УЧЕНИЕ О НЕВРОЗАХ / ХОРОШКО В.К.

ХОРОШКО В.К.

Учение о неврозах.- М.: Медгиз, 1943.- С. 5–19, 123–130.

1. Общие соображения. Функциональные нервные расстройства, неврозы или психоневрозы (эти термины обычно употребляются как синонимы) с общей точки зрения характеризуются тем, что эти заболевания, как правило, обратимы, они протекают более или менее благополучно, хотя, может быть, не всегда легко. Кроме того, для этой группы заболеваний характерно отсутствие патологической анатомии.

Какого рода функциональные расстройства могут иметь место в организме?

Если взять сосудистый фактор, то спазм сосудов, например, тоже является функциональным расстройством кровеносной системы. При гипертонии, при артериосклерозе он нередко приводит к явлениям необратимым или во всяком случае длится так долго, что в мозгу наступают некротические явления. Считается, особенно со времени работ Риккеpa, что в основе инсульта (удара) могут лежать не только кровоизлияния и тромбозы, но и именно функциональные расстройства сосудистой системы, вследствие чего наступает спазм. Отеки тоже можно считать функциональным расстройством.

Рассматривая группу функциональных расстройств нервной системы с общей точки зрения, мы склонны считать их результатом нарушенного питания.

Некоторые говорят, что функциональные нервные расстройства в большой мере зависят от состояния вегетативной нервной системы. Это, пожалуй, верно, но дальше общих представлений и общих понятий мы здесь пока не пошли.

У больных с функциональными нервными расстройствами часто обращает на себя внимание проявление всякого рода эндокринных нарушений. Некоторые авторы, в т.ч. и мы, склонны заострять это положение и считать, что функциональные нервные расстройства на почве эндокринных нарушений являются в сущности эндокринопатиями (гипертиреоидизму особенно в этом отношении повезло, и врачи склонны видеть явления гипертиреоидизма часто там, где их и нет).

С общей точки зрения надо затронуть вопрос и о связи функциональных нервных расстройств с хроническими инфекциями, в частности, с туберкулезом. По этому вопросу существует большая литература. Если мы видим при начальных проявлениях туберкулеза различные функциональные расстройства, то для нас совершенно ясно, что болезненные явления в данном случае не исчезнут до тех пор, пока не обратят внимания на туберкулез и не будет проведено соответствующее лечение. Поэтому и следует говорить, что перед нами начальные явления туберкулеза, а не функциональные расстройства типа невроза как такового.

Мы знаем, что целый ряд заболеваний, которые невропатологи ранее считали неврозами, постепенно переходят в другие группы заболеваний. Например, дрожательный паралич еще не так давно — приблизительно 30 лет назад — рассматривали как двигательный невроз, а теперь мы знаем, что это, как и хорея, заболевание подкоркового аппарата. Точно так же и эпилепсия представляет собой заболевание органического характера, однако и теперь в некоторых учебниках и руководствах ее относят еще к неврозам. Это, конечно, неправильно. Эпилепсия не относится к функциональным расстройствам, о которых мы сейчас говорим, и, конечно, должна быть выделена, как особого рода заболевание. Тетания, как установлено, является расстройством функции околощитовидных желез и подкорковых аппаратов. А было время, и не так давно, когда и тетания, и даже тетанус (столбняк) рассматривались как неврозы.

К неврозам принадлежат заболевания, которые оцениваются как своеобразная группа, патологическая анатомия которой не установлена. У ряда заболеваний этой группы патологическая анатомия впоследствии устанавливалась, и, конечно, мы не можем утверждать, что в дальнейшем не будет установлена патологическая анатомия остальных неврозов. Мы можем сказать даже больше: при отдельных формах неврозов иногда констатируются более или менее существенные изменения морфологического порядка.

Отсюда можно сделать вывод, что «функциональное расстройство» — понятие расплывчатое. Несомненно, что функциональное расстройство может быть и необратимым (например, спазм сосудов мозга); точно также нельзя гарантировать, что при неврозах никогда не будет установлена патологическая анатомия. Следовательно, и этот, казавшийся вполне определенным критерий функциональных расстройств несколько пошатнулся.

