О ПОНЯТИИ И КЛАССИФИКАЦИИ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ / ФЕЛИНСКАЯ Н.И.

ФЕЛИНСКАЯ Н.И.

Проблемы судебной психиатрии (пограничные состояния)/ Науч. труды под ред. Г.В. Морозова.- Вып. 19.- М., 1970.- С. 19–35.

Название «пограничные состояния» определяется тем, что эти состояния как бы находятся на границе между нормой и патологией. С одной стороны, их возникновение определяется психологическими, а, следовательно, и физиологическими законами. С другой, они на определенном этапе своего развития могут перейти в качественно иное состояние — психопатологическое и тогда в основе их развития уже будут лежать патофизиологические закономерности.

В связи с этим область пограничных состояний имеет поливалентные связи с другими немедицинскими областями наук: психологией, социологией, юридическими науками. Наряду с этим она, естественно, связана с большой психиатрией, так как переход к психопатологическому состоянию требует его психиатрического анализа.

К пограничным состояниям относятся психопатии, патологические развития личности, некоторые исключительные состояния, реактивные состояния.

Границы отдельных клинических форм внутри сборной группы пограничных состояний чрезвычайно подвижны. Так, психопатические реакции могут быть отнесены и к области психопатий, и к реактивным состояниям. Невротические развития — и к области неврозов, и к психопатиям. Изменения личности после перенесенного реактивного психоза относятся к клинике реактивных состояний, но затрагивают также проблему патохарактерологического развития личности, т.е. психопатии.

Особенно большую роль в области пограничных состояний играет психогенный фактор, фактор травмирования окружающей средой. В одних случаях его можно расценивать как этиологический, непосредственно вызывающий заболевание (реактивные состояния, патохарактерологические развития), в других — он является патогенетическим фактором, принимающим большое участие в патогенезе пограничного состояния (конституциональные психопатии). Однако психогенный фактор нельзя рассматривать изолированно, а только в тесном единстве с теми особенностями личности, на которую он воздействует. Взаимоотношение между ролью личности и психогенного фактора постоянно колеблется. То ведущим является психогенный фактор, т.е. патогенный фактор среды, то личность, на которую он воздействует. Не умаляя нозологической самостоятельности психопатий, неврозов и реактивных психозов, мы подчеркиваем их внутреннее единство, заключающееся в патогенетической роли психогенного фактора.

Таким образом, для пограничных состояний характерным являются три основных признака: 1) подвижные переходы между нормой и патологией; 2) подвижные границы между отдельными формами внутри группы пограничных состояний; 3) подвижное взаимоотношение между личностью и патогенной средой, психогенным фактором.

В соответствии с подвижностью границ внутри отдельных групп пограничных состояний многие психиатры западных стран вовсе отказались от нозологического принципа в применении к этой области психиатрии, что привело к произвольному слиянию отдельных ее форм. Это особенно чувствуется при ознакомлении с классификацией, которая дается во французских, англо-американских и отчасти немецких руководствах и учебниках.

Немецкая психиатрическая школа в свое время уделила большое внимание концепции психопатии (Koch, Kraepelin, Kretschmer, К. Schneider, Kahn и др.). Немецкие психиатры выделяли и изучали группу психопатии и, хотя отмечали возможные переходы между психопатиями и реактивными состояниями, но не сливали эти две группы воедино. Так, K. Schneider, специально описывая анормальные психические реакции, отмечал склонность к ним лиц с особым складом характера, т.е. пcихопатических лиц, но тут же подчеркивал, что любая личность способна дать психогенную реакцию в ответ на травмирующее переживание. Об этом же писал Hoche.

