Пентоксифиллин Санофи (Pentoxifylline Sanofi)

Содержание

www.rxlist.com и www.fda.gov, 2021.

Тризамещенное производное ксантина, растворим в воде и этаноле и малорастворим в толуоле.

Механизм действия

Пентоксифиллин и его метаболиты улучшают текучесть крови за счет снижения ее вязкости. У пациентов с хроническим заболеванием периферических артерий это увеличивает приток крови к участкам с нарушенной микроциркуляцией и повышает оксигенацию тканей. Точный механизм действия пентоксифиллина, ведущий к клиническому улучшению, пока не установлен. Показано, что применение пентоксифиллина вызывает дозозависимый гемореологический эффект, снижает вязкость крови и улучшает подвижность эритроцитов. На животных моделях и в исследованиях in vitro у человека показано изменение свойств лейкоцитов, имеющих гемореологическое значение. Пентоксифиллин увеличивал деформируемость лейкоцитов и ингибировал адгезию и активацию нейтрофилов. Было показано, что терапевтические дозы пентоксифиллина значительно повышают уровень кислорода в тканях у пациентов с заболеванием периферических артерий.

Фармакокинетика

После приема внутрь в виде водного раствора пентоксифиллин практически полностью всасывается. Он подвергается эффекту первого прохождения и интенсивно метаболизируется с образованием различных метаболитов, которые появляются в плазме крови в течение короткого периода времени после приема дозы. T_max исходного соединения и его метаболитов в плазме крови достигается в течение 1 ч. Основными метаболитами являются метаболит I (1-[5-гидроксигексил]-3,7-диметилксантин) и метаболит V (1-[3-карбоксипропил]-3,7-диметилксантин), концентрация этих метаболитов в плазме крови в 5 и 8 раз соответственно превышает концентрацию исходного пентоксифиллина.

После перорального приема водных растворов, содержащих от 100 до 400 мг пентоксифиллина, фармакокинетика исходного соединения и метаболита I (T_1/2 и AUC) является дозозависимой, но не пропорционально (нелинейно) увеличивается в зависимости от дозы. Кинетика выведения метаболита V не зависит от дозы. Кажущийся T_1/2 пентоксифиллина из плазмы варьирует от 0,4 до 0,8 ч, а кажущийся T_1/2 его метаболитов — от 1 до 1,6 ч. Нет доказательств кумуляции или индукции ферментов CYP450 после многократного перорального приема.

Выведение практически полностью происходит с мочой, основным продуктом биотрансформации является метаболит V. Исходное соединение в моче практически не обнаруживается. Несмотря на значительные колебания концентраций исходного соединения и его метаболитов в плазме крови, выведение метаболита V с мочой происходит постоянно и пропорционально дозе. Менее 4% введенной дозы выводится с калом. Прием пищи незадолго до приема пентоксифиллина в лекарственной форме с быстрым высвобождением задерживает всасывание, но не влияет на общую абсорбцию. У пожилых пациентов (60–68 лет, n=6) AUC пентоксифиллина увеличивалась, а скорость элиминации уменьшалась по сравнению с молодыми пациентами (22–30 лет, n=6).

После приема 400 мг пентоксифиллина в форме таблеток с пролонгированным высвобождением концентрация исходного соединения и его метаболитов в плазме крови достигают максимума в течение 2–4 ч и остаются постоянными в течение длительного времени. Прием пентоксифиллина в форме с пролонгированным высвобождением одновременно с приемом пищи приводит к увеличению средней AUC и C_max пентоксифиллина примерно в 1,1 и 1,3 раза соответственно. C_max метаболита I также увеличивается примерно в 1,2 раза. Пролонгированное высвобождение пентоксифиллина сглаживает пиковые колебания концентрации в плазме, что улучшает переносимость препарата в ЖКТ.

Печеночная недостаточность. У пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести AUC и C_max пентоксифиллина увеличивались в 6,5 и 7,5 раза соответственно после однократного приема его в дозе 400 мг. AUC и C_max активного метаболита I также увеличивались в 6,9 и 8,2 раза соответственно у пациентов с нарушением функции печени.

Действие пентоксифиллина у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени тяжести не изучалось.

Почечная недостаточность. У пациентов с легкой, средней или тяжелой почечной недостаточностью воздействие пентоксифиллина и его активного метаболита I не увеличивается. Напротив, AUC_0–tss и C_max активного метаболита V у пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести увеличивались в 2,4 и 2,1 раза соответственно при приеме пентоксифиллина в дозе 400 мг 3 раза в сутки. При тяжелой почечной недостаточности AUC_0–tss и C_max активного метаболита V увеличивались в 12,9 и 10,6 раза соответственно при приеме 400 мг пентоксифиллина 3 раза в сутки. Увеличение экспозиции метаболита V было лишь немного меньше в обеих группах пациентов с почечной недостаточностью, если пентоксифиллин назначался 2 раза в сутки.

