ТРАВМАТИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ / ФИЛИМОНОВ И.Н.

ФИЛИМОНОВ И.Н.

Травматический невроз: по материалам войны 1914–1918 г.- М.: изд-во 1 М.Г.У., 1926.- С. 5–10.

Общие замечания об этиологии травматического невроза

Как и в иные критические периоды учения о травматическом неврозе (введение машинного производства, введение железных дорог, введение законодательства о страховании рабочих от несчастных случаев и т.д.), вообще характерные для его развития, в течение войны вновь с крайней остротой обнаружилось различие во взглядах на сущность заболевания, различие в тех признаках, которые полагались в основу классификации форм, связанных по существу только одним чисто формальным признаком — общим этиологическим моментом, способным производить самые разнородные патологические эффекты.

Это различие взглядов и оценок нашло свое внешнее выражение в крайне пестрой номенклатуре, иногда повторявшей также весьма пеструю номенклатуру мирного времени, иногда ее видоизменявшей в согласии с новыми, специальными условиями, создававшимися войной. Частью многообразие терминов находило свое оправдание в действительном многообразии тех форм, которые встречались в этой области, частью же, как впрочем и в номенклатуре неврозов мирного времени, оно основывалось исключительно на неопределенности и несогласованности взглядов на один и тот же предмет: одни и те же состояния определялись различными названиями, различные состояния обозначались одним и тем же термином. Огромное количество работ за длинный ряд лет мирного времени по вопросу о сущности после травматических «функциональных» или к ним близких заболеваний показало, в целом, только мало расчлененную массу форм, с часто произвольной нозологической характеристикой, нередко с неточной клинической картиной, с трудом поддающихся определенной оценке уже в силу сложности входящих в их этиологию конкурирующих моментов, учет влияния которых в отдельности далеко не всегда оказывался выполнимым в удовлетворительном объеме. Литература военного времени, как и следовало ожидать, показала те же соотношения.

И там, и здесь, однако же, выделялась определенная группа, настоятельно нуждавшаяся в обособлении, по меньшей мере с принципиальной точки зрения, — именно группа психогенных заболеваний, заболеваний, причиняемых исключитель но психогенными моментами: эмотивным потрясением, идеогенными процессами: внушением, самовнушением, подражанием, психической заразой, наконец, элементами желания, иногда подсознательного. За этой группой мы сохраняем обозначение «травматический невроз», выключая из кадра этого понятия состояния с органическим субстратом: состояния commotio, contusio, compressio cerebri, токсэмические состояния и т.д., ограничивая, таким образом, термин состояниями травматической психогении¹. Равным образом, присоединяя те или иные предикаты к термину, указывающие на этиологический момент, мы не меняем сущности понятия, — говоря о контузионном, раневом, интоксикационном травматическом неврозе, ограничиваем эти понятия психогенными состояниями, органические нарушения при этих травмах относя к понятиям commotio cerebri, токсэмии и т.д.

Что в практике особенно военного времени выделение в поистине огромном материале психогенно-органических сочетаний чистого психогенного компонента далеко не всегда удавалось проводить в полном объеме и что здесь в большинстве случаев приходилось встречаться с трудными диагностическими задачами, — не подлежит никакому сомнению. Все же это не могло бы оправдать распространение термина на сложные случаи in toto, единственно допустимым нам казалось хотя бы иногда и только принципиальное ограничение этим термином психогенной части сложных синдромов, которые тогда рассматривались нами, как случаи осложненные.

При таком предварительном определении и отграничении формы, вопросы этиологии принимают несколько своеобразный, не вполне обычный характер. Если в иных областях изучение заболевания естественным образом связывается с изучением известного этиологического момента, более или менее для него специфического, то здесь эта специфичность почти отсутствует, — в основе страдания могли лежать весьма многообразные условия, обычно действовавшие в более или менее сложных группировках. По этой причине изучение этиологии должно было с необходимостью вестись в двух основных направлениях. С одной стороны, имело существенное значение уяснение характера указанных группировок и входящих в их состав ингредиентов, совместно с обсуждением вопроса о присущих им патогенных свойствах, с другой — характеристика специально самих травм и именно как в отношении их свойств вызывать нарушения механические, химические и т.д., так и в отношении той частоты, с которой эти травмы продуцировали собственно психогенные заболевания.

