К ЗНАЧЕНИЮ ИЗУЧЕНИЯ ПСИХОПАТИЙ ДЛЯ КЛИНИКИ БОЛЬШИХ ПСИХОЗОВ (ПО РАБОТЕ П.Б. ГАННУШКИНА) / КАПЛИНСКИЙ М.З., КРАЙЦ С.В., ЛЕВИНСОН А.Я.

КАПЛИНСКИЙ М.З., КРАЙЦ С.В., ЛЕВИНСОН А.Я.

Доклад на конференции психиатрической клиники I ММИ 23 февраля 1934 г., посвященной памяти проф. П.Б. Ганнушкина/ Труды психиатрической клиники.- Вып. 5.- М.: Биомедгиз, 1934.- С. 11–19.

…«В современном, далеко еще не совершенном состоянии учения о психопатиях многое объясняется историей развития психиатрических воззрений», — пишет П.Б. Ганнушкин.

И действительно, учение о психопатиях, связанное с общими путями развития клинической психиатрии, в основном построено на том же клинико-эмпирическом методе, на котором строилась и вся психиатрия.

Клинико-эмпирический метод, идя по пути собирания, описания и аналитического расчленения наблюдаемых явлений, добыл много фактов. Получен материал огромной ценности.

Поскольку научное исследование на определенном этапе своего развития не может удовлетвориться одним лишь регистрированием и описанием фактов, возникает необходимость систематизировать добытый материал на основе внутренней связи явлений, дать известный синтез и обобщение.

«Но это — задача, которую нельзя разрешить простым эмпирическим путем. Эту задачу разрешает теоретическое мышление» (Энгельс).

Достигнутые эмпирическим методом обобщения, являясь результатом стихийно проделанной работы, которая может дать иногда теоретические построения большого масштаба, все же неизбежно страдают присущей им ограниченностью.

Известно, что Крепелин был именно тем исследователем-эмпириком, который сумел безграничное количество симптоматических картин охватить выработанными им нозологическими формами.

Изучение психопатий, развившееся на основе того же метода, отражает в себе полностью все его достоинства и недостатки. Несомненно положительным является то, что типы конституциональных психопатий и отдельные черты их подверглись в работах многих исследователей действительно яркому и часто убедительному описанию.

Со времен Крепелина разработка проблемы психопатий предполагает, как основное требование, необходимость корреляции психической характеристики личности с ее биологической основой. В этом выражается потребность дать действительно синтетическое разрешение проблемы соотношения биологического и психического в личности. Другое дело, что задача эта осталась неразрешенной, как для Крепелина, так и для последующих исследователей. На это указывает и В.А. Внуков. Можно сказать, что решение ее невозможно на основе теории и практики науки, развивающейся в условиях буржуазно-капиталистических отношений. Вопрос упирается в общую, большую проблему изучения личности общественного человека, для разрешения которой оказывается далеко недостаточным метод клинического эмпиризма, а общественно-классовая заинтересованность представляет для буржуазных ученых непреодолимые препятствия для развития научной мысли в этом направлении. Достаточно указать хотя бы на то, что метод, при помощи которого этот материал собран, совершенно не в состоянии дать действительно научную классификацию психопатии, которая оказалась бы более или менее общепринятой и действительно внутренне, логически необходимой, т.к. проблема классификации тесно связана с пониманием сущности психопатий. Недостаточность наших знаний о сущности психопатий отражается, прежде всего, на том, что существующие определения понятия психопатий носят сугубо эмпирический характер.

Определение сущности психопатий, как промежуточного звена между здоровьем и болезнью, нуждается в четком отграничении как от выраженных форм болезни, так и от понятия нормы. Можно сказать, что если отграничение от болезни встречает большие практические трудности, то теоретически в этом направлении найдены некоторые опорные критерии; в отграничении же от понятия нормы дело обстоит как раз наоборот: теоретические критерии фактически, можно сказать, отсутствуют, практически же мы пользуемся известным определением К. Шнейдера: «Психопаты — это люди, которые или страдают сами или заставляют страдать других». Это есть критерий общественного поведения личности. И если К. Шнейдер сам же считает свое определение не научным, а практическим, то никак нельзя согласиться, что недостаточность приведенного определения лежит в неправомерности применять социальные оценки к проблеме психопатий. Этот критерий недостаточен не только потому, что отрывает биологическую основу психопатий от ее социального проявления, но и в силу своей абстрактности позволяет наполнить его чуждым, классовым содержанием.

