ПАТОЛОГИЯ ЛИЧНОСТИ / МЕГРАБЯН А.А.

МЕГРАБЯН А.А.

Меграбян А.А. Общая психопатология.- М.: Медицина, 1972.- С. 212–229.

За рубежом приобрело широкое распространение учение о слоях структуры личности. Глубинным ядром личности, играющим ведущую роль в поведении, признаются биологические влечения и инстинкты. Над ними надстраивается психическая сфера с различными переживаниями и стремлениями сознания Я. Порочность такого понимания и анализа структуры личности заключается, во-первых, в методе механического наслаивания психических функций. Между тем общеизвестно, что в процессе эволюционного развития каждая предшествующая функция перестраивается под регулирующим воздействием последующей. Исходя из данного принципа, нужно полагать, что филогенетические ранние проявления влечений и инстинктов видоизменяются под влиянием высших, образованных позднее психических регуляторов познавательного характера. Ранние проявления влечений и инстинктов входят как органически подчиненное субординированное звено в целостную структуру сознательной личности.

На биологической лестнице уровней развития человека каждый последующий восходящий уровень возникает под мощным воздействием новых, более сложных и изменившихся условий существования во внешней среде. Именно поэтому структура нового высшего уровня является ведущим регулятором всей структуры личности. Эволюционно новая социальная среда, «вторая природа» человека, созданная преобразующей трудовой деятельностью, обусловила развитие высшего сознательного уровня — ведущего регулятора поведения личности.

Если в широкое понятие личности включить и ее соматический компонент, организм в целом, то в ее структуру войдет и низший уровень — сомато-вегетативный. Интеграция сомато-вегетативных и эндокринно-гуморальных процессов, развитие механизмов биологической регуляции поведения организма образуют уровень витальных потребностей, влечений, инстинктивного поведения. Далее восходит новый, качественно иной, высокий уровень структуры личности, характерный для социальных условий ее существования. Здесь ведущим факторам, определяющим новую форму поведения, служит познавательно-эмоциональная сфера сознания. Наконец, к высшему уровню структуры личности следует отнести уровень нравственно-разумного самосознания и поведения. Таким образом, становится ясным, что «ядро личности» не нисходит к глубинам зоологических влечений, а наоборот, восходит к вершинам идейного нравственно-разумного самосознания.

Осуществляя свою активную деятельность, человек каждую секунду подвергается механическим, физическим и химическим воздействиям со стороны внешнего мира и внутреннего, телесного. Соответственно характерным особенностям и индивидуальной значимости раздражений личность реагирует по определенным закономерностям. В процессе взаимоотношения личности со средой в сознании и поведении обнаруживаются в субординированной последовательности три формы реагирования, закономерно определяющие в конечном итоге ее поведение, ее деятельность. Первый тип реагирования известен как закон силовых отношений. Эта важная закономерность, определяющая степень реактивности головного мозга, была сформулирована И.П. Павловым. В рефлекторной деятельности животного и человека выявляется закономерная адекватная связь эффекта с силой раздражения, которая была определена И.П. Павловым как правило зависимости величины эффекта от степени силы раздражения. Эта закономерность отражает лишь простую количественную сторону элементарных познавательных связей: чем сильнее условный раздражитель, чем больше энергии поступает в связи с его воздействием в большие полушария голодного мозга, тем при прочих равных условиях больше условно-рефлекторный эффект. При комбинировании слабых условных раздражителей можно даже наблюдать явление арифметической суммации их.

И.П. Павлов, отмечая необходимость изучения и измерения абсолютной и относительной силы разных раздражителей, писал, что здесь его поражает господство закона силы и меры и «невольно приходит в голову: недаром математика — учение о числовых отношениях — целиком выходит из человеческого мозга»¹. Если на человека действует внешний раздражитель и не пугает его, то реакция соответствует по силе внешнему влиянию. По этому поводу И.М. Сеченов писал, что «севастопольский герой, слушавший по привычке хладнокровно канонаду из тысячи пушек, конечно, вздрогнул бы при пальбе из миллионов орудий»².

