СТАНОВЛЕНИЕ ВЗГЛЯДОВ НА ПОГРАНИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА / УШАКОВ Г.К.

УШАКОВ Г.К.

Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства.- М.: Медицина, 1987.- 2-е изд., перераб. и доп.- С. 12–35.

История «малой» психиатрии — одна из интереснейших страниц медицины. Особенности клинических проявлений пограничных нервно-психических расстройств всегда будили мысль о связи их с многообразием проявлений человеческих индивидуальностей. Однако достаточно полного изложения истории «малой» психиатрии фактически не существует. Вместе с тем многие фрагменты ее мастерски написаны нашими предшественниками (Бехтерев В.М., 1886; Белицкий Ю.К.,1906, 1911; Каннабих Ю.В., 1929; Кербиков О.В., 1971; Tourette, 1891; Moeller, 1903; Janet, 1911; Dubois, 1912; Bumke, 1929; Aquin, 1937; Pichot, 1968, и др.).

Величие достижений культуры, искусства, науки в период расцвета Древнего Египта, Месопотамии, Крита, Эллады и Рима, подчас потрясающих воображение наших современников, резко контрастирует с низким уровнем знаний в тот период о человеческой индивидуальности и ее аномалиях. Знания о причинах и сущности болезней в то время имели откровенно онтологическое содержание, в связи с чем болезни оценивались как внешние, враждебные человеку факторы (живые существа),проникающие в него и вызывающие соответствующие нарушения. Хотя онтологические трактовки болезней были столь же несовершенны, как и сменившие их позднее демономанические представления о злых духах, вселяющихся в человека, истории известны и значительные достижения древней медицины, несопоставимые с демономанией и онтологией.

Священная книга зороастризма «Авеста», составление которой было начато более 2000 лет назад (IХ в до н.э.), касаясь медицинских вопросов, главное внимание обращает на профилактические мероприятия («Вырви недуг прежде, чем он коснется тебя»), на предписание выполнения гигиенических норм, режима питания, распорядка семейной жизни, разумного отношения к беременной женщине, кормящей матери и т.д.

В поисках механизма болезней Алкмеон Кротонский (VI–V вв. до н.э.) исходил из представления об организме человека как о единстве противоположностей. Здоровье несет в себе гармонию («исономию») таких противоположностей, а болезнь — дисгармонию как следствие превалирования («монархии») одной из противоположностей. Из этого родился терапевтический принцип кротонской медицинской школы: противоположное лечи противоположным.

Вариант теории гуморальной патологии (представители книдской школы в Ионии — первая половина V в. до н.э.) был призван объяснить механизм болезней так называемой дискразией, т.е. расстройством гармонии смешения жидкостей организма, возникающим вследствие действия той или иной внешней причины. Известен вклад Гиппократа (460–377 гг. до н.э.) в теорию гуморальной патологии.

Первыми описаниями расстройств, которые могут быть отнесены к пограничным в современном их понимании, явились описания истерии. Поэтому представляется обоснованным начать изложение именно с этой формы патологии, тем более что история взглядов на формы «малой» психиатрии фактически слагалась из углубляющегося знания их клиники, а дифференциация клинических вариантов пограничных расстройств происходила, в сущности, по мере отграничения вновь описываемых болезненных состояний от истерических.

В египетском папирусе «Kahun», относящемся примерно к XX в. до н.э., описано болезненное состояние, которое во многом напоминает клинику современной истерии и имеет в своей основе «движения матки», приводящие якобы к смещению и сжиманию других органов (Pichot, 1968). Такого рода предполагаемый механизм болезни породил соответствующий термин «истерия» (от греч. hystera — матка). В представлениях того времени прочно закрепилось мнение, что матка, являясь живым организмом, самостоятельно и независимо перемещается внутри тела. Для направленного воздействия на положение матки автор папируса Эберса (1600 г. до н.э.) предлагал окуривать влагалище дымами от ароматических растений с целью привлечения ее либо ингалировать в матку отталкивающие вещества для достижения иных форм ее перемещения. Примечателен тот факт, что в папирусе Эберса подчеркивается целебное значение ряда запахов. Обращается, в частности, внимание на лечебное влияние таких ароматических веществ животного происхождения, как амбра, мускус, цибетин и др. В этом чисто эмпирическом положении заложен большой смысл, о чем, кроме прочего, свидетельствует и последующее развитие взглядов на возможности лечения болезненных состояний запахами. Принципиально аналогичные методы применялись на протяжении почти 4000 лет (Pichot, 1968).

Древние греки переняли толкование механизма болезни. В ряде трактатов («Эпидемии» и др.) Гиппократ описывает клинические случаи истерии, также придерживаясь маточной теории ее происхождения: «Если матка направляется к печени, женщина тотчас же теряет голос; она стискивает зубы и становится черной. Припадки наступают внезапно среди полного здоровья. Особенно часто они бывают у старых дев и молодых вдов, которые, имея детей, не выходят больше замуж» (цит. по Ю. Белицкому, 1911, с. 10). Гиппократ еще нередко смешивал припадки истерические с эпилептическими. Римский ученый-энциклопедист Цельс, живший в конце I в. до н.э. — начале I в. н.э., уже не только дифференцировал истерические приступы от эпилептических, но (как показал В.Д. Афанасьев, 1975) в известном трактате «О медицине» (1959) описал также истерические состояния: психогенный мутизм, истерические психозы, указывая, в частности, на возможность возникновения расстройств «от испуга». Он отмечал, что «душевные замешательства возникают в результате чрезмерных жизненных забот», обращая тем самым внимание на роль психогений. В ряде иных описаний Цельс фактически привел клинический случай невроза навязчивых состояний (цит. по Schipkowensky, 1960).

Считая, что перемещение матки — причина истерии, древние греки и римляне описали формы движений ее, которые якобы определяют ведущие изменения в организме при истерии (перемещение матки в область эпигастрия нарушает дыхание, «застревание» ее в этой позиции вызывает конвульсии и пр.). Перемещения матки обусловлены, по их мнению, недостаточностью половых связей женщины: матка «усыхает», теряет массу и начинает перемещаться в поисках влаги. Эту мысль особенно отстаивал Платон. Он писал, что длительно бесплодная матка после периода половой зрелости «начинает странствовать по всему телу», вызывая, таким образом, самые различные болезни.

Наивно звучит посылка Гиппократа, что четыре сока определяют четыре типа людей: сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Однако дальнейшие обобщения его и Галена (130–200 гг. н.э.) в области типологии человеческих индивидуальностей продемонстрировали интерес не только к систематике психического склада людей, но и к разнообразию возможных типов патологии психики.

Аретей Каппадокийский (Aretaios, 81–138 гг. н.э.) придерживаясь тех же взглядов на истерию, впервые предложил соли аммиака как средство, устраняющее обморочные состояния и «отталкивающее матку вниз». Аретей и Соран Эфесский (98–138 гг. н.э.), по-видимому, впервые отказались рассматривать матку как животное, в связи с чем и истерию начали квалифицировать как болезнь «суживания», которое, однако, исходит все еще из матки.

Гален усомнился в том, что истерия возникает только у женщин, но продолжал видеть основу истерии в матке, хотя этиологические суждения о ней связывались им уже более широко — с вопросами целомудрия, воздержания, иными словами, с проблемами зарождающейся психогигиены половой жизни. Таким образом, врачами Древней Греции и Рима были сформулированы два принципа: положение о том, что истерия — болезнь с органической основой и что ведущее звено ее этиологии имеет сексуальную природу.

