исследования, синтезирует, обобщает, строит индивидуальную картину болезни и общие закономерности болезненного процесса — врач-клиницист.

В этом смысле каждый из нас является крепелианцем, оттачивающим оружие клинического мышления при помощи различных методов исследования.

Крепелин придавал исключительное значение качественной характеристике процесса, но ограничивался лишь эмпирической констатацией соотношений между ним и клинической картиной. Вопросов локализации процесса, механизмов происхождения синдромов он не затрагивал и относился скептически к мозговой патологии Вернике. Слабой стороной анатомо-физиологических концепций Мейнерта и Вернике является то, что они конструировали мозговые механизмы синдромов вне конкретной клинической картины болезни и ее динамики. Статический церебральный конструктивизм (главным образом в пространстве, а не во времени) вне конкретной клинической сущности и динамики болезненного процесса значительно задержал дальнейшее развитие клинической психиатрии на основе мозговой патологии. Творческая концепция Вернике основана была главным образом на дедуктивных, рационалистических основаниях (влияние Декарта) и атомистической психологии.

Мозговые психопатологические симптомы и синдромы Вернике конструировал вне живого человека, конкретной индивидуальности, личности. Эти синдромы рассматривались, как непосредственные данные мозгового процесса.

Это прямое выведение синдромов из патологического мозгового процесса, игнорирование того капитального факта, что между болезненным мозговым процессом и психопатологической симптоматикой стоит живая активная личность с ее индивидуальными возможностями и особенностями, является наиболее крупным недостатком в церебрально-патологических исканиях. Однако, в свете современных данных нейрохирургии и мозговой патологии, роль Мейнерта и Вернике, как крупнейших мозговых патологов, все более вырисовывается. По существу они первые наиболее фундаментально разработали главу о первично-мозговой симптоматике психозов и показали продуктивность анатомо-физиологического метода в психиатрии. В этом аспекте третирование Мейнерта и Вернике, как создателей сплошных теоретических спекуляций, совершенно неправомерно и научно мало обосновано. Не случайно, что такого рода критика с насмешливым третированием исходит от феноменологического направления в психиатрии (Гейдельбергская школа). Характерно, что в 9-м томе, посвященном шизофрении, концепция Мейнерта трактуется, как «бессвязная мозговая мифология», и совершенно игнорируется то положительное, что им было дано. Между тем положение Мейнерта о раздражительной слабости кортикальных функций и повышенной в связи с этим деятельности подкорковых центров оказало определенное влияние на ряд теоретических концепций.

Особенный интерес представляет гипотеза Мейнерта об ослаблении интенсивности кортикальных функций с патогенным активированием и внедрением подкорковых импульсов в свете современного анализа психосенсорных и психомоторных расстройств.

Мург в своей работе о галлюцинациях при анализе феномена деперсонализации, как важнейшего условия возникновения галлюцинаций, в числе других гипотез выдвигает и положение Мейнерта.

Положение Мурга о том, что галлюцинации — результат внедрения сферы инстинктов (органо-вегетативная сфера) в сферу ориентации и причинности, очень близко подходит к основному положению Мейнерта. Когда мы читаем у Мейнерта о значении сочетанного поражения коры и подкорковых центров в генезе психопатологической симптоматики, то в свете современных данных эпидемического энцефалита, опухолей травм головного мозга, эти идеи Мейнерта представляются особенно актуальными. Несомненно, концепция Мейнерта о субкортикальных импульсах моторного и сенсорного порядка оказала свое влияние на учение о психосенсорных и психомоторных расстройствах, в частности, на учение о шизофренических расстройствах моторики.

Вернике эту концепцию Мейнерта поднял на более высокий уровень, благодаря богатству материала по церебрально-патологической трактовке психических расстройств. Вернике придавал большое значение очаговым психопатологическим симптомам и видел основную задачу клинической психиатрии в разграничении психопатологической симптоматики по общемозговым и локальным симптомам. Его деление структуры человеческого сознания на три сферы: восприятие внешнего мира, восприятие собственного тела и личность, не утеряло своего значения для современной психопатологии. Проблема деперсонализации с различными модификациями расстройств сознания «я», проблема параноидного бредообразования получили в этом аспекте свое научное объяснение со стороны Вернике.