В дальнейшем было детально разработано положение об ограниченности рамок правила силы. Этот закон действителен только в тех случаях, когда, кроме изменения силы условного раздражителя, все прочие условия равны и неизменны. Только при этом на воздействие слабых раздражителей среды организм реагирует соответственно слабо, в ответ же на сильные раздражения — реагирует адекватно с большей силой. В ходе эволюции внешние раздражители приобретают для центральной нервной системы сигнальное значение. Организм животного и человека непрерывно получает бесчисленное количество сигналов, которые имеют жизненно важное значение для его существования. Действия животных и людей, их повседневное поведение строго обусловлены объективными закономерностями. Если бы животные и люди не были приспособлены к внешней природной и социальной среде, то они, конечно, не могли бы существовать. Здесь уже форма реагирования животного и человека на внешние воздействия приобретает биологически приспособительный характер. Таким образом, закон соответствия эффекта силе раздражителя перерастает в другую закономерность. Адекватность эффекта зависит не столько от степени силы раздражения, сколько от степени объективной смысловой значимости воздействующих на личность природных и социальных факторов.

Итак, вторая закономерность — соответствие реагирования человека объективной логически-смысловой значимости воздействующих внешних факторов. Эта закономерность отражает более высокую степень познавательных возможностей личности. Адекватному смысловому познанию становятся доступны не только явления чувственно-предметного характера; особое значение для человека приобретает логически-смысловая значимость словесно-речевых воздействий. Тем самым он получает объективные знания об окружающем мире и о самом себе. В повседневном своем поведении и деятельности он руководствуется не только практически многократно проверенной объективной логикой вещей: по мере развития его интеллектуальных и мыслительных способностей возрастает возможность предвидения им хода последующих событий в окружающей природе и обществе. Тем самым человек в коллективе подобных ему людей с помощью знаний, науки и техники становится преобразователем и хозяином природной и социальной среды. И.П. Павлов указывает, что в отношении личности это есть закономерность соответствующих реакций в интересах целостности и усовершенствования человека в ответ на личные, общественные и государственные обязанности и требования. Здесь же чувствуется влияние следующей высшей закономерности индивидуального, личностного реагирования человека на внешние факторы социального характера.

Третья закономерность — (адекватность ответного реагирования сознания субъективной значимости воздействующих внешних факторов. И эта закономерность имеет личностное выражение. Всякий психический акт и действие человека обусловлены в конечном итоге внешним воздействием. Однако любое внешнее воздействие определяет психическое явление и соответствующее поведение лишь опосредованно, преломляясь через индивидуальные свойства и психическую деятельность личности, которая этим воздействиям подвергается. С.Л. Рубинштейн, творчески развивая это положение, указывает, что чем выше мы поднимаемся от не органической природы к органической, от низших живых существ к человеку, тем более сложной становится внутренняя природа явлений и тем большим становится удельный вес внутренних условий по отношению ко внешним. У человека этот весьма важный принцип обнаруживается в индивидуальном избирательном ответном реагировании его в зависимости от особенностей его типа, характера, предшествующего опыта и знаний, склонностей и интересов, личных привязанностей и др. Конечно, и здесь сохраняется прямое и объективное соответствие реакции, однако оно носит не всеобщий, а частный, индивидуальный, личностный характер.

Возникает вопрос: а не отходит ли от объективной реальности эта субъективная форма реагирования личности? Опасения излишни: развитие индивидуального роздания таково, что продуктивность объективного познания, глубина и идейность чувств тем больше, чем субъективнее по форме и чем активнее вторжение личности в познаваемые ею процессы.

Мы уже говорили выше, что наряду с индивидуалистической формой сознания и поведения личности в недрах досоциалистических общественных формаций имеется коллективистская форма сознания и поведения, (которая в процессе эволюции человечества приобретает доминирующее значение и поднимает личность на высшую ступень. Субъективная форма реагирования личности как высшая включает в себя и сохраняет в себе в «снятом» виде, в субординационном порядке социальную детерминированность сознания и деятельности.

В приведенном выше анализе форм реагирования личности мы исходим прежде всего из рефлекторной природы сознания и поведения человека, формируемых социальной средой. Тем самым обнаруживается закономерно возрастающая роль действенной активности личности и последовательное повышение удельного веса внутреннего содержания сознания и мотивационных факторов поведения по отношению к внешним. Наш метод изучения личности коренным образом отличается, с одной стороны, от бихевиористского механистического принципа «стимул — реакция», с другой — от персоналистского абсолютизирования роли личности и игнорирования значения внешних факторов.

В психопатологии при клинических наблюдениях указанные выше три закономерности соответствия реакции человека на силу, объективную и субъективную значимость раздражителей теряют в различной степени свою силу и уже не играют ведущей роли в сознании и поведении больных. Здесь нарушается прежде всего характер адекватности реальностям внешнего мира субъективного отображения и объективного реагирования, а при массивном и глубоком поражении сознания наблюдается и снижение реакций в различной степени вплоть до полного их прекращения.

