КЛИНИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ГАННУШКИНА / ЭДЕЛЬШТЕЙН А.О.

ЭДЕЛЬШТЕЙН А.О.

Доклад на заседании Московского общества невропатологов и психиатров, посвященном памяти И.Б. Ганнушкина, 25 февраля 1934 г./ Труды психиатрической клиники.- Вып. 5.- М.: Биомедгиз, 1934.- С. 5–10.

Ленин говорил: «От живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике — таков диалектический путь познания истины, познания объективной реальности». Это всеобъемлющее положение марксистской теории познания, данное с предельной, чисто ленинской четкостью, полностью покрывает и исчерпывает в равной степени и путь клинического познания.

Исходя из него, мы и должны строить основные критерии, определяющие то или иное направление в клинике.

Клиника может быть определена, как практическое приложение медико-биологических закономерностей к больному организму в целях ликвидации патологического процесса и восстановления нормальной функции организма, и одновременно теоретическое осмысление и обоснование того или иного подхода к больному и понимания протекающего процесса.

Это общее схематическое положение может быть, с известными оговорками, отнесено и к психиатрии. В известной степени психиатрическая клиника шире всякой другой клиники, ибо она, оценивая личность, не ограничивается суждением о расстройстве отдельных функций, определенных органов или организма в целом, но оценивает и весь жизненный путь больного с биологической, характерологической, психопатологической и социальной точек зрения. В этом смысле психиатрия является синтетической дисциплиной, учитывающей как соматобиологические данные, так и особенности психики, быта и профессии в их взаимодействии.

Основным положением, определяющим лицо клинициста, является понимание им нормальной функции организма и ее патологических изменений, классификация болезненных расстройств и их анализ.

Клиницизм, думается нам, есть то стройное целое, что образуется единством метода в исследовании больного, имеющем целью распознавание болезни, наблюдение за ходом болезни и лечение больного (диагноз, терапия, прогноз).

С этих общих точек зрения и могут оцениваться основные клинические направления, которые мы имеем в каждой клинике.

Если понятие школы подразумевает далеко не частую способность ученого создать, воспитать и оставить после себя группу учеников, объединенных единством научных взглядов, системой воззрений и основных подходов в разрешении клинических проблем, то по отношению к клиническому направлению дело может обстоять двояко: если в одном случае можно говорить о направлении каждого ученого, не в смысле оригинальности, а в смысле примыкания к тому или иному господствующему направлению (один — гуморалист, другой — целлюларист, один — нозолог, другой — симптоматолог), то значительно реже мы можем определять выражение «клиническое направление» в смысле чего-то самобытного и оригинального.

С этой точки зрения вопрос о направлении требует определенных оговорок. Это отчетливо видно на общеизвестных примерах из истории русской медицины. Каждый врач вырос на том, что самая славная страница русской медицины — это клинические направления Захарьина, Боткина, Остроумова. Однако надо прямо оказать, что ни один из них не открыл новой страницы в клинике, как это можно сказать о ряде немецких и французских клиницистов. Все три были лишь яркими представителями западно-европейских клинических направлений, учениками Вирхова, Клод-Бернара, Труссо и др. Однако их самобытность была настолько велика, что они, на основе современных им учений, построили достаточно законченное и стройное здание своей школы и своего направления и явились по существу создателями русской клиники.

Аналогично можно сказать о Корсакове и основанной им Московской психиатрической школе.

Наряду с ними совсем иное место занимает Павлов, который создал свое направление в результате величайших epochemachende открытий, которое от начала до конца выросло на основе его собственных учений и создает глубочайшую революцию во всех наших представлениях.

С известными оговорками мы можем наметить три рода клиницистов. Первые — являющиеся эпохальными в развитии своей дисциплины, выражающие и созидающие новые течения, революционеры своей науки. Вторые — созидатели новых, подчас капитальных ценностей, однако идущие по общим путям своего времени. Третьи — плодотворные в литературной деятельности, однако бесплодные в создании принципиально нового, не оставляющие ни своей школы, ни своего направления.