Сократ (Sokrates, 469–399 гг. до н.э.) указал на психосоматические влияния, сообщив, что душевное напряжение может существенно влиять на тело и приводить к болезням.

В известном труде «Канон врачебной науки» (20е годы XI в.) Абу Али Ибн-Сина (Авиценна), давая определение помешательству, тонко подметил как те основные качества, которые свойственны психозам, так и признаки, типичные для позднее выделенных пограничных расстройств. Он писал, что при помешательстве больной «мыслит то, чего нет, и он считает правильным неправильное».

Эпоха Возрождения, как и в иных областях культуры, породила принципиально новые веяния и в формирующейся психиатрии. Парацельс (Paracelsus, 1493–1541)в известной книге «Болезни, которые лишают человека разума» не только опроверг связь многих необычных состояний психики с призраками и злым духом, но и впервые отнес истерию к группе психических заболеваний. При описании «сладострастной хореи» он подчеркнул значение психогений: «Причина этой болезни просто в мнении, вызванном воображением, аффектирующим то, во что верят…» (цит. по Pichot, 1968). Чрезвычайно важно подчеркнуть, что Парацельс уже различает «реакции» и «процесс».

Профессор университета в Базеле Ф. Платер (Plater, 1537–1614) впервые описал клинические расстройства, которые по современной классификации, могут быть оценены как невроз навязчивых состояний (либо психастения).

Jorden в 1603 г. опубликовал в Лондоне «Краткие размышления о болезни, называемой «маточное удушье»», где на материале экспертизы о судебном процессе о колдовстве впервые изложил концепцию истерии принципиально по-новому, опосредованно: матка действует не сама по себе, а под влиянием мозга — «седалища животной способности». Еще более определенно эта мысль получила отражение в работе Лепуа (Ch. Lepois—Carolus Piso, 1563–1633): «Все истерические симптомы, — писал он в 1618 г., — происходят из головы», главное значение имеют нервы. При этом мозг поражается не вторично, а первично. Он, а затем английские врачи Н. Гаймор (Highmore, 1613–1685) и Т. Уиллис (Виллизий — Willis, 1621–1675), обнаружив существование клинических проявлений истерии у мужчин, опровергли многовековые представления о зависимости ее от перемещения матки.

Один из основоположников клинической медицины Sydenham (1624–1689) —«английский Гиппократ» — поддержал и развил взгляды Lepois. Он указал на частоту истерии и «протеиформный» характер ее клиники: «Очень немногие болезни нашей жалкой культуры не могут быть имитированы ею». Широкую известность получила его фраза: «Истерия — Протей, принимающий бесконечное множество различных видов; хамелеон, беспрестанно меняющий свою окраску». Автор этого положения обратил внимание на функциональный характер расстройств при истерии и предупреждал о необходимости с осторожностью доверять жалобам больных. Он положил начало разработке современной психопатологии истерии и привел первые описания истерического характера. «Все полно капризов. Они безмерно любят то, что вскоре без оснований начинают ненавидеть». Истерические припадки он объяснял действием «животного образа мысли» на нервную систему человека.

Со временем все более определенно трактуется значение потрясающих аффектов на душевное здоровье человека. Французский врач Lieutaud (1703–1780) причины многих страданий человека видит в аффектах (заботы, страхи и пр.), с одной стороны, и в особенностях его характера — с другой. Еще в 1765 г. в Лейпциге русский врач К. Ягельский защитил диссертацию на тему об истерии, где обосновал тот факт, что истерия не является уделом женщин, что она не имеет связи с «бешенством матки», а представляет собой проявление нервной неустойчивости, которой сопутствуют изменения во внутренних органах.

Во второй половине XVIII в. была предпринята первая попытка систематики истерии в ряду иных нервных расстройств. Это произошло в связи с введением понятия «невроз». Событие это столь знаменательно для учения о пограничных нервно-психических расстройствах, что представляется вполне оправданным кратко остановиться в связи с этим на некоторых существенных обстоятельствах.

Эпохальным событием в истории пограничных нервно-психических расстройств явилось введение шотландским врачом Cullen (1712–1790) понятия «невроз»(1776). Стимулом к этому, как полагает Klumbies (1971), явился выход в свет в 1761 г. фундаментального труда основоположника патологической анатомии Могgagni (1682–1771) «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения» (De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis»). Это побудило клиницистов, с одной стороны, к поискам патолого-анатомической основы болезней, с другой — к более активной дифференциации болезненных форм. Указанной цели отвечала попытка Cullen определить клинические различия между невритом, невромой и неврозом. Он обосновал «нервный принцип» в качестве главного регулятора всех жизненных процессов, которые делил на две основные группы — связанные либо с напряжением нервной системы либо, наоборот, с ее расслаблением. Неврозы, по его мнению, также обусловлены взаимодействием этих двух начал. К группе неврозов он впервые отнес истерию (наряду с ипохондрией). Термином «невроз» Cullen обозначил нервные расстройства (нарушения чувствительности и моторики), не сопровождающиеся лихорадкой и не связанные с местным поражением одного из органов, а обусловленные «общим страданием, от которого специально зависят движения и мысль». Недифференцированность, «непонятность» (Janet, 1911) термина «невроз» существовала почти до конца XIX в.;это привело к тому, что этим термином обозначали самые разные нервные и психические болезни: глухоту, слепоту, параличи, заворот кишок, изжогу, тошноту, рвоту, столбняк, истерию, ипохондрию, гидрофобию (Pinel, 1819); все виды параличей и даже прогрессивный паралич (Romberg, 1840–1846). Аналогичную тенденцию относить к неврозам органические поражения мозга можно проследить в классических работах Gowers (1845–1915), Charcot (1825–1893) и многих других.

Со временем определение невроза претерпело ряд изменений. Romberg ограничил это понятие рамками «рефлекторных неврозов». Sandras (1851) предложил относить к неврозам лишь те болезненные состояния, в основе которых лежат нарушения функция нервной системы, хотя практически он включает в группу неврозов, придерживаясь традиции, столбняк, хорею и даже некоторые лихорадочные болезни.

Со второй половины XIX в. неврозы оценивают преимущественно как нервные расстройства, которые не имеют определенной патолого-анатомической основы, что, однако, не помешало тенденций широкого толкования их. Так, Erb (1874) в этом ряду предлагал рассматривать эпилепсию, столбняк, каталепсию. Он подметил, что функциональные и органические расстройства при неврозах могут переходить одни в другие и что игнорировать патоморфологические сдвиги при неврозах неправомерно, так как для функциональных расстройств всегда типичен определенный анатомический субстрат, но с весьма тонкими изменениями. Последнюю мысль уточнил F. Raymond (1907). Он указал, что при неврозах отсутствуют анатомические изменения не вообще, а те, которые могут быть выявлены «современными методами исследования».

Систематика клинических форм неврозов во второй половине XIX в. оставалась весьма пестрой. Французский клиницист Huchard (1883) выделял несколько форм неврозов (нервное состояние, истерия, эпилепсия, эклампсия и хорея) и относил к их числу как функциональные, так и органические болезни. Жизнь требовала разработки более точных критериев определения неврозов. В связи с этим исследователями раскрыто новое качество их: в отличие от органических расстройств неврозы являются болезнями; обратимыми в своем течении, и не вызывают стойкой инвалидизации. Акцент на качестве «обратимости» неврозов вызвал дополнительные сомнения в правомерности отнесения к ним органических параличей, парезов, гиперкинезов.