По нашему мнению, здесь в основном обнаруживаются две закономерности: 1) неадекватность реагирования сознания и поведения личности на силу, объективную и субъективную значимость воздействующих факторов и ослабление, задержка и прекращение реагирования сознания и поведения личности на воздействия внешних и внутренних факторов.

В психопатологии нарушений реагирования при определенных условиях могут ограничиться преимущественно пределами сенсорных функций. При этом еще обнаруживаются защитно-компенсаторные способности, направленные на преодоление сенсорной интероцептивной патологии. Это обычно наблюдается во время невротических состояний при обострении аффективных переживаний и нарушении функций вегето-эндокринной системы. Невротическая симптоматика выступает в виде разнообразных патологических ощущений — сенсопатических, вестибулярных, альгических, гаптических, перитонеальных и, наконец, патологии ощущений в области витальных функций — сна и бодрствования, пищевых, половых и др. Все это происходит в пределах самоощущения, самовосприятия и самочувствия при достаточной сохранности познавательных функций, хотя аффекты тревоги, страха, депрессии кратковременно вызывают кататимные отклонения. Закон неадекватности реагирования личности отмечается главным образом в пределах патологии сенсориума и преобладания кататимных механизмов.

Интенсивность и продолжительность невротических состояний могут привести к неправильным установкам и отношениям личности к окружающему, к заблуждениям и конфликтам, т.е. к патологическому развитию личности. Характер сенсорных расстройств усложняется, возникают системные патологические сенсорные образования типа ипохондрии, навязчивости, истерии, дереализации и деперсонализации. Кататимные установки личности приобретают длительный и стойкий характер, и личность терпит ущерб, обусловленный главным образом указанными патологическими образованиями. В остальном она остается достаточно сохранной в области сознания и поведения благодаря защитной и компенсаторной функциям еще сохранного мышления.

В следующей стадии неадекватного реагирования личности психотического характера наблюдается патологическая перестройка уже сферы мышления, называемая инверсией (Э. Кречмер) либо чувством овладения (П. Жане). В основе этой трансформации лежит, как известно, патологически инертное фазово-гипнотическое состояние типа ультрапарадоксальной фазы (И.П. Павлов). Если в невротическом состоянии защитно-компенсаторные функции направлены на сопротивление патологическим симптомам и преодоление их усилиями больного, сохранившего правильное критическое отношение к своей болезни, то при инверсии возникает новое качественное состояние, а именно потеря нормальной защитно-компенсаторной функции мышления, патологическая перестройка его и галлюцинаторно-бредовая интерпретация действительности. Чем сохраннее личность ко времени возникновения психотического состояния, тем системнее и богаче галлюцинаторно-бредовая продукция.

Дальнейшее продолжительное прогредиентное течение заболевания может привести к снижению, постепенному оскудению всех сторон психической жизни больной личности. В старой традиционной психиатрии было принято в этих случаях говорить об «обнажении личности» и «заострении характерологических черт ее». При органическом поражении высших познавательных функций личности якобы обнажается подлинная природа ее с заострением основных черт характера. Во-первых, неудачен сам термин «обнажение личности». Он наводит на мысль о том, что ядро личности находится где-то в биологической глубине и обнаруживается лишь при патологии. во-вторых, в клиническом отношении эта концепция неконкретна и неопределенна, т.к. не учитывается ряд привходящих обстоятельств. Дело в том, что динамика органической деградации личности зависит от глубины распространенности и темпа органического процесса в головном мозге. При замедленном течении процесса постепенно обнаруживается патологическое обострение черт характера, т.е. не «обнажение личности», а патологизация ее черт. При глубоком же, разлитом и быстром темпе поражения мозга индивидуальные особенности, свойственные данной личности, смазываются и нивелируются, высшие психологические системные образования, особенно морально-этического характера, смываются. Наряду с нарастающим обеднением памяти и слабоумием обнаруживаются примитивные импульсивные влечения либо благодушие и эйфория вплоть до полного апатико-абулического состояния. Подведение регулируется уже главным образом не высшими социально-этическими понятиями, а низшими примитивными влечениями.

Следовательно, термин «обнажение личности» со всех упомянутых точек зрения нужно считать методологически неправильным.