В основном психопатии рассматриваются и описываются, как нечто данное, законченное, завершенное, что и подвергается оценке на основе определенной буржуазно-классовой морали и тех требований, которые предъявляет личности капиталистическое общество. Можно сказать, что любая из существующих классификаций психопатий ставит в один ряд понятия совершенно различного объема и различной степени конкретности.

В работе П.Б. Ганнушкина, которая не выходит в основном за пределы клинико-эмпирического изучения вопроса, высказана очень любопытная мысль, относящаяся к задаче классификации, статики психопатий. «Быть может, и это даже наверное, — пишет П.Б., — то, что мы описываем в статике, есть нечто производное, есть уже результат динамики».

Разработка метода изучения личности во всем ее объеме и историческом развитии, на основе соотношения онтогенетических и филогенетических моментов, означает достижение синтеза большого клинико-эмпирического материала, накопленного до сих пор психиатрией. Как мы сказали уже выше, работа П.Б., построенная на основе клинико-эмпирического метода, не могла дать синтетического охвата проблемы в целом, давая ряд ценнейших обобщений, которые, однако, идут значительно дальше западноевропейских психиатров.

Признавая всю необходимость и величайшую потребность критически-синтетической переработки добытого материала, мы считаем, что клиническая психиатрия, как одна из медицинских дисциплин, не может и не должна отказаться от дальнейшего накопления материала и его аналитического расчленения.

Настоящее сообщение не претендует на всестороннее и критическое освещение состояния учения о психопатиях, ни даже на подробный, аналитический охват учения Ганнушкина. Нас интересует не столько вопрос, что может дать дальнейшая разработка учения о психопатиях самому учению о психопатиях и пограничных состояниях, сколько вопрос о том, в какой мере разработка этого учения может способствовать дальнейшему обогащению клинической психиатрии в отношении больших психозов.

Последнее нам представляется интересным, особенно в связи с теми вопросами и путями дальнейшего исследования, которые намечены П.Б. Ганнушкиным в его работе о психопатиях.

Дальнейшая клиническая разработка психопатий является совершенно необходимой не только для продвижения за пределы психиатрической клиники в область характерологии, психогигиены и психопрофилактики, но не менее необходима для большой психиатрии. Уточнение и углубление наших знаний о сущности статики и динамики психопатий, может также способствовать вскрытию патофизиологических закономерностей, лежащих в основе тех или иных психопатологических феноменов, т.к. даже и при грубо локальных изменениях психотическая симптоматика обычно окрашена и усложнена чертами препсихотической личности.

Патофизиологическое обоснование психопатологических феноменов является в настоящее время одной из основных задач изучения больших психозов. Отказ от этой точки зрения ведет к идеализму. С другой же стороны, существует опасность упрощенного разрешения психофизической корреляции в духе механистического материализма. Поэтому представляются важными те пути, по которым должна идти исследовательская работа, по выявлению патофизиологической основы психопатологических явлений.

Патофизиология центральной нервной системы в настоящее время еще не в состоянии объяснить с точки зрения своих законов совокупность нейрофизиологических условий психической деятельности. Больше того, поскольку речь идет о психическом (resp. психологическом) содержании личности, где мы имеем дело в первую очередь с закономерностями общественно-исторического порядка, их нельзя свести к элементарным физиологическим и неврологическим процессам. Это, конечно, не дает права психиатрической клинике отказаться от изучения этих патофизиологических процессов. И для этой цели представляется чрезвычайно важным проведение настойчивого и кропотливого клинико-аналитического изучения состояний и синдромов; только это сможет, путем выделения основной симптоматики, облегчить установление психофизиологических связей и соотношений.