Особенно важен этот принцип для понимания того, что до сих пор считается непонятным и не поддающимся вчувствованию: речь идет о шизофренических параноидах, где очень часто стираются границы от дифференцирования собственного «я» от внешнего мира. Все переживания интимного внутреннего порядка сливаются с впечатлениями внешнего мира, их «я» простирается на весь мир, и весь мир входит в их «я».

Именно при шизофрении и шизофреноподобных состояниях эти основные области психики, столь четко разграниченные у здоровых, стираются, и выступают различные типы расстройств сознания с переживаниями автоматизма, столь блестяще описанными Клерамбо и его учениками. Вполне справедливо замечание Кронфельда, что изучение автоматизмов французскими авторами является лишь дальнейшим дополнением концепции Вернике. Однако механический церебральный конструктивизм и дедуктивизм Мейнерта и Вернике, игнорирование новейших достижений нозологической концепции психозов привели их к таким обобщающим схемам (принцип построения структуры психоза по схеме афазии, ими разработанной), которые справедливо заслужили упреки в мозговой мифологии. Этими недостатками воспользовались новые течения в психологии и психопатологии для того, чтобы вообще дискредитировать анатомо-физиологические искания в психиатрии.

Критикуя слабые стороны механически-конструктивных концепций и атомистической психологии в психопатологии, феноменологическое направление выступило против материализма в психофизической проблеме, против психофизиологии, за чистый имманентный психологический путь исследования.

Наиболее ярким представителем этого неокантианского идеалистического направления в психопатологии является Карл Ясперс. Исходя из принципа Гуссерля и Дильтея, Ясперс считал, что в психопатологии каузально-генетические искания не применимы; естественно-научное причинное объясняется возможно лишь в отношении соматических основ психической болезни. Поток сознания в его нормальном и патологическом виде недоступен причинному познанию, а поэтому можно лишь ограничиться феноменологическим описанием и вчувствованием.

Эта концепция основывается на идеалистическом разрыве между душой и телом. Телесные, мозговые процессы могут нам объяснить все то, что имеет отношение к допсихическим слоям, но они не дают и никогда не дадут возможности проникнуть в самосознание. Последнее — самостоятельная сущность, которая может быть понята на основе имманентно-психологического метода.

Вот эта концепция разрыва между соматикой и психикой, двойной план деления человеческой жизни на верхние и нижние этажи, и обусловила развитие концепции чистого психологизма и все больший отрыв психиатрии от биологии и медицины. Наиболее законченный вид развитие этих взглядов получило в концепции Анри Бергсона. Дильтей, Гуссерль, Ясперс, Фрейд, Бергсон — вот теоретические истоки, корни современного идеалистического направления в психиатрии.

Эта борьба течений в психиатрии уходит глубокими корнями в современные социально-классовые идеологические основы эпохи умирания капитализма. Борьба эта глубоко принципиальная, классовая. Вот почему советская психиатрия свое творческое развитие получила в борьбе с феноменологическим направлением за преодоление идеалистических предрассудков, а также против механистического конструктивизма в мозговой патологии. Советская психиатрия занимает первое место в этой идеологической борьбе, в борьбе за построение психиатрии на основе последовательного материализма, в теснейшей связи с современными достижениями биологии и патологии человека.

Исходя из основного положения материалистической психологии о мозге как органе мысли, современная психопатология должна строить свои основные понятия на основе мозговой патологии и физиологии.

Важнейшей проблемой в мозговой патологии является проблема локализации.

Изучение психопатологических синдромов при очаговых поражениях головного мозга открывает пути анатомо-физиологического обоснования учения о синдромах в психиатрии.

Современные концепции динамической локализации, динамико-физиологическая трактовка в мозговой патологии выдвигают на первое место принципы динамической роли очага. Последний определяется не только локализацией поражения (не только системного), но и качественным характером процесса, его интенсивностью, реакцией мозга и всего организма, как целого.

