Ропивакаин (Ropivacainum) New

Содержание

Структурная формула

Структурная формула Ропивакаин

Русское название

Ропивакаин

Английское название

Ropivacaine

Латинское название вещества Ропивакаин

Ropivacainum (род. Ropivacaini)

Химическое название

(S)-N-(2,6-Диметилфенил)-1-пропил-2-пиперидинкарбоксамид

Брутто формула

C17H26N2O

Фармакологическая группа вещества Ропивакаин

Код CAS

84057-95-4

Характеристика

Ропивакаин (в виде гидрохлорида) представляет собой белый кристаллический порошок с молекулярной массой 328,89 Да. При 25 °C ропивакаина гидрохлорид имеет растворимость 53,8 мг/мл в воде, соотношение распределения между н-октанолом и фосфатным буфером при рН 7,4, равное 14:1, и pKa 8,07 в 0,1 М растворе калия хлорида. Величина pKa ропивакаина примерно такая же, как у бупивакаина (8,1), и аналогична pKa мепивакаина (7,7). Однако ропивакаин обладает промежуточной степенью растворимости в липидах по сравнению с бупивакаином и мепивакаином.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие - местноанестезирующее.

Фармакология

Энантиомерно чистый местный анестетик из класса аминоамидов.

Механизм действия 

Блокирует генерацию и проведение нервных импульсов, предположительно, за счет увеличения порога электрического возбуждения в нерве, замедления распространения нервного импульса и снижения скорости нарастания потенциала действия. В целом степень анестезии связана с диаметром, миелинизацией и скоростью проводимости в нервных волокнах. Клинически порядок потери функциональной активности нервного волокна происходит в следующем порядке: боль, температура, прикосновение, проприоцепция и тонус скелетных мышц.

Фармакодинамика

Клинические исследования показали, что эпинефрин, в отличие от большинства других местных анестетиков, не оказывает существенного влияния на время начала и продолжительность действия ропивакаина. Аналогично добавление эпинефрина к ропивакаину не влияет на ограничение системной абсорбции ропивакаина.

Системная абсорбция местных анестетиков может оказывать воздействие на ЦНС и ССС. При концентрациях в крови, достигаемых в терапевтических дозах, сообщалось об изменениях сердечной проводимости, возбудимости, рефрактерности, сократимости и периферического сосудистого сопротивления. При токсичных концентрациях происходит  снижение сердечной проводимости и возбудимости, что может привести к AV-блокаде, желудочковым аритмиям и остановке сердца, иногда приводящей к летальному исходу. Кроме того, снижается сократимость миокарда и происходит расширение периферических сосудов, что приводит к снижению сердечного выброса и АД.

После системной абсорбции местные анестетики могут вызывать стимуляцию ЦНС, угнетение сознания или и то, и другое. Очевидная стимуляция ЦНС обычно проявляется в виде беспокойства, тремора и дрожи, прогрессирующих до судорог, за которыми следуют угнетение сознания и кома, прогрессирующие в конечном счете до остановки дыхания. Однако местные анестетики оказывают первичное угнетающее действие на продолговатый мозг и высшие центры. Стадия угнетения может протекать без предшествующей стадии возбуждения.

В двух клинических фармакологических исследованиях (n=24) добровольцам вводили ропивакаин и бупивакаин (10 мг/мин) до появления симптомов со стороны ЦНС, например нарушений зрения или слуха, периорального онемения, покалывания. Сходные симптомы наблюдались при применении обоих ЛС. В первом исследовании  максимально переносимая в/в доза (± стандартное отклонение) введенного ропивакаина (124±38) мг была значительно выше, чем у бупивакаина (99±30) мг, в то время как в другом исследовании дозы не отличались (115±29) мг для ропивакаина и (103±30) мг для бупивакаина. Во втором исследовании число субъектов, сообщивших о том или ином симптоме, было одинаковым для обоих ЛС, за исключением мышечных подергиваний, отмечавшихся чаще у субъектов, получавших бупивакаин, чем ропивакаин, в сопоставимых в/в дозах. В конце инфузии ропивакаин в обоих исследованиях вызывал значительно меньшее снижение сердечной проводимости (расширение комплекса QRS), чем бупивакаин. Ропивакаин и бупивакаин вызывали признаки снижения сократительной способности сердца, но изменений сердечного выброса не наблюдалось.

Клинические данные указывают на то, что различия в фармакодинамических показателях наблюдались с увеличением возраста. В одном исследовании верхний уровень обезболивания увеличивался с возрастом, максимальное снижение среднего АД снижалось с возрастом в течение первого часа после эпидурального введения, а интенсивность двигательной блокады увеличивалась с возрастом. Однако фармакокинетических различий у пожилых и более молодых пациентов не наблюдалось. В доклинических фармакологических исследованиях, сравнивающих применение ропивакаина и бупивакаина у нескольких видов животных, сердечная токсичность ропивакаина была меньше, чем у бупивакаина, хотя оба были значительно более токсичными, чем лидокаин. Аритмогенные и кардиодепрессивные эффекты наблюдались у животных при значительно более высоких дозах ропивакаина, чем бупивакаина. Частота успешных реанимационных мероприятий существенно не отличалась между группами получавщими ропивакаин и бупивакаин.

Фармакокинетика

Абсорбция

Системная концентрация ропивакаина зависит от общей дозы и концентрации вводимого раствора, способа введения, состояния гемодинамики и кровообращения пациента и васкуляризации места введения.

Из эпидурального пространства ропивакаин абсорбируется двухфазно полностью, T1/2 (среднее значение ± стандартное отклонение) составляет (14±7) и (4,2±0,9) ч соответственно. Медленное всасывание является фактором, ограничивающим скорость выведения ропивакаина, что объясняет большее значение конечного T1/2 после эпидуральной анестезии, чем после в/в введения. Фармакокинетика ропивакаина демонстрирует пропорциональность дозе вплоть до самой высокой изученной в/в дозы, равной 80 мг, что соответствует Cmax (± стандартное отклонение) в плазме крови (1,9±0,3) мкг/мл.

Таблица 1

Фармакокинетические данные (концентрация в плазме — время) ропивакаина, полученные в ходе клинических исследований

ПараметрыЭпидуральная инфузия1Эпидуральная блокада2Блок сплетения3В/в вливание4
Доза, мг1493±102075±2061217±277150187,530040
n121211881012
Cmax, мг/л2,4±152,8±0,552,3±1,151,1±0,21,6±0,62,3±0,81,2±0,26
Tmax, минНе применимоНе применимоНе применимо43±1434±954±22Не применимо
AUC0–∞, мг·ч/л135,5±50145±34161±907,2±211,3±413±3,31,8±0,6
Cl, л/ч11,0313,7Не применимо5,5±25±2.6Не применимо21,2±7
T1/2, ч75±2,55,7±36±35,7±27,1±36,8±3,21,9±0,5

1 Непрерывная эпидуральная инфузия в течение 72 ч после эпидуральной блокады в дозе 5 или 10 мг/мл.

2 Эпидуральная анестезия в дозе 7,5 мг/мл (0,75%) для кесарева сечения.

