О ПОНЯТИИ ТЯЖЕСТИ СИМПТОМА С КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРТИЗНОЙ ТОЧЕК ЗРЕНИЯ / КАПЛИНСКИЙ М.З., ФРУМКИН Я.П.

КАПЛИНСКИЙ М.З., ФРУМКИН Я.П.

Доложено на конференции клиники 1 декабря 1932 г./ Труды психиатрической клиники.- Вып. 5.- М.: Биомедгиз, 1934.- С. 190–194.

Врачебно-трудовая экспертиза росла из потребностей страховой медицины, пользуясь в своей методике общемедицинской практикой. Отсюда моменты клинического диагноза являлись исключительными факторами, определяющими собою ту или иную степень экспертной оценки случаев.

Развитие науки о труде, о зависимости внешних проявлений на те или иные болезненные моменты, изучение развития болезни в разной среде, углубление клинических познаний и, наконец, накопление богатого экспертного опыта содействовали разработке самостоятельной экспертной методики, шире охватывавшей личность больного, чем только в клиническом аспекте.

Наиболее благоприятной отраслью медицины для разработки вопросов трудовой экспертизы является психиатрия.

Ее выгодные позиции основаны на том, что психиатрия является видом медицинской дисциплины, оценивающем личность во всей совокупности причин, форм и результатов ее развития.

Психиатрическая оценка не ограничивается суждением о расстройстве отдельных функций или определенных органов, и не только организма в целом, но и оценивает весь жизненный путь больного, как с биологической, характерологической, психопатологической и социальной точек зрения.

В этом смысле психиатрия является как бы синтетической дисциплиной, учитывающей, как соматобиологические данные (вплоть до внутренних болезней включительно), так и особенности психики, быта и профессии в их взаимодействии. Таким образом материал врача-эксперта любой специальности весьма приближается к материалу психиатра вообще, тем более психиатра-эксперта в частности.

Развитие экспертного опыта (изучение экспертного катамнеза) естественным путем поставило перед экспертной практикой вопрос о расширении экспертного понимания за пределы узко клинической оценки случая. Появилась необходимость учитывать не только клинику, но и социально-трудовые моменты, заставившие подвергнуть пересмотру некоторые прежние клинические понятия о прогнозе, а особенно трудовом, при различных заболеваниях. Этому содействовало также с известной стороны и изменение типа некоторых душевных болезней и их течения.

Усиление интересов эксперта к социально-трудовым моментам повело, с одной стороны, к законному усилению внимания эксперта к вопросам трудоспособности, с другой, — к изменению взгляда эксперта на определенные клинические критерии.

Отрицательный момент известного пренебрежения клиническими данными в процессе развертывания самостоятельного экспертного опыта заключал в себе, в конечном счете, положительные достижения в смысле обогащения клиники ценным опытом экспертизы.

Выдвинутое практикой различие клинической и экспертной оценки случая, в первую очередь, упирается в различные оценки тяжести симптома.

Под тяжестью симптома в клиническом смысле разумеется понимание симптома, или совокупности последних, как признака, характеризующего течение болезни, или понимание симптома, как основного в структуре данного рода заболевания. Тяжелый симптом — основной патогенетический симптом. В известных случаях взаимодействие патогенетических и патопластических признаков может дать новое, вторичного порядка, симптоматологическое образование, являющееся доминирующим и самостоятельным фактором в течении болезни. Иначе говоря, образуется новое качество процесса. Завися и от патогенеза и от патопластики, это новое качество, само по себе, определяет сущность заболевания. Таким образом, основным симптомом может быть и сложный симптом. Практически т.н. тяжелые симптомы и решают собой вид диагностики, но не всегда определяют собой течение, т.к. последнее зависит от многих добавочных, по отношению к основному симптому, факторов.

Качественным содержанием процесса является содержание основного симптома. Содержанием течения является вся совокупность развития болезни, включая патопластические факторы. Отсюда вывод: клинический диагноз — есть суждение о патогенетических плюс все жизненные факторы у данного больного в их взаимодействии.

Под тяжелым симптомом не следует понимать симптомы, обладающие внешне наибольшей яркостью и внешне наиболее отягощающие картину болезни. Тяжелый симптом не есть симптом, характеризующий пышность болезни. Выше мы уже определили тяжелый симптом, как основной в структуре заболевания, но роль и значение тяжелого симптома с точки зрения клинической и экспертной оценки вырисовываются отчетливо и ясно только тогда, когда ясно и содержание понятия структуры заболевания. Наиболее понятным способом для анализа структуры заболевания может быть анализ статуса. В самых схематических чертах статус складывается из наличия: 1) первичных симптомов, патогенетически обусловленных самой болезнью, 2) остаточных формаций здоровой психики, 3) феноменов, развивающихся из взаимодействия здоровых частей психики и болезненных признаков, 4) постепенной интрапсихической переработки симптомов (признаков их психологического развития) и 5) из психических явлений, обусловленных реакцией всего перечисленного на жизненные раздражения.