Jaspers настаивал на резком различии между развитием личности и процессом болезни. Он указал на различие между нормальными психологически понятными реакциями и психопатическими, которые все же связаны с окружающими условиями среды, и противопоставил им болезненный процесс. И хотя Jaspers исходил из чисто психологической концепции реактивных состояний, его попытка выдвинуть критерии ограничения группы пограничных состояний была прогрессивной. Ей была противопоставлена теория Kretschmer, которая полностью сливала качественную разницу между нормой и патологией, между нормальными вариантами характера, психопатией и большими психозами. Теория Kretschmer повлияла до известной степени на построение классификации пограничных состояний в немецкой психиатрии.

И в настоящее время среди некоторых немецких психиатров имеется тенденция не делать резкого различия между нормальными и психопатическими реакциями. «Мы оказываемся в щекотливой позиции, когда надо дифференцировать эксцентричную личность от психопатической, паранойяльный психоз от фанатичного социального реформаторства психопатов» (К. Schneider).

Однако в последнем сборнике Leonhard с сотрудниками (Берлин, 1964 г.), посвященном нормальной и анормальной личности, более четко проведен принцип разграничения психопатии и нормальных вариантов характера. Leonhard, стремясь найти границы и переходы между нормой и патологией, выдвинул новую группу крайних вариантов нормальной личности, так называемые «акцентуированные личности», которые обнаруживают определенные особенности склада характера и под влиянием неблагоприятных условий становятся психопатическими личностями. Однако пока они не стали психопатическими личностями, Леонгардт рассматривает их, как крайние варианты нормы.

В другой статье этого же сборника — «Личность при неврозах во взрослом и детском возрасте» (Бергман) проводится довольно четкая дифференциация между психопатиями и неврозами. «Психопатии представляют собой длительные состояния, в противоположность этому неврозы являются коротким заболеванием, которое излечивается большей частью терапевтическим путем».

Бергман подчеркивает, что имеется взаимодействие между внешними обстоятельствами и внутренней готовностью. Неврозом может заболеть совершенно нормальная личность, если внешние обстоятельства являются особенно неблагоприятными. У предрасположенной или психопатической личности внешний повод может быть совершенно незначительным и, несмотря на это, вызвать невроз. Автор прилагает таблицы, иллюстрирующие взаимоотношения между личностью и неврозом. По его данным, из 1024 лиц с картиной глубокого невроза 135 являются совершенно нормальными с отсутствием предрасположения к неврозу. При более легких формах отмечается значительно большее количество не предрасположенных к неврозам. Среди заболевших неврозом автор отмечает также сравнительно небольшую группу лиц с психопатическими чертами (158 чел.). Господствующее место среди невротиков, по Бергману, составляют «акцентуированные» личности (731 чел.). Таким образом, крайние варианты нормы являются той почвой, на которой легко возникает невроз.

Нам кажется, что немецкая психиатрическая школа стоит на правильном пути, стремясь разграничить отдельные группы в области пограничных состояний. Поэтому понятной становится крылатая фраза, которой заканчивается статья К. Шнейдера: «Психопат умер, да здравствует психопат!» Этой фразой он подчеркнул все содержание своей статьи, в которой он указывает на неправомерное слияние в нем понятий невроза и психопатий.

Иной характер носят установки в этом направлении французской психиатрической школы. Во французской психиатрии исчезло обособленное понятие психопатий. Оно заменено группой неуравновешенных, что также неполностью охватывает все возможные структуры психопатических личностей, а лишь одну из них, в основе которой лежит неуравновешенность нервных процессов. В одном из последних руководств по психиатрии (Эй, Бернар, Бриссе, 1963) группа пограничных состояний распределялась по различным разделам. Авторы распределили психические заболевания лишь по принципу остроты заболевания. В группу острых психических заболеваний вошли острые невротические реакции наряду с маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией и острыми расстройствами сознания (рассматриваемого вне нозологических групп). К хроническим психическим заболеваниям отнесены группы «психически неуравновешенных» (Les dеsеquilibres psychique), неврозы, шизофренические психозы, слабоумие и олигофрения. Таким образом, не учитывается этиология заболевания и основной критерий патогенеза — процессуальность, прогредиентность течения заболевания при шизофрении и отсутствие его при психопатиях, ибо динамику психопатии нельзя назвать развитием болезненного процесса.