3 Блокада плечевого сплетения в дозе 7,5 мг/мл (0,75%) ропивакаина.

4 В/в инфузия добровольцам в течение 20 мин (40 мг).

5 Cmax, измеренная в конце инфузии (через 72 ч).

6 Cmax, измеренная в конце инфузии (через 20 мин).

7 Истинный T1/2  при терминальной элиминации, с другой стороны он соответствует зависимой от всасывания элиминации при введении не в/в путем.

У некоторых пациентов после дозы 300 мг для блокады плечевого сплетения концентрация свободного ропивакаина в плазме может приближаться к порогу токсичности для ЦНС. При дозе более 300 мг для местной инфильтрации конечный T1/2 может быть более длительным (>30 ч).

Распределение

После в/с инфузии Vss ропивакаина составляет (41±7) л. Ропивакаин на 94% связывается с белками плазмы крови, главным образом с альфа1-кислым гликопротеином. Наблюдалось увеличение общей концентрации в плазме во время непрерывной эпидуральной инфузии, связанное с послеоперационным увеличением уровня альфа1-кислого гликопротеина. Изменение концентрации несвязанной, т.е. фармакологически активной фракции, было меньше, чем общей концентрации ропивакаина в плазме крови. Ропивакаин легко проходит через плаценту, и равновесие в отношении концентрации его несвязанной фракции быстро достигается. 

Метаболизм

Ропивакаин интенсивно метаболизируется в печени, преимущественно путем ароматического гидроксилирования, опосредованного CYР1А, до 3-гидроксиропивакаина. После однократного в/в введения примерно 37% общей дозы выводится с мочой как в виде свободного, так и в виде конъюгированного 3-гидроксиропивакаина. В плазме крови были обнаружены низкие концентрации 3-гидроксиропивакаина. Выведение с мочой 4-гидроксиропивакаина и обоих 3-гидрокси-N-деалкилированных и 4-гидрокси-N-деалкилированных метаболитов составляет менее 3% от дозы. Дополнительный метаболит, 2-гидроксиметилропивакаин, был идентифицирован, но определялся количественно в моче. N-деалкилированный метаболит ропивакаина и 3-гидроксиропивакаин являются основными метаболитами, выделяемыми с мочой при эпидуральной инфузии. Общая концентрация N-деалкилированного метаболита ропивакаина в плазме была примерно вдвое меньше, чем общая концентрация ропивакаина, однако средняя концентрация несвязанного N-деалкилированного метаболита была примерно в 7–9 раз выше, чем несвязанного ропивакаина после непрерывной эпидуральной инфузии продолжительностью до 72 ч. Несвязанный N-деалкилированный метаболит ропивакаина, 3-гидрокси- и 4-гидроксиропивакаин обладают более низкой фармакологической активностью на животных моделях, чем  ропивакаин. Не выявлено доказательств рацемизации ропивакаина in vivo в моче.

Выведение

Почки являются основным органом выведения большинства метаболитов местных анестетиков. В общей сложности 86% дозы ропивакаина выводится с мочой после в/в введения, из которых только 1% относится к неизмененному веществу. После в/в введения ропивакаин имеет общий плазменный клиренс (± стандартное отклонение)  (387±107) мл/мин, плазменный клиренс несвязанного ропивакаина — (7,2± 1,6) л/мин и почечный клиренс — 1 мл/мин. Величина  конечного T1/2 (± стандартное отклонение) составляет (1,8±0,7) ч после в/с и (4,2±1) ч после эпидурального введения.

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Долгосрочные исследования на животных большинства местных анестетиков, включая ропивакаин, для оценки их канцерогенного потенциала не проводились.

Слабая мутагенная активность была замечена в тесте на клетках лимфомы мыши. Мутагенность не была отмечена в других анализах, указывая на то, что слабые признаки активности in vitro в тесте с клетками лимфомы мыши не проявлялись в различных условиях in vivo.

Исследования, проведенные с применением ропивакаина на крысах, не продемонстрировали влияния на фертильность или общую репродуктивную функцию в течение 2 поколений.

Клинические исследования

Ропивакаин изучался в качестве местного анестетика как для хирургической анестезии, так и при лечении острой боли.

Начало, глубина и продолжительность сенсорной блокады ропивакаина в целом аналогичны показателям для бупивакаина. Однако глубина и продолжительность двигательной блокады, как правило, меньше, чем при применении бупивакаина.

Эпидуральное введение в хирургии

Было проведено 25 клинических исследований с участием 900 пациентов для оценки эпидуральной инъекции ропивакаина в общей хирургии. Ропивакаин применяли в дозах от 75 до 250 мг. В дозах 100–200 мг среднее (1-3-й квартили) время начала для достижения сенсорного блока T10 составляло 10 (5–13) мин, а средняя (1-3-й квартили) продолжительность на уровне T10 составляла 4 (3–5) ч. Более высокие дозы вызывали более глубокий сенсорный блок с большей продолжительностью эффекта.

Эпидуральное введение при кесаревом сечении

Было проведено 12 исследований с эпидуральным введением ропивакаина при кесаревом сечении. В 8 из этих исследований приняли участие 218 пациентов, получивших ропивакаин в концентрации 5 мг/мл (0,5%) в дозах до 150 мг. Медиана начала анестезии, измеренная на уровне T6, варьировала от 11 до 26 мин. Средняя продолжительность сенсорного блока на уровне T6 составляла от 1,7 до 3,2 ч, а продолжительность моторного блока составляла от 1,4 до 2,9 ч. Ропивакаин обеспечивал адекватное расслабление мышц для хирургического вмешательства во всех случаях.

Кроме того, у 264 пациенток было проведено 4 активных контролируемых исследования по поводу кесарева сечения при концентрации ропивакаина 7,5 мг/мл (0,75%)  и дозах до 187,5 мг. Медиана начала ансетезии, измеренная на уровне T6, варьировала от 4 до 15 мин. От 77 до 96% пациенток, которым вводили  ропивакаин, сообщили об отсутствии боли при родах. Некоторые пациентки получали другие анестетики, обезболивающие или седативные средства во время операции.

Эпидуральное введение во время схваток и родов

В общей сложности было проведено 9 двойных слепых клинических исследований с участием 240 пациенток для оценки эффективности ропивакаина при эпидуральной блокаде для лечения родовой боли. При введении в дозах до 278 мг в виде прерывистых инъекций или непрерывной инфузии ропивакаин вызывал адекватное облегчение боли. Проспективный метаанализ данных шести из этих исследований дал подробную оценку новорожденных и не показал различий в клинических исходах по сравнению с бупивакаином. У матерей, получавших ропивакаин, было значительно меньше инструментальных родов по сравнению с бупивакаином.

Таблица 2

Метаанализ данных родов

 Вид родоразрешенияДоля вида родоразрешения,% (n)
Ропивакаин (n=199)Бупивакаин (n=188)
Самопроизвольные роды58 (116)49 (92)
Вакуумная экстракция и щипцы27 (26 и 28)140 (33 и 42)
Кесарево сечение15 (29)11 (21)

1 p=0,004 по сравнению в бупивакаином.