Действительно, в наше распоряжение поступали обычно случаи, осложненные даже и вне зависимости от сложного характера самого травмирующего инсульта, как психогенного и механического фактора одновременно. Хорошо известна та неразборчивость, с которой нередко комиссиями принимались новобранцы. Нам пришлось видеть в нашем госпитале несколько случаев генуинной эпилепсии, существовавшей с детства, случаи идиотии, spina bifida с расстройством мочеиспускания, сирингомиэлии, tabes, sclerosis lat. amyotrofica и т.д. Еще чаще встречались, разумеется, заболевания, не представлявшие особых препятствий к приему на военную службу, — легкие формы психастении, циклотимии, истерии и т.д., именно те формы, которые для нашего вопроса имели огромное значение. Если выделение явно органических симптомов не представляло особых затруднений, то обсуждение природы неопределенных расстройств и их связи с травмой часто составляло крайне трудную диагностическую задачу и особенно в связи с хорошо известным стремлением больных в силу вполне понятных побуждений связывать все свои страдания с перенесенным на фронте, стремлением, обозначенным уже в мирных неврозах Windscheid’ом характерным термином «Unfallreaction», при которой больные на все смотрят «сквозь очки перенесенного несчастного случая» («durch die Brille des Unfalls»). С другой стороны, сама жизнь на фронте давала повод к развитию соматических заболеваний — мышечных и суставных — в связи с сиденьем в сырых окопах, катаральных заболеваний пищеварительных и дыхательных путей и т.д., которые также легко смешивались потерпевшими с собственно эпитравматическими проявлениями, приписывались ими воздействию травмы, и которые хотя и без труда отличались как таковые от собственно невротических расстройств, все же оказывали на их развитие известное и часто немаловажное влияние и должны были, поэтому, рассматриваться в ряду их причинных моментов.

Но даже и оставляя пока в стороне «принесенные из дому» заболевания и органические заболевания, возникавшие на фронте в силу тяжелых гигиенических и диететических условий, как явления до известной степени побочные, даже ограничиваясь пока изучением только истощающих и потрясающих нервную систему моментов в самой боевой обстановке, следовало рассматривать эти моменты, как систему, обладавшую большой сложностью. В целом и общем эта система, несколько, правда, схематично, допускала расчленение на две главные группы патогенных моментов: во-первых, на группу моментов, имевших место уже до действия главной травмы, во-вторых, — на группу моментов, объединяемых в самом понятии травмы, понятии несомненно сложном, какова бы травма ни была, каков бы ни был ее характер. Для сколько-нибудь полного понимания значения и той, и другой группы необходимым условием было их совместное изучение, без которого многие явления в общих клинических синдромах, составлявших по существу их результат, или могли быть истолкованы и оценены не вполне правильно, или же могли остаться совершенно не выясненными.

Роль и значение подготовительного периода в возникновении и развитии травматического невроза

Действительно, потрясения, имевшие место уже до получения главной травмы, которые удобно было бы назвать подготовительными, равно как охватываемый ими период — подготовительным периодом, частью вызывали одним своим действием ряд невротических состояний, в последующем входивших в состав сложной клинической картины, представлявшейся такими больными после получения главной травмы, выводившей их из строя, частью же подготовляли почву для острого возникновения психоневротических синдромов. С одной стороны их учет давал необходимый материал для решения вопроса о возможности возникновения неврастенических состояний под влиянием острого эмотивного шока, который, согласно прежним наблюдениям, обусловливает развитие почти исключительно истерических состояний. Не принимая во внимание воздействий подготовительного периода, главным образом характеризовавшегося деятельностью хронических эмотивных потрясений, можно было бы, считаясь с большим количеством неврастенических симптомов, встречавшихся в картинах военного невроза, ответить на этот вопрос в направлении, противоположном наблюдениям прежнего времени, что было бы неправильно по существу. С другой стороны, встречая случаи с большой примесью неврастенических жалоб resp. симптомов и не учитывая влияния хронических эмоций, обычно их вызывавших, можно было бы впасть в диагностическую ошибку, приписав эти явления проявлениям сотрясения мозга, характеризующегося симптомами, близко напоминающими основные симптомы неврастении и дифференцируемыми от них с большим трудом. Равным образом, не считаясь с подготовительными потрясениями трудно было бы объяснить факт развития невротических синдромов вообще под влиянием обусловливаемого травмой однократного эмотивного потрясения у субъектов, в остальном анамнезе которых иногда было невозможно обнаружить наличность каких бы то ни было указаний на существование невропатического предрасположения. Действительно, этот факт нередко рассматривался в качестве веского доказательства в пользу признания органического происхождения соответствующих заболеваний. Таким образом, в связи с анализом указанных моментов стоял ряд вопросов, имевших основное значение для понимания самой сущности формы, равно как и для оценки отдельных проявлений в каждом отдельном случае resp. собственно для постановки дифференциального диагноза.

