H25 Старческая катаракта, МКБ-10

Определение

Старческая (возрастная) катаракта – патологическое состояние, связанное с частичным или полным помутнением хрусталика, которое развивается преимущественно у лиц старше 60 лет и проявляется различными степенями расстройства зрения вплоть до полной утраты способности различать предметы (предметного зрения) [1].

Выделяют возрастные и невозрастные катаракты, включая травматическую, метаболическую и другие формы. Возрастная форма заболевания наиболее распространена [2].

Классификация

Старческая катаракта классифицируется в зависимости от локализации помутнений в веществе хрусталика и по степени зрелости [1].

Факторы риска

Факторы риска развития заболевания включают [3]:

• сахарный диабет,
• системное или местное применение кортикостероидов,
• воздействие ультрафиолета,
• курение,
• употребление алкоголя,
• заболевания глаз, такие как пигментный ретинит или увеит,
• травма глаз,
• метаболический синдром,
• операции на глазах в анамнезе,
• лучевая или химиотерапия,
• наследственность.

Патогенез

При возрастной катаракте патогенез является многофакторным и включает следующие звенья [2]:

• Уплотнение и склерозирование ядра хрусталика, в то время как новые слои кортикальных волокон продолжают пролиферировать;
• Аномальные изменения в белках хрусталика (кристаллинах), приводящие к их химическим и структурным изменениям, что ведет к потере прозрачности хрусталика;
• Пигментация белков хрусталика;
• Изменения микроэлементного и аминокислотного состава хрусталика: происходит накопление ионов натрия, кальция, цинка и воды, а также снижение концентрации калия, алюминия, растворимых белков, серосодержащих аминокислот, аскорбиновой кислоты, рибофлавина и цитохрома.

Ядерная катаракта

Этиология

Ядерный склероз – это пожелтение и уплотнение центральной части хрусталика, развивающиеся медленно в течение многих лет. По мере того, как ядро уплотняется и затвердевает, происходит увеличение преломляющей силы хрусталика, что может вторично привести к близорукости. Этот тип заболевания также влияет на цветовое зрение (цветовое восприятие становится менее насыщенным), хотя изменения настолько медленные, что их часто не замечают [2].

Клиническая картина

• Ухудшение остроты зрения вдаль более выражено, чем вблизи;
• Увеличение преломляющей силы хрусталика с развитием близорукости (что проявляется в виде временного улучшения зрения вблизи у гиперметропов и пресбиопов, а также у эмметропов);
• Ухудшение остроты зрения в темноте;
• Снижение контрастности изображения и снижение способности различать цвета;
• Блики;
• Монокулярная диплопия.

Кортикальная (корковая) катаракта

Этиология

Кортикальная катаракта возникает, когда часть хрусталиковых волокон, окружающих ядро, становится непрозрачной. Влияние на зрение зависит от того, насколько близко помутневшие волокна находятся к центру зрительной оси. Прогрессирование этой формы заболевания разнится, в ряде случаев она прогрессирует в течение нескольких лет, а в других – за месяцы [2].

Клиническая картина

• Блики часто преобладают в клинической картине;
• Ухудшение остроты зрения вдаль и вблизи;
• Снижение контрастной чувствительности.

Задняя субкапсулярная катаракта

Этиология

При задней субкапсулярной катаракте помутнение локализуется в самом заднем корковом слое, непосредственно под капсулой хрусталика. Этот тип заболевания чаще встречается у молодых пациентов по сравнению с кортикальной или ядерной катарактой. Сроки прогрессирования разнятся, но, как правило, такая форма развивается быстрее, чем ядерная. Экваториальная и задняя кортикальная дегенерация приводит к смещению эпителиальных клеток экватора хрусталика назад и в сторону. Во время этой аберрантной миграции эпителиальных клеток к заднему полюсу многие клетки приобретают характерную шарообразную форму, впервые описанную патологом Карлом Ведлом. Накопление этих диспластических ядерных клеток или клеток Ведла, начинается точечно в задней коре хрусталика, а в конечном итоге проявляется в форме большой, белой, гранулированной бляшки.

Точные механизмы, лежащие в основе патологической миграции клеток или формировании клеток Ведла, не до конца изучены. Было высказано предположение, что окислительный стресс и индуцированная интерлейкином активация эпителиальных клеток хрусталика играют роль в патогенезе [2].