Подобную же точку зрения высказывает B.А. Внуков в отношении психопатии, указывая, что «было бы осторожнее пока идти синдромологическим путем, выделяя отдельные немногочисленные, но фундаментальные синдромы в связи с определенной невросоматической слабостью определенных систем».

В отношении больших психозов этот путь более доступен и задача более разрешима и актуальна.

С другой стороны, для того чтобы патофизиологические данные могли быть применены к психопатологическим явлениям, необходим также определенный уровень познаний не только в области патофизиологии, но также и в области клинической психиатрии. Последнее невозможно без структурного анализа психопатологических картин в пределах их нозологических закономерностей. И с этой точки зрения нам представляется чрезвычайно ценным учение П.Б. Ганнушкина о психопатиях. Ганнушкин, прокламируя и оставаясь сторонником клинико-нозологического направления в психиатрии, всегда отводил должное и необходимое место синдрому, состоянию и их собственной динамике.

Как пишет П.Б. в своем предисловии к III вып. «Трудов клиники»: «Будущее, конечно, только за нозологическим направлением, хотя нужно сказать и симптоматологическое еще не сказало своего последнего слова». Продолжая эту мысль, мы бы сказали, что необходимо при структурном анализе психотических процессуальных картин, помимо изучения закономерностей, обусловленных данной болезнью, подвергнуть рассмотрению и те явления, которые осложняют картину, ее видоизменяют и являются продолжением и различными формами проявления психопатических свойств личности. Так, например, очень интересно изучить:

Каково взаимоотношение конституциональных элементов синдромов с процессуальными в рамках психотических картин?

Каково влияние эндогений на клиническую форму процесса?

Каковы эндогенно обусловленные черты процесса в пределах данной болезненной формы?

Что происходит с эндогенной конституциональной основой под влиянием процесса?

Как меняется она непосредственно под влиянием процесса, как такового, и каким изменениям она подвергается под влиянием интрапсихической переработки болезненных симптомов и явлений?

Каковы те психопатологические образования, которые столь часто осложняют психическую картину, затемняя основные формы ее проявления?

Мы перечислили только небольшую часть вопросов, разрешение и уяснение которых может многим помочь в клиническом изучении психопатий и в выявлении закономерностей их динамики и законов «развития личности в ее новых условиях» (Ганнушкин).

Значение структурного анализа (Бирнбаум) полидимензиональной диагностики (Кречмер) было выдвинуто уже относительно давно и оказало свое плодотворное влияние в развитии клинической психиатрии.

Однако эти достижения были бы несравненно большими, если бы было более глубоко разработано и теоретически обосновано учение о психопатиях и их динамике, изучение «почвы, которая приходит в колебание, сотрясение, которая меняет свои свойства на долгий или короткий срок, под влиянием тех или других факторов» (Ганнушкин).

В этом отношении учение о психопатиях в освещении Ганнушкина приобретает особую значимость. Рассматривая статику и динамику психопатий как единое, неразрывное целое, Ганнушкин тем самым дает новый материал, который может и должен быть использован для структурно-аналитического изучения психозов.

П.Б. пишет: «…У людей того или другого психопатического склада сплошь и рядом — если не часто, то все же в определенном числе случаев — при появлении у них болезненного процесса (будь то церебральный артериосклероз, шизофрения или еще что) развивается соответственно типу психопатий реакция на этот процесс; в клинической картине в таком случае наблюдается два ряда параллельных явлений, из которых один основной ряд принадлежит болезненному процессу, а другой — реактивному состоянию, развитию личности в новых условиях жизни; последний ряд обязан своей клиникой типу психопатии».

Уже одно вышеприведенное положение отчетливо показывает, что дает изучение статики и динамики психопатий психиатрической клинике. В краткой, но четкой характеристике П.Б. показывает, по какому пути может идти, в ряде случаев, структурный анализ психотического состояния. Разграничению в психотическом статусе этих двух суммарно обозначенных рядов развития болезненной картины может, как говорит П.Б., и должно быть посвящено психиатрическое исследование. Это несомненно имеет большое теоретическое и практическое значение, как один из путей «очищения» психотической картины и вылущивания основной процессуальной симптоматики.