Изучение качественной характеристики процесса дает возможность значительно углубить проблему локализации и раскрыть ряд закономерностей по линии динамической роли очага (проблема пластичности и компенсации мозга).

Анализ качественной стороны процесса приводит нас к выводу, что при одной и той же локализации процесса динамическая роль очага и клиническое выражение синдрома могут быть совершенно различными.

Так, например, лобный синдром при опухоли мозга, при травматическом повреждении, сифилисе мозга и пиковской болезни будет значительно различным. Нейроонкология дает пример важности еще более детальной биологической характеристики процесса: сейчас в нейрохирургии никто не оперирует суммарным понятием опухоли вообще.

Тот же лобный синдром иначе выражен в случае менингиомы, астроцитомы или мультиформной глиобластомы. То же самое можно сказать и в отношении травмы мозга или энцефалитов и т.д.

При одной и той же локализации очага клинические картины и течение синдромов могут быть совершенно различными в зависимости от резидуального или прогредиентно-морфологического характера процесса.

Исключительно большое значение имеет место и значение очага в общем состоянии функций и жизненных условий центрального органа. В одних случаях болезненный процесс характеризуется резким превалированием явлений раздражения над выпадением. Так, например, цистицеркоз или сифилитический менингоэнцефалит с очаговым поражением лобной или височно-теменной области клинически чаще выражаются бурными ирритативными мозговыми симптомами (психосенсорные или психомоторные симптомы, галлюцинозы, галлюцинаторно-бредовые синдромы, делирии, дистимические приступы, эпилептические реакции и синдромы) с обширными функциональными нарушениями, которые могут заканчиваться значительным восстановлением функций.

С другой стороны, болезнь Пика характеризуется с самого начала развитием синдромов выпадения. При той же височно-теменной локализации психосенсорные симптомы, галлюцинации, бредовые эпизоды, витальные расстройства настроения с гипер- и сенестопатическими ощущениями, эпилептические реакции отсутствуют, а с самого начала выступают очаговые явления выпадения и распада левой височно-теменной области (амнестическая афазия и персеверации, парафазия, агностические, апрактические расстройства, аутотопогнозия, герстмановский синдром и т.д. на фоне фундаментальных изменений личности).

При опухоли мозга в начальном периоде превалируют явления раздражения и механизмы функциональной дезинтеграции, и этим объясняется, что самая ярко выраженная психопатологическая симптоматика характерна для этого периода, а по мере нарастания очагового разрушения и распада выступают стойкие явления выпадения в сопровождении различных типов амнестических расстройств.

Так, при опухоли височно-теменной области описываемые нами сновидно-деперсонализационные, галлюцинаторные, эмоционально-протопатические и другие яркие психосенсорные симптомы в сочетании с эпилептической симптоматикой выступают в начальных, ранних фазах, а в дальнейшем все эти симптомы исчезают и выступают явления очагового разрушения и распада, нередко на фоне амнестического синдрома.

Детальная биологическая характеристика процесса, взаимоотношение процессов раздражения и выпадения, церебральных и гуморальных факторов, патофизиологический анализ смены фаз процессов возбуждения и торможения — все эти данные проливают свет на структуру и генез психопатологической симптоматики и динамики болезненного процесса. В этом аспекте становится понятным и клиническое выражение синдромов при опухолях головного мозга. При мультиформной глиобластоме преобладают экзогенные общеорганические типы реакций с бурным течением (галлюцинозы, делирии, спутанность, эпилептиформные состояния возбуждения,оглушенность, корсаковоподобные синдромы), в то время, как при менингиоме или олигодендроглиоме выступают больше гомономные картины (эпилептические, шизофреноподобные, шизоэпилептические, галлюцинаторные, витально-дистимические синдромы). В этом аспекте могут найти свое объяснение также и те случаи, где массивные морфологические поражения мозга сопровождаются сравнительно легкой клинической картиной с значительной сохранностью мозговых функций и, наоборот, случаи заболеваний с легкими, тонкими структурными нарушениями, дающими яркие психотические картины с обширными функциональными нарушениями. Эти случаи обычно приводились, как аргументы против учения о локализации в мозговой патологии. Концепция о динамической роли очага приближает нас к пониманию этих случаев. Структурный анализ дает возможность учесть все связи и взаимоотношения очага, включая и роль периферии. Особенно большое значение в динамическом проявлении очага играет симпатическая нервная система с точки зрения адаптирующей, трофической, регулирующей, тонизирующей ее роли в смысле Орбели. Здесь выступает особая значимость диэнцефальной системы, как важнейшей центральной, интегрирующей системы, всех нейрогуморальных, физико-химических процессов.