Клиническая картина

• Блики;
• Ухудшение остроты зрения более выражено вблизи, чем вдаль (как правило, но некоторые пациенты отмечают обратное);
• В большей степени ухудшение остроты зрения при сужении зрачка (например, на ярком свету или при чтении);
• Симптом «засвета» от ярких источников света в ночное время;
• Снижение контрастности зрения.

Осложнения катаракты

Часть зрелых и перезрелых катаракт могут привести к вторичной факогенной глаукоме. Факогенная глаукома – гетерогенная группа вторичных глауком, связанных с патологией хрусталика. Такая глаукома иногда вызывает покраснение, болезненность глаз, в отличие от других глауком, которые обычно бессимптомны. При своевременном оперативном лечении внутриглазное давление нормализуется.

К формам факогенной глаукомы, устойчивым к лечению, относят следующие [4]:

1. Факогенная открытоугольная глаукома:

• факолитическая,
• факоанафилактическая,
• глаукома хрусталиковых масс.

2. Факогенная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком и без:

• факоморфическая,
• факотопическая.

Источник: Егоров Е. А., Ботабекова Т. К., Веселовская З. Ф. и др. Межнациональное руководство по глаукоме: в 2 т. Т. 2. Клиника глаукомы : учебное пособие / под ред. Е. А. Егорова [и др.]. — Москва : Офтальмология, 2016. — 184 с.

Диагностика

Специфическая лабораторная диагностика возрастной катаракты не применяется.

Обязательные инструментальные методы диагностики включают [1]:

• визометрию с определением лучшей корригированной остроты зрения,
• офтальмотонометрию,
• биомикроскопию переднего отрезка глаза при помощи щелевой лампы в условиях миоза и мидриаза,
• офтальмоскопию глазного дна в условиях мидриаза,
• биометрию глаза (оптическая когерентная томография или ультразвуковое В-сканирование),
• кератометрию (с помощью кератометра или авторефрактометра).

В качестве дополнительных диагностических исследований в предоперационном периоде возможно выполнение:

• электрофизиологического исследования состояния сетчатки и зрительного нерва пациентам с подозрением на заболевания зрительного нерва,
• зеркальной (эндотелиальной) микроскопии и измерения толщины роговицы в центре пациентам с заболеваниями роговицы.

Лечение

Консервативное лечение

Ни один вид консервативного лечения не доказал эффективность в терапии катаракты. На сегодняшний день нет лекарственных средств, позволяющих вылечить заболевание или замедлить его прогрессирование.

В качестве профилактики появления катаракты рекомендуется, чтобы пациенты [4]:

• придерживались сбалансированного питания,
• предотвращали чрезмерное воздействие ультрафиолетового излучения с помощью высококачественных солнцезащитных очков, блокирующих ультрафиолет,
• избегали травм глаз, используя защитные очки,
• тщательно контролировали уровень сахара в крови при наличии сахарного диабета.

Показания к операции и сроки выполнения хирургического лечения

Перед планированием хирургического лечения следует ответить на следующие вопросы:

• Может ли удаление катаракты привести к улучшению остроты зрения и повышению качества жизни пациента, и достаточно ли потенциального улучшения, чтобы оправдать риски вмешательства?
• Сможет ли пациент перенести операцию и следовать послеоперационным рекомендациям и последующему уходу?

Если ответы на эти вопросы положительные, рекомендуется провести предоперационное планирование, так как у пациентов с установленным диагнозом «старческая катаракта» удаление помутневшего хрусталика с имплантацией искусственной интраокулярной линзы (ИОЛ) является единственным эффективным методом лечения катаракты при отсутствии противопоказаний.

Показаниями к хирургическому лечению являются [1]:

• снижение остроты зрения,
• клинически значимая анизометропия, связанная с катарактой,
• помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику или лечение заболеваний заднего отрезка глаза,
• нарушения офтальмотонуса, связанные с развитием катаракты (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая глаукомы).

Сроки проведения операции в некоторой степени зависят от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний глаз [3].