Приведенное выше описание форм патологического реагирования личности дает возможность выделить четыре разновидности несоответствия реакции на воздействия внешних и внутренних факторов по признаку обусловленности: а) сенсопатиями, т.е. нарушениями сенсорного синтеза предметно-чувственной сферы сознания; б) патологическим преобладанием кататимных механизмов в сознании и поведении личности; в) нарушением корковой реактивности и обнаружением различных степеней патологически инертных фазово-гипнотических состояний, т.е. инверсией; г) органическим снижением интеллекта и становлением дефекта личности.

В клинике психических расстройств, преимущественно экзогенного происхождения, наблюдаются, как мы уже отмечали, диффузные сновидные нарушения сознания, которые можно расположить на шкале, где одним полюсом будет служить ясное бодрственное состояние, а другим — полное выключение сознания в виде сопора и комы. При этих расстройствах сознания обнаруживается главным образом действие закона ослабления и прекращения реакций и отчасти закона неадекватности их на действие раздражителей.

Переходы от менее глубокого диффузного нарушения сознания к более глубокому особенно демонстративны при инсулинотерапии, во время которой в течение нескольких часов бодрствующее сознание больного после промежуточных фазовых состояний полностью выключается. Подобные переходы наблюдаются и при самых различных психических заболеваниях. Однако каждому заболеванию свойственны качественно особые, характерные для него переходы от одной стадии нарушения сознания к другой, различной длительности, интенсивности и глубины. Конечно, немаловажную роль играют индивидуальные особенности личности.

Патофизиологический анализ диффузных нарушений сознания был произведен нами на основе принципов, выдвинутых И.П. Павловым (динамические взаимоотношения оптимальной зоны и зоны минимального возбуждения высших нервных процессов в коре больших полушарий, закономерности фазовых состояний и индукционных отношений между корой и подкорковой областью). По мере перехода от нормального бодрствующего сознания к постепенному понижению корковой реактивности вплоть до комы обнаруживаются следующие явления: в зоне оптимальной возбудимости коры фазовые состояния в виде патологической инертности, изолированности и дифференцированности постепенно сменяются состоянием патологической лабильности, подвижности, недифференцированности и, наконец, становятся редкими и даже исчезают при сомноленции и коме. Затормаживается и сама зона оптимальной возбудимости. В зоне пониженной возбудимости гипнотическая заторможенность постепенно переходит в диффузное сноподобное состояние и, наконец, в состояние глубокого разлитого застойного торможения; таким образом, угнетается и зона пониженной возбудимости.

Если в начальных стадиях нарушенного сознания имелась некоторая возможность патологической перестройки личности, неадекватной переработки данных первой сигнальной системы со стороны относительно сохранной второй, то в дальнейшем эта возможность постепенно уменьшается и сходит на нет в результате последующих глубоких нарушений сигнальных систем. По мере ослабления активных тормозных процессов в коре подкорковая область постепенно растормаживается, переходит в хаотическое состояние возбуждения, однако в дальнейшем и эта сфера затормаживается. Фон сноподобного торможения качественно отличается от гипнотического. Если в гипнотической стадии торможения господствуют стойкие, инертные и изолированные очаги фазовых состояний, то в более глубокой диффузной сноподобной стадии (которая ближе к качественным особенностям сна) фазовые явления весьма подвижны, лабильны, значительно ослаблены и в дальнейшем прекращаются. Здесь уже нет картины «двойной ориентировки», а есть лишь дезориентированность. В последующих стадиях фазовые явления постепенно исчезают под влиянием массивно наступающей сомноленции, а затем и комы. В клиническом аспекте соответственно наблюдаются массивные нарушения сознания, проявляющиеся в форме оглушенности, сумеречного состояния с автоматизмами, онейроидного, делириозного и аментивного синдромов, сомноленции, сопора и комы.

Мы рассмотрели основные психофизиологические и психопатологические закономерности реагирования личности на воздействия внешних и внутренних факторов. Весьма важен также клинический анализ роли личности в становлении и развитии ряда соматических, невротических и психических заболеваний. Имевшийся пробел в этой области в значительной степени восполнен в двухтомном сборнике «Проблемы сознания» и в материалах симпозиума, посвященного проблеме личности. Был поднят вопрос, является ли психическое заболевание по своей сущности патологическим изменением личности.

Данный вопрос послужил предметом дискуссии. Во многих старых исследованиях нормальная психическая деятельность рассматривалась как совокупность дифференцированных процессов, однако без внутренней органической связи с их носителем — личностью. Деятельность исследовалась в отрыве от деятеля. Объект — процессы психической деятельности изучались без субъекта — личности.