Значение секреторной, физико-химической стороны патофизиологического процесса трудно переоценить. Последняя стоит в тесной связи с явлениями пластичности и функциональной компенсации, как одной из форм проявления приспособляемости.

В полном согласии со взглядами Снесарева мы рассматриваем психотические приступы при очаговых поражениях головного мозга, как состояние функциональной недостаточности или декомпенсации нейропсихической деятельности, которое может смениться компенсацией (исчезновением психопатологической симптоматики). Этим объясняется превалирование пароксизмальности, фазности течения по типу психотических эпизодов и пароксизмов при опухолях головного мозга и других органических поражениях головного мозга. Чем более доброкачественен по своей биологической структуре опухольный процесс, тем больше в нем преобладают редкие пароксизмы с последующим полным восстановлением функции.

Сравним клинические картины при доброкачественной менингиоме с клиникой злокачественной мультиформной глиобластомы. При одной и той же локализации очага выступает резкое различие в клиническом проявлении синдромов и их течении. Редкие пароксизмы церебральных расстройств на протяжении ряда лет на фоне значительной сохранности и интактности психики характерны для доброкачественной менингиомы, в то время как при мультиформной глиобластоме на первом плане уже с самого начала явления набухания в мозгу с длительными расстройствами сознания на фоне уплощения и изменения личности. Здесь большую роль играют общепатологические реакции центральной нервной системы, в которых большое место занимает физико-химическая сторона патологического процесса. Динамическая роль очага устанавливает с точностью единство морфологических и секреторных расстройств в патогенезе болезненного процесса. Противопоставление этих двух сторон единого процесса, как это проводят Монаков и Мург, совершенно неправомерно и представляет грубый методологический дефект в научном исследовании. Этот принцип качественной характеристики болезненного процесса оказался продуктивным не только в отношении сравнительно хорошо изученных болезненных форм, какими являются опухоли, травмы, энцефалиты, болезнь Пика, сифилис мозга и прогрессивный паралич, но и в отношении таких заболеваний, как генуинная эпилепсия, шизофрения, пресенильные заболевания и т.д.

Следовательно, дальнейшее развитие учения o синдромах возможно только в теснейшей связи с современной нозологической концепцией психозов. Этот отрыв синдромологического изучения от существующей нозологии несомненно снижает научный уровень исканий. Этим можно объяснить слабые стороны французской психиатрии. Последняя очень много сделала в области семиологии и анализа механизма синдромов, но отрыв и игнорирование нозологической концепции повлияло в значительной степени на ее творческое развитие. Для советской психиатрии характерен теснейший, интимный синтез синдромологических и нозологических исканий.

Из всего сказанного ясно, насколько сложны и динамичны те патологические факторы, участвующие в построении психопатологических синдромов. Даже такой симптом, как фотопсии, не является просто феноменом раздражения корковых зрительных центров, а указывает всегда на нарушения взаимоотношения зрительной затылочной коры в ее связях с подкорковой зрительной системой. В большей степени значительно сложнее механизмы зрительных галлюцинаций и других оптических психосенсорных расстройств при поражении височно-теменной области. На примере анализа этих оптических психосенсорных расстройств можно видеть, какие тесные функциональные связи существуют между височной долей и соседними областями (теменно-затылочными), глубинными подкорковыми образованиями (таламические и субталамические формации). Этим объясняется, что самые яркие подкорковые симптомы (стриарные, таламические, субталамические, мезэнцефальные) возникают при первично-корковых поражениях, как явления растормаживания, оживания глубинных автоматизмов.