Со стороны содержания этот подготовительный период отличался, наряду с собственно истощающими условиями (недоедание, долгие переходы, сиденье в окопах, недосыпанье и т.д.), длинным рядом по преимуществу малых эмотивных потрясений, характер которых был весьма многообразен и определялся в значительной мере индивидуальностью пострадавших. На одних оказывали резкое воздействие переживания одного рода, на других — другого, в зависимости от их характера, от окружавших их условий и т.д. Равным образом и длительность подготовительного периода в различных случаях была в значительной степени различна, во-первых, в зависимости от силы отдельных потрясений, во-вторых, от степени сопротивляемости потерпевших, в-третьих, большое значение имел, разумеется, и случайный элемент — время получения главной травмы, которая могла произвести при известной степени интенсивности патогенный эффект и у таких субъектов, которые без ее вмешательства в некоторых случаях могли бы еще долгое время выдерживать боевую обстановку, продлить таким образом подготовительный период. Наконец, относительное значение подготовительных моментов и моментов острого эмотивного потрясения, связанного с травмой, было далеко не одинаково в различных случаях, что в значительной степени обусловливало различие в клинических картинах, где в одних случаях преобладали явным образом явления истерического невроза, в других — неврастении и т.д. Так, в одних случаях дело сводилось к целой цепи малых эмотивных потрясений, в ряду которых собственно соматическая травма являлась последним звеном. В других предварительные потрясения имели столь большое напряжение, что их эффект представлял уже сам по себе вполне определенную величину. Следует сказать, что очень нередко роль таких подготовительных потрясений выполняли и собственно соматические травмы: нередко встречались случаи, где только после ряда ранений, подготовивших соответствующую почву, последняя травма вызывала разряд, выводивший окончательно больного из строя. В некоторых случаях, в общем далеко не редких, вся этиология невроза ограничивалась тягостными переживаниями до боя и во время боя и собственно соматическая травма отсутствовала. В одном из таких случаев мы наблюдали развитие, под влиянием чистого эмотивного потрясения без какой бы то ни было соматической травмы, синдрома глухонемоты, столь типического для контузионного невроза. Наконец, и в тех случаях, где в ряд этиологических моментов входили и соматическая травма, и чистые эмотивные потрясения, решающее значение не всегда принадлежало первой. Таким образом, собственно соматическая травма могла выполнять роль подготовляющего почву этиологического момента, а чисто моральные потрясения — вызывать окончательный разряд невротического синдрома: группировка этиологических моментов весьма своеобразная, с извращением, если можно так выразиться, обычно наблюдавшихся соотношений, что однако же в конечное счете не вносило особо существенных изменений в общий характер заболевания.

¹ Под термином «психогения» мы разумеем понятие, гораздо более широкое, чем понятие «идеогении» Möbius’a, включая сюда и явления эмотивного порядка. Liepmann высказался определенно в смысле признания воздействия эмотивных потрясений на нервную систему по физиолого-биологическим, не по психологическим законам, «экстрапсихически», — взгляд, с которым можно было бы согласиться, если бы автор выражение «экстрапсихически» заменил выражением «экстраидеаторно», не выключая эмотивных процессов из ряда психических явлений.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®