По мнению В.Н. Мясищева, психология безличных процессов должна быть заменена психологией деятельной личности. Данное положение вполне может быть отнесено и к психиатрии. С.С. Корсаков неоднократно подчеркивал, что предмет психиатрии составляют душевные болезни, или патологические изменения личности. Они всегда обусловливаются телесными изменениями, в частности они суть болезни нервной системы. Эту мысль подтверждает и В.Н. Мясищев: «В психотическом процессе изменения личности вызываются функциональной дезорганизацией мозговой деятельности»³. В книге «Личность и неврозы» автор пишет, что у человека закономерности сна и бодрствования, биение сердца, функционирование желудочжно-кишечного тракта, половой системы, эндокринных желез и обмена веществ — это не только законы автоматизированных биологических процессов. Здесь явно чувствуется и надстроечное влияние индивидуальных характерологических особенностей личности, которые проявляются в виде динамической изменчивости, способной перестраивать автоматизмы физиологических отправлений органов и систем через регуляцию их вегетативно-гуморальных функций. Эта закономерность психогенно обусловленного личностного изменения направленности соматовегетативных процессов наглядно иллюстрируется при выраженных психопатологических состояниях.

Отвергая психоаналитические концепции психосоматической медицины, мы вовсе не отрицаем важной роли личностного фактора в возникновении, течении, терапии и профилактике соматических заболеваний. Имеется реальная возможность со стороны врача оказать благотворное влияние на соматику больного путем психотерапевтического воздействия на его личность. С другой стороны, воздействуя психотропными средствами на организм, можно эффективно изменить состояние личности больного.

Соматические заболевания — это стрессовые факторы для психики. Если соматические заболевания возникают у людей с разными чертами личности, то их течение и исход могут быть разными. Тревожно-мнительные личности, склонные к чрезмерным эмоциональным переживаниям, с большими трудностями переносят заболевание, у них нередко наблюдаются осложнения в виде невроза либо патологического развития личности. Нужно согласиться с М.С. Лебединским, что подход врача к больному только как к организму лишает медицину ее важнейших качеств, посягает на гуманистическое начало в медицине, снижает эффективность лечебной работы, а нередко авторитет врача и признание его труда. С другой стороны, нельзя недооценивать телесную патологию, маскируемую чертами психогении.

Человек, будучи организмом и личностью, является интегральным результатом биологической эволюции и процесса социального развития. Особенности человека, предопределенные кодом наследственной информации, получают завершение в онтогенетическом становлении в социальных и микросоциальных условиях, которые изменяют и исправляют, адаптируют и совершенствуют биологические компоненты телесных и личностных свойств. Органическое единство и многообразие возникающих противоречий между биологическими и социальными факторами рождают в пределах широкого диапазона нормы многочисленные индивидуальные варианты личности. При неврозах и психопатиях особенно необходимо учитывать эти преморбидные особенности личности. Патологические реакции личности невротического характера при трудных ситуациях жизни имеют свою основу: здесь тенденции и возможности личности противоречат и не соответствуют требованиям среды и возможностям, которые среда ей предоставляет (В.Н. Мясищев). Личность может чрезмерно эмоционально переживать, реагировать не только на психотравмирующую ситуацию, но и на симптомы болезни, переоценивать степень опасности и возможность неблагоприятного исхода. Нередко при психогенных либо соматогенных невротических реакциях гиперболизируются ощущения, сопровождающиеся тревогой и страхом: возникают канцерофобия, кардиофобия и другие фобичесюие состояния. Астеническая, истерическая и другие формы реагирования в значительной степени зависят от внутренних типологических особенностей личности (Н.В. Иванов).

В отличие от характерологических вариантов личности и невротических реакций психопатии формируются у личностей с наследственной и врожденной биологической недостаточностью, патологическим развитием в неблагоприятных условиях жизни. Стабильным изменениям подвергаются не отдельные черты личности, а весь ее психический склад. В ответ на воздействия стрессовых факторов психопатические личности реагируют, как правило, кататимно по типу астеническому, эксплозивному, истерическому, фобическому, паранойяльному и по особенностям витальных влечений. Уровень интеллектуального развития психопатической личности варьирует в широких пределах — от высокой одаренности до явного недоразвития. Патологический характер влияет на логику мышления, придавая ему свойства субъективизма, односторонности и инфантилизма. Но здесь необходимо иметь в виду и дифференциальные трудности. Так, по мнению О.Е. Фрейерова, стиль поведения некоторых преступников, особенно рецидивистов, внешне сходен с поведением психопатических личностей, но это — псевдопсихопатия. С другой стороны, аномалии поведения психопатов лишь дополняются антисоциальными установками в случае длительных контактов с преступной средой.