Так очень яркие онирические галлюцинации, онейроидно-протопатический синдром, нарколептико-делирантные состояния с яркими множественными галлюцинациями выступают при наличии очагового поражения в глубине височно-париетальной доли с явлениями дислокации ствола или при наличии очага в боковом желудочке с рефлекторным влиянием на диэнцефальную систему. Точно так же наличие процесса в области базальной лобно-височной коры с давлением на межуточный мозг вызывает яркие делириозные, онейроидно-фантастические сцены. Эти данные показывают важность одновременной комбинации поражения определенных систем коры и ствола в генезе психопатологических синдромов. Эти исследования показывают, при каких патологических условиях локальные нарушения становятся исходным пунктом очень сложных иннерваций, приводящих в конечном счете к возникновению психопатологического синдрома.

При всей сложности патогенетических факторов основной механизм психопатологических синдромов при очаговом поражении головного мозга состоит в нарушении взаимоотношений межкорковых и корково-подкорковых соотношений. Особенно большое значение приобретает принцип локализации, взятый в плане вертикальных взаимоотношений мозговых систем в свете данных фило- и онтогенетического развития человеческого мозга. Наиболее важные механизмы выражаются в нарушениях кортико-диэнцефальных корреляций. Эта система связей имеет в процессе развития исключительно большое значение. У высших животных вегетативный межуточный мозг чрезвычайно развит. У людей эта область значительно менее развита. Одновременно с упрощением межуточного мозга происходит мощное развитие коры головного мозга с ее специфически человеческими областями. Эта сложная система функциональных связей имеет ближайшее отношение к подавлению влечений и жизни инстинктов, к освобождению человека от господства автоматизмов и рефлекторной жизни, присущих животному миру, и обеспечивает на основе социально-трудового развития тот уровень интеграции сознания, характерный для человека. Расстройства этих сложных мозговых механизмов обусловливают в основном разнообразные психопатологические синдромы при очаговых поражениях головного мозга. Этим объясняется тот факт, что наиболее яркие психопатологические синдромы выступают при лобных, лобно-каллезных, височно-теменных и диэнцефальных поражениях. На большом материале опухолей головного мозга мы имеем возможность показать частоту психопатологических синдромов при супратенториальной локализации процесса, в то время как при поражении задней черепной ямки они представляют сравнительно редкое явление.

При опухолях задней черепной ямки психопатологические синдромы развиваются вторично: это обычно те же супратенториальные синдромы, только субтенториального происхождения. При опухоли задней черепной ямки психопатологические синдромы развиваются поздно, когда превалируют резкие общепатологические реакции центральной нервной системы с резкими явлениями гипертензии и гидроцефалии с растяжением всей системы желудочков (боковые и третий).

Психопатологические синдромы при супратенториальной локализации процесса представляют чаще всего первичные мозговые синдромы, имеющие определенно локально-диагностическое значение.

Каково клиническое выражение синдромов при первичной супратенториальной локализации поражения?

Первое место по фундаментальности и массивности симптоматики занимает клиника поражения лобной коры. Многообразие и различие индивидуально-психиатрических картин при поражении лобной доли объясняется в первую очередь тем, что лобная кора в структурном и функциональном отношении представляет разнородное полиформное образование. Лобная кора, как наиболее дифференцированное, филогенетически позднее специфически человеческое образование (определенные архитектонические поля встречаются только у человека), имеет, по-видимому, самое тесное, интимное отношение к наиболее индивидуальным, высокодифференцированным функциям организма, поэтому-то в патологии так много индивидуальных вариантов и особенностей, столь присущих лобной коре. Никакая другая область мозга при ее поражении не дает таких фундаментальных изменений личности и картину общей деградации и слабоумия, как при поражении лобной коры. При описании патологии височно-теменной области мы неоднократно подчеркивали, что все эти описываемые психосенсорные расстройства выступают на фоне значительной сохранности личности, в то время как при поражении лобной области изменения не связаны только с распадом отдельных функций, а главным образом с механизмами упорядочения регуляции, синтеза и направления всех психофизических процессов к единой творческой деятельности.