Параллельно происходило уточнение этиологии неврозов. Уже Sidenham в конце XVIII в. обратил внимание на психическую обусловленность ряда болезней, в том числе истерии. Позднее Briquet (1859) настаивал на психической обусловленности ряда нервных расстройств. Работы Briquet и Charcot окончательно низвергли маточную теорию происхождения истерии. Происхождение всех форм неврозов начали связывать с особенностями психики и психогенными влияниями, хотя само понятие «психогенное» все еще продолжает оцениваться как присущее истерии. Charcot и его ученики, особенно Babinsky (1857–1932), демонстрируют в клинике значение внушения и самовнушения для возникновения неврозов, в первую очередь симптомов истерии. Исходя из того, что психический компонент является наиболее существенным в генезе неврозов, Dubois в 1905 г. предложил заменить этот ставший традиционным термин наименованием «психоневрозы». Расширение представлений о клинике неврозов и параллельное развитие учения о личности привели к тому, что ведущей особенностью неврозов стали считать их связь с личностью, а неврозы рассматривать как болезненные проявления (реакции) личности (Bumke, 1929) и ее развития. Историю и сужение понятия невроза от U. Cullen до нашего времени Binder приводит (по Brautigam, 1972) в виде схемы.

Не останавливаясь на современном периоде развития учения о неврозах, проследим дальнейшее формирование взглядов на формы «малой» психиатрии.

Основоположник американской психиатрии Rush в 1774 г. высказал сомнение в правильности точки зрения о том, что истерия является привилегией «благородных девиц», «благородных дам», представительниц «апартаментов великих мира сего». При этом он подчеркнул важную мысль о том, что истерия, так же как и ипохондрические расстройства, «возникает по причине отказа от режима простых манер наших предков». Положение о значении дефектов воспитания в формировании аномалий психики приобретает все большее признание. С.Г. Зыбелин (1777) многие недостатки организма связывал с особенностями воспитания, которое «человеку не только нужно к возвышению просвещения, но и телесному исправлению сложения». По его мнению, воспитание и просвещение «к самому здравию всего тела есть весьма важное в жизни» мероприятие.

Учение об аномалиях характера прошло сложный и длинный путь развития. Дифференциация психических расстройств Парацельсом (1567), как уже упоминалось, привела к разделению их; на «реакции» и «процессы». Почти через 250 лет аналогичный вопрос поднял немецкий анатом и клиницист Reil (1759–1813), который в 1800 г. предложил различать «аномальное психическое состояние» и «болезненный процесс» (Ушаков Г. К., 1964; цит. Gruhle, 1953).

Pinel (1745–1826) наблюдал лиц (1809) с неправильным (аморальным) поведением, не сопровождающимся признаками психоза. Этим лицам были свойственны маловыраженные повреждения в мыслительной сфере, но заметные извращения чувств и общественная опасность совершаемых поступков (побуждений). Истерию он, относил к неврозам и считал, что она возникает на «моральной» основе. Однако Pinel в отличие от Sydenham продолжал подчеркивать участие сексуального фактора в генезе болезни и квалифицировать ее как «генитальный невроз женщин». Esquirol (1772–1840) подтвердил отмеченную Pinel особенность психики таких больных. Тот факт, что они привлекают внимание окружающих своим аморальным поведением, послужил основанием называть их «помешанными без нарушения логики» (так называемое резонирующее помешательство). По образному выражению Trillat, эти лица «безумны скорее в поступках, нежели в речах: это помешанные с непомраченным сознанием».

Уже в этот ранний период изучения аномальных личностей подчеркивалась относительная сохранность логики их мышления при значительно более выраженных явлениях «морального извращения». Не случайно английский врач Prichard (1835)разделил все виды помешательства на интеллектуальные и моральные. Под названиями «моральное помешательство» и «моральное слабоумие» он описал те состояния, которые позднее были обозначены термином «психопатия». Примечательно, что в английской психиатрической и юридической номенклатуре термин «психопатическая личность» начали применять совсем недавно (Anderson, 1962). Ранее же на протяжении более столетия вместо него использовали другие: «моральное помешательство», «моральная имбецильность» и, наконец, еще сравнительно недавно — «моральный дефект».

Английский врач Carter в работе «О патологии и лечении истерии» (1853) рассматривал в качестве ведущих три этиологических фактора этого невроза: особенности темперамента индивидуума, жизненную ситуацию, пускающую в ход «инициальную атаку» болезни, и интенсивность усилий больного, направленных на устранение или утаивание причины. Особенно частыми обстоятельствами, которые способствуют возникновению истерии, он считал «сексуальные страсти», подчеркнув при этом эгоцентризм больных и свойственное им желание «вызывать симпатию» у окружающих.

Griesinger (1847), по-видимому, впервые сообщил об «особой истерической аффективности», иными словами — об особенностях личности больных истерией и о «хроническом истерическом безумии», одним из проявлений которого служит «общее преувеличение обыденного». Главную причину этих расстройств он видел в заболеваниях женских половых органов, что имеет важное значение для прогноза и терапии.

Одно из первых описаний психопатических личностей во французской психиатрии (1857) принадлежит Morel, который несколько иначе оценил таких больных.Он отнес их к числу лиц «со стойким эмоциональным и интеллектуальным дефектом», а поведение их определил как «бред в сфере чувств и актов без каких-либо очевидных умственных расстройств». Типичными для них он считал признаки вырождения (дегенерации), к числу которых, в частности, относил стремление к злу, кражам, поджогам, бродяжничеству и прочие «химерические проекты».

В русской специальной литературе того времени в большей степени обнаруживался интерес к многосторонности генеза аномального развития личности и путям его предупреждения. П.П. Малиновский (1847) писал, что плохое питание, лихорадочные заболевания, ревматизм, «действуя на ребенка с самых первых дней его рождения, иногда его развитие» (разрядка автора. — Г. У.) И, как бы вторя ему, в руководстве по педиатрии «Педиятрика» С.Ф. Хотовицкий (1847) сообщил, что правильный ход «умственной и психической деятельности» поддерживается через «упражнение органов внешних чувств соответственно степени развития их, но без всякого принуждения дитяти к напряжению умственной сферы его», пролив тем самым свет, как на происхождение, так и на пути предупреждения аномалий характера.

Независимо от европейских психиатров, а подчас и раньше их русские психиатры Ф.И. Герцог (1846), О.А. Чечотт (1882, 1883), И.М. Балинский (1884),В.X. Кандинский (1882) и др. широко использовали понятия «психопатический характер», «психопатия» на первых порах для определения психической болезни вообще, а позднее для обозначения состояния тех лиц, которые, не обнаруживая признаков психоза, были лишены всяких нравственных понятий. По мнению В.X. Кандинского (1890), психопатией является такое состояние, которое относится к сумасшествию от случайных причин «совершенно так же, как телесные уродства с пороками физического развития относятся к случайно приобретаемым физическим болезням». О.В. Кербиков (1971) в серии исторических очерков дал наиболее полное описание развития взглядов на психопатии в русской психиатрии.

Один из основоположников английской клинической психиатрии Maudsley(1835—1918) уже в 1871 г. отнес ряд состояний психики к «пограничной области».Он писал, что лица, которые обнаруживают такие состояния, не будучи помешанными, выявляют ряд несомненных особенностей чувств, действий, мышления. Впервые он ввел в обиход (1877) ныне весьма распространенное понятие «патологическое развитие».