Эпидуральное введение при послеоперационном обезболивании

Было проведено 8 клинических исследований с участием 382 пациентов для оценки ропивакаина в концентрации 2 мг/мл (0,2%) для проведения обезболивания после операций на органах брюшной полости и ортопедических операций.

В каждой из этих операций применяли эпидуральную анестезию ропивакаином в концентрации 5 мг/мл (0,5%) до начала послеоперационного применения ропивакаина. Частота и интенсивность двигательной блокады зависели от величины дозы и места инъекции. Кумулятивные дозы до 770 мг ропивакаина вводили в течение 24 ч (блокирование во время операции плюс послеоперационная непрерывная инфузия). Общее качество обезболивания, по оценке пациентов, в группах ропивакаина было оценено как хорошее или отличное (от 73 до 100%). Частота двигательной блокады была наибольшей через 4 ч и снижалась в течение периода инфузии во всех группах. По меньшей мере у 80% пациентов в исследованиях, проведенных после операций на органах в верхней и нижней части брюшной полости, и у 42% в ортопедических исследованиях не наблюдалось двигательного блока в конце 21-часового периода инфузии. Сенсорный блок также зависел от величины дозы, и в течение периода инфузии наблюдалось уменьшение его распространения.

В двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании сравнивали поясничную эпидуральную инфузию ропивакаина (n=26) и бупивакаина (n=26) в концентрации 2 мг/мл (8 мл/ч) в течение 24 ч после замены коленного сустава. В этом исследовании показатели боли были выше в группе получавших ропивакаин, но частота и интенсивность двигательной блокады были ниже.

Непрерывная эпидуральная инфузия ропивакаина в концентрации 2 мг/мл (0,2%) в течение 72 ч для послеоперационного обезболивания после крупной абдоминальной операции была изучена в двух многоцентровых двойных слепых исследованиях. В общей сложности 391 пациенту был установлен эпидуральный катетер, и для операции был назначен ропивакаин в концентрации 7,5 мг/л (0,75%). В послеоперационном периоде ропивакаин в концентрации 2 мг/мл (0,2%) вводили со скоростью 4–14 мл/ч отдельно или с фентанилом в дозе 1; 2 или 4 мкг/мл через эпидуральный катетер и корректировали введение в соответствии с потребностями пациента. Эти исследования подтвердили эффективность применения ропивакаина в концентрации 2 мг/мл (0,2%) для эпидуральной инфузии со скоростью 6–14 мл/ч (12–28 мг) в течение 72 ч и продемонстрировали адекватную анальгезию при незначительной и непрогрессирующей двигательной блокаде в случаях умеренной или тяжелой послеоперационной боли.

Клинические исследования с применением 2 мг/мл (0,2%) ропивакаина продемонстрировали, что скорость инфузии 6–14 мл/ч (12–28 мг) обеспечивает адекватную анальгезию при непрогрессирующей двигательной блокаде в случаях умеренной или тяжелой послеоперационной боли. В этих исследованиях этот метод привел к значительному снижению потребности пациентов в морфине как в препарате неотложной помощи. Клинический опыт подтверждает применение эпидуральных инфузий ропивакаина в течение 72 ч.

Блокада периферических нервов

Ропивакаин в концентрации 5 мг/мл (0,5%) оценивали на предмет его способности обеспечивать анестезию при хирургическом вмешательстве с использованием методов блокады периферических нервов. Было проведено 13 исследований, включая серию из 4 фармакодинамических и фармакокинетических исследований, проведенных на незначительных нервных блоках. Из них эффективность применения ропивакаина оценивали у 235 пациентов. Ропивакаин применяли в дозах до 275 мг. При использовании для блокады плечевого сплетения начало блокады зависело от используемой техники. Надключичные блоки были неизменно более успешными, чем подмышечные. Среднее время наступления сенсорной блокады (анестезии), вызванной 0,5% ропивакаином при подмышечной блокаде, составляло от 10 (медиальный кожный нерв плеча) до 45 мин (мышечно-кожный нерв). Средняя продолжительность варьировала от 3,7 (медиальный кожный нерв плеча) до 8,7 ч (локтевой нерв). Ропивакаин в концентрации 5 мг/мл (0,5%) показывал успешный результат от 56 до 86% при подмышечной блокаде по сравнению с 92% при надключичной блокаде.

Кроме того, применение ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл (0,75%) оценивали у 99 пациентов в двух двойных слепых исследованиях при проведении анестезии при хирургическом вмешательстве с использованием методов блокады плечевого сплетения. Ропивакаин в концентрации с 7,5 мг/мл сравнивали с бупивакаином в концентрации 5 мг/мл. В первом исследовании пациентам была проведена блокада подмышечного плечевого сплетения с использованием инъекций 40 мл (300 мг) ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл (0,75%) или 40 мл бупивакаина в концентрации 5 мг/мл (200 мг). Во втором исследовании пациентам была проведена подключичная периваскулярная блокада плечевого сплетения с использованием 30 мл (225 мг) ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл (0,75%) или 30 мл (150 мг) бупивакаина в концентрации 5 мг/мл. В этих  исследованиях не выявлено существенной разницы между группами ропивакаина и бупивакаина в отношении начала анестезии, продолжительности сенсорной блокады или анестезии.

Средняя продолжительность анестезии варьировала от 11,4 до 14,4 ч при использовании обоих методов. В одном исследовании с использованием подмышечной техники качество обезболивания и расслабления мышц в группе получавших ропивакаин было оценено как значительно превосходящее бупивакаин как исследователем, так и хирургом. Однако при использовании подключичной периваскулярной техники не было обнаружено статистически значимых различий в качестве обезболивания и мышечной релаксации, по мнению как исследователя, так и хирурга. Применение ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл для блокады плечевого сплетения либо через подключичный периваскулярный доступ с использованием 30 мл (225 мг), либо через подмышечный доступ с использованием 40 мл (300 мг) обеспечивало эффективную и надежную анестезию.

Местная инфильтрация

В общей сложности было проведено 7 клинических исследований для оценки местной инфильтрации ропивакаина для создания анестезии при хирургическом вмешательстве и для послеоперационного обезболивания. В этих исследованиях эффективность применения ропивакаина была оценена у 297 пациентов, получавших его в дозах до 200 мг (концентрации до 5 мг/мл, 0,5%). При инфильтрации 100–200 мг ропивакаина время до первого запроса на обезболивание составляло 2–6 ч. По сравнению с плацебо, ропивакаин давал более низкие показатели боли и снижал потребление обезболивающих ЛС.

Применение вещества Ропивакаин

Местная или регионарная анестезия при хирургических вмешательствах (эпидуральная блокада для хирургического вмешательства, включая кесарево сечение, блокада крупных нервов, местная  инфильтрация; лечение острой боли (эпидуральная непрерывная инфузия или прерывистый болюс, например, после операции или родов, местная инфильтрация).

Противопоказания

Известная гиперчувствительность к ропивакаину или любому местному анестетику амидного типа.

Применение при беременности и кормлении грудью

Категория действия на плод по FDA — B.

Адекватные или хорошо контролируемые исследования влияния ропивакаина на развивающийся плод у беременных женщин не проводились. Ропивакаин следует применять во время беременности только в том случае, если польза превышает риск.