К последним следует отнести как явления психологического развития всей совокупности перечисленных признаков, так и острые реактивные состояния.

При таком анализе выясняется, что основным психопатологическим в структуре является первичный симптом, как явление, могущее дать любое вторичное образование, группирующееся все же вокруг центральной производящей причины, т.е. вокруг первичного симптома. Понятно, что сказанное относится к морфологическому разрезу статуса. В дальнейшем развитии заболевания основным стержнем статуса могут явиться новые прочные психопатологические образования — дефектные при знаки, вокруг которых уже, в свою очередь, возникают различные формы вторичной психопатологической переработки. Таким образом, анализ всякого заболевания может быть только динамически текучим (историческим), анализирующим возможные переходы основных качеств в добавочные и наоборот, на основе одного требования — характеризовать основной признак, как признак, определяющий сущность заболевания. Отсюда важность изучения истории происхождения и динамики развития симптомов.

После изложенного посмотрим, как обстоит дело с оценкой тяжести симптома в экспертной практике.

Оказывается, что на первых порах своего развития экспертиза пользовалась, главным образом, клинико-нозологической оценкой. Вопрос о тяжести симптома зачастую имел второстепенное значение.

На первое место выдвигалась тяжесть нозологической единицы.

Тяжестью нозологической единицы, а не чем-либо иным, определялась сущность экспертной оценки. Так, например, диагноз прогрессивного паралича, шизофрении, предполагал собою инвалидность по высоким группам.

Рост самостоятельного опыта экспертизы, развитие структурной диагностики, особая важность в экспертизе т.н. функциональной диагностики, заставили экспертную практику считаться с оценкой доминирующего синдрома, т.е. ведущих симптомов в психике. Это и заставило экспертизу встать на путь симптоматологической экспертизы. Конечно, не с той точки зрения, что экспертиза в своих суждениях не шла дальше оценки только симптомокомплексов, а с точки зрения соотношения течения болезни каждого данного отдельного случая с трудоспособностью. Это, в свою очередь, и ведет к необходимости определения понятия тяжести симптома в экспертизе. В основном необходимо определить то, с чем каждый день сталкивается психиатр во ВТЭКе.

Как определить это понятие?

Для эксперта оценка симптомов болезни зависит от отношения симптомов к трудоспособности. И здесь обнаруживаются во многих случаях глубокие различия между экспертным и клиническим пониманием тяжести симптома.

Тяжелые в клиническом отношении симптомы (с точки зрения определений, данных в начале статьи) могут зачастую не оказывать или оказывать незначительное влияние на трудоспособность. И наоборот, второстепенные с точки зрения клинического статуса симптомы могут оказывать доминирующее значение при решении вопроса трудоспособности.

Последнее с большой очевидностью показали динамические наблюдения больных в лечебных учреждениях, в быту и, особенно, на производстве.

Сложность экспертной оценки случая заключается во взаимодействии трех моментов:

1) в трудовой оценке здоровых частей психики, 2) в оценке болезненных признаков и их взаимодействия со здоровыми частями психики (в отношении трудоспособности), 3) в анализе компенсаторных тенденций (тоже в отношении трудоспособности).

Что для эксперта в трехмерном разрезе психики является основным? Что является ведущим в структуре экспертной оценки случая?

Следует отметить, что раньше всего эксперту нужно учесть не здоровые части психики, а, главным образом, производные взаимодействия здоровых и болезненных частей.

Психические явления, обусловливающие трудоспособность больных, всегда являются единым результативным актом (действует вся психика в целом), хотя и построенным противоречиво.

Следовательно, для эксперта наиболее существенными являются те психические явления, которые мешают здоровым частям психики проявлять себя в труде, либо затрудняют возможность компенсации, либо, наконец, сами по себе являются образованиями, нарушающими трудоспособность.

С этой точки зрения для экспертизы имеет значение, хотя и не решающее, отыскание основного тяжелого симптома в клиническом смысле. Необходимо определение того явления, которое преобладает в психике, которое видоизменяет или исключает трудоспособность. Естественно, что подобным признаком иногда может быть и добавочный в клиническом смысле симптом, превалирующий в статусе, течении и заполняющий собой все внешнее выражение болезни. Лучшим примером может служить эпилептический процесс. Дефекты в психике могут нарастать медленно, припадки же для эксперта являются решающими. Даже по отношению к эпилепсии имеет значение и особенность проявления припадков (обострение или уменьшение припадков в рабочее время, соотношение типа и содержания симптома с характером трудового процесса и т.д.).