Вне сомнения, наряду с поражением, охватывающим те или иные системы, в каждом отдельном случае возникают различные побочные образования, вызванные патофизиологическими процессами, имеющими другой генез, частью отличный от основного процесса, а частью являющийся вторичным психогенным образованием.

Снятие последних возможно путем дальнейшего изучения конституциональных психопатий и их динамики.

Мы хотели бы на нескольких примерах иллюстрировать нашу мысль и показать, что может дать дальнейшее развитие учения Ганнушкина в свете намеченных им вопросов для структурно-аналитического понимания психозов.

В первую очередь рассмотрим те психологические образования, которые появляются в форме параллельного процессу психологического развития личности.

Под влиянием новых условий функционирования психики, вызванных процессом, происходит обострение или выявление скрытых или латентных (компенсированных) конституциональных психопатических черт.

Известно, что некоторые начальные органические формы склонны обострять или усиливать психопатические свойства и черты, до того скрытые.

Даже на примере такого грубого экзогенного заболевания, как прогрессивный паралич, видно, как, пользуясь и развивая учение о психопатиях, можно иногда оценить и понять новые постпроцессуальные состояния.

В работе Каплинского и Люстерника¹ можно было видеть, как у леченых малярией паралитиков, в исходных состояниях могут выявляться до того скрытые психопатические черты.

В этой связи, для возможностей клинического расчленения таких состояний, мы еще не владеем даже достаточным фактическим материалом.

Но уже эти вопросы о латентных психопатиях (применение типологической статики в различных условиях, в частности, процессуальных), поставленные, но к сожалению не разрешенные Ганнушкиным, являются доказательством того, что клиническое изучение психопатий далеко не завершено.

Есть и другая возможность. Процесс может обусловливать динамику конституциональных свойств, идущих не только по типу обострения, но и по типу параллельно идущих психогенных ее развитий.

Кронфельд говорит о возможности травматизирующих влияний, вызванных переживанием болезни, как таковой, о сознании болезни, ее мыслительной и эмоциональной переработки.

Для распознавания и выделения в психической картине элементов реакции на болезнь в форме психологического развития необходимо, прежде всего, знать, какие направляющие это развитие тенденции заложены в самой типологической структуре и какое влияние на развитие оказывает ситуация, вызванная самим фактором заболевания и качественными особенностями психотических переживаний.

Если даже взять грубое деление на стенические и астенические личности, то и здесь мы встречаемся с различием травматизирующей роли самого факта заболевания, хотя бы в пределах вынужденной социальной пассивности. Далее, несомненно, что эндогенная депрессия будет восприниматься и переживаться совсем не так, как устрашающие галлюцинации, т.к. они обладают различного рода травматизирующим качеством.

Уже этот пример показывает, как необходимо и важно расчленять сложные клинические картины психотического состояния.

Но мы не знаем необычайно сложных закономерностей, лежащих в основе этих образований, мы еще не владеем методом их четкого отграничения в каждом данном случае.

Это и составляет задачу дальнейшего изучения. Один из путей этого изучения, может быть, лежит в изучении таких образований, выступающих в более простом виде и имеющих иного рода психогенный генез.

Оперирование психогенной симптоматикой предполагает, прежде всего, необходимость и возможность ее распознавать. На данном уровне изучения психогений этот основной ингредиент их клинического познания отсутствует.

Мы давно отказались от таких психологических критериев, как ясперсовская понятность или шнейдеровская сопереживаемость. Новейшее учение о послойной локализации (Браун, Краснушкин) также не приближает нас к этому. Мы по-прежнему остаемся с одним лишь критерием в руках — критерием течения, который если и имеет значение, то только для дифференциально-диагностического распознавания психопатий и процессов, но отнюдь не приближает нас к структурному анализу статуса.