Канцерогенез, мутагенез и нарушение фертильности

Долгосрочные исследования канцерогенного потенциала пентоксифиллина проводились на мышах и крысах путем его введения с кормом в дозах до 450 мг/кг (примерно в 19 раз выше МРДЧ в пересчете на массу тела, в 1,5 раза выше МРДЧ у мышей и в 3,3 раза выше МРДЧ у крыс в пересчете на площадь поверхности тела). Мышам пентоксифиллин давали в течение 18 мес, тогда как крысам — в течение 18 мес, а затем еще 6 мес без воздействия ЛС. В исследовании на крысах наблюдалось статистически значимое увеличение доброкачественных фиброаденом молочной железы у самок из группы, получавшей дозу пентоксифиллина 450 мг/кг. Значение этого для человека не установлено.

Пентоксифиллин не обладал мутагенной активностью в отношении различных штаммов сальмонелл (тест Эймса) и в культивируемых клетках млекопитающих (тест на внеплановый синтез ДНК) с метаболической активацией или без нее. Результаты микроядерного теста на клетках мышей in vivo также были отрицательными.

Заболевания периферических артерий, в т.ч. перемежающейся хромоты, вызванной хронической окклюзионной болезнью артерий конечностей. Прием пентоксифиллина может улучшить функцию и симптомы, но не предназначен для замены более радикальной терапии, такой как хирургическое шунтирование или удаление артериальной обструкции при лечении заболеваний периферических сосудов.

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Гиперчувствительность к пентоксифиллину или метилксантинам, таким как кофеин, теофиллин и теобромин; недавнее кровоизлияние в головной мозг и/или сетчатку глаза.

Категория действия на плод по FDA — C.

Адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Пентоксифиллин следует применять во время беременности только в том случае, когда потенциальная польза для матери оправдывает потенциальный риск для плода.

Исследования тератогенности пентоксифиллина проводились на крысах и кроликах при пероральных дозах до 576 и 264 мг/кг соответственно. В пересчете на массу тела эти дозы в 24 и 11 раз превышают МРДЧ, в пересчете на площадь поверхности тела — в 4,2 и 3,5 раза. Признаков порока развития плода не наблюдалось. Повышенная резорбция эмбрионов наблюдалась у крыс из группы с дозой 576 мг/кг.

Пентоксифиллин и его метаболиты проникают в грудное молоко. Из-за потенциальной канцерогенности пентоксифиллина, наблюдавшейся у крыс, необходимо принять решение о прекращении грудного вскармливания или прекращении приема пентоксифиллина, принимая во внимание важность его применения для матери.

Клинические исследования проводились с применением пентоксифиллина в форме таблеток с пролонгированным высвобождением в течение 60 нед или в форме капсул с быстрым высвобождением в течение 24 нед. Диапазон дозировок в исследованиях пентоксифиллина в форме таблеток составлял 400 мг/сут, а в исследованиях в форме капсул — 200–400 мг/сут. В таблице 1 приведены данные о частоте возникновения (в процентах) побочных реакций, связанных с приемом пентоксифиллина, а также количество пациентов, принимавших пентоксифиллин в форме таблеток с пролонгированным высвобождением, в форме капсул с быстрым высвобождением или плацебо. Частота побочных реакций была выше в исследованиях пентоксифиллина в форме с быстрым высвобождением (где в зависимости от дозы наблюдалось увеличение побочных реакций со стороны пищеварительной и нервной системы), чем в пролонгированной форме.

В исследованиях пентоксифиллина в пролонгированной форме меньше пациентов прекращали прием пентоксифиллина из-за развития побочных реакций.

Таблица 1

Частота возникновения побочных реакций, %

В дополнение к вышеперечисленным симптомам, в пострегистрационный период (начиная с 1972 г.) зарегистрированы или возникали в других клинических исследованиях с частотой менее 1% следующие побочные реакции, причинно-следственная связь с применением петоксифиллина не установлена.

Со стороны ССС: одышка, отеки, гипотензия.

Со стороны пищеварительной системы: анорексия, холецистит, запор, сухость во рту/жажда.

Со стороны нервной системы: беспокойство, спутанность сознания, депрессия, судороги, асептический менингит.

Со стороны органов дыхания: носовое кровотечение (эпистаксис), гриппоподобные симптомы, ларингит, заложенность носа.

Со стороны кожи и подкожных тканей: ломкость ногтей, зуд, сыпь, крапивница, ангионевротический отек.

Со стороны органов чувств: затуманенность зрения, конъюнктивит, боль в ушах, скотома.

Прочие: неприятный привкус во рту, повышенное слюноотделение, лейкопения, недомогание, боль в горле/опухание шейных желез (лимфоузлов), изменение веса.

Несколько редких случаев были спонтанно зарегистрированы во всем мире, начиная с 1972 г. Причинно-следственная связь этих случаев с применением пентоксифиллина не установлена, и они перечислены в качестве информации для врачей.

Со стороны ССС: стенокардия, аритмия, тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы: гепатит, желтуха, холестаз, повышение уровня ферментов печени.