Исследования тератогенности на крысах и кроликах не выявили каких-либо неблагоприятных воздействий на органогенез или раннее развитие плода у крыс (26 мг/кг) или кроликов (13 мг/кг). Используемые дозы были приблизительно равны общей суточной дозе у человека в расчете на площадь поверхности тела. В двух перинатальных и послеродовых исследованиях на крысах не было выявлено связанных с применением ропивакаина эффектов на позднее развитие плода, роды, лактацию, жизнеспособность новорожденных или рост потомства при уровнях дозы, эквивалентных МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела. В другом исследовании при дозе 23 мг/кг наблюдалась повышенная потеря детенышей в течение первых 3 дней после родов, что считалось вторичным по отношению к ущербу для здоровья самки из-за материнской токсичности.

Исследования репродуктивной токсичности были проведены на беременных новозеландских белых кроликах и крысах линии Спрег-Доули. В 6–18-е дни беременности кроликам п/к вводили 1,3; 4,2 или 13 мг/кг/сут. Крысам вводили п/к дозы 5,3; 11 и 26 мг/кг/сут в 6–15-е дни беременности. При самых высоких испытанных дозах у крыс и кроликов не наблюдалось никаких тератогенных эффектов. Самые высокие дозы 13 мг/кг/сут (кролики) и 26 мг/кг/сут (крысы) составляют примерно 1/3 от МРДЧ (эпидуральная, 770 мг/24 ч) в пересчете на площадь поверхности тела. В двух пренатальных и послеродовых исследованиях самкам крыс ежедневно вводили дозу с 15-го дня беременности по 20-й день после родов. Дозы составляли 5,3; 11 и 26 мг/кг/сут п/к. Не выявлено эффектов, связанных с введением препарата, на позднее внутриутробное развитие плода, роды, лактацию, жизнеспособность новорожденных или рост потомства.

В другом исследовании крысам-самцам ежедневно вводили дозу в течение 9 нед до спаривания и во время спаривания. Самкам вводили дозу ежедневно в течение 2 нед до спаривания, а затем во время спаривания, беременности и лактации, вплоть до 42-го дня после коитуса. При дозе 23 мг/кг/сут в течение первых 3 дней после родов наблюдалась повышенная потеря детенышей. Этот эффект считался вторичным по отношению к ущербу для здоровья самки из-за материнской токсичности.

Некоторые ЛС для местной анестезии выделяются с грудным молоком, и при их назначении кормящей женщине следует соблюдать осторожность. Выведение ропивакаина или его метаболитов с грудным молоком не изучалось. Исходя из соотношения концентрации ропивакаина в молоке и плазме крови у крыс, расчетная суточная доза для детеныша составит около 4% от дозы, введенной матери. Предполагая, что отношение концентраци молоко/плазма крови у людей находится в таком же соотношении, общая доза ропивакаина, которой подвергается ребенок при грудном вскармливании, намного ниже, чем при внутриутробном воздействии у беременных женщин.

Влияние на роды. Местные анестетики, включая ропивакаин, быстро проникают через плаценту и при использовании для эпидуральной блокады могут в различной степени оказывать токсическое действие на мать, плод и новорожденных. Частота развития случаев и степень токсичности зависят от выполняемой процедуры, типа и количества используемого препарата, а также техники его введения. Побочные реакции у роженицы, плода и новорожденного включают изменения ЦНС, периферического сосудистого тонуса и сердечной функции.

Гипотония матери возникала в результате регионарной анестезии ропивакаином для облегчения акушерской боли. Местные анестетики вызывают расширение сосудов, блокируя симпатические нервы. Чтобы предотвратить снижение АД, необходимо уложить пациентку на левый бок и приподнять ей ноги. ЧСС плода также следует постоянно контролировать, и настоятельно рекомендуется проводить электронный мониторинг плода. Сообщалось, что эпидуральная анестезия продлевает вторую стадию родов, устраняя рефлекторный позыв  пациентки тужиться или нарушая двигательную функцию. Спонтанные роды при теменном предлежании плода происходили чаще у пациенток, получавших ропивакаин, чем у получавших бупивакаин.

Побочные действия вещества Ропивакаин

Побочные реакции при применении ропивакаина аналогичны таковым, связанным с применением других местных анестетиков амидного типа. Основная причина побочных реакций на эту группу ЛС может быть связана с повышенным уровня анестетика в плазме крови, что может быть вызвано передозировкой, непреднамеренной в/с инъекцией или медленной метаболической деградацией.

Результаты клинических исследований

Сведения о побочных реакциях получены в результате клинических исследований, проведенных в США и других странах. Препаратом сравнения обычно был бупивакаин. В исследованиях использовались различные схемы премедикации, седативные средства и хирургические процедуры разной продолжительности. В общей сложности 3988 пациентов подвергались воздействию ропивакаина в концентрациях до 1% в ходе клинических исследований. Сведения о каждом пациенте были использованы один раз для каждого типа нежелательных явлений.

Частота встречаемости ≥5%. По показаниям к эпидуральному введению в хирургии, при кесаревом сечении, послеоперационном обезболивании, блокаде периферических нервов и локальной инфильтрации сообщалось о следующих побочных реакциях, связанных с применением ропивакаина, отмечавшихся с частотой ≥5% во всех клинических исследованиях (n= 3988): гипотензия (37%), тошнота (24,8%), рвота (11,6%), брадикардия (9,3%), лихорадка (9,2%), боль (8%), послеоперационные осложнения (7,1%), анемия (6,1%), парестезия (5,6%), головная боль (5,1%), зуд (5,1%) и боль в спине (5%).

Частота встречаемости 1–5%. Задержка мочи, головокружение, озноб, гипертония, тахикардия, беспокойство, олигурия, гипестезия, боль в груди, гипокалиемия, одышка, судороги и инфекция мочевыводящих путей.

Результаты контролируемых клинических исследований. Ниже (таблицы 3 и 4) приведены сведения о побочных реакциях, полученные по данным контролируемых клинических исследований ропивакаина (концентрация варьировала от 0,125 до 1% для ропивакаина и от 0,25 до 0,75% для бупивакаина) в США и других странах с участием 3094 пациентов. Перечислены побочные реакции (число случаев и доля), которые отмечались по меньшей мере у 1% пациентов, получавших ропивакаин в этих исследованиях. У большинства пациентов, которым вводили ропивакаин, его концентрация была выше 5 мг/мл (0,5%).