Кроме того, отдельно (вне острых или хронических заболеваний) рассматривается группа «патогенных реакций среды», куда входят реактивные психические нарушения. Под последними авторы понимают реактивные состояния, вызванные «великими катастрофами» и войной, экономическими кризисами, ссылкой, эмиграцией, пленом, тюремным заключением и личными переживаниями. Однако острые невротические реакции, которые также развиваются под влиянием патогенного воздействия среды, почему-то выключены из этой группы.

Характерно, что все перечисленные формы выделяются по принципу «разных ситуаций» (ситуация войны, плена, ареста, тюрьмы), но не по принципу патогенеза и структуры клинической картины. Различная ситуация играет, конечно, роль при оформлении клинической картины, имеется известный клинический штамп для тюремных психозов, для военных психозов (Н.Н. Тимофеев), однако эта объединяющая особенность скорее проявляется в патопластике, в содержании высказываний больных, в то время как психопатологическая картина образования симптомов имеет нечто общее, так, например, психогенная речевая спутанность бывает и при землетрясениях, и при тюремных психозах, и в обстановке боя.

Истерический характер и истерическая личность рассматриваются в разделе истерического невроза и почему-то не имеют отношения к группе психопатий («неуравновешенных» по терминологии французских авторов).

Группа «неуравновешенных» (психопатий — Н. Ф.) по описанию авторов скорее относится к группе социопатий. Общей их чертой является антисоциальность и импульсивность, «моральная инвалидность». Авторы дают два подразделения неуравновешенных: 1) агрессивные и 2) импульсивные, причем импульсивные в свою очередь подразделяются на Retivitе и malignitе. Retivitе — это «ретивный бунтовщик», не признающий ни советов, ни приказов, остающийся безразличным к наказаниям; капризный, вспыльчивый, упрямый и мстительный. Malignitе — «агрессивный исподтишка», аморальный субъект, сплетник, гангстер.

Третью группу составляют собственно неуравновешенные личности — «олотимики» с глубокими нарушениями инстинктивно-аффективного равновесия, с постоянной экзальтацией, раздражительностью или повышенной чувствительностью, со склонностью к театральности, то приближающиеся, по нашему мнению, к эпилептоидам, то к циклоидам, то к шизоидам.

Как видно из приведенного описания, нет единого принципа в выделении различных форм психопатии. С одной стороны, это социопатии с характерологическими особенностями, которые не структурируются в определенную патохарактерологическую систему, имеющую в своей основе патофизиологические нарушения. Поэтому первые две группы никак не производят впечатления психопатий. С другой стороны, третья группа, олотимики, приближающаяся к конституциональной психопатии, чрезвычайно сборна и включает в себя различные аффективные нарушения, которые оформляются и по шизоидному, и по циклоидному, и по эпилептоидному, и по истероидному типу.

В группе неврозов выделяется невротический характер, при котором речь идет об аффективно-инстинктивной неуравновешенности. Остается неясным, почему эта форма характера рассматривается отдельно от других групп «неуравновешенных». «Невротический характер» можно было бы рассматривать и в группе неврозов, но как характерологическое развитие после перенесенного невроза.

Таким образом, приведенная классификация противоречива и не систематизирована. Группа пограничных состояний не объединена общими характерными особенностями. В каждой подгруппе выделяется свой ведущий, иногда случайный признак. Эти признаки лежат в разных плоскостях оценок. Психопатии неразрывно слиты с неврозами.

В психиатрии англо-американских стран область психопатий в настоящее время полностью сливается с областью неврозов, термин «психопатии» почти исчез со страниц научных статей. Взамен него появились новые определения: «невроз характера», ««невротический характер».