Все же эта клиническая группа заболеваний существует, имеет большое и качественное, и количественное значение, причем с этими заболеваниями имеют дело не только невропатологи и психиатры, но и врачи решительно всех специальностей.

Какого же рода больных чаще всего принимают за страдающих неврозами? Это — группа больных обычно с диагнозом неврастении, истерии, травматического невроза, психастении, циклотимии, вегетативного невроза и т.д. Все врачи ставят эти диагнозы, но очень часто одному и тому же больному один врач ставит один диагноз, а другой врач — иной диагноз. Это происходит от того, что в учении о неврозах, в мнениях различных авторов существует разнобой. Для того чтобы получить действительные клинические точки опоры для работы врача, необходимо разобраться в этих мнениях, попытаться выделить на основании многих разнообразных, подчас противоречивых клинических фактов основные, бесспорные положения, отказываясь от предвзятых точек зрения.

2. Некоторые исторические данные. Понятие «невроз» было введено шотландцем Келленом (Cullen) в конце XVIII столетия (1776). Неврозами он назвал заболевания, не имеющие определенного патологоанатомического эквивалента. В этом смысле понятие «невроз» остается правильным и до сих пор.

Затем из группы неврозов начали и продолжают постепенно отходить некоторые формы, патологическая анатомия которых установлена.

Если мы обратимся к литературе, которая трактует о неврозах в более современном смысле слова, мы должны вспомнить целый ряд классических определений, целый ряд работ и руководств.

Более определенные, более четкие формулировки мы находим у неврологов французской школы.

Шаркo (Charcot) — один из создателей современной невропатологии, разработал учение об истерии. После него его преемник по кафедре Рэймон (Raymond) установил, что неврозы — это не болезнь, а синдром — синдром неврастении, истерии, психастении. В своей монографии он дал именно с этой точки зрения, группе неврозов чисто феноменологическое, симптоматологическое обоснование. Рэймон на основании своих наблюдений устанавливает, что эти синдромы наблюдаются при различных заболеваниях и различных этиологических моментах.

Это остается верным для многих форм и до сих пор. Обычно диагноз того или иного невроза ставится только на основании симптоматологической картины.

Позже появился ряд ценных монографий о неврозах и психоневрозах, как-то: французов Пьера Жане (Janet), Дежерина (Dejerine), Бабинского (Babinski),швейцарца Дюбуа (Dubois) (все переведены на русский язык), трактующих о неврозах в целом; сюда необходимо присоединить еще Зигмунда Фрейда (Freud). Каждый из этих ученых решает вопрос со своей точки зрения. Так, Пьер Жане обратил внимание главным образом на фиксированные идеи, на навязчивые страхи и т.д.; Дежерин отводил большое место эмоциональным факторам; школа Бабинского выдвинула вопрос об истерии и дала ей классическую формулировку; Дюбуа рассматривал психоневрозы главным образом с точки зрения психотерапии, наконец, Фрейд охватывал всю проблему под специальным углом зрения сексуальной жизни, но в столь широкой форме, что его учение придало форму целой философии пансексуализма.

Все эти работы дают много ценного, чрезвычайно важного, они все поучительны, но весьма разноречивы.

3. Болезнь или реакция? Мы подходим к более близкому времени — к 1924 г., когда вопрос о неврозах был поставлен на съезде немецких невропатологов в Касселе, на котором докладчиком по вопросу о неврозах выступал профессор Освальд Бумке (Bumke). В смысле установления общих точек зрения на неврозы он после Рэймона продолжал второй этап. Он подошел к этому вопросу с той же точки зрения, как и Рэймон, считая, что в неврозах мы имеем только клинические картины, зависящие от различных причин. К этому времени установилось учение о конституции, и Бумке подчеркнул реакцию человека или личности больного на различные вредные обстоятельства, реакцию, для каждого человека по форме и содержанию особую, иными словами, подчеркнул связь синдрома с конституцией и личностью, считая, что никаких неврозов как особых болезней нет, а имеются только различные реакции организма.

Эта точка зрения многими была быстро и прочно воспринята. Однако непонятно: почему только об этой группе больных нельзя говорить, как о страдающих болезнью, а надо находить у них те или иные реакции? Мы всегда говорим о болезнях в нашей практической работе, и от этого трудно отказаться. Нужны какие-то вполне определенные основания, чтобы говорить по-другому.