И вот, исходя из этих общих положений, подойдем к психиатрической клинике и попытаемся на примере общепризнанных крупнейших клиницистов проиллюстрировать эти положения.

С этой точки зрения мы к первым отнесем, пожалуй, одного Крепелина, которому современная психиатрия, хотя и уходящая уже далеко от Крепелина, но неизменно идущая по его руслу, обязана всем своим становлением. На такую же роль претендует Фрейд. Зато во второй группе мы найдем немало славных имен, из которых ряд вошел в историю психиатрии, как имена создателей и руководителей своих на правлений. Сюда мы отнесем Маньяна и Гохе, Блейлера и Бонгеффера, Кречмера и Клейста. Здесь мы не увидим, однако, имен многих видных клиницистов, несмотря на весь их клинический авторитет.

К какой же из этих схематически набросанных групп можно отнести П.Б. Ганнушкина?

Ответить на этот вопрос — значит разрешить две задачи: первая — показать место Ганнушкина в мировой психиатрии и вторая — обрисовать систему и оригинальность клинических воззрений Ганнушкина. Мы знаем, что о направлении своей клиники он не раз высказывался, но, не будет это ему упреком, он явно недооценивал своей роли в создании своего клинического направления. В 1-м выпуске «Трудов клиники» он говорил: «Наша клиника придерживается взглядов Крепелина постольку, поскольку Крепелин является не только клиницистом-биологом. Новые клинико-психологические данные (Ясперс, Бирнбаум, Кречмер) не противоречат, а лишь расширяют доктрину Крепелина, но наряду с этим при оценке клинической казуистики должны быть приняты во внимание все новые биологические достижения (новейшая патологическая анатомия, генеалогия, конституциональная патология, эндокринология, биохимия), наконец, и социальный фактор (проблема ситуации в широком смысле слова) должен занять надлежащее место в психиатрической клинике». Однако надо прямо сказать, что высказанное положение, будучи формально правильным, по существу совершенно не отражает самобытности клинических взглядов Ганнушкина. Ибо говорить о Ганнушкине только как о крепеленисте-нозологе — значит говорить лишь об отправных точках его развития, это значит по существу ничего не определять.

Вся система взглядов П.Б. говорит против этого, ибо он воспринял Крепелина не слепо, а во взаимодействии с Московской психиатрической школой — воззрениями Корсакова и Сербского, а через них во взаимодействии с французской психиатрией — психиатрией Маньяна, учеником которого он стал еще раньше, чем воспринял систему крепелинизма, и отпечаток которого он нес на себе до конца. Это именно сочетание обусловило, с одной стороны, широкий диапазон клинических воззрений П.Б., а с другой, — тонкость анализа, блеск подхода, яркость трактовки.

Особо нужно подчеркнуть теснейшую связь П.Б. с Московской психиатрической школой и ее влияние на него. B одном из своих писем Корсаков писал «об истинной московской психиатрии», «о родоначальнице высоконаучного отношения к больным», «о распространении влияния этой истинной московской психиатрии на всю русскую психиатрию, медицину и жизнь». «Это сочетание психиатрического клинического познания, научных исканий и общественной деятельности в связи с личным совершенствованием в течение всей жизни накладывало особый отпечаток на психиатров-классиков московской школы», писал 10 лет назад Розенштейн. Таким классиком в лучшем смысле слова был П.Б. Идя от указанных точек, как отправных пунктов, Ганнушкин на основе собственных оригинальных воззрений и строил свое учение.