Так, в руководстве Майер-Гросса, Слейтера и Роота одна глава, посвященная психопатиям, называется «Психопатические личности и невротические реакции». В разделе этой главы «Современное развитие концепции о психопатиях» также сливаются понятия психопатий и неврозов. Описываются депрессивные и невротические реакции, как специфические реакции психопатических личностей, в то время как эти формы реактивных состояний могут возникнуть у любой личности. Кроме того, понятие психопатий не отделяется от нормальных вариантов характера.

В 1944 г. Маллинсон выделил 3 группы психопатий, которые являются далеко не равнозначащими: 1) уязвимые, то есть такие, которые под давлением обстоятельств способны давать невротические, психопатические или психотические реакции; 2) анормальные личности и характеры, поведение которых резко отличается от обычного, но которые не обязательно являются социально опасными и 3) антисоциальные личности, главной особенностью которых является антисоциальное поведение.

Если первая группа имеет свои клинические особенности и, по-видимому, близка к группе астенической и психастенической психопатии, то вторая — очень расплывчата и клинически неопределенна, третья же — совсем не относится к психопатиям, а скорее к социальным группам, которые должны изучать психологи, юристы и социологи. Однако именно эта группа относится Маллинсоном к истинным психопатиям.

Как известно, по К. Шнейдеру, психопатическими личностями являются те личности, которые страдают сами или из-за которых страдает общество. Эти две категории соответствуют в современной зарубежной психиатрии двум группам: невротическим личностям (сами страдают) и психопатическим (из-за которых страдает общество). Майер-Гросс, Слейтер и Роот в соответствии с рядом других зарубежных психиатров считают, что отличие невротической личности, которая страдает от своей болезни сама, от психопатической личности, от которой страдает общество, заключается лишь в том, что нервы нуждаются в медицинской помощи, вторые в ней не нуждаются. Таким определением авторы фактически подчеркивают, что вторая группа (группа психопатий) является антисоциальной группой, не нуждающейся в лечении (те же «враги общества» Крепелина, Груле и др.).

Таким образом, невроз характера или невротический характер, включенный в рамки психопатий, характеризуется большей моральностью, большим влиянием психогенных факторов и поэтому большей подверженность лечению, направленного на ликвидацию конфликтов, которых, якобы, нет и не может быть у истинно психопатических личностей. Такая попытка разграничения невроза характера и психопатии приводит скорее к полному их слиянию. Нет никаких существенных теоретических возможностей, по мнению авторов, для дифференцирования так называемых психопатий от так называемых неврозов, психопатических реакций от невротических реакций. А так как особенности личности настолько вариабельны, что многие лица, расцениваемые как психопатические, могут рассматриваться как крайние варианты нормальных характеров, то нет смысла рассматривать психопатические и невротические проявления, как клинические синдромы и искать пути их разграничения.

Истерия рассматривается в руководстве Майер-Гросса, Слейтера и Роота в отдельной главе. Авторы не говорят раздельно об истерических психопатиях, истерическом неврозе и истерических психозах и рассматривают истерические реакции только как проявление истерической психопатии, в то время как любой человек может дать истерическую реакцию.

Поэтому трудно установить на основе этой классификации специфические особенности, которые лежат в основе пограничных состояний, а также их отдельных форм.

Исходя из позиций чисто психологического понимания сущности реактивных заболеваний, Майер-Гросс, Слейтер и Роот ищут специфические их особенности в отсутствии физиологических и тем более патофизиологических проявлений. Авторы подчеркивают, что симптомы истерии являются психогенными, т.е. обусловлены ми психологическими, а не физиологическими механизмами. Общий подход советской психиатрии к пограничным состояниям прежде всего характеризуется тем, что в основе их мы видим материальный субстрат, поэтому психогенными мы называем те симптомы, которые обусловлены психопатологическими, а, следовательно, и патофизиологическими факторами. Как в группе психопатий, так и в группе неврозов, а также реактивных психозов мы прежде всего учитываем начальную физиологическую основу, которая на определенном этапе развития психопатии или реактивного состояния может стать патофизиологической. В соответствии с этим мы изучаем динамику пограничных состояний. Психиатрия «течения», характерная для большой психиатрии, также вошла как основной принцип исследования в малую пограничную психиатрию. В соответствии с этим принципом исследования можно устанавливать различные этапы в динамике пограничных состояний и определенную систему переходов одного состояния в другое. Например:

1. Психологическая реакция — невротическая реакция — реактивный психоз.