В некоторых статьях, помещенных в сборнике по проблемам личности, диссонансом звучат высказывания о том, что при экзогенных, острых и преходящих расстройствах психики личность не подвергается патологическому изменению. При этом утверждают, что в момент расстройств сознания личность не может функционировать. Но разве не ясно, что если личность не функционирует в психозе, то это уже заведомо означает, что она находится в состоянии преходящей дезорганизации? Те же авторы полагают, что патологические изменения личности могут быть только структурными и необратимыми. Конечно, наряду с временными преходящими изменениями сознания и личности существует рад органических психозов, приводящих к прогредиентному тотальному поражению личности. Помимо такого типа снижения уровня личности, ее оскудения, при других прогредиентно текущих заболеваниях (эпилепсия, шизофрения) наблюдается своеобразное, типичное, свойственное каждому из этих психических заболеваний изменение личности.

Глубокий клинико-психологический анализ показывает, что между личностью и психозом существуют сложнейшие взаимоотношения как на разных стадиях заболевания, так и при различных нозологических формах. Личность как иерархическая вершина психической деятельности человека имеет прямое отношение к управлению чувствами, мыслями, идеями и поведением. В норме проявляется ее устойчивость, степень которой зависит от индивидуальных и типовых особенностей. Эта устойчивость с тенденцией поддержания оптимального уровня обеспечивается динамичностью психических процессов, их пластичностью и потенциальными возможностями компенсации, замещения одних функций другими (Л.Л. Рохлин).

Итак, степень патологического изменения личности зависит прежде всего от темпа, интенсивности и глубины нарушения мозговой деятельности. При остро и бурно возникающих экзо- и эндогенных психозах с нарушениями сознания личность больного не в силах использовать свои компенсаторные механизмы и поэтому подвергается временной либо прогрессирующей дезорганизации. Иначе выглядят больные при медленно и вяло протекающих затяжных психических заболеваниях. В инициальных стадиях, несмотря на уже заметные патологические сдвиги, обнаруживаются потенциальные возможности личности к сопротивлению и сохранению оптимального адекватного уровня психики и поведения. В то же время постепенно нарастает эмоциональное оскудение личности и утрачивается адекватность ее реакции на надвигающуюся, преимущественно в сфере чувственно-предметной, симптоматику расстройств и т.д.

Особый интерес представляет шизофрения. Глубокие сдвиги, которые производит шизофренный процесс, дают повод отдельным авторам определить личность больного как шизофреническую. Вряд ли имеет смысл, хотя бы условно, выдвигать термины (столь же спорные, как и не новые) — личность «шизофреническая», «эпилептическая», «циклофреническая» и т.д. Если согласиться с этим определением, то придется отвергнуть наличие у больных преморбидных черт личности, двойной ориентированности и тем самым реальной возможности восстановления нормальных особенностей прежней личности. Не вернее ли допустить, что на еще относительно сохранных психических функциях и отдельных преморбидных чертах личности паразитирует и доминирует галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Больной шизофренией с положительными преморбидными социальными установками сравнительно легче компенсирует патологические сдвиги и, несмотря на выраженную бредовую продукцию, еще способен установить реальные связи с окружающим. Уровень социальной адаптации больного зависит как от степени дефекта, так и относительно сохранных черт личности. При каждом случае заболевания, которое поддается терапии, врач должен интересоваться не только тем, что разрушено в процессе болезни, но и тем, что уцелело (Э. Кречмер).

Наглядной иллюстрацией патологического изменения личности может служить состояние раздвоения личности, которое наблюдается наиболее часто при шизофрении с клиническими картинами психического автоматизма, деперсонализации и синдрома Кандинского — Клерамбо. В инициальных стадиях заболевания больные испытывают глубокие страдания, осознавая надвигающиеся грозные симптомы психоза. Они ярко описывают возникновение признаков психического отчуждения, утраты чувственного реального характера восприятия своего тела, утраты ощущения достоверности явлений окружающего мира, отсутствия образов и мыслей в голове, пустоту психики вплоть до исчезновения своего Я. Происходит процесс трагической борьбы преморбидной личности с болезненными явлениями. Постепенно либо внезапно (инверсия) у больного возникает убеждение в «воздействии извне». В его психику «вкладывают чужие мысли», «чужие чувства», иногда, наоборот, «похищают» его мысли, читают их, управляют его движениями, говорят его языком и т.д. Все то, что в процессе развития нормальная здоровая личность присваивала, приобретала, активно овладевая функциями своего сенсориума, мышления, эмоций, волевой направленности и действий, в патологии подвергается извращению и отчуждению. Таким образом, процесс психического отчуждения является фактически обратным процессу присвоения окружающего, овладения личностью своим сенсориумом, мыслительными и моторными функциями.