Речь идет о нарушениях центральных слоев, наиболее существенных связей и установок, связанных с личностью в целом и ее поведением. Эти изменения качественно и количественно разнообразны: от легкого нарушения активности, спонтанности до грубых изменений, которые нам известны только в исходных состояниях прогрессивного паралича или шизофрении.

Очень важны при поражении лобной коры, главным образом выпуклой ее поверхности, ближе к полюсу лобной доли, аффективно-волевые нарушения по типу апатико-акинетико-абулического синдрома. Мимика маскообразна, недифференцирована. При поражении левого полушария все эти нарушения более массивны, главным образом по линии нарушения речи, активности речи и мышления вплоть до блокады мышления и речи с явлениями моторного мутизма. Особенно страдают интегративные функции мышления. Такие больные в конкретном действии дают больший эффект, чем при задаче на обобщение. Страдают синтез, логическая структура мышления. В этих случаях расстройства речи по типу амнеатической афазии являются вторичными, как результат обеднения мысли, нарушения категориальности, понятийности. На этом фоне могут выступить не только амнестико-афатические, но и апрактические и агностические вторичные расстройства. При дальнейшем прогрессировании выступает амнестический симптомокомплекс на фоне глубоких аффективно-волевых изменений личности. Особенно массивные изменения, изменения личности и поведения в целом выступают при двухсторонних поражениях базальной лобной коры. Здесь на фоне апатии, все нарастающего эмоционального опустошения и своеобразной безмятежности, отсутствия цели выступает расторможение более грубых витальных функций организма с эйфорией, легкомысленно-дурашливым поведением, полифагией, неопрятностью (недержание мочи и кала).Здесь выступает вся гамма мориоподобных пуэрильных, гебоидных, параличеподобных состояний вплоть до выраженных картин, характерных для дементных форм прогрессивного паралича.

При поражении лобной коры, главным образом премоторной области, выступают разнообразные эпилептические синдромы с превалированием моторных и психомоторных автоматизмов, часты малые припадки, абсенсы, сумеречные состояния сознания с явлениями «амбулаторного автоматизма» и т.д. Лобно-височная область имеет особо тесное отношение к эпилепсии. Никакая другая область мозга так ярко не воспроизводит всякого рода эпилептические синдромы и психотические состояния, как кора лобно-височной области. По частоте эпилептических припадков лобная кора, наряду с височной, занимает первое место, причем нередко и медленно нарастающие при этом явления слабоумия трудно отличить от того, что мы наблюдаем при генуинной эпилепсии.

При поражений лобной коры очень часто выступают яркие диэнцефальные стриарные симптомы. Эти клинические факты находят свое объяснение в экспериментальных исследованиях Бурденко и Кловис-Венсана, установивших на операционном столе интимные функциональные отношения между системой третьего желудочка и лобной коры.

Мы всегда при анализе психопатологической симптоматики при лобных поражениях устанавливали нарушения корреляций в системах: лобно-стриарных, лобно-диэнцефальных, лобно-мосто-мозжечковых. Нарушения этих систем объясняет многое в клинике эпидемического энцефалита, шизофрении, при болезни Пика и др.