Еще существеннее другое высказывание П.Б., ибо оно показывает его понимание «направления». В предисловии к 3-му выпуску «Трудов клиники» П.Б. говорит: «Новые общие точки зрения — иногда очень интересные, важные, практически приемлемые — совершенно напрасно выдаются за новые направления, на самом деле большею частью они лишь вносят новые методы исследования; эти методы должны помочь психиатрической клинике решать свои основные задачи, они должны служить клинике, но не становиться вместо нее. Подобного рода процесс, при наличии вполне законного, понятного и, быть может, даже желательного увлечения, наблюдался и раньше. Можно, конечно, пытаться перестроить клиническую психиатрию, исходя из какой-либо одной общей идеи, и таким образом создать «школу», «направление». Такие попытки делались, делаются, и будут делаться. Таковы были попытки, окончившиеся неудачей, перестроить клиническую психиатрию на основе экспериментально-психологического исследования; таковы попытки рассматривать всю психиатрическую клинику на основе психоанализа. Таковы же в настоящее время стремления рефлексологической школы, школы генетиков, В недалеком будущем такими окажутся надежды эндокринологов и биохимиков. Все добытое наукой чрезвычайно ценно и должно учитываться и применяться в клинике. Но не следует торопиться говорить о новых направлениях в клинике: чаще всего это лишь новые методы исследования¹ (иногда — очень ценные, иногда — нет), методы, которые должны иметь своей конечной целью прогресс клинической медицины. До сих пор мы знали лишь два направления в клинической психиатрии: направление симптоматологическое и нозологическое; будущее, конечно, только за нозологическим исправлением, хотя, нужно сказать, и симптоматологическое еще не сказало своего последнего слова. Об этом свидетельствует эволюция Крепелина, который всю жизнь боролся с этим направлением и создал направление нозологическое; в одной из последних своих работ (1920) о формах проявления душевных заболеваний он определенно уже не полемизирует, а в значительной мере поддерживает точку зрения Гохе о громадном значении и важности симптомокомплексов с той, конечно, поправкой, что все эти симптомокомплексы, все эти синдромы должны рассматриваться как проявление той или другой нозологической формы.

Мы в нашей клинической работе определенно примыкаем к нозологическому направлению Крепелина; дополнение к этому направлению мы усматриваем: а) в расширении рамок психиатрического исследования и наблюдения в сторону пограничных форм; б) в самой тщательной и усиленной связи психиатрии с соматической медициной в широком смысле слова и в) в большей связи с общебиологическими вопросами».

В этих высказываниях чрезвычайно важно подчеркнуть их принципиальную сторону. В то время, как Клейст 10 лет назад в обширном докладе, посвященному разбору всех этих направлений (или течений, как их называет сам Клейст), во главу угла поставил именно эти «направления», забыв вовсе клинику, как таковую, Ганнушкин четко отводит всем им лишь подсобную роль методов (очень существенных и важных), но которые не могут подменить клиники. Это-то и есть наиболее характерное для Ганнушкина. Стоя на высоте современного знания, он оставался, прежде всего, клиницистом в самом истинном смысле слова, для которого в центре всего стоял больной. Основной задачей для него было понимание личности во всей ее совокупности, многогранности, во всех связях и опосредствованиях.

Его подход к изучению личности, как единого и целостного, является наиболее законченным. Личность должна изучаться во всей ее полноте, во всем ее объеме; должны изучаться соматические корреляции этой личности; личность должна изучаться во взаимоотношении с окружающей средой, во всех реакциях личности на среду, во всех противоречиях психики; изучаться не только в течение отдельных болезненных этапов жизни, а по возможности на протяжении всего жизненного пути. Он в равной степени боролся с идеалистическим психологизмом Кронфельда и других и с механистическим неврологизмом Клейста, оставаясь строго на позициях хотя и стихийного, но всегда четкого и последовательного материализма.

Заключительные слова приведенной цитаты по существу определяют то, что является наиболее характерным для клинических взглядов П.Б. Это не только дополнение к нозологическому направлению, но все это позволяло Ганнушкину, пользуясь и нозологическим пониманием в своей практической деятельности, строить клинико-биологическую концепцию взглядов, как целостную систему воззрений.

Исходя из этой концепции и подходя к организму в его неразрывном единстве, он и формулировал свое понимание психиатрического мышления. «Психиатрическое мышление, мышление врача-психиатра — это, можно оказать с определенностью и без всякой натяжки, является по необходимости и очень углубленным и очень широким. Всякая специальная клиника, тем более психиатрическая, чтобы стоять на высоте современных научных требований, не может игнорировать общего состояния организма. С другой стороны, среди медицинских специальностей наиболее серьезным является мышление врача-интерниста, и вот можно сказать, что психиатрическая точка зрения целиком включает в себя точку зрения врача-интерниста, оставляя еще очень большое место для целого ряда других, новых соображений».