Griesinger (1817–1868) в своем основном труде «Патология и терапия психических болезней» (1845), который многократно переиздавался (русский перевод:«Душевные болезни». СПб, 1881, 3-е изд.), посвятил специальный раздел аномалиям характера и, обгоняя ход событий (в частности, некоторые аспекты концепции Bonhoeffer, сформировавшиеся в споре со Specht), писал: «Изменение характера составляет самый заметный признак в первых периодах болезни, и лишь при очень медленном и постепенном начале и ходе сумасшествия оно может принять вид только чрезмерного усиления обыкновенного характера и прежних свойств человека». Описывая далее «нервное состояние», типичное для психопатии, он считал, что для него характерно особенное состояние центральных органов, которое заключается в «несоразмерном отношении реакций действующим раздражителям». Здесь же он описал лиц, которые отличаются дисгармоничным складом психики: «живые, блестящие умы, но поверхностные и неспособные к усидчивому труду», не имеющие «достаточно спокойствия и усидчивости для серьезного труда». Они «то нетерпеливы и вспыльчивы, не выносят противоречия, относятся враждебно к другим, то избегают психических впечатлений, холодно замыкаются в самих себя», погружаются в облака фантазии и «оттуда презрительно смотрят на мир, считая себя слишком выше его». Все эти качества их психики, по его мнению, порождают «странный характер» (разрядка автора. — Г. У.), носитель которого слывет в свете «оригиналом, чудаком». Рассматривая «психические причины» душевных расстройств, Griesinger предвосхищает «понятные связи» Jaspers, указывает на то, что «повод, произведший подавляющее волнение», часто обусловливает содержание безумия.

Изложение развития взглядов на психопатии до конца XIX в. раскрывает растущий объем клинических наблюдений в психиатрии разных стран мира и подготовку условий для клинической дифференциации этих форм патологии. В этот период произошло событие, которое открыло новую страницу в учении о неврозах и в целом о пограничных нервно-психических расстройствах.

Одна из публикаций второй половины XVIII в. привлекла внимание Braun (1928) тем, что в ней фактически была описана новая форма невроза — неврастения, которая позднее (примерно через 100 лет) получила широкое признание. В1777 г. Whytt описал три группы расстройств: истерию, ипохондрию и «чистую нервность». Последнюю группу Sandras (1851) обозначил как «etat nerveux», a von Bonchut воспользовался понятием «nervosisme».

В период расцвета капитализма у рабочих промышленно развитых стран стали часто возникать необычные болезненные состояния — раздражительная слабость. Американский врач Beard в 1869 г. опубликовал в «Boston medical and surgical Journal» статью с обсуждением этой болезни, которую он назвал «американским неврозом». Его монография о неврастении (1880) была с большим интересом встречена европейскими психиатрами, чему способствовал ее перевод на немецкий (Neisser, 1881) и французский (Mitchell, 1881) языки. Так Европа открыла «неврастению» Бирда, прообраз которой был намечен еще в работах Whytt, Sandras и др.

Неврастения, по определению Beard, «раздражительная слабость нервной системы», — болезнь, вызываемая длительным нервно-психическим перенапряжением. Описание неврастении, как новой формы невроза, не только явилось признаком растущей зрелости клинической психиатрии, но и способствовало клинической дифференциации истерии и ипохондрии — традиционных для того времени форм неврозов. Однако клиническая дифференциация самой неврастении даже в классическом описании ее Beard была далеко не совершенной, а границы ее продолжали оставаться необоснованно широкими на протяжении многих последующих десятилетий. К проявлениям неврастении наряду с собственно симптомами раздражительной нервной слабости — астении — длительное время продолжали относить и многие другие расстройства, в том числе и органические, а также симптомы истерии и незадолго до того описанные навязчивые явления (Westphal, 1877).

Такое положение явилось стимулом для дальнейшего исследования клиники пограничных нервно-психических расстройств. Неслучайным оказался и тот факт, что после описания неврастении из нее вычленяют (Kahn, 1892; Hecker, 1893; Lalanne,1902) невроз страха, в картине которого преобладают фобические расстройства. К концу XIX в. Janet формирует свои взгляды на психастению, занявшую прочное место в ряду неврозов. Вслед за тем Charcot и Raymond (1907) выступают с работой о дифференциальной диагностике истерии, ипохондрии и неврастении. Органические формы патологии все более последовательно исключаются из группы неврозов.

Таким образом, к началу XX в. прочное место в ряду неврозов заняли истерия, неврастения, невроз страха, психастения (невроз навязчивых состояний), т.е. те формы неврозов, которые и в наше время рассматриваются как основные.

Накопление клинических наблюдений в области «малой» психиатрии привело в 80—90-х годах XIX в. к знаменательному событию — возникновению учения о психопатиях. В 1883 г. В.X. Кандинский в работе «Случай сомнительного душевного состояния перед судом присяжных» раскрыл основные признаки психопатии, которая начинается в раннем периоде жизни и имеет в своей основе неправильную организацию нервной системы, в результате чего формируется дисгармония мозговых функций (болезненное усиление одних при недоразвитии других, появление неадекватной направленности развития функций и пр.). В качестве синонимов «психопатии» В.X. Кандинский рассматривал такие понятия, как «уродливо странная психическая личность», «аномальный характер», «болезненность характера».

Через 2 года В.М. Бехтерев (1885) выступил в Казани с обстоятельным докладом о психопатиях, который был опубликован в 1886 г. и явился первой в мире монографией, специально посвященной обобщению взглядов на психопатию и ее судебно-психиатрическое значение.

В 1891—1893 гг. немецкий врач Koch опубликовал три выпуска своей работы «Психопатические неполноценности», которую в европейской специальной литературе рассматривают как первое систематическое обсуждение психопатий, хотя само понятие «психопатия» в этой работе еще не было четко очерчено. Все болезненные состояния психики Koch разделил на элементарные аномалии психики, психопатические неполноценности и собственно психозы, в группу которых он включил и идиотию. Термином «психопатические неполноценности» он обозначил врожденные и приобретенные отклонения психики, которые «не представляют собой душевную болезнь» (психоз — Г. У.). Те же положения намечались еще в его учебнике психиатрии (1889), переведенном на русский язык в 1893 г. Значительно более последовательно и стройно он изложил свои взгляды в работе «Аномальные характеры», опубликованной в Висбадене в 1900 г. Однако и здесь еще не достигнута дифференциация понятия психопатии, поскольку Koch продолжал объединять в нем не только собственно психопатии, но и психопатоподобные проявления, возникающие при различных формах психозов. Заслуживает упоминания наблюдение, сделанное Koch на больных «сутяжным сумасшествием», которое он удачно обозначил термином «правовой фанатизм». В 1893 г. он писал, что психопат, затевающий тяжбу, еще может прекратить начатый судебный процесс, но при сутяжном сумасшествии пациент уже никогда не довольствуется решением суда. Еще в период расцвета учения об истерии-неврозе Koch сообщал о ней как о варианте психопатии. Он писал об «истерии, вернее истерической психопатической неустойчивости», подчеркивая тем самым возможность существования истерической психопатии.

В том же 1893 г. С.С. Корсаков в первом издании учебника по психиатрии посвятил специальную главу описанию клиники «психопатической конституции». В это понятие он вкладывает более определенное содержание, чем Koch. «Психопатическая конституция» представляет собой не преходящее, а стойкое, прочно связанное с особенностями психического склада индивидуума болезненное расстройство, которое «составляет уже его коренную слабость, делается характерным его свойством навсегда или на довольно большой срок». «Врожденная психопатия», по мнению С.С. Корсакова, состоит в неуравновешенности душевного строя, в дисгармонии его. Проявления ее типичны для всей жизни больного, хотя при благоприятных условиях они могут подвергаться полной редукции. Глубина корсаковской мысли сказалась и в том, что уже в те годы он утверждает не только возможную связь между отдельными вариантами психопатий и формирующимися на их основе психозами, но и преемственность между особенностями клиники последних и характером психопатии.