• У пациентов без сопутствующей офтальмопатологии решение о необходимости и сроках операции по удалению катаракты должно приниматься самим пациентом на основе информированного согласия, а не определяться исключительно врачом. Исключение составляют случаи, когда катаракта затрудняет наблюдение за состоянием сетчатки или зрительного нерва, либо в редких ситуациях, когда она приводит к развитию глаукомы. У некоторых пациентов миопический сдвиг, обусловленный прогрессированием заболевания, может быть скорректирован изменением очковой коррекции. Если снижение остроты зрения хорошо компенсируется с помощью очков, хирургическое вмешательство может быть отложено.
• У пациентов с сопутствующими офтальмологическими заболеваниями офтальмолог должен определить, в какой степени снижение зрения связано именно с катарактой, а в какой – с другими патологиями, такими как возрастная макулярная дегенерация (ВМД), глаукома или диабетическая ретинопатия. Даже при наличии сопутствующих заболеваний сетчатки, которые исключают полное восстановление остроты зрения, удаление катаракты у таких пациентов чаще всего сопровождается значимым улучшением зрительной функции.

После принятия решения об операции следует учесть и сроки операции на втором глазу. Операция того же дня на втором глазу является хорошим или потенциально лучшим вариантом по сравнению с отсроченной последовательной операцией по удалению катаракты [3].

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение катаракты обычно проводится амбулаторно под местной анестезией (капельной или инъекционной). Общая анестезия необходима только для пациентов, которые не могут выполнять инструкции хирурга под местной анестезией (например, когнитивные нарушения или другие коммуникативные барьеры). Основные этапы операции по удалению катаракты могут быть выполнены опытными хирургами за 10-20 минут, но обычно пациенты проводят в операционной от 30 до 60 минут.

Наиболее часто для удаления катаракты используются два метода: факоэмульсификация и стандартная экстракапсулярная экстракция катаракты [5, 7].

Факоэмульсификация катаракты

Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) – это современный микрохирургический метод удаления помутневшего хрусталика глаза с помощью ультразвука и имплантации ИОЛ. Это золотой стандарт лечения заболевания, обеспечивающий минимальную травматичность и быстрое восстановление.

Основные этапы операции:

• Анестезия;
• Доступ к хрусталику:
  • Через микроразрезы в роговице вводится инструмент;
  • Передняя камера заполняется вискоэластиком для поддержания объема передней камеры и защиты эндотелия роговицы;

• Капсулорексис:
  • Формирование кругового отверстия в передней капсуле хрусталика для доступа к ядру;

• Факоэмульсификация:
  • Помутневший хрусталик разрушается ультразвуковым наконечником (факоэмульсификатором), а фрагменты аспирируются;

• Имплантация ИОЛ:
  • Гибкая искусственная линза вводится в свернутом виде через инжектор и расправляется в капсульном мешке;

• Завершение:
  • Самогерметизирующиеся проколы обычно не требуют швов.

Выделяют современную модификацию этой операции – факоэмульсификацию катаракты с фемтосекундным сопровождением. ФЭК с фемтосекундным сопровождением – альтернативный вариант экстракапсулярного метода хирургии катаракты. Фемтосекундный лазер используется для выполнения роговичных разрезов (основной, парацентезы), передней капсулотомии и пре-фрагментации ядра хрусталика [7].

Стандартная экстракапсулярная экстракция катаракты

Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) проводится через большой разрез на роговице глаза, через который и удаляется пораженный хрусталик. Капсула хрусталика остается для поддержки интраокулярной линзы, а сам хрусталик удаляется. Вставляется жесткая пластиковая линза через тот же разрез и помещается на или в капсулу, позади радужки. Операция требует наложения нескольких швов на место разреза на роговице, что в последующем может привести к развитию астигматизма, а также имеет достаточно длительный период реабилитации. По прошествии лет ЭЭК постепенно устаревала и в конечном итоге была почти полностью вытеснена ФЭК в развитых странах.

По завершении оперативного вмешательства у пациентов при хирургии старческой катаракты, для профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления, рекомендуется использовать инстилляции и инъекции антибактериальных препаратов, глюкокортикостероидов местного действия, нестероидных противовоспалительных препаратов. 

Послеоперационные осложнения

Операция по удалению катаракты – это процедура с низким уровнем риска, но она обычно проводится пожилым людям, а коморбидность увеличивает риск любой процедуры.