Патологический процесс несет с собой своеобразные качественные сдвиги. В конечном итоге регрессия личности приводит к такому отчуждению чувств, мыслей и поступков, когда становится невозможным активное и адекватное управление своей психикой и поведением. На этом фоне у больных возникает бредовая убежденность в чуждом и враждебном воздействии извне. Чуждыми и враждебными становятся не собственные мысли, а окружающие люди, ситуация, среда. Обнаруживается не только картина отчуждения патологической продукции сознания больного но и некритическая, неадекватная тенденция к активной защите в отношении окружающих людей, которых он в своем патологическом воображении вовлекает в бред. Таким образом, мыслительная продукция и поведение личности бредового характера не только не адекватны объективной действительности, но и прямо противоположны ей.

В статье, посвященной проблеме личности в психиатрическом аспекте⁴, Л.Л. Рохлин решительно выступает против концепции С.С. Корсакова и В.М. Бехтерева о том, что все душевные болезни являются по существу болезненными расстройствами личности. В качестве одного из доказательств своей правоты он подвергает психопатологическому анализу синдромы деперсонализации, Кандинского — Клерамбо с раздвоением личности, симптомом двойника, перевоплощения и другие симптомы, столь часто наблюдаемые при шизофрении. Л.Л. Рохлин приходит к выводу, что указанные клинические картины психоза не являются выражением болезни личности и не вызывают патологических изменений, определяющих ее стержневые качества. Для вящей убедительности он сравнивает психически нормального человека, у которого ампутирована конечность и возник симптом фантома, с больным шизофренией, у которого отчетливо проявляется синдром Кандинского — Клерамбо. При этом Л.Л. Рохлин утверждает, что принципиального различия между этими двумя состояниями нет, потому что при психозе изменяется не личность, а психическое функционирование.

Однако в начале той же статьи автор определяет личность как организованную совокупность свойств психики человека, тут же соглашаясь с мнением С.С. Корсакова. Отсюда напрашивается вывод, что если нарушено психическое функционирование, то личность не может оставаться интактной. Нужно полагать, что в этом принципиально важном вопросе более убедительны мнения С.С. Корсакова и В.М. Бехтерева.

Наряду с этим статья Л.Л. Рохлина построена на весьма ценном принципе: при различных психозах типа процесса к изменению личности автор подходит дифференцированно в зависимости от особенностей клиники и патогенеза каждого психоза, характера течения и стадии заболевания. Автор приводит богатый клинический материал от неврозов до органических психозов с дефектом и распадом личности. Судя по изложению материала, он односторонне признает только стойкие, необратимые структурные изменения личности. Так, он описывает девушку, которая в остром дебюте шизофрении отличалась крайне циничным поведением. Она поражала виртуозной площадной руганью, грубой сексуальной обнаженностью, отсутствием элементов пристойности и стыдливости, была крайне груба и агрессивна в отношении своих близких. По выходе из болезненного состояния она сохранила в памяти все свое непристойное поведение, была до крайности смущена им и давала на него адекватную реакцию. Комментируя данный случай, автор считает, что поведение больной во время болезни отражало дезинтеграцию ее психики, а не сдвиги ее личности.

Но вот совершенно другое объяснение аналогичного патологического состояния. С.С. Корсаков в своем руководстве пишет: «Личность изменяется иногда чрезвычайно резко и быстро. Человек становится совершенно не тот, каким был прежде, теряет свои наиболее характерные душевные черты: из скромного делается хвастливым, из кроткого и мирного — драчливым, из вдумчивого и глубокомысленного — крайне поверхностным, непоследовательным в своих выводах»⁵.

Нужно признать, что повседневная клиническая практика наглядно иллюстрирует две основные формы патологического изменения личности — временные, преходящие с последующим восстановлением и прогредиентные, структурные и необратимые с последующим дефектом личности.