Magnan (1893, цит. по Trillat, 1955) считал типичным для психопатических личностей расстройства воли, нарушения мышления и эмоциональные отклонения. Особенно демонстративным для психопатических личностей оказался контраст между наличием подчас весьма богатых способностей и неумением применять эти способности в жизни. В происхождении психопатий Morel, Magnan, Arnaud (1903), Genil-Perrin (1913) и многие другие представители французской психиатрии подчеркивали роль дегенерации. Как сообщает Trillat, уже в наши годы Pires (1950) и Веса (1953), используя статистические методы исследования, пришли к выводу о первостепенном значении конституционального фактора в генезе психопатий. В той систематике, которую привел Trillat во французской медико-хирургической энциклопедии, отразились взгляды, возникшие еще в первые годы становления учения о психопатиях. Он выделил три основные концепции происхождения психопатий: 1) психопатии как врожденные состояния; 2) психопатии как расстройства, приобретенные на протяжении жизни; 3) концепция, сторонники которой отдают должное как врожденным, так и постнатальным влияниям, хотя по разному оценивают значение тех и других для формирования психопатии.

По традиции, установившейся со времени Magnan, французские психиатры обозначают психопатические личности и конституции термином «неуравновешенные» (les desequilibres). Trillat (1955) рассматривает психопатию как симптомокомплекс, формирование которого обусловлено действием ряда факторов (неблагоприятная наследственность, распад семьи, фиксация неврозов раннего детства, черепно-мозговые травмы, инфекции и интоксикации).

В преддверии XX в. наряду с В.X. Кандинским, В.М. Бехтеревым, С.С. Корсаковым, Koch и Magnan заслуженное место в исследовании психопатий и пограничных нервнопсихических расстройств в целом занимает Kraepelin. Впервые Kraepelin выделил главу «Психопатические состояния» в 5-м издании руководства по психиатрии (1896). В 7-м издании (1904) эта глава была значительно обновлена и получила название «Психопатические личности». В ней Kraepelin подчеркивает пограничный характер психопатических расстройств, занимающих промежуточное положение между выраженными болезнями психики и изменениями личности, остающимися в рамках нормальных. Отметив, что психопатии представляют собой мало меняющиеся на протяжении жизни состояния, он выделил четыре группы психопатов: врожденные преступники; неустойчивые; патологические лгуны и плуты; псевдокверулянты. В последнем опубликованном при его жизни 8-м издании «Психиатрии» (1915) Kraepelin систематизировал пограничные формы патологии в нескольких главах этого руководства. В группу психогенных заболеваний (глава XII)он включил невроз истощения (в том числе «неврастению»), невроз ожидания, индуцированное помешательство, бред преследования тугоухих, неврозы при несчастных случаях (в том числе невроз страха и травматический невроз), психогенные расстройства у пленных и бред кверулянтов. Истерия выделена им в специальную главу (XIII). «Нервность», невроз навязчивых состояний объединены в XV главе с импульсивным помешательством (пиромания, клептомания и др.) и половыми извращениями. Главу XVI (изложенную почти на 150 страницах) Kraepelin целиком посвятил анализу психопатических личностей, подробно обсуждая уже 7 групп психопатий [возбудимые, неустойчивые, импульсивные, «чудаки» (Verschrobenen),патологические лгуны и плуты, враги общества (антисоциальные) и ищущие конфликтов (Streitsüchtigen)].

Изучение творчества Kraepelin подтверждает высокую оценку, данную ему Bumke (1929), а позднее Conrad (1959). Kraepelin, писал Bumke, «часто отказывался от своих прежних воззрений, если они не подтверждались наблюдением, и постоянно вносил исправления в свою собственную систему, как только новые клинические данные делали это необходимым» (см. ниже).

Знаментальной для того же 1893 г. явилась публикация, которая внесла существенный вклад в начало изучения механизма пограничных расстройств. Речь идет об описании английским невропатологом Head (1861–1940) гипералгически-гиперестетических зон на коже при болезнях внутренних органов, обнаруженных одновременно русским интернистом А.Г. Захарьиным (зоны Захарьина — Геда). В ходе этих исследований было показано, что через рефлекторные дуги «внутренний орган — кожа», по механизму висцерокутанного рефлекса, боль либо изменения чувствительности проецируются в соответствующие кожные зоны. При этом изменения в том или ином органе проецируются в совершенно определенные зоны кожи — дерматомы.

Если вспомнить, что этот период сопровождается расцветом физиологии центральной нервной системы (И. М. Сеченов, Н. Е. Введенский, И. П. Павлов, В.М. Бехтерев, Ч. Шеррингтон и др.) и экспериментальной психологии (В. Вундт),то становится очевидным, что клиника пограничных форм патологии приобрела новые возможности не только для дальнейшего совершенствования, но и для разработки методов глубокого проникновения в природу этих болезней.

Рождение концепций «животного магнетизма» австрийского врача Mesmer (1734–1815) и «люцидного сна» португальского аббата de Faria (1746–1819),разработка взглядов на истерию и введение понятия «гипноз» английским врачом Braid (1841), а также учения о «гипнотической каталепсии» французского невропатолога Lasеgue привели к принципиально новым взглядам на истерию, которые были обобщены в первую очередь Charcot.

Возглавив вновь организованное в Сальпетриере «отделение эпилептиков», Charcot был вынужден систематически дифференцировать больных эпилепсией от находившихся среди них больных истерией. На первых порах он возражал против положения, выдвинутого Sydenham, о полиморфизме клиники истерии и считал ее болезнью нервной системы со строго очерченной и типичной для нее симптоматикой. Он выделил 4 последовательных этапа в структуре истерического припадка (1882), описал постоянные стигматы, весьма характерные для ее клиники. Среди участков гиперестезии Charcot обнаружил болевые зоны («истерогенные»), при надавливании на которые провоцируется истерический припадок. Он активно выступил против попыток Bernheim (1884) подорвать неврологически-органический фундамент истерии. Вместе с тем Bernheim одновременно с Liеbeault внес новое в понимание гипноза как особого состояния психики, вызванного внушением. Эти авторы не считали возможным рассматривать гипноз как невроз и тем более идентифицировать его с истерией. Последнюю они оценивали как психоаффективные реакции эмотивного происхождения, а единственный эффективный метод лечения истерии видели в психотерапии. Charcot неоднократно наблюдал в клинике значение психических травм и аутосуггестии для появления истерических расстройств. Более того, на склоне лет он оценивал истерию как болезнь психическую, вместе с тем до конца жизни продолжая считать типичной для истерии нервно-органическую основу.

Его ученик Pitres (1891), переняв взгляды учителя, уверенно писал, что истерия представляет собой невроз. Для проявлений его характерны следующие особенности: расстройства психики не имеют связи с органическими поражениями мозга; расстройства эти сосуществуют в постоянно меняющемся количестве; они часто следуют одно за другим в различных проявлениях и в разные периоды у одних и тех же лиц; расстройства эти в отличие от некоторых свойственных больным психозами существенно не отражаются на общем питании и психическом состоянии больных.