2. Крайние варианты характеров — психопатия — патологическое развитие личности.

3. Остаточные изменения психики после перенесенной психогенной реакции — психогенное или невротическое развитие личности и др.

Все эти переходы внутри группы пограничных состояний не сливают различные их формы в бессистемные и случайные группы. Определенные формы и переходы между ними имеют свои клинические закономерности и потому должны клинически тщательно разграничиваться.

Для ограничения группы пограничных состояний в целом и критериев подразделения внутри этой группы необходимо, прежде всего, установить специфические и неспецифические ее особенности.

Понятие специфичности и неспецифичности употребляется в медицине (и психиатрии в частности) в разнообразном смысле.

Горизонтов подчеркивал, что там, где действие патогенных факторов вызывает безусловную реакцию, можно говорить о специфической для болезнетворного агента реакции. Там, где индифферентные раздражители вызывают условно-рефлекторную реакцию, можно говорить о неспецифической (сопутствующей) реакции, так как она непосредственно не соответствует тем причинам, которые ее вызвали. Патогенное действие психогенных факторов заключается в непосредственном нарушении деятельности головного мозга, связанном с формированием патодинамической структуры. Это специфическая реакция. В свою очередь, психогенные факторы, вызывая нарушения деятельности головного мозга, могут стать причиной различных психических и соматических заболеваний, и в этом проявляется неспецифическая для психогенных факторов реакция.

И.В. Давыдовский считает, что необходимо установить фактор, который, будучи присущ только данному заболеванию, тем самым и определяет его специфику. Специфика — это качество, определяющее нозологическую характеристику заболевания. Однако И.В. Давыдовский подчеркивает, что «специфическое» и «неспецифическое» может при рассмотрении в различных аспектах меняться своими местами.

Говоря о специфическом и неспецифическом в биологии и медицине, Г.И. Царьгородский считает, что все явления и процессы действительности в силу их материального единства имеют нечто общее, неспецифическое, но наряду с этим они имеют и качественное различие, специфическое своеобразие. Общее неспецифическое, присущее ряду болезней, одновременно может быть специфическим по отношению к отдельным нозологическим формам.

В патогенезе заболевания в некоторые периоды специфические влияния сводятся на нет, а усиливаются общие неспецифические. В этом и заключается диалектическое единство неспецифического и специфического.

А.В. Снежневский совместно с И.В. Давыдовским, выступая с докладом, посвященным «социальному и биологическому в этиологии психических болезней», на международном конгрессе по социальной психиатрии (Лондон, 1964 г.), предостерегал против «линейного» понимания этиологии болезней. Он подчеркнул, что хотя «линейное» понимание психической травмы, как причины неврозов, правильно, однако не раскрывает всей сложности причинно-следственных отношений, так как причина (психогенная травма), непосредственно вызвавшая заболевание, не равна следствию, ничтожная причина может вызвать далеко идущее следствие.

Исследуя реактивные состояния, мы неоднократно отмечали, что причина и следствие меняются своими местами, и следствие становится причиной неблагоприятного течения реактивного состояния. Так, например, глубокие гуморальные нарушения, которые явились следствием срыва высшей нервной деятельности становятся причиной неблагоприятного течения реактивного состояния, которое теряет свой основной специфический признак — обратимость — и становится необратимым.

Мы уже указывали на три основных признака, являющихся специфическими для пограничных состояний в целом. Необходимо остановиться также на сочетаниях специфического и неспецифического в отдельных подгруппах пограничных состояний.