Таблица 3

Побочные реакции, отмеченные у ≥1% взрослых пациентов, получавших регионарную или местную анестезию (хирургия, роды, кесарево сечение, послеоперационное обезболивание, блокада периферических нервов и местная инфильтрация)

 Побочная реакцияЧисло случаев, n, и доля (%) от числа пациентов
Ропивакаин (n=1661)Бупивакаин (n=1433)
Гипотензия536 (32,3)408 (28,5)
Тошнота283 (17)207 (14,4)
Рвота117 (7)88 (6,1)
Брадикардия96 (5,8)73 (5,1)
Головная боль84 (5,1)68 (4,7)
Парестезии82 (4,9)57 (4)
Боль в спине73 (4,4)75 (5,2)
Боль71 (4,3)71 (5)
Зуд63 (3,8)40 (2,8)
Лихорадка61 (3,7)37 (2,6)
Головокружение42 (2,5)23 (1,6)
Озноб42 (2,5)24 (1,7)
Послеоперационные осложнения41 (2,5)44 (3,1)
Гипестезия27 (1,6)24 (1,7)
Задержка мочеиспускания23 (1,4)20 (1,4)
Тяжелое течение родов23 (1,4)22(1,5)
Беспокойство21 (1,3)11 (0,8)
Заболевания молочной железы, нарушения грудного вскармливания21 (1,3)12 (0,8)
Ринит18 (1,1)13 (0,9)

Таблица 4

Побочные реакции, отмеченные у ≥1% плодов или новорожденных у матерей, получавших регионарную анестезию (кесарево сечение и исследования родов)

 Побочная реакцияЧисло случаев, n, и доля (%) от числа пациентов
Ропивакаин (n=639)Бупивакаин (n=573)
Брадикардия плода77 (12,1)68 (11,9)
Желтуха новорожденных49 (7,7)47 (8,2)
Неонатальные осложнения (без уточнения)42 (6,6)38 (6,6)
Низкий балл по шкале Апгар18 (2,8)14 (2,4)
Неонатальное респираторное расстройство17 (2,7)18 (3,1)
Неонатальное тахипноэ14 (2,2)15 (2,6)
Неонатальная лихорадка13 (2)14 (2,4)
Тахикардия плода13 (2)12 (2,1)
Дистресс плода11 (1,7)10 (1,7)
Неонатальная инфекция10 (1,6)8 (1,4)
Неонатальная гипогликемия8 (1,3)16 (2,8)

Частота встречаемости <1%

Во время клинических исследований ропивакаина сообщалось о следующих побочных реакциях, отмечавшихся у более чем одного пациента (n=3988), которые имели общую частоту <1% и рассматривались как существенные.

Реакции в месте введения: боль в месте инъекции.

Со стороны ССС: вазовагальная реакция, обморок, постуральная гипотензия, неспецифические нарушения ЭКГ.

Со стороны женской репродуктивной системы: плохое течение родов, атония матки.

Со стороны ЖКТ: недержание кала, тенезмы, рвота новорожденных.

Общие и другие нарушения: переохлаждение, недомогание, астения, несчастный случай и/или травма.

Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата: шум в ушах, нарушения слуха.

Нарушения ЧСС и ритма: экстрасистолы, неспецифические аритмии, фибрилляция предсердий.

Со стороны печени и желчевыводящей системы: желтуха.

Со стороны обмена веществ: гипомагниемия.

Со стороны скелетно-мышечной системы: миалгия.

Со стороны мио/эндо/перикарда: изменения сегмента ST, инфаркт миокарда.

Со стороны ЦНС: тремор, синдром Горнера, парез, дискинезия, невропатия, головокружение, кома, судороги, гипокинезия, гипотония, птоз, ступор.

Нарушения психики: возбуждение, спутанность сознания, сонливость, нервозность, амнезия, галлюцинации, эмоциональная лабильность, бессонница, ночные кошмары.

Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм, кашель.

Со стороны кожи: сыпь, крапивница.

Со стороны мочевыделительной системы: недержание мочи, нарушение мочеиспускания.

Со стороны сосудов: ТГВ, флебит, ТЭЛА.

Со стороны органа зрения: нарушения зрения.

Для определения показаний к эпидуральной анестезии при хирургическом вмешательстве было проведено сравнение 15 наиболее распространенных побочных реакций при применении разных концентраций ропивакаина и бупивакаина. В таблице 5 собраны данные исследований, проведенных в США и других странах, при введении ропивакаина в качестве эпидурального анестетика для хирургического вмешательства.

Таблица 5

Частота побочных реакций в зависимости от концентрации анестетика (эпидуральное введение)

Побочная реакцияЧисло случаев, n, и доля (%) от числа пациентов
РопивакаинБупивакаин
5 мг/мл, n=2567,5 мг/мл, n=29710 мг/мл, n=2075 мг/мл, n=2367,5 мг/мл, n=174
Гипотензия99 (38,7)146 (49,2)113 (54,6)91 (38,6)89 (51,1)
Тошнота34 (13,3)68 (22,9)41 (17,4)36 (20,7)
Брадикардия29 (11,3)58 (19,5)40 (19,3)32 (13,6)25 (14,4)
Боль в спине18 (7)23 (7,7)34 (16,4)21 (8,9)23 (13,2)
Рвота18 (7)33 (11,1)23 (11,1)19 (8,1)14 (8)
Головная боль12 (4,7)20 (6,7)16 (7,7)13 (5,5)9 (5,2)
Лихорадка8 (3,1)5 (1,7)18 (8,7)11 (4,7)
Озноб6 (2,3)7 (2,4)6 (2,9)4 (1,7)3 (1,7)
Задержка мочеиспускания5 (2)8 (2,7)10 (4,8)10 (4,2)
Парестезии5 (2)10 (3,4)5 (2,4)7 (3)
Зуд14 (4,7)3 (1,4)7 (4)

Используя данные тех же исследований, в таблице 6 указано число (%) пациентов, испытывавших гипотензию, в зависимости от возраста, применявшегося препарата и его концентрации. В таблице 7 данные о побочных действиях ропивакаина представлены с разбивкой по полу.

Таблица 6

Влияние возраста на гипотензию (эпидуральное введение)

 ВозрастЧисло случаев, n, и доля (%) от числа пациентов
Ропивакаин (n=760)Бупивакаин (n=410)
5 мг/мл7,5 мг/мл10 мг/мл5 мг/мл7,5 мг/мл
<6568 (32,2)99 (43,2)87 (51,5)64 (33,5)73 (48,3)
≥6531 (68,9)47 (69,1)26 (68,4)27 (60)16 (69,6)

Таблица 7

Наиболее распространенные побочные реакции у пациентов различного пола (эпидуральное введение)

Побочная реакцияЖенщины (n=405)Мужчины (n=355)
n%n%
Гипотензия22054,313838,9
Тошнота11929,4236,5
Брадикардия65165615,8
Рвота5914,682,3
Боль в спине4110,1236,5
Головная боль338,1174,8
Озноб184,451,4
Лихорадка16430,8
Зуд16410,3
Боль12341,1
Задержка мочеиспускания112,772
Головокружение92,241,1
Гипестезия8220,6
Парестезия82102,8

Системные реакции

Наиболее часто встречающиеся острые побочные реакции, требующие принятия незамедлительных мер, связаны с действием на ЦНС и ССС. Эти побочные реакции, как правило, связаны с дозой и обусловлены высокими уровнями в плазме крови, которые могут возникнуть в результате передозировки, быстрого всасывания из места инъекции, снижения переносимости или непреднамеренного в/с введения раствора местного анестетика. В дополнение к системной токсичности, связанной с дозой, непреднамеренная субарахноидальная инъекция во время предполагаемого выполнения поясничной эпидуральной блокады или блокады нервов вблизи позвоночного столба (особенно в области головы и шеи) может привести к недостаточной вентиляции или апноэ. Также может возникнуть гипотензия из-за потери симпатического тонуса и паралича дыхания или недостаточной вентиляции из-за увеличения двигательного уровня анестезии. Без лечения это может привести к вторичной остановке сердца. Факторы, влияющие на связывание с белками плазмы, такие как ацидоз, системные заболевания, которые изменяют выработку белка, или конкуренция с другими ЛС за места связывания с белками, могут снижать индивидуальную переносимость.