Позиция Charcot была существенно поколеблена Babinsky (1901), который рассматривал истерию как психическое состояние, обусловленное повышенной самовнушаемостью. Первичные симптомы истерии он оценивал как психогенные, вторичные — как подчиненные первичным. Поскольку представление о перемещении матки как основе истерического невроза к этому времени стало анахронизмом, Babinsky предложил отказаться от термина «истерия» и всю группу истерических расстройств называть словом питиатизм (pithiatisme)¹.

Питиатические явления Babinsky отличал от эмотивных. Последние, по его мнению, могут возникать и у здоровых лиц, но оценивать их как патологические можно лишь тогда, когда они приобретают крайние степени развития.

По мнению Moebius (1895), истерия представляет собой особый вид внушаемости, а больным ею свойственны в одно и то же время как недостаток, так и избыток (мозаичность — Г. У.) представлений. Особое значение в этом имеют так называемые аффектированные представления. В соответствии с предложенным в те же годы пониманием «отреагирования» (Abreagieren) представления, оказавшиеся патогенными, потому сохраняются яркими и полными аффекта, что больной лишен возможности ослабить их путем отреагирования и репродукции в состояниях незаторможенной ассоциации. Одним из наиболее последовательных противников психологического толкования истерии был P. Sollier (1908), который свой взгляд на нее назвал «физиологической теорией истерии».

Janet, который тоже был учеником Gharcot, в работе «Психическое состояние истериков» с предисловием Charcot (1892) описал, с одной стороны, 4 группы стигматов (анестезия, амнезия, абулия, нарушение сна), с другой — «модификации характера», свойственные этим больным. Раскрывая эти характеры, он имел в виду не те особенности личности, которые «предшествуют симптомам» болезни, а те изменения ее, которые болезнь привносит в структуру поведения больных. Моделью для развития концепции истерии Janet избрал «редукцию поля сознания».

Freud в написанной им совместно с Breuer работе, посвященной психическим механизмам истерии (1895), закладывает основу психоаналитической трактовки болезни, согласно которой мотивация сознания при истерии часто не соответствует истинным причинам поступка. Последний формируется за счет подсознательных сил, которые исходят из психики, но не доходят до сознания. С помощью ряда приемов эти силы могут быть доведены до сознания. Таким приемом вначале служил гипноз, с помощью которого прекращалось «стыдное», выводимое в «нормальный обиход сознания». Метод такого очищения авторы назвали «очистительным», или «катартическим», использовав для этой цели термин «катарсис» (греч. katharsis — очищение).

Freud и Breuer утверждали идентичность «травматического невроза» и «истерии»; подчеркивали значение «психологической травмы» в развитии истерических расстройств; считали, что патогенность психической травмы обусловлена не ее содержанием, а неспособностью субъекта «отреагировать» ее. При всем том пациент не амнезирует травму. Более того, истерик в первую очередь страдает от обилия «воспоминаний». Авторы сообщали также, что в случаях, когда удается выявить травму, можно вылечить больного истерией с помощью психотерапии, в ходе которой подавляется активность неотреагированных представлений и обеспечивается разрядка блокированного аффекта через слово.

Описанные в те же годы «псевдология фантастика» (Delbrьck, 1891) и «мифомания» (Dupre, 1892) по сути дела раскрыли некоторые особенности истерических характеров и клиники истерии. Если Dupre по существу идентифицировал понятия «истерическая личность» и «личность больного истерией», то Jaspers уже в первом издании «Общей психопатологии» (1913), так же как и Кгаеpelin, подчеркивал, что истерические личности могут существовать независимо от истерического невроза. Проявление истерического характера, по мнению Jaspers, вырисовывается в потоке текущих событий очень различно… истерический характер встречается часто, но он отнюдь не всегда связан с истерическим механизмом. Главное качество такого характера — стремление казаться лучше, чем ты есть на самом деле.

Закрепление новых взглядов на истерию, особенно благодаря исследованиям школы Шарко, породило идентификацию понятий «истерическое» и «психогенное» и привело к развитию учения о психической травматизации и психогенном происхождении ряда психических болезней, в первую очередь пограничных форм их.

Sommer (1904) впервые предложил назвать истерию психогенией, используя при этом понятие «психогения» как более общее и широкое. В исследовании сущности психогений важную роль сыграли работы Reiss (1910) и Birnbaum (1917, 1918), которые по существу предвосхитили последующие описания, сделанные Н.В. Кантаровичем (1967), Jaspers, Braun (1928), Reichardt (1932) и др.

На модели реактивной депрессии Reiss раскрыл основные особенности психогенных болезней вообще. Он показал, что пониманию психогенного (реактивного) генеза способствуют данные о конституциональном предрасположении, интенсивности психической травмы, развития болезни непосредственно (либо вскоре) после психической травмы, соответствии между содержанием болезненных идей и вызвавшего их переживания. Последнее качество подчеркнул и Birnbaum, обратив, однако, внимание на ряд дополнительных обстоятельств: возможность влиять психическим путем на состояние таких больных, а также ослабление либо редукцию болезни при устранении психической травмы. Переживания больного «центрированы» на психотравмирующих обстоятельствах и на протяжении болезни сохраняют зависимость от этого фактора. В этих положениях в полной мере отразились все элементы известной триады Ясперса, типичной для психогенных болезней: хронологическая связь начала болезни с психической травмой; регредиентное течение болезни, т.е. ослабление ее по мере отдаления времени душевного потрясения; наконец, «понятная связь» между содержанием психотравмирующей ситуации и фабулой болезненных переживаний. Учение о значении психической травмы для формирования пограничных нервно-психических расстройств продолжало развиваться, особенно со времени выхода в свет работы Dubois (1912).

Как было отмечено, уже в ходе ранней дифференциации клиники неврастении Kahn (1892), Hecker (1893) предприняли попытки выделить невроз страха. Freud(1895) завершил этот процесс дифференциацией невроза страха (Angstneurose) и невроза навязчивостей (Zwangsneurose).

Термин «психастения» предложил Janet для обозначения невроза, в клинической картине которого на первое место выступают утомляемость, переживание чувства неполноценности, наклонность к интроспекции, обостренному самоанализу, скрупулезность, абулия. Этим больным обычно свойственны стереотипные особенности характера: педантичность, пессимизм, ауториторизм.

Janet различал психастению конституциональную и приобретенную. Однако Janet и Raymond (1903) чрезвычайно расширили это понятие и по существу включили в клинику психастении многие симптомы различных близких форм расстройств. С.А. Суханов (1905, 1912) значительно сузил его за счет более четкой дифференциации психастении и тревожно-мнительного характера, а также путем исключения из психастении всех сходных расстройств, основой которых были эпилепсия, органические поражения либо болезненные влечения. Еще в 1902 г. в работе «К учению о навязчивых идеях» П.Б. Ганнушкин и С.А. Суханов описали конституцию навязчивых идей, которая проявляется многообразными навязчивыми состояниями. Легкая форма навязчивых состояний — тревожно-мнительный характер (Суханов С.А., 1905) по мнению автора, в определенных условиях может перерастать в идеообсессивную психопатию либо психоз.

Личность с тревожно-мнительным характером особенно склонна реагировать навязчивостями (мысли, представления, страхи). Последние, однако, оказываются более типичными для идеообсессивной психопатии и тем более для соответствующего психоза, когда пациент утрачивает критическое отношение к нему. В дальнейшем (1912), не без влияния работ Krafft-Ebing и Dubois, С.А. Суханов использует термин «психоневроз — психастения», понимая его как патологические проявления конституции навязчивых идей. Главным радикалом расстройств при психастении, по его мнению, является навязчивое состояние, возникающее на почве тревожно-мнительного характера.