Для реактивных состояний специфическим является механизм срыва деятельности основных нервных процессов под влиянием психогенного фактора и формирование патодинамической структуры, определяющей специфическую структуру и динамику клинических проявлений реактивного состояния.

Неспецифическим, общепатологическим являются клинически нейтральные синдромы, вызванные общими нарушениями высшей нервной деятельности и наблюдаемые и при других психических заболеваниях (бред, галлюцинации, синдром Кандинского и др.).

Специфичным для динамики реактивных состояний является обратимость, регредиентность процесса, поэтому прогрессирующий тип течения реактивного психоза обыкновенно не бывает таким злокачественным, как это мы наблюдаем при шизофрении, при процессуальном типе течения заболевания. Прогрессирующий тип течения при реактивном психозе обычно быстро и остро приводит к кульминационной точке заболевания, после чего начинается его обратное течение. Таким образом, здесь движущим механизмом остается специфический психогенный механизм, обладающий специфическим свойством обратимости, и это свойство выступает тем больше, чем быстрее течет заболевание.

Наоборот, вялопрогредиентный тип течения, который при шизофрении позволяет сравнительно долго оставаться личности сохранной, для реактивного психоза и является наиболее неблагоприятным. При этом типе течения постепенно ослабляется реактивность организма, истощаются его биологические ресурсы, нарушается клеточный метаболизм, ведущим становится не психогенный механизм, а неспецифический общепатологический, который обладает более патогенным свойством.

К области реактивных состояний относятся реактивные неврозы и реактивные психозы (последние можно отнести к области большой психиатрии, хотя возникают они в рамках пограничных состояний и начинаются с психологически понятной эмоциональной реакции личности).

Специфической патофизиологической особенностью неврозов является резкое преобладание психических нарушений, связанных с патодинамической структурой над общими нарушениями высшей нервной деятельности.

Указанные патофизиологические механизмы определяют клинические специфические для невроза особенности: парциальность психических нарушений, восприятие их как болезненных, критическое к ним отношение.

Специфической особенностью реактивного психоза в отличие от невроза является наличие нарушений, связанных с психогенной патодинамической структурой на ряду с общепатологическими нарушениями высшей нервной деятельности и даже с преобладанием последних. Поэтому помимо чисто психогенных психических нарушений, отражающих конфликтную ситуацию в прямом или негативном виде, имеется клинически нейтральная симптоматика, неспецифическая, характерная и для других психических заболеваний (синдром деперсонализации, синдром Кандинского, бред, галлюцинация и др.).

Специфические для пограничных состояний в целом переходы между нормой и патологией характерны и для динамики отдельных психопатологических симптомов реактивного состояния. Если обратиться к психогенным расстройствам сознания, то иногда бывает трудно найти грань между психологией и психопатологией. Уровень бодрствования или ясности сознания обладает известной градацией. Имеется определенная ступенчатость изменений функционального состояния мозговых структур при психогенных расстройствах сознания.

Диапазон психогенных расстройств сознания очень широк, начиная от специфических, чисто психогенных, психологически обусловленных изменений сознания, которые не всегда носят патологический характер (легкое аффективно-суженное сознание, в основе которого лежит физиологический механизм) и кончая общепатологическими формами глубокого расстройства сознания, в основе которого лежат патофизиологические нарушения (оглушенность, сумеречное расстройство сознания, онероидное, делириозное, аментивное). Однако и эти нозологически нейтральные синдромы расстроенного сознания при психогенных психозах приобретают свои специфические особенности. Этими особенностями являются: нестойкость одних и тех же форм расстроенного сознания и закономерная последовательность смены синдромов расстроенного сознания. Наиболее специфическим и характерным для психогений является аффективно-суженное сознание, которое наблюдается не только в качестве самостоятельного ведущего симптома, но и является почти обязательным этапом при углублении и обратном развитии реактивного психоза.

То же можно сказать по поводу синдромов эмоциональных расстройств. Существуют подвижные переходы между нормальными психологически аффективными реакциями и психопатологическими аффективными реакциями.