Эпидуральное введение ропивакаина в некоторых случаях, как и при применении других местных анестетиков, было связано с кратковременным повышением температуры до >38,5 °C. Это происходило чаще при дозах ропивакаина >16 мг/ч.

Неврологические реакции

Эти реакции характеризуются возбуждением и/или депрессией. Могут возникать беспокойство, головокружение, шум в ушах, затуманенное зрение или дрожь, возможно развитие судорог. Однако возбуждение может быть преходящим или отсутствовать, а депрессия являться первым проявлением побочной реакции. За этим может быстро последовать сонливость, переходящая в бессознательное состояние, и остановка дыхания. Другими эффектами со стороны ЦНС могут быть тошнота, рвота, озноб и сужение зрачков.

Частота развития судорог, связанных с применением местных анестетиков, зависит от способа введения и общей введенной дозы. В обзоре исследований эпидуральной анестезии явная токсичность, прогрессирующая до судорог, наблюдалась примерно в 0,1% случаев применения местных анестетиков.

Частота побочных неврологических реакций, связанных с применением местных анестетиков, может быть связана с общей дозой и концентрацией вводимого местного анестетика, а также зависит от конкретного используемого препарата, способа введения и физического состояния пациента. Многие из этих реакций могут быть связаны с методикой местной анестезии с влиянием препарата или без него. Во время поясничной эпидуральной блокады может иногда происходить непреднамеренное проникновение катетера или иглы в субарахноидальное пространство. Последующие побочные эффекты могут частично зависеть от количества препарата, вводимого интратекально, а также от физиологических и физических эффектов дуральной пункции. Эти реакции могут включать блокаду позвоночника различной величины (включая высокую или полную блокаду позвоночника), гипотензию, вторичную по отношению к блокаде позвоночника, задержку мочеиспускания, потерю контроля над мочевым пузырем и кишечником (недержание кала и мочи), а также потерю чувствительности в промежности и сексуальную дисфункцию. Признаки и симптомы субарахноидальной блокады обычно начинаются в течение 2–3 мин после инъекции. Дозы 15 и 22,5 мг ропивакаина приводили к повышению сенсорных уровней до T5 и T4 соответственно. Обезболивание начиналось в крестцовых дерматомах через 2–3 мин, и достигало уровня T10 через 10–13 мин и длилось примерно 2 ч. Другие неврологические эффекты после непреднамеренного субарахноидального введения во время эпидуральной анестезии могут включать стойкую анестезию, парестезию, слабость, паралич нижних конечностей и потерю контроля сфинктера, все эти реакции могут привести к медленному, неполному или отсутствию восстановления их до исходного состояния. Сообщалось о развитии головной боли, септического менингита, замедлении родовой деятельности, увеличении частоты родов с помощью щипцов или параличах черепно-мозговых нервов из-за растяжения нервов от потери спинномозговой жидкости. Высокая блокада позвоночника характеризуется параличом рук, потерей сознания, параличом дыхания и брадикардией.

Реакции со стороны ССС

Высокие дозы или непреднамеренная в/с инъекция могут привести к высокому уровню ропивакаина в плазме крови и связанными с этим угнетением миокарда, снижением сердечного выброса, блокадой сердца, гипотензией, брадикардией, желудочковыми аритмиями, включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков и, возможно, остановку сердца.

Аллергические реакции

Реакции аллергического типа встречаются редко и могут возникать в результате чувствительности к местному анестетику. Эти реакции характеризуются такими признаками, как крапивница, зуд, эритема, ангионевротический отек (включая отек гортани), тахикардия, чихание, тошнота, рвота, головокружение, обморок, повышенное потоотделение, повышенная температура и, возможно, анафилактоидная симптоматика (включая тяжелую гипотензию). Сообщалось о перекрестной чувствительности среди представителей группы местных анестетиков амидного типа. Полезность скрининга на чувствительность окончательно не установлена.

Взаимодействие

Специальные исследования взаимодействия ропивакаина и антиаритмических ЛС III класса (например, амиодарон), не проводились, но рекомендуется соблюдать осторожность при их совместном применении.

Ропивакаин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или средства, структурно родственные местным анестетикам амидного типа, поскольку побочные эффекты этих ЛС являются аддитивными. Изофермент CYР1А2 участвует в образовании 3-гидроксиропивакаина, основного метаболита ропивакаина. In vivo плазменный клиренс ропивакаина снижался на 70% при одновременном применении флувоксамина (25 мг/сут в течение 2 дней), являющегося селективным и сильным ингибитором CYP1A2. Поэтому сильные ингибиторы  CYР1А2, такие как флувоксамин, назначаемые одновременно, могут взаимодействовать с ропивакаином, приводя к повышению его уровня в плазме крови. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении ингибиторов CYP1A2. Также в результате конкурентного ингибирования возможно взаимодействие ропивакаина и ЛС, таких как теофиллин и имипрамин, которые, как известно, метаболизируются CYP1A2. Одновременное применение селективного и сильного ингибитора CYP3A4 кетоконазола (100 мг/сут в течение 2 дней с инфузией ропивакаина, вводимой через 1 ч после кетоконазола), привело к снижению клиренса ропивакаина в плазме крови in vivo на 15%.

Передозировка

Острые чрезвычайные ситуации, вызванные применением местных анестетиков, обычно связаны с их высоким уровнем в плазме крови или введением больших доз во время терапевтического применения или с непреднамеренной субарахноидальной или в/с инъекцией раствора местного анестетика.

Лечение: применение ропивакаина следует прекратить при первых признаках проявления токсичности. Отсутствует информациия о способах лечения передозировки ропивакаина, поэтому оно должно быть симптоматическим и поддерживающим.

В первую очередь необходимо проводить постепенную инъекцию ропивакаина при тщательном и постоянном мониторинге жизненно важных показателей ССС и дыхательной системы и состояния сознания пациента после каждой местной анестезии и во время непрерывной инфузии. При первых признаках изменения психического состояния следует ввести кислород. Первый шаг в лечении системных токсических реакций, а также недостаточной вентиляции легких или апноэ из-за непреднамеренной субарахноидальной инъекции лекарственного раствора состоит в немедленном создании и поддержании проходимости дыхательных путей и эффективной вспомогательной или контролируемой вентиляции со 100% кислородом с системой доставки, способной обеспечить немедленное положительное давление в дыхательных путях с помощью маски. При необходимости следует оказывать помощь кровообращению. Это может предотвратить развитие судорог, если оно еще не произошло.

При необходимости возможно использование ЛС для контроля судорог. В/в барбитураты, противосудорожные средства или миорелаксанты следует вводить только обученному персоналу. Сразу же после проведения мер по вентиляции следует оценить адекватность кровообращения. Поддерживающее лечение угнетения кровообращения может потребовать введения жидкостей в/в и при необходимости сосудосуживающих ЛС, в зависимости от клинической ситуации (например, эфедрин или эпинефрин для усиления сократительной силы миокарда).