Чрезвычайно большой интерес представляют синдромы, выступающие при нарушении височно-теменно-таламических корреляций. Многообразная симптоматика поражения височно-теменной области состоит в основном из нарушения синтеза восприятия (как собственного тела, так и окружающего мира) с оживлением и активированием протопатической чувствительности. Динамически развиваются, чаще пароксизмально, сновидно-деперсонализационные и галлюцинаторные переживания на фоне повышенных патогенных вестибулярных импульсов и таламической эмоцио -нальной гиперпатии. Все эти оптические, вестибулярные, акустические, гаптические, кинестетические, обонятельно-вкусовые психосенсорные расстройства являются результатом динамических межкорковых и корково-диэнцифальных нарушений. С патофизиологической стороны речь идет о различных вариациях кортикального торможения с одновременным раздражением и оживанием протопатических и сенсорно-вегетативных аппаратов подкорковой, стволовой системы. Выпадение тормозящего влияния коры на зрительный бугор и подбугорную область и перевозбуждение сенсорных и сенсорно-вегетативных подкорковых аппаратов и составляют важнейшие патофизиологические условия развития различных типов расстройств сознания с яркой психосенсорной симптоматикой. Таков путь трактовки основной симптоматики при поражении височно-теменно-таламических систем. Использование физиологической концепции сна Павлова, а также учения Хеда, Аствацатурова о взаимоотношениях эпикритического и протопатического в структуре восприятия, помогает приблизить трактовку вышеописанных расстройств сознания к основным положениям патологии мозга. Вся эпилептическая симптоматика при поражении височно-теменной области в этом аспекте получает свою патофизиологическую трактовку. Вся описанная психопатологическая симптоматика поражения височно-теменной области по существу относится к синдромам ирритации. По мере нарастания очагового разрушения и распада выступают явления выпадения (амнестико- и сенсорно-афатические, персеверации апрактические, анозогнозические, агностические, герстмановский синдром, аутотопагнозия, амнестические расстройства) с развитием амнестического синдрома. Несомненно, на современном этапе наших знаний можно выделить и симптомы раздражения и выпадения, различные для левого и правого полушария. Правое полушарие у правшей выполняет по преимуществу функции фона, обеспечивая условия для актуальных процессов левого полушария. Так, например, синдром нарушения фона слухового восприятия больше характерен для поражения правой височной доли, в то время как для левой височной доли характерно сочетание речевых галлюцинаций с элементами амнестической и сенсорной афазии. Для поражения правой теменно-затылочной области характерно отчуждение восприятия пространства, для левого полушария — оптическая агнозия и т.д. Нарушения схемы тела, разнообразные переживания анозогнозии, деперсонализации, дереализации, специальные расстройства восприятия времени и пространства также по преимуществу связаны с поражением правого полушария.

Все эти данные свидетельствуют, что взгляды на лобные, височно-теменные доли правого полушария, как немые области, — пройденный этап в мозговой патологии.

Анализ психопатологических синдромов при очаговом поражении головного мозга показывает исключительную роль ствола в генезе мозговых синдромов. В генезе самого элементарного коркового психопатологического синдрома так или иначе участвуют стволовые механизмы. Так, например, переживания анозогнозии после геморрагии в правом полушарии являются обычно результатом комбинированных поражений коры теменной доли и зрительного бугра. Очень часто исходным пунктом развития сложных психопатологических синдромов является первичное поражение диэнцефальной, мезенцефальной областей.

Роль межуточного мозга в отношении коры состоит главным образом в тонусных функциях. Ферстер сравнивает его с реостатом, который то включает, то выключает корковые аппараты. Это совпадает с концепцией Орбели об адаптирующей, устанавливающей, регулирующей трофической роли вегетативной нервной системы и центральных регуляторных аппаратов. Органическое поражение центральных вегетативных аппаратов приводит нередко к функциональному, динамическому нарушению коры головного мозга. В свете учения о кортико-диэнцефальных корреляциях становится понятным и тот клинический полиморфизм, который так характерен для психопатологии этой области. Схематично все эти разнообразные психопатологические синдромы можно подразделить на следующие основные виды:

Первое место по частоте занимает так называемый онейроидно-протопатический синдром — синдром сенсибилизации диэнцефальной системы с яркими онирическими множественными галлюцинациями, переживаемыми с большим эмоциональным захватом и аффективной насыщенностью. На этой основе часто возникают синдромы с шизофренной окраской, остро, приступообразно протекающие (онирический бред, синдром Клерамбо, онейроидно-фантастические состояния с космически-драматическим содержанием).

Сюда же относятся и состояния, остро, эпизодически протекающие с эндогенной окраской — по типу шизоманиакальных, смешанных состояний. Вся эта группа исключительно интересна, представляет большой казуистический интерес и будет предметом специального описания. Несомненно патология межуточного мозга тесно соприкасается с группой маниакально-депрессивного психоза и дегенеративных психозов Клейста.