Специфические особенности тех или иных синдромов следует рассматривать не изолированно, а в тесной взаимосвязи с их динамикой и типом течения заболевания.

До последнего времени нозологически специфическим считалось угасание эмоциональности при шизофрении и бурное проявление эмоциональной жизни при реактивных состояниях. Однако клиническими и лабораторными исследованиями последнего времени, проведенными в динамике, доказано, что при реактивных психозах также может наблюдаться угасание эффективности. Такое «угасание» эффективности обычно наблюдается при вяло прогредиентном типе течения реактивного психоза, что является неблагоприятным прогностическим признаком. В этом проявляется его специфическая для реактивных психозов особенность.

При вялопрогредиентном типе лечения лабораторные исследования (ЭЭГ, биохимия) позволили установить истощение деятельности адренергического субстрата ретикулярной формации после длительного ее перевозбуждения. Это истощение сопровождается нарушением обменных процессов, нарушением внутриклеточного метаболизма (И.П. Анохина, А.М. Иваницкий, Э.А. Костандов, Г.В. Морозов),снижением «аффективного» тонуса.

Иными словами, «угасание» аффективности само по себе является нозологически неспецифическим, но возникшее как следствие закономерных проявлений изменения материального субстрата, лежащего в основе реактивной болезни, и наблюдаемое только при определенных типах его течения, является специфическим для данной нозологической формы (реактивное состояние).

Если для реактивных состояний характерен механизм срыва деятельности основных нервных процессов, то для психопатии специфичен механизм врожденной, или приобретенной, но более или менее постоянной функциональной недостаточности нервных процессов и закономерная ее динамика, связанная с взаимодействием биологических особенностей, свойственных личности, и психогенных факторов, влияющих на личность, что и определяет структуру клинических проявлений психопатии.

Эти специфические для всей группы психопатий признаки являются общими и по отношению к ее отдельным группам: ядерным и краевым формам. Однако необходимо выявить качественные различия этих двух групп. Несмотря на то, что психогенные влияния играют большую роль во всех случаях формирования психопатий, роль их в генезе ядерной и краевой формы различна.

При ядерной психопатии внешний фактор выступает, в большей степени, в качестве момента реализирующего, выявляющего наследственно предуготованные механизмы. При краевых формах психопатии психогенные влияния преобразуют, моделируют, модифицируют биологические особенности данной личности. Эти механизмы и определяют качественное различие клинических проявлений ядерных и краевых форм психопатий. Специфическим клиническим для краевых форм признаком, отличающим его от ядерных психопатий, является отражение в структуре психопатии особенностей конкретной психотравмирующей ситуации, т.е. наличие определенной корреляции между формой психопатии (истерические, возбудимые, тормозимые) и содержанием психогенного влияния («кумир семьи», «золушка», гиперопека и др.).

С точки зрения динамики психопатий мы выделяем:

1. Компенсации и декомпенсации, т.е. выработку вторичных компенсаторных характерологических особенностей и срыв этих компенсаторных образований (Н.К. Шубина).

2. Психопатические реакции, т.е. реакции в пределах психопатических ресурсов личности в плане усиления психопатических черт характера. Эти реакции выявляются в привычных формах реагирования определенной структуры психопатических личностей (возбудимые, тормозные) или же в форме общих, однотипных для всех групп психопатий реакций, например, реакция протеста, мимо-реакция (реакция «в сторону» — М.Г. Ревенко).

3. Психогенные реакции или реактивные состояния у психопатических личностей, т.е. клинически очерченные реактивные неврозы или реактивные психозы, иногда специфически видоизмененные под влиянием психопатической почвы, из которой они возникли (Н.И. Фелинская).

4. Психогенное постреактивное развитие личности, т.е. развитие личности после перенесенного реактивного состояния (которое проявилось в форме невроза или реактивного психоза). Если источником развития является невроз, то следует говорить о невротическом развитии (Н.И. Фелинская, К.Л. Иммерман, В.А. Гурьева).