Примером может служить следующий случай шизофренического процесса, еще более отчетливо иллюстрирующий эту мысль.

Больная Ц., 38 лет, девица, библиотекарь научного учреждения. В наследственности — шизофрения по боковой линий. В детстве ничего особенного. По характеру с юных лет замкнутая, скрытная, несколько ограниченная и упрямая. Получила среднее образование. Училась удовлетворительно. Окончила специальные библиотечные курсы и с 23 лет работает библиотекарем. Инфекции и интоксикации отсутствуют. Menses с 13 лет. Половой жизнью не жила.

За последние три года постепенно, но медленно нарастающая вялость. Увеличилась замкнутость. За последние полгода подозрительна, высказывает идеи дурного к ней отношения. Говорит, что за ней следят, преследуют ее, считают виновной в плохой работе. В целях предупреждения возможных осложнений последние полгода ушла исключительно в работу. Работает с утра до поздней ночи, выполняет работу за других. Ошибок не делает. Считается на службе, несмотря на замечаемые странности поведения, прилежнейшей и образцовой работницей. Ей поручают самые ответственные задания, ни в коем случае не допускают ее перевода в другое учреждение.

Со стороны невропатологического статуса — ничего патологического.

Психический статус: сознательна, ориентирована. В беседу вступает не очень охотно. Болезненным считает только головные боли. Считает, что она парализует все происки врагов тем, что хорошо работает. Галлюцинации отрицает. Формальные способности хорошие.

На этом случае мы так же отчетливо видим, что, в то время, как с точки зрения клинической налицо тяжелое и постепенно нарастающее прогредиентное заболевание, с точки зрения экспертной наша пациентка в настоящее время вполне трудоспособна в своей профессии.

Таким образом экспертное понимание тяжести симптома не всегда совпадает с клиническим. Экспертное понимание тяжести заключается не в его влиянии на род болезни и его качество.

Клиническая диагностика является основной работой эксперта, но в ее расширенном и развернутом понимании. Это расширение клинической диагностики должно идти не только по линии изучения симптоматики и нозологии, но и в умении определять степень поражения главнейших функций частей психики в их отношении к трудоспособности.

Для эксперта важно не только наличие изменения памяти, которое может служить опорным пунктом для клинициста, но более важно, как глубоко поражена память для умения определить степень профпригодности. Для эксперта каждое психологическое образование является сложным, складывающимся из плюс-минус компонентов, из дефектности функций и из остаточных частей, выявляющих возможность приспособления к профессиональной деятельности. Само собой понятно, что это не предусматривает собою понимания изолированного существования отдельных функций, а следует учитывать весь психический статус в целом.

Тяжелыми симптомами в экспертном смысле являются только те, которые в основном препятствуют профдеятельности, независимо от того, являются ли они в клиническом смысле основными, добавочными или только превалирующими на переднем плане статуса или течения. Конечно, все сказанное не имеет никакого отношения к острым психотическим вспышкам, где клиническая и экспертная оценки целиком совпадают. Расхождение этих оценок начинается с момента прогноза.

Для обсуждения этой стороны необходимо попытаться рассмотреть некоторые основные признаки, из которых складываются понятия о прогнозе.

Клиническое понимание прогноза в его теоретическом и практическом выражении достаточно известно и не нуждается в повторении. Следует только указать, что практически в клинике мы сталкивается с тремя формами прогноза:

1) благоприятные прогнозы, предусматривающие полное восстановление, 2) прогнозы относительно благоприятные (исчезновение острых явлений и образование нерезко выраженных дефектных состояний), 3) неблагоприятные прогнозы.

Как уже говорили, трудовая экспертиза в своей оценке, интересуясь и клиническими данными, руководствуется, главным образом, прогнозом по отношению к профессиональной деятельности.

Как и в клинике, здесь будут те же три группы: если они будут целиком совпадать с клиникой в случаях благоприятного прогноза, относительно меньше будут совпадать с третьей группой неблагоприятных прогнозов, то они больше всего могут не совпадать во второй группе.

Постпсихотический дефект часто может быть незначителен и располагаться в сферах психической деятельности, не имеющих прямого отношения к профессиональным навыкам, — последние же могут быть настолько не сложны, что целиком могут выполняться остаточными явлениями психики. И таким образом относительно неблагоприятный клинический прогноз может быть абсолютно благоприятным в экспертной практике.

Относительно благоприятный прогноз, при исчезновении острой вспышки, не меняет сущности клинико-диагностических суждений, а экспертный диагноз претерпевает изменения, начиная от фазы временной нетрудоспособности в остром состоянии, кончая полной нетрудоспособностью при незначительном дефекте.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®