В этот период мнения С.А. Суханова начинают расходиться со взглядами П.Б. Ганнушкина. Последний в работе «Психастенический характер» (1907)пересмотрел свои взгляды, сформулированные вместе с С.А. Сухановым (1902), и считал, что психастения Жане — Раймона и психастенический характер представляют собой проявление одной и той же конституции, именно конституции навязчивых идей. При этом он по-разному трактовал то, что была принято обозначать термином «навязчивости». Повторяя известное к тому времени определение навязчивостей, данное Westphal (1877), П.Б. Ганнушкин считал наиболее типичными для навязчивой идеи два обстоятельства: признание ее субъектом как неправильной, болезненной и активное противоборство ей.

Подчеркивая тот факт, что такие идеи могут встречаться у психастеника, он вместе с тем отмечал, что большая часть расстройств, свойственных психастенику, не имеет с ними ничего общего. По мнению П.Б. Ганнушкина, понятиям «навязчивая мысль», «навязчивое представление» часто дается чрезвычайно «широкое толкование, что является необоснованным. Например, идея ипохондрического содержания часто не относится к навязчивой. Она обычно является интегральной частью сознания больного, который не трактует ее как нечто болезненное, чуждое ему, не борется с ней. Такое же свойство нередко имеют страхи и сомнения психастеников, «которые, к сожалению, далеко не всегда отграничиваются от действительных навязчивых страхов».

В этих тонких клинических описаниях родилась филигранная дифференциация П.Б. Ганнушкиным двух форм пограничных нервно-психических расстройств, вычленяемых из психастении Жане — Раймона: невроза навязчивых состояний, для которого типичны собственно навязчивые явления (в первую очередь навязчивые идеи и страхи), и психастении как клинического варианта психопатии.

Для психопата-психастеника наиболее типичными признаками П.Б. Ганнушкин (1933) считает нерешительность, боязливость, склонность к самоанализу, к сомнениям и другие черты, которым присущи особенности течения, свойственные динамике психопатий. Возникновение же на этом фоне собственно навязчивых состояний (обсессий) оценивается им как проявление патологического развития у психастенической личности. Аналогичные особенности навязчивых идей отметил в свое время И.П. Павлов. «Обсуждая психически больных на одной из «сред», он обратил внимание на то, что психастеник в отличие от больного неврозом в первую очередь страдает не от навязчивостей. В рассказе о своей «семье (взрослая дочь вовремя не пришла домой) он остановился на том, что в этих обстоятельствах долго не может успокоиться, предаваясь не прекращающейся «работе мысли»: «может быть, попала под трамвай (дикая вещь!), может быть, она должна пройти через мост, схватит ее какой-нибудь мошенник и сбросит», но это не навязчивость, ибо такие случаи несомненно возможны. Основу собственно психастении И.П. Павлов видел в болезненном сомнении, болезненном опасении.

Блестящее обобщение учения о психопатиях было сделано П.Б. Ганнушкиным в труде «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» (1933). Главным методом исследования психопатий, использованным им, явился клинический, а ведущими принципами изучения их он считал статический (поперечный) и динамический (продольный). В понятие статики П.Б. Ганнушкин включал клиническое, фактическое содержание психопатии, а в понятие динамики — в первую очередь варианты, законы и формулы развития. Статика и динамика неотделимы одна от другой. Статика «есть нечто производное, есть уже результат динамики». Динамический анализ психопатий проводился им в трех направлениях: 1) динамика социальных условий (семья, быт, труд и т.д.); 2) биологическая динамика (возраст, возрастные кризы и т.д.); 3) клиническая динамика. Клиническая динамика психопатий имеет в своей основе два источника — ситуационный и конституциональный: ей присущи два пути — появление качественно новых свойств и дисгармоническое развитие имевшихся особенностей личности, а также два направления течения — компенсация и декомпенсация.

Наряду с дифференциацией в советской психиатрии психопатий и невроза навязчивых состояний во Франции до сих пор продолжается отождествление психастении и обсессивного невроза (Еу, Bernard, Brisset, 1963). В английской специальной литературе по сути дела отсутствует строгость в терминологии, которая отражала бы четкую очерченность клинических форм. Так, для обозначения психастении обычно используют (MayerGross, Slaterr Roth, 1960) термин «обсессивное состояние» или «обсессивная личность» (the obsessional state, personality). Подобная тенденция типична и для американской психиатрии, где для обозначения психастении обычно применяются термины «обсессивное поведение (obsessive behaviour) либо «фобии» (the phobias).

Значительно большей строгостью клинических критериев и четкостью определений отличается психиатрия стран немецкого языка. Учение о навязчивых состояниях в этих странах берет свое начало с первого определения навязчивости, данного Westphal в 1877 г. Позднее KrafftEbing (1897) описал помешательство «в виде навязчивых идей», Kraepelin использует понятие «навязчивый невроз» (Zwangsneurose), которое затем сохраняется в работах Bleuler и др.

В известной монографии «Психопатические личности» (1923) Schneider описал группу астенических психопатов, внутри которой выделил «душевных астеников» (seelisch Asthenikern). Weitbrecht называл этих больных «психастениками». Вслед за ним этот термин стали широко использовать Tцlle (1966) и др. Schneider как разновидность «неуверенных в себе» психопатов впервые (1923) выделил ананкастных психопатов (ананкасты), которые, по его мнению, равнозначны сенситивным шизоидам Кречмера.

Дифференцируя психастеников от сенситивных шизоидов Кречмера, Т.И. Юдин (1926) обратил внимание на неодинаковое качество сенситивности психастеников и шизоидов. Дли психастеников типично преобладание простоты, мягкости, непосредственного чувства, «…тревога у астеников больше эмоциональна, а у шизоидов более холодна».

Ананкасты, по мнению Schneider, представляют собой «навязчивых психопатов». Однако для обозначения их он воспользовался не термином «zwang» (принуждение), а более удобным в обращении «anankasmus». Последний впервые былпредложен Donath (1895), который считал его более адекватным для обозначения навязчивостей и более понятным по этимологии, чем распространенный французский «obsessiv». Ананкасты — люди рока. Они не только страдают от собственно навязчивостей, но и отличаются гротескной педантичностью, корректностью, пунктуальностью, обостренной заботливостью, неуверенностью, «компенсация которой часто вымучена и неестественна».

Kahn (1928), Schultz (1928), Lemke (1956), Lemke, Rennert (I960), Leonhard(1961), Weitbrecht (1968) и многие другие рассматривают ананкастов как лиц сенситивных, мелочно аккуратных, «бескомпромиссных, вымученно совестливых, обнаруживающих обилие символических навязчивостей (ритуалов). Petrilowitsch (1956)подчеркнул, что ананкаст мыслит категориями традиционной морали (или-или), он не отличается гибкостью, вместе с тем временами он становится «инстинктивно-агрессивным». Вечно обдумывая свое поведение, он остается в постоянном столкновении с тяжко переживаемой им «инфантильно-скрупулезной» совестью. В то же время совесть ананкаста незрелая, «застывшая», «хондро-дистрофическая». Его обостренная совестливость зиждется на эпилептоидно-застывшей морали с резкой полярностью (или-или), она не склонна к компромиссам. Совестливость ананкаста является внешней, навязчивой. Т.И. Юдин расценивал ананкастов Schneider как психастеников с навязчивыми идеями.