5. Психопатическое или патохарактерологическое развитие личности, т.е. постепенное формирование под влиянием ситуационных психогенных факторов психопатической структуры («краевая» форма психопатии — О.В. Кербиков).

6. Патологическое развитие личности, т.е. развитие психопатической личности, которое возникает под влиянием психогенного фактора и приводит к формированию патологического психотического симптомокомплекса (сутяжное, паранойяльное развитие, ипохондрическое и др.).

В перечисленных нами формах динамики психопатий непосредственное участие принимает психогенный фактор, поэтому они очень близки к реактивным состояниям (особенно психогенные реакции психопатических личностей, психогенное развитие личности, психопатическое развитие личности). Однако во всех этих состояниях, хотя психогенный фактор и является движущим механизмом, все же основная роль принадлежит структуре и динамике личности.

Другое взаимоотношение между личностью и психогенным фактором мы наблюдаем при реактивных состояниях. Тут ведущим является психогенный фактор, который до известной степени нивелирует личность, накладывает определенный клинический штамп на все проявления болезненного состояния.

К области пограничных состояний относятся и так называемые исключительные состояния. Исключительные состояния — это сборная группа, неоднородная по своей нозологической природе. К ним относятся патологический аффект, реакция короткого замыкания, сумеречные и просоночные состояния. Название — «исключительные» — определяется тем, что эти состояния являются исключительными для обычного состояния личности и исключают вменение в период совершения правонарушения (И.Н. Введенский).

К пограничным состояниям могут быть отнесены и исключительные состояния, возникновение которых обусловлено психогенным фактором. Особенностью исключительных состояний «психогенного генеза» является и то, что к ним близко примыкают аффективные состояния не психотического характера. С этой точки зрения название «исключительные» можно толковать и в том плане, что они возникают лишь в исключительных случаях, как проявление патологии, чаще же они являются нормальными психологическими состояниями. В связи с этим они также могут быть отнесены к пограничным состояниям.

Подобно другим формам пограничных состояний, обладающим своей нозологической специфичностью, исключительные состояния психогенного генеза также могут быть рассмотрены в рамках отдельных нозологических единиц. Так, истерические сумеречные состояния следует отнести к области истерических психозов. Патологический аффект относится к группе аффективных реакций, т.е. к области реактивных состояний. Если аффективные реакции являются выражением динамики психопатии, то их надо рассматривать, как психопатические реакции, в рамках психопатии. Так называемые «реакции короткого замыкания» можно отнести к аффективным реакциям, т.е. реактивным состояниям, они также являются проявлением подвижного перехода от нормы к патологии, т.е. состояниями пограничными. И.Н. Введенский подчеркивал, что длительное накопление аффективного переживания и укороченный путь его разрешения может быть характерен для динамики любой психологически понятной реакции. Однако в некоторых случаях так называемая «реакция короткого замыкания» переходит в иное качество, становится патологической. Это происходит в тех случаях, когда длительное накапливание аффекта приводит к срыву высшей нервной деятельности, который проявляется в клинически выраженных признаках: в расстройстве сознания по типу патологически суженного (в отличие от нормального варианта суженного сознания) и в патологических автоматизмах (в отличие от физиологических автоматизмов).

Таким образом, пограничные состояния имеют специфические особенности, характерные для всей группы в целом, а также специфические черты, характерные для отдельных форм, входящих в группу пограничных состояний, что и является основанием для их классификации.

Эти общие для всех форм пограничных состояний особенности дают возможность их объединить в самостоятельную группу. Однако наличие общих закономерностей не исключает более частных проявлений, качественная определенность которых ложится в основу выделения различных форм пограничных состояний. Изучение общих и частных проявлений, сливающих и одновременно разъединяющих отдельные формы пограничных состояний должно лечь в основу их дифференцированной судебно-психиатрической оценки.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®