В случае остановки сердца могут потребоваться длительные реанимационные мероприятия для повышения вероятности успешного исхода.

Средние дозы ропивакаина, вызывающие судороги, после в/в инфузии у собак, небеременных и беременных овец составляли 4,9; 6,1 и 5,9 мг/кг соответственно. Эти дозы ассоциировались с Cmax в артериальной крови, равной 11,4; 4,3 и 5 мкг/мл соответственно.

У добровольцев-людей, получавших в/в ропивакаин, средняя максимально переносимая общая и в артериальной крови концентрация ропивакаина составляла 4,3 (3,4–5,3) и 0,6 (0,3–0,9) мкг/мл соответственно, при этом отмечались умеренные симптомы со стороны ЦНС (мышечные подергивания).

У пациентов, испытывающих судороги, вызванные местной анестезией, отмечалось быстрое развитие гипоксии, гиперкапнии и ацидоза в течение 1 мин после начала судорог. Эти реакции свидетельствуют о том, что потребление кислорода и выработка углекислого газа значительно увеличиваются во время судорог под местной анестезией и подчеркивают важность немедленной и эффективной вентиляции легких кислородом, которая может предотвратить остановку сердца.

Если возникают трудности с поддержанием проходимости дыхательных путей или необходима длительная вентиляционная поддержка (вспомогательная или контролируемая), может быть показана эндотрахеальная интубация после первоначального введения кислорода с помощью маски.

Положение лежа на спине опасно для беременных женщин на поздних сроках беременности из-за сдавливания аортокавальной полости тяжелой маткой. Поэтому во время лечения системной токсичности, гипотензии матери или брадикардии плода после регионарной блокады роженицу следует поддерживать в положении лежа на левом боку, если это возможно, или следует выполнить ручное смещение матки от магистральных сосудов. Реанимация пациенток акушерского профиля может занять больше времени, чем реанимация небеременных пациенток, и компрессия сердца с закрытой грудной клеткой может оказаться неэффективной. Быстрое родоразрешение может улучшить реакцию на реанимационные мероприятия.

Способ применения и дозы

Эпидурально, местно. Следует избегать быстрой инъекции большого объема раствора местного анестетика и всегда использовать дробные (инкрементные) дозы. Следует вводить наименьшую дозу и концентрацию, необходимые для получения желаемого результата. Доза любого вводимого местного анестетика зависит от процедуры анестезии, области, подлежащей анестезии, количества сосудов в ткани, количества блокируемых сегментов нейронов, глубины анестезии и требуемой степени расслабления мышц, желаемой продолжительности анестезии, индивидуальной переносимости и физического состояния пациента.

Меры предосторожности

Общие меры предосторожности

При выполнении блокады с применением ропивакаина возможна непреднамеренная в/в инъекция, которая может привести к развитию сердечной аритмии или остановке сердца. Потенциал успешной реанимации у людей не изучался. Имеются редкие сообщения об остановке сердца во время применения ропивакаина при эпидуральной анестезии или блокаде периферических нервов, большинство случаев произошло после непреднамеренного случайного в/с введения у пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца. В некоторых случаях реанимация была затруднена. В случае остановки сердца необходимы длительные реанимационные мероприятия для повышения вероятности успешного исхода.

Ропивакаин следует вводить в нарастающей дозе. Его применение не рекомендуется для экстренных ситуаций, когда необходимо быстрое наступление хирургической ансетезии.

До проведения общей блокады состояние пациента должно быть оптимизировано, и ему должна быть установлена линия в/в введения. Следует принять все необходимые меры предосторожности, чтобы избежать в/с инъекции. Неоперативное лечение токсичности, вызванной избыточной дозой, недостаточная вентиляция легких по любой причине и/или измененная чувствительность могут привести к развитию ацидоза, остановке сердца и, возможно, смерти. Растворы ропивакаина не следует использовать для проведения акушерской парацервикальной блокадной анестезии, ретробульбарной блокады или спинальной анестезии (субарахноидальная блокада) из-за недостаточности данных, подтверждающих такое применение. В/в регионарная анестезия не должна проводиться из-за отсутствия клинического опыта и риска достижения токсического уровня ропивакаина в крови. Очень важно, чтобы аспирация крови или спинномозговой жидкости (где применимо) проводилась до введения любого местного анестетика, как в первоначальной дозе, так и повторно, чтобы избежать в/с или субарахноидальной инъекции. Однако отрицательные результаты аспирации не гарантируют отсутствия в/с или субарахноидального проникновения.

Хорошо известным риском при проведении эпидуральной анестезии является непреднамеренная субарахноидальная инъекция местного анестетика. Было проведено два клинических исследования для проверки безопасности ропивакаина в объеме 3 мл, вводимого в субарахноидальное пространство, поскольку эта доза представляет собой дополнительный эпидуральный объем, который может быть введен непреднамеренно. Введенные дозы 15 и 22,5 мг приводили к повышению сенсорных уровней до T5 и T4 соответственно. Анестезия для укола булавкой начиналась в крестцовых дерматомах через 2–3 мин, расширялась до уровня T10 через 10–13 мин и длилась примерно 2 ч. Результаты этих двух клинических исследований показали, что доза 3 мл не вызывала каких-либо серьезных побочных эффектов при достижении спинномозговой блокады.

Ропивакаин следует применять с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или средства, структурно родственные местным анестетикам амидного типа, поскольку токсические эффекты этих ЛС являются аддитивными.

Пациенты, получающие антиаритмические препараты III класса (например, амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением, включающим мониторинг ЭКГ, поскольку сердечные эффекты могут быть аддитивными.

Безопасное и эффективное применение местных анестетиков зависит от правильной дозировки, техники введения, надлежащих мер предосторожности и готовности к чрезвычайным ситуациям.

Реанимационное оборудование, кислород и другие реанимационные средства должны быть доступны для немедленного использования. Следует применять самую низкую дозу, которая обеспечивает эффективную анестезию, чтобы избежать высокого уровня анестетика в плазме крови и развития серьезных побочных реакций. Инъекции следует делать медленно и постепенно, с частыми надавливаниями до и во время инъекции, чтобы избежать в/с введения. При использовании катетера перед каждой дополнительной инъекцией и во время нее также следует выполнять аспирацию шприца. Во время проведения эпидуральной анестезии рекомендуется вначале ввести тестовую дозу с быстрым началом и провести наблюдение за состоянием пациента на предмет действия на ЦНС и ССС, а также на предмет признаков непреднамеренного интратекального введения. Когда позволяют клинические условия, следует рассмотреть возможность использования растворов местных анестетиков, содержащих эпинефрин для тестовой дозы, поскольку изменения кровообращения при сочетании с эпинефрином также могут служить предупреждающим признаком непреднамеренной в/с инъекции, даже если отсутствуют признаки наличия ЛС в крови. Введение ропивакаина в дозах, превышающих рекомендуемые, для достижения большей двигательной блокады или увеличения продолжительности сенсорной блокады может привести к угнетению ССС, особенно в случае непреднамеренной в/с инъекции. Толерантность к повышенному уровню ропивакаина в крови зависит от физического состояния пациента. Ослабленным, пожилым пациентам и пациентам с острыми состояниями следует назначать уменьшенные дозы, соответствующие их возрасту и физическому состоянию. Местные анестетики также следует применять с осторожностью у пациентов с артериальной гипотензией, гиповолемией или блокадой сердца.