Уже Курт Шнейдер понял, что совершенно недостаточно для распознавания реактивных состояний обращать внимание на связь их с переживанием лишь со стороны содержания. Он пытался разрешить этот вопрос методологически, конечно, совершенно неправильно, принимая за основное отношение формы реакции к переживанию. Намеченные же Ганнушкиным пути дальнейшей разработки этого вопроса ведут к целостному охвату личности, переживания и реакции.

Ганнушкин предлагает исследовать реакции однотипных психопатов на различные травмы, и, с другой стороны, реакции различных психопатов на однородные травмы. В то же время он требует, чтобы каждый тип психопатии, а тем самым и изменение формы его реагирования, был прослежен «во всех фазах, и случаях жизни» под влиянием возраста, инфекции, интоксикации, начальных органических процессов и пр.

Конечной целью изучения всех этих вопросов должно быть установление четкой закономерности, на основании которой можно было бы сказать, соответствует ли данное болезненное состояние или определенная часть его симптома тому реактивному состоянию, которое может дать данная личность при данных условиях на данную психическую травму или ситуацию.

Установление этих закономерностей, являясь необходимым условием понимания и распознавания психогении, в то же время отчасти должно дать клиническое орудие для «очищения» процессуальных психотических картин от вторичных психологических симптомов и образований, что также, в свою очередь, приближает нас к высвобождению основной симптоматики.

Вопросы соотношения процессов и реакций сами по себе не являются новыми. В психиатрической литературе они уже неоднократно дебатировались. Мы остановились на этом лишь постольку, поскольку пытались показать пути разрешения этой проблемы, вытекающие из работы Ганнушкина.

Конечно, этими психологическими надстройками не ограничивается значение психопатий и их динамики для структуры процессуальных психотических состояний.

Давно уже выдвинута проблема формы и течения эндогенных психозов на гетерономной почве. Именно в свете изучения особенностей и типологических качеств преморбидной личности, ее конституциональных черт получает несравненно более конкретное толкование сама картина и течение болезни. После такого сопоставления — эндогенный процесс на гетерономной почве — по иному ставится проблема соотношения конституции и процесса в смысле значения конституции как внутреннего этиологического момента; выдвигается задача изучения и разработки этого соотношения для различных конституциональных форм психопатии и эндогенных заболеваний.

В противоположность Кречмеру Ганнушкин проводит резкую грань между психопатией и процессом; он в то же время, в отличие от Шнейдера и Кана, строго подчеркивает биологическую фундированность психопатий, раскрытие которых — задача ближайших исследований. Если конституциональные психопатии есть результат сложного процесса взаимодействия биологически неполноценного типа личности с историей ее социального развития во всей совокупности констеллятивных факторов, то в конституировании формы процесса на психопатической почве, прежде всего, имеет существенное значение биологическая основа психопатий, а не ее социальная психологическая надстройка. Если вся сложность и яркость психопатических проявлений имеет значение для патотпластических образований, то биологическая основа психопатии придает особое качество самому психозу.

Именно в этом направлении и происходит в последнее время изучение особенностей процессов на гетерономной почве.

Но тут вопрос упирается в необходимость точных классификаций психопатии, выделения основных конституциональных групп, а не объединение основных типов и их производных.

До сих пор ни Шнейдеру, ни Кану, ни Ганнушкину сделать этого не удалось. Как справедливо отмечает П.Б., должны быть выделены основные (непроизводные) типы конституциональных психопатий. Этих типов должно быть по возможности немного.

Выделение основных типов конституциональных психопатий, помимо своего непосредственного значения для классификации психопатий, приблизит нас к разрешению вопросов преморбидной личности и процесса.

Четкое отграничение и выделение основных психопатических типов и их динамики будет иметь существенное значение для дифференциальной диагностики между психопатиями и мягкими формами процесса.

Можно определенно сказать, что дальнейшее изучение клиники мягких форм процессов может быть успешно осуществлено не только при условии изучения самих этих форм, но и при дальнейшей разработке проблемы психопатической конституции.