Особо должен быть подчеркнут динамизм клинических воззрений Ганнушкина. Как в понимании болезненных состояний и процессов, так и в понимании отдельных синдромов, это проходило красной нитью, найдя свое завершение в трактовке им психопатий, как динамических образований, развивающихся на определенном конституциональном фоне. Подобно этому и симптом, изучению которого этот блестящий продолжатель Маньяна уделял так много внимания, им понимался не как нечто законченное, окостеневшее, а как динамическое образование в непрерывном взаимодействии со всей структурой психопатологической картины. В каждом симптоме он искал отражение целого, не упуская ни одного из них и в то же время никогда не давая заслонить частностями всю картину, которую он схватывал с первого взгляда.

Сам редко высказываясь, Ганнушкин всей своей повседневной работой в сильнейшей степени содействовал обогащению клиники, щедрой рукой разбрасывая обильные мысли, ставя каждодневно перед своей школой новые идеи, выдвигая новые проблемы. Заслуживают быть особо отмеченными его учения о конституциональном типе реакций, об острых состояниях, об исходных состояниях при экзогенных заболеваниях (хотя, разумеется, он вовсе не был фанатиком исхода, как это имело место у Крепелина), мысли об абиотрофических процессах, о сужении, и быть может, уничтожении понятия пресенильного психоза и т.д., и т.д.

На исключительной его роли в малой психиатрии можно не останавливаться в виду ее общеизвестности.

Все это служит лишь слабыми иллюстрациями той направляющей роли, какую играл в советской психиатрии Ганнушкин. Эта роль была велика не только в клинической психиатрии, но и в общественной, организационной, ибо у Ганнушкина, как то и должно быть у советского клинициста, единство теории и практики было неотъемлемой чертой его клинического направления.

Направление Ганнушкина может быть охарактеризовано как синтетическое направление, где стройная система понимания личности создавалась на основе как углубленного анализа психики, так и всей суммы сомато-биологических коррелятов.

Нам могут возразить, что такое синтетическое направление является эклектическим, однако такой упрек мы должны отвести самым решительным образом. Мы ответим на него словами Ленина: «Если берутся два или более различных определения (предмета) и соединяются вместе совершенно случайно, то мы получим эклектическое определение».

Клинические воззрения Ганнушкина представляют отнюдь не случайный подбор чужих взглядов. Ганнушкина всегда отличала величайшая клиническая принципиальность. Подобно тому, как Крепелин совершил свою революцию в психиатрии на основе критического освоения наследства его предшественников, прежде всего Гризингера, Ринеккера, Гуддена, Кальбаума, Вундта, так и Ганнушкин вырос и выковал свое клиническое направление, идя от Корсакова, Маньяна, Кренелина, но он преломлял это сквозь призму своей оригинальности, переплавляя их в горниле своих подходов.

Здесь будет уместно вернуться к тому, что мы говорили вначале, говоря об условности направлений Захарьина — Боткина. Если мы согласимся, что понятие направления не требует эпохального творчества (что дано единицам), а требует самобытности и системы воззрений, плодотворно проводимых через более или менее обширную школу, оказывающих мощное влияние на разработку основных проблем своей дисциплины, то именно в таком понимании будет вполне правомерно говорить о направлении Ганнушкина, как определенном этапе развития Московской психиатрической школы.

Он оставался клиницистом-эмпириком, но это уже не его вина, а наша общая беда, что мы до сих пор не можем перестроить клинику на основе единственно научного метода — марксистско-ленинского. До тех пор, пока эта задача общими силами всех советских психиатров не будет разрешена, психиатрия неизбежно будет идти по путям эмпиризма, но это не значит, что, оставаясь до поры до времени на этом этапе мы не будем иметь своих направлений. Оставаясь дисциплиной эмпирической, психиатрия тем более нуждается в законченных клинических направлениях. Таким направлением и является направление Ганнушкина — направление самобытное и оригинальное.

 ¹ Выделено А.Э.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®