На втором месте из диэнцефальных синдромов следует поставить нарколептико-галлюцинаторно-катаплектический с различными видами диссоциаций сна и вегетативных нарушений тонуса. Очень часты на этом фоне разнообразные психосенсорные и галлюцинаторные переживания. Очень большое место по частоте занимает также витально-астенический синдром с адинамией и панастенией, требующими отличия от лобной гипо- и акинезии и абулии.

С другой стороны, иногда трудно отличить состояния диэнцефальной слабости влечений и активности, точно так же как и лобную абулию от шизофренических изменений аффективности. Особенно эти затруднения велики при травме мозга и энцефалитах, где органическая прогредиентность отступает на задний план или вовсе исчезает и на первый план выступают личностные изменения и реакции. При поражении межуточного мозга на фоне витально-астенического синдрома нередко развиваются переживания насильственности и навязчивости. В случаях более тонких с резидуальной органикой (как при хорее) речь может идти о настоящем ананкастном развитии. В других случаях с более массивным прогредиентным процессом или при наличии соответствующих конституциональных, индивидуальных особенностей эти переживания навязчивости динамически переходят в состояния автоматизма из группы Клерамбо. Расстройства влечений, патология инстинктов, различные типы диссоциаций и извращений сферы влечений и инстинктов также часто встречаются при поражении межуточного мозга.

Все это подчеркивает роль поражения межуточного мозга в генезе различных нарушений витальных основ, глубинных слоев человеческого организма.

Это показывает, вместе с тем, как патология межуточного мозга сопровождается сложными биологическими пертурбациями организма в целом. Этим (эндокринные сосудисто-вегетативные биохимические изменения, нарушения кислотно-щелочных взаимоотношений и т.д.), однако, далеко не исчерпывается клиника и психопатология поражения межуточного мозга. Мы в своем анализе психопатологических синдромов при очаговых поражениях головного мозга останавливались главным образом на выяснении общебиологических, общемозговых и локальных факторов в структуре синдромов. Остается еще ряд вопросов, актуальных с точки зрения динамической роли очага. Из них очень большое значение имеет проблема преморбидной личности, роль конституциональных факторов. Проблема эта очень сложна и мало разработана. На основе нашего материала мы можем сказать, что в структуре этих синдромов, особенно в яркости их проявлений несомненно преморбидная личность играет определенную роль.

Психопатическая личность астенического круга будет давать особо яркие переживания навязчивости, насильственности с витальными колебаниями в сторону депрессии, тревоги, беспокойства, безотчетных страхов с суицидальными тенденциями. Лобная абулия у шизоидного психопата или у предрасположенного к шизофрении могут давать картины, трудно отличимые от шизофрении.

Эпилептоидный психопат при заболевании опухолью лобно-височной области с доброкачественным медленным течением может давать эпилептические синдромы и картины изменения личности, близкие к клинике генуинной эпилепсии.

Гипертимический психопат и человек влечений при поражении орбитальной коры будут давать особенно выразительные картины изменения личности, аффективного расторможения, с обнажением влечений и т.д.

Вполне понятно, что роль преморбидной личности, выяснение индивидуального фактора в структуре клинической картины могут быть установлены при тщательном клиническом анализе каждого случая в отдельности. Мы неоднократно подчеркивали в своем исследовании значение фактора личности в построении психопатологических синдромов, ибо лишь на основе структурного анализа мы вскрываем все факторы и связи, регулирующие динамическую роль очага, и тем самым доводим проблему локализации до ее логического конца и устанавливаем ее истинное положение, которое она должна занимать в мозговой патологии.

Этот метод сочетания клинико-психопатологических и анатомо-физиологических исследований оказался продуктивным не только при исследовании психопатологических синдромов при очаговых поражениях головного мозга (опухоль, травма и др.), но, несомненно, представляет очень важный путь дальнейшего подлинно научного познания сущности психических расстройств вообще и создания единой биологической концепции в психиатрии.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®