После каждой инъекции местного анестетика следует проводить тщательный и постоянный мониторинг жизненно важных показателей ССС и дыхательной системы (адекватность вентиляции легких) и состояния сознания пациента. Следует иметь в виду, что беспокойство, бессвязная речь, головокружение, онемение и покалывание во рту и губах, металлический привкус, шум в ушах, головокружение, затуманенное зрение, тремор, подергивания, депрессия или сонливость могут быть ранними предупреждающими признаками побочного действия на ЦНС. Поскольку местные анестетики амидного типа, такие как ропивакаин, метаболизируются в печени, следует соблюдать осторожность при их применении у пациентов с заболеваниями печени, особенно в повторных дозах. Пациенты с тяжелыми заболеваниями печени из-за их неспособности нормально усваивать местные анестетики подвергаются большему риску развития токсических концентраций в плазме крови. Местные анестетики также следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями сердечно-сосудистой функции, поскольку они обладают меньшей способностью компенсировать функциональные изменения, связанные с замедлением AV-проводимости, вызванной этими ЛС.

Многие ЛС, используемые во время проведения анестезии, могут потенциально провоцировать развитие злокачественной гипертермии. Местные анестетики амидного типа, как известно, не вызывают этой реакции. Однако поскольку нельзя исключить потребность в проведении дополнительной общей анестезии, должен быть доступен стандартный протокол лечения злокачественной гипертермии.

Эпидуральная анестезия

Во время эпидурального применения ропивакаин следует вводить постепенно в дозах от 3 до 5 мл с достаточным временем между введениями для выявления токсических проявлений непреднамеренной в/с или интратекальной инъекции. Аспирацию шприцем также следует выполнять до и во время каждой дополнительной инъекции непрерывными (прерывистыми) катетерными методами, даже если кровь не поступает в шприц при аспирации. Во время проведения эпидуральной анестезии рекомендуется вначале ввести тестовую дозу и контролировать эффекты до введения полной дозы. Когда позволяют клинические условия, тестовая доза должна содержать соответствующую дозу эпинефрина, чтобы служить предупреждением о непреднамеренной в/с инъекции. При введении в кровеносный сосуд эпинефрин, вероятно, вызовет временную адреналиновую реакцию в течение 45 с, проявляющуюся увеличением ЧСС и сАД, бледностью вокруг глаз и нервозностью у пациента без седации. В условиях седации может наблюдаться только увеличение частоты пульса на 20 или более уд./мин в течение 15 с или более. Поэтому после введения тестовой дозы следует постоянно контролировать работу сердца на предмет увеличения ЧСС. У пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы, могут не проявляться изменения ЧСС, но мониторинг АД может выявить повышение сАД. Тестовая доза амидного анестетика короткого действия, такого как лидокаин, рекомендуется для выявления непреднамеренного интратекального введения. Это проявится в течение нескольких минут признаками блокады позвоночника (например, снижение чувствительности ягодиц, парез ног или в условиях седации отсутствием коленного рефлекса). В/с или субарахноидальная инъекция все еще возможна, даже если результаты тестовой дозы отрицательны. Сама тестовая доза может вызвать системную токсическую реакцию, высокие спинальные или вызванные эпинефрином сердечно-сосудистые эффекты.

Применение при блокаде плечевого сплетения

Концентрация ропивакаина в плазме крови может приблизиться к порогу токсичности для ЦНС после введения 300 мг ропивакаина при блокаде плечевого сплетения. Следует соблюдать осторожность при использовании дозы 300 мг. Доза для основной блокады нерва должна быть скорректирована в соответствии с местом введения и статусом пациента. Блокада надключичного плечевого сплетения может быть связана с более высокой частотой развития серьезных побочных реакций, независимо от вида используемого местного анестетика.

Применение при блокаде периферических нервов

Блокада крупных периферических нервов может быть результатом введения большого объема местного анестетика в области с высокой васкуляризацией, часто вблизи крупных сосудов, где существует повышенный риск проникновения в сосуды и/или быстрой системной абсорбции, что может привести к высокой концентрации анестетика в плазме крови.

Применение в области головы и шеи

Небольшие дозы местных анестетиков, вводимых в область головы и шеи, могут вызывать побочные реакции, аналогичные системной токсичности, наблюдаемой при непреднамеренных в/с инъекциях больших доз. Проведение данных инъекций требует особой осторожности. Сообщалось о случаях спутанности сознания, развития судорог, угнетения и/или остановки дыхания, а также о стимуляции или угнетении ССС. Эти реакции могут быть вызваны в/а инъекцией местного анестетика с ретроградным поступлением в мозговое кровообращение. Пациенты при применении данного метода должны находиться под постоянным наблюдением и контролем кровообращения и дыхания. Реанимационное оборудование и персонал для лечения побочных реакций должны быть немедленно доступны. Не следует превышать рекомендации по дозировке.

Применение в офтальмологической хирургии

Применение ропивакаина для ретробульбарных блоков в офтальмологической хирургии не изучалось. До тех пор, пока не будет приобретен соответствующий опыт, применение ропивакаина для таких операций не рекомендуется.

Особые группы пациентов

Дети. Безопасность и эффективность применения ропивакаина у педиатрических пациентов не установлены.

Пожилой возраст. В 71 контролируемом и неконтролируемом клиническом исследовании с участием 2978 пациентов, которым вводили инъекции ропивакаина, 803 пациента (27%) были в возрасте 65 лет и старше, в т.ч. 127 (4%) — в возрасте 75 лет и старше. Инъекции ропивакаина были признаны безопасными и эффективными у пациентов, участвовавших в этих исследованиях. Клинические данные указывают на то, что различия в фармакодинамических показателях наблюдались с увеличением возраста. В одном исследовании с увеличением возраста пациентов повышался верхний уровень обезболивания, снижалось в течение первого часа после эпидурального введения максимальное среднее АД, а интенсивность двигательной блокады увеличивалась.

Известно, что ропивакаин и его метаболиты выводятся почками, и риск побочных реакций может быть выше у пациентов с нарушением функции почек. У пожилых пациентов чаще наблюдаются снижение функции печени, почек или сердца, а также сопутствующие заболевания, поэтому следует проявлять осторожность при выборе дозы, начиная с нижнего предела диапазона доз. Необходимо также контролировать функцию почек.

Источники информации

www.fda.gov и www.rxlist.com, 2021.

Торговые названия с действующим веществом Ропивакаин

Торговое название Цена за упаковку, руб.
Наропин® от 1649.00 до 1649.00
Ропивабин® от 853.00 до 853.00
Ропивакаин от 1261.00 до 1261.00
Ропивакаин Каби от 2386.00 до 4397.00
Ропивакаин-Бинергия от 852.00 до 1287.00
Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cookie.