Что такое реакция? Заболевание брюшным тифом или туберкулезом — это тоже реакция организма на брюшнотифозное или туберкулезное заражение и в то же самое время мы говорим, что это — болезнь. Замена слова «болезнь» словом «реакция» нам кажется неправильной. Таким образом подчеркивается момент, что при неврозах организм реагирует заранее предустановленным образом, что больной дает определенную реакцию, например, истерическую, между тем это бывает далеко не всегда. Почему о неврозах нельзя говорить, как о болезнях? Нельзя ли неврозы и психоневрозы рассматривать с нашей обычной точки зрения на болезнь, т. е. с точки зрения частной патологии и терапии, выдвигая на первое место момент этиологический. Если бы в вопросе об этиологии неврозов была полная ясность, то и терапия этих больных оказалась бы более ясной и простой.

4. Психотическое состояние больных неврозами. В истории развития вопроса о неврозах нужно отметить еще некоторые моменты. В связи с положением, выдвинутым Бумке, врачи начали рассматривать своих больных более внимательно, изучать личность больного, стремиться лучше понять психическое состояние больных неврозами.

При этом у некоторых больных был отмечен целый ряд известных психических уклонений от нормы. Было выявлено, что у тех больных, которым врачи ставили диагноз неврастении, истерии, психастении и т.д., имеется не неврастения, истерия, психастения, а начальные явления психоза. Картина невротического расстройства невроза — это только синдром; когда больной жалуется на расстройство самочувствия, настроения, упадок работоспособности, слабость памяти и т.д., это только общая формулировка известного состояния, которая может быть отнесена и к целому ряду психозов, начальным явлениям артериосклероза мозга, прогрессивного паралича, шизофрении, циркулярного психоза и т.д.

Необходимо подчеркнуть, что в клинической картине невроза психическое состояние больного играет огромную роль в отношении как симптоматологии, так и патогенеза и терапии. Действительно, невротический синдром может иметь место при различных заболеваниях и, в частности, при психозах. Но если мы ставим диагноз артериосклероза мозга (не касаясь здесь вопроса о правильности или ошибочности этого диагноза), шизофрении, циркулярного психоза, прогрессивного паралича, церебрального сифилиса, опухоли мозга, то это, конечно, не невроз, а начальная неврозоподобная форма известного заболевания, не невротического, а иного характера. С другой стороны, имеется целая группа больных о различными уклонами в психике, квалифицируемая как психопатические личности¹. Психопатов много и среди лиц, страдающих неврозами, но это не дает права замещать невроз психопатией или из-за психопатии не видеть невроза. Психопат может страдать неврозом или какой-нибудь другой болезнью в общепринятом смысле этого слова.

Если же стоять на клинической точке зрения, т.е. исходить от обращающихся к врачу больных, то надо признать, что существует большая группа больных, т.н. неврастеников, истериков, психастеников, циклотимиков, которые существенно отличаются от психических больных в собственном, более узком, бесспорном смысле слова. Это — больные без грубых нарушений личности, что подтверждает и наш клинический опыт.

Каков же вывод из краткого очерка исторического обзора учения о неврозах?

Несмотря на полуторастолетнюю давность вопроса, мы и сейчас можем только констатировать, что относительно неврозов существует очень много разнообразных мнений, трудно примиримых. Вспоминая все положения на этот счет, мы должны сказать, что они нас не вполне удовлетворяют.

Наша, подробно развиваемая ниже, точка зрения на неврозы была сформулирована 19 лет назад (в 1924 г.) и с тех пор постоянно подвергалась проверке в различных условиях работы. В результате мы пришли к убеждению, что наши взгляды имеют право на существование, т.к. они рассматривают эту группу больных, исходя из наших общих представлений о болезнях. Необходимо отметить, что при такой установке врач облегчает себе и терапевтическое разрешение задачи.

¹ Учение о психопатии — очень интересное учение, которое важно практически знать всем врачам, а не только психиатрам и невропатологам, особенно с точки зрения учения о неврозах. На русском языке мы имеем прекрасную книгу П.Б. Ганнушкина о психопатиях. 

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®