Со стороны крови и лимфатической системы: снижение фибриногена в сыворотке, панцитопения, апластическая анемия, лейкемия, пурпура, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: анафилактическая реакция, анафилактоидная реакция, анафилактический шок.

Сообщалось о случаях развития кровотечения у пациентов, принимавших пентоксифиллин одновременно с сопутствующими НПВС, антикоагулянтами или ингибиторами агрегации тромбоцитов или без них.

Сообщалось об увеличении ПВ у пациентов, одновременно принимавших пентоксифиллин и антагонисты витамина K. У таких пациентов рекомендуется мониторинг антикоагулянтной активности при введении пентоксифиллина или изменении дозы.

Одновременное применение пентоксифиллина и теофиллинсодержащих ЛС приводит к повышению концентрации теофиллина и токсичности теофиллина у некоторых пациентов. Следует следить за концентрацией теофиллина в начале приема пентоксифиллина или при изменении дозы.

Одновременный применение с сильными ингибиторами CYP1A2 (включая, например, ципрофлоксацин или флувоксамин) может увеличить экспозицию пентоксифиллина.

При одновременном применении пентоксифиллина с антигипертензивными ЛС, бета-адреноблокаторами, дигиталисом, диуретиками и антиаритмическими средствами каких-либо нежелательных реакций не наблюдалось. У некоторых пациентов, принимавших пентоксифиллин, наблюдалось небольшое снижение АД, пациентам, получающим сопутствующую гипотензивную (антигипертензивную) терапию, рекомендуется проводить периодический мониторинг системного АД. При наличии показаний следует снизить дозу антигипертензивного ЛС.

Сообщалось, что одновременное применение пентоксифиллина и циметидина повышает среднюю C_ss пентоксифиллина в плазме крови примерно на 25% и метаболита I — примерно на 30%.

Сообщалось о передозировке пентоксифиллина у детей и взрослых пациентов. Симптомы передозировки, по-видимому, зависят от принятой дозы. В сообщениях о передозировке у 44 пациентах, принимавших пентоксифиллин в пролонгированной форме, отмечалось, что симптомы обычно возникали через 4–5 ч после приема и продолжались около 12 ч. Наибольшее количество пентоксифиллина, принятое перорально, составило 80 мг/кг.

Симптомы: гиперемия, гипотония, судороги, сонливость, потеря сознания, повышение температуры тела (лихорадка) и возбуждение. Состояние всех пациентов нормализовалось.

Лечение: помимо симптоматического лечения и промывания желудка, особое внимание должно быть направлено на поддержание функции дыхания, системного АД и купирование судорог. Активированный уголь применялся для абсорбции пентоксифиллина у пациентов с передозировкой.

Перорально, во время приема пищи, доза и продолжительность применения зависят от показаний.

При первых признаках анафилактических/анафилактоидных реакций прием пентоксифиллина необходимо прекратить.

У пациентов с хроническими окклюзионными заболеваниями артерий конечностей часто наблюдаются и другие проявления атеросклеротического заболевания. Пентоксифиллин безопасно применялся при лечении заболеваний периферических артерий у пациентов с сопутствующими заболеваниями коронарных артерий и цереброваскулярными заболеваниями, однако иногда поступали сообщения о развитии стенокардии, гипотонии и аритмии. Результаты контролируемых исследований показали, что пентоксифиллин вызывает такие побочные реакции не чаще, чем плацебо, однако, поскольку он является производным метилксантина, возможно, у некоторых пациентов будут наблюдаться подобные реакции.

У пациентов, принимающим варфарин, следует чаще контролировать ПВ, а пациентам с другими факторами риска, осложненными кровотечением (например, недавняя операция, пептическая язва, церебральное и/или ретинальное кровотечение), следует периодически проходить обследование на предмет возникновения кровотечений и контролировать показатели гематокрита и/или уровень Hb.

У пациентов с печеночной или почечной недостаточностью воздействие пентоксифиллина и/или активных метаболитов повышается. Последствия повышенного воздействия пентоксифиллина неизвестны.

Дети. Безопасность и эффективность применения пентоксифиллина у детей не установлены.

Пожилой возраст. Клинические исследования пентоксифиллина проводились с недостаточным количеством пациентов в возрасте 65 лет и старше, чтобы определить, отличается ли их реакция от реакции более молодых пациентов. Клинический опыт не выявил различий в ответах на терапию пентоксифиллином у пожилых и молодых пациентов. В целом подбор дозы для пожилого пациента должен осуществляться с осторожностью, обычно начиная с нижней границы диапазона дозирования, имея ввиду бóльшую частоту снижения печеночной, почечной или сердечной функции, а также наличие сопутствующих заболеваний или другой лекарственной терапии. Известно, что активный метаболит V в значительной степени выводится почками, поэтому риск развития токсических реакций на пентоксифиллин может быть выше у пациентов с нарушениями функции почек. Поскольку у пожилых пациентов чаще наблюдается снижение функции почек, следует с осторожностью у них подбирать дозу пентоксифиллина и контролировать функцию почек.