При органических психозах с последующей прогрессирующей деградацией личности наблюдается снижение с двух различных уровней психики. Первый тип деградации личности характеризуется преимущественным снижением мнестических и интеллектуальных ресурсов: слабеет фиксация внешних впечатлений в памяти, оскудевает запас приобретенных в прошлом знаний, прогрессивно падает способность к автоматизации психических процессов, навыков и умений, снижается работоспособность, слабеет логика суждений. Однако наряду с этим сохраняются морально-этические убеждения и интересы, правильное отношение к окружающим, корректное поведение. Например при медленном развитии атеросклероза, несмотря на заострение отдельных сторон характера и реакций на прогредиентные симптомы болезни, сохраняются преморбидные качества личности. Главная особенность этого типа деградации личности — несоответствие между относительной сохранностью высших уровней проявления личности и прогрессирующим глубоким снижением интеллектуальных способностей.

Второй тип деградации личности характерен для массивных органических поражений мозга — прогрессивного паралича, старческих психозов, отчасти генуинной эпилепсии и др. Здесь на первый план выступают проявления глубокой, тотальной регрессии личности. Особенность этого типа распада личности состоит в поражении в первую очередь высших социальных, моральных, этических и других уровней личности, что приводит к ее регрессии до уровня животного. Интересно, что при отдельных типах деградации личности в исходных состояниях обнаруживаются признаки изоморфизма. Индивидуальные особенности личности постепенно стираются. По этому поводу А.В. Снежневский отмечает, что смывание «ядра» личности сближает конечные состояния непрерывно протекающей шизофрении и генуинной эпилепсии с конечными состояниями грубо органических психозов⁶.

Мы уже отмечали активную роль личности в сопротивлении психическим нарушениям и преодолении их. В начальном периоде психоза больной осознает угрожающие признаки расстройства, резко реагирует на них, обнаруживая тревогу, страх, беспокойство. Слабые личности болезненным реагированием невольно способствуют развитию своего заболевания и нередко, не выдерживая страданий, проявляют тенденции и даже попытки к самоубийству. Остро и бурно возникающие психозы не дают объективной возможности личности выявить активность и мобилизовать ресурсы сопротивления. При неостром возникновении и замедленном течении болезни, при наличии преморбидных положительных качеств в виде устойчивости, потенциальных возможностей к адаптации и компенсации можно предвидеть сравнительно благоприятные течение и исход. Особенно важную роль играют эти биологически и социально обусловленные качества личности при выходе из болезни. Здесь у них обнаруживаются широкие возможности для социальной и трудовой реадаптации и компенсации дефекта личности в процессе восстановительной терапии. Эта важная проблема роли личности в преодолении болезненных состояний особенно хорошо разработана в статьях Л.Л. Рохлина, И.И. Лукомского и С.Ф. Семенова в сборнике «Проблемы личности».

По данным Е.М. Холодковской и С.В. Торубарова, чем выраженнее отрицательные установки личности, наблюдавшиеся в преморбиде, тем резче они могут выявиться в психозе. Отсюда авторы делают правильный вывод, что положительные и отрицательные свойства личности до заболевания находят отражение в патологических переживаниях больного, влияя на его поведение. Положительные морально-этические установки личности в значительной степени содействуют подавлению возникающей патологической психической продукции с антисоциальной направленностью, препятствуют тенденции к ее реализации. Авторы приводят историю болезни, подтверждающую их точку зрения: у больного, в прошлом тихого, скромного и любящего отца, во время психоза возникают слуховые галлюцинации императивного характера, требующие убить своих малолетних детей. Во время обострения процесса он нашел в себе силы преодолеть патологические и социально опасные тенденции и ради спасения жизни детей сам бросился под поезд.

Однако в практике психиатрии встречаются и другие случаи. Мать, страдавшая глубокой депрессией эндогенного типа и любившая своего ребенка, перед самоубийством убила его из сострадания к нему.

¹ И.П. Павлов. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения) животных. М.- 1938.- C. 287.

² И.М. Сеченов. Избранные труды. М.- 1935. С. 172 и 178.

³ Методологические проблемы психоневрологии. М.- 1966.- C. 43.

⁴ Проблемы личности. Т. II.- М.- 1970.- С. 198–199.

⁵ С.С. Корсаков. Курс психиатрии. Т. I. M., 1901, стр. 2. 

⁶ Шизофрения, клиника и патогенез. Под ред. А.В Снежневского. М.- 1969.- С. 15.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®