Этот вопрос становится особенно актуальным в связи со стремлениями некоторых советских психиатров чрезмерно расширять рамки мягких форм эндогенных психозов, иногда за счет динамических вариантов конституциональных психопатий.

В рамках течения чрезвычайно важно изучение фазных состояний у психопатических личностей (непрогредиентные психотические приступы — Ганнушкин), возрастных кризисов и пр., поставленных Ганнушкиным, как вопросы, требующие дальнейшего изучения, т.к., возможно, они поглотят собою часть состояний, которые могут квалифицироваться, как отдаленные предвестники процессов.

И в этом случае клиническая психиатрия не может и не должна отказываться от разработки критериев решения диагностических проблем на основании анализа одного статуса психотического состояния. Знание законов развития данной психопатической личности позволит решить вопрос — не выходит ли качество данного состояния за пределы динамических возможностей психопатологических проявлений в рамках психопатии как таковой или является проявлением деструктивного процесса.

Мы хотели бы еще мельком коснуться нескольких, чрезвычайно интересных по своей постановке, намечающих пути клинического исследования, вопросов, которые, касаясь различных областей психиатрии, ведут к совершенно новому их освещению.

Прежде всего, — это постановка вопроса о наркоманиях, как о патологическом развитии личности. Ганнушкин рассматривает это патологическое развитие в трех плоскостях: 1) непосредственное воздействие яда на данную типологическую основу; 2) конституциональное и 3) ситуационное развитие личности.

Таким образом, этот вид патологического развития, без малейших моментов упрощения этого психического процесса, рассматривается Ганнушкиным во всей его структурной сложности, тем самым являя блестящий образец структурно-аналитического подхода ко всем областям психиатрии и, в частности, к области болезненных процессов.

Не менее интересна постановка вопроса о влиянии астенизирующих факторов и самой структуры астенических состояний, как почвы, которая в силу своей нажитой недостаточности, нуждаясь в компенсации, продуцирует различные психопатологические образования.

В том же примерно аспекте рассматривается Ганнушкиным и т.н. «травматический невроз». Личность, астенизированная мягкой органикой, дает психологические образования в форме психогенных реакций, переходящих в развитие. Правда, эти образования, в связи с определенной социальной ситуацией, являются несколько специфическими, но все же такая постановка вопроса непосредственно ведет к изучению и структуре органических процессов.

В небольших заметках трудно охватить все вопросы и возможности дальнейшего клинического изучения психопатий и их значение в психиатрической клинике. Мы хотели лишь на нескольких примерах показать, что современный этап клинического изучения психопатий отнюдь не может считаться завершенным.

Изучение психопатий необходимо не только для создания широких обобщений, связанных с проблемой личности, характерологии, со всеми вопросами, выводящими психиатрию за пределы психиатрической клиники, но изучение психопатий необходимо и для аналитического, структурного изучения больших психозов и для анализа движения симптома и синдрома в рамках известных нам болезненных процессов и состояний.

Вопросы выявления скрытых, латентных психопатий, изучения параллельно процессу идущего развития личности, либо по типу обострения, либо по типу психогенному, распознавание психогенных образований на процессуальном фоне, вопросы процесса на гетерономной почве, вопросы соотношения и дифференциальной диагностики мягких форм процессов и динамки психопатий и т.д. и т.д. уже сами по себе иллюстрируют необходимость дальнейшего клинического изучения психопатий и ее связь с продвижением вперед структурного познания болезненных процессов для поисков путей патофизиологического обоснования отдельных синдромов и состояний.

Все эти, а равно и другие, не приведенные нами, но не менее интересные, вопросы, так четко и ясно поставленные Ганнушкиным, далеко еще не разрешены. И их изучение должно стать задачей многих клинических коллективов, чтобы привести к плодотворным результатам, которые несомненно обогатят нашу психиатрическую теорию и практику.

¹ Советская невропатология, психиатрия и психогигиена, вып. 5, 1934 г.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®