Попытку систематизировать «дистонных» психопатов на основе полярного отношения их к своему «Я» предпринял Kahn (1928). Он разделил их на три группы. Первые отличались переоценкой «Я» (активные аутисты, эгоцентрики).Представители второй группы характеризовались недооценкой «Я» (пассивные аутисты, ищущие себя), и, наконец, в третью группу были включены амбитендентные личности.

В психиатрии США наряду с клиническим, психопатологическим подходом к дифференциации пограничных нервно-психических расстройств широко распространены бихевиористские трактовки, которые вносят много несогласованного в учение об этих расстройствах, а в устах некоторых исследователей и вовсе порождают нигилистические установки.

West (1961) в ходе обсуждения психопатий возражает против мысли Henderson(1939), Gibbens (1955) и др., считающих, что психопатия является болезнью, начинающейся в детстве и юности. В качестве довода, якобы подтверждающего правомерность такого возражения, он ссылается на противоречие взглядов этих авторов тому известному факту, что «преступная деятельность может начаться в зрелом возрасте». Нетрудно видеть, что в данном случае между преступностью, как формой нарушения общественного поведения и психопатией ставится знак равенства. Для некоторых исследователей сам факт оценки признаков психопатии с помощью клинических методов оказывается откровением. Так, Kraft и Grainger (1964), ссылаясь на руководство MayerGross с соавт. (1960), пишут: «MayerGross указывает, что психопатам свойственны и невротические симптомы» (разрядка автора — Г. У.). Такая позиция понятна, если вспомнить, что в англо-американской психиатрии отношение к психопатам всегда оставалось весьма пестрым. Крайнюю позицию занимал Karpman (1948), утверждавший, что термины «психопатия», «психопатическая личность» утратили свое клиническое значение якобы потому, что патологические формы поведения следует объяснять «не наличием определенных симптомов или синдромов», а мотивами, определяющими неправильное поведение. Он добавлял при этом, что «антисоциальное или преступное поведение» можно наблюдать при разных нервно-психических расстройствах (психозах, неврозах и пр.). В связи с этим Karpman предложил называть «неврозы с психопатическим фасадом» ложными или симптоматическими (вторичными) психопатиями. В редких случаях идиопатических (первичных) психопатий он рекомендует пользоваться термином «анэтопатия». Оставаясь последовательным в своих идеях, Каrpman считал, что «правильный диагноз психопатии» может быть поставлен лишь на основе «динамического анализа аномального поведения» (разрядка автора —Г. У.), т.е. на основании анализа его особенности и мотивов. Miller (1951) полностью поддержал эту «новую концепцию», обратив внимание на то, что симптомы психопатии по сути дела являются лишь «фасадом» — вторичными проявлениями «других психических нарушений, обычно неврозов».

Та же тенденция типична и для французской психиатрии. Так, Trillat (1955) выделяет как типичные для психопатических личностей два признака: расстройства поведения, нередко приобретающего асоциальный характер, и клинические проявления, возникающие, «несмотря на отсутствие психических расстройств и снижения интеллекта».

Это мнение поддерживается не всеми исследователями. Reyitsch (1950), например, считает необоснованным отказываться от термина «психопатия». Типичная особенность психопата, по его мнению, состоит в эмоциональной незрелости его, которая проявляется в эгоцентричности, импульсивности, неспособности планировать свою жизнь и достигать поставленной цели. Эти особенности делают эмоциональную жизнь психопата поверхностной и малосодержательной, что и приводит к впечатлению о нем как о «психобиологическои машине, которая, хотя и кажется личностью, в действительности управляется совершенно иными механизмами» (Cleckley, 1941). К психопатическим Revitsch относит тех лиц, у которых главные психические отклонения проявляются в сфере общественных взаимоотношений, а реакции личности отличаются незрелостью (инфантильностью). Не случайно, что подобный эклектизм в понимании форм «малой» психиатрии приводит одновременно к неопределенности, расплывчатости, а подчас и неточности определения самого понятия «психопатия». Выражая позицию, типичную для стран английского языка, Henderson (1952) приводит, например, весьма неопределенное для клиники определение психопатической личности: «Она подчиняется только своим законам и находится в состоянии войны с собой и обществом». Предлагаемая им систематика эклектична по тем же причинам. Основу ее составляют три группы: преимущественно агрессивные, пассивные и творчески продуктивные.

Таким образом, к середине XX в. по существу определились те рамки клинических форм пограничных нервно-психических расстройств, которые в целом типичны для их современных систематик. Внутри неврозов наибольшую клиническую дифференциацию получили неврастения, истерия и обсессивно-фобический невроз с различными вариантами его. Упрочилось понятие «психопатии» были описаны различные варианты их. При этом уже к началу нашего столетия особое внимание клиницистов привлекла психастения, клиника которой особенно полно разработана С.А. Сухановым и П.Б. Ганнушкиным, так же как истерическая психопатия. Описание психопатий возбудимого круга было сделано также в этот период, однако не сколько позднее Kretschmer воспользовался термином «эксплозивные», который оказался более адекватным для обозначения особенностей этой группы психопатических личностей.

В 1909 г. Pelmann опубликовал монографию «Психические пограничные со стояния», закрепив тем самым обобщающее обозначение всех этих расстройств как «пограничных нервно-психических состояний». Уже в первые десятилетия XX в. большинство исследователей форм «малой» психиатрии встали перед необходимостью не только продолжать изучать клинику этих форм, но и, с одной стороны, взяться за углубленное исследование основ характерологии и, с другой — начать всесторонний поиск механизмов пограничных нервно-психических расстройств. В связи с этим изменились и названия фундаментальных трудов того времени, Если Birnbaum (1914) еще сообщал о «психопатических преступниках», понимая эти состояния как пограничные между психическим здоровьем и болезнью, то Ewald (1924) рассматривал проблему пограничных расстройств в работе, названной «Темперамент и характер», a Hoffmann (1926) — в монографии «Проблема структуры характера». Иными словами, проблема пограничных нервно-психических расстройств претерпела закономерную трансформацию из узко клинической в широкую проблему исследования закономерностей формирования нормальных и аномальных индивидуальностей, т.е. в проблему изучения темперамента, характера и личности в целом.

Нетрудно видеть, что и к середине XX в. сохранились те же проблемы в области пограничных нервно-психических расстройств, что и в первые десятилетия его. Несмотря на пестроту взглядов исследователей, все они фактически принимают три широких круга пограничных нервно-психических расстройств: астенические (включая неврастенические и обсессивно-фобические), истерические и эксплозивные.

Следует обратить внимание и на тот факт, что на рубеже XX в. в учении о пограничных расстройствах накопился столь обширный клинический материал, что возникла необходимость в разработке единой концепции, позволяющей понять природу этих расстройств. Несостоятельность ряда психологических концепций того времени привела к поискам новых направлений исследования, в частности к объективизации методов изучения нормальной и болезненно измененной психики. В это время и до наших дней развитие учения о неврозах определяли следующие учения и концепции: психоанализ Фрейда, учение И.П. Павлова о физиологии высшей нервной деятельности, поведенческая психология (бихевиоризм) Уотсона (США). Большое значение имело также развитие клинической психиатрии благодаря деятельности С.С. Корсакова, С.А. Суханова, П.Б. Ганнушкина, Janet, Dubois, Kraepelin и других видных клиницистов.

Тщательное обсуждение сущности каждого учения и методов исследования может вскрыть сильные и слабые стороны их применительно к познанию природы по граничных нервно-психических: расстройств и объяснению их механизмов.

¹ От греч. peitein — убеждение, внушение.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®