К зарегистрированным осложнениям процедуры относятся [4]:

• Немедленные осложнения – эти осложнения могут ухудшить остроту зрения к концу периода восстановления, который длится от одного до трех месяцев:
  • Эндофтальмит (бактериальная или грибковая инфекция глаза) – осложнение, которое может привести к значительному снижению зрения;
  • Отек роговицы, который может ухудшить зрение и вызвать боль;
  • Неправильное положение или вывих интраокулярной линзы;
  • Клинически выраженный кистозный макулярный отек;
  • Синдром токсического повреждения переднего сегмента глаза (TASS) – это воспаление переднего сегмента глаза, которое обычно возникает в течение 24 часов после операции и связано с неинфекционными загрязнениями оборудования, растворов или других материалов, используемых во время процедуры. В ряде случаев причиной была неправильная подготовка стерилизационного оборудования;
  • Ванкомицин-ассоциированный геморрагический окклюзивный ретиноваскулит – редкое состояние, которое может возникнуть как через 1 день, так и через 21 день после внутриглазного применения ванкомицина. По этой причине ванкомицин обычно не рекомендуется в качестве профилактики эндофтальмита при хирургии катаракты [6].
• Отсроченные осложнения:
  • Отслойка сетчатки: популяционное исследование показало, что риск отслоения сетчатки увеличивается в течение 20 лет после операции по удалению катаракты;
  • Повышенный риск развития ВМД: высказывались опасения, что пациенты, перенесшие операцию по удалению катаракты, могут быть подвержены повышенному риску ВМД;
  • Помутнение задней капсулы хрусталика.

Противопоказания к операции

К относительным противопоказаниям к операции по удалению катаракты относят [1]:

• Остроту зрения с коррекцией на пораженном глазу, удовлетворяющую пациента;
• Наличие психосоматических заболеваний, не позволяющих обеспечить безопасное проведение оперативного вмешательства;
• Отсутствие возможности обеспечить пациенту должный послеоперационный уход и необходимое лечение.

Абсолютными противопоказаниями считаются случаи, при которых операция не приведет к улучшению зрения, а также отсутствуют иные медицинские показания для удаления катаракты (например, при отсутствии факогенных осложнений).

Следует учитывать, что в клинической практике необходима индивидуальная оценка каждого случая. Окончательное решение о целесообразности хирургического вмешательства принимает лечащий врач (офтальмохирург) с учетом общего состояния пациента и особенностей клинической ситуации.

Выбор интраокулярной линзы

Выбор ИОЛ при факоэмульсификации катаракты зависит от нескольких факторов:

• Анатомические и физиологические особенности глаза:
  • Размер и форма глазного яблока;
  • Состояние капсульного мешка и связочного аппарата хрусталика;
  • Глубина передней камеры;
  • Состояние роговицы;
• Функциональные потребности пациента:
  • Желаемый уровень зрительной коррекции;
  • Профессия и образ жизни;
  • Сопутствующие заболевания сетчатки или зрительного нерва;
• Характеристики самой ИОЛ:
  • Материал;
  • Способ фиксации (в капсульный мешок, цилиарную борозду, склеральную фиксацию);
• Технические возможности хирурга и клиники:
  • Наличие оборудования (например, фемтолазерного сопровождения для точной имплантации торических ИОЛ);
  • Опыт хирурга в работе с различными типами линз;
• Финансовый аспект:
  • Стоимость ИОЛ.

Существует четыре основных вида ИОЛ:

• монофокальные,
• мультифокальные,
• аккомодационные,
• торические.

Монофокальные и мультифокальные линзы одинаково эффективны для улучшения остроты зрения вдаль. Мультифокальные ИОЛ обеспечивают лучшее некорригированное зрение вблизи по сравнению с монофокальными, однако чаще сопровождаются зрительными феноменами, такими как блики и ореолы. Торические ИОЛ могут уменьшить или устранить необходимость коррекции астигматизма в очках или контактных линзах [5].

Источник: European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Guideline for Cataract Surgery

Список литературы

1. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России» «Катаракта старческая», М.: 2024.
2. Cataract [Электронный ресурс] // Eyewiki  // American Academy of Ophthalmology. . – URL: https://eyewiki.org/Cataract#Diagnostic_Testing (дата обращения:14.04.2025).
3. Cataract in adults [Электронный ресурс] // UpToDate . – URL: https://www.uptodate.com/contents/cataract-in-adults (дата обращения:14.04.2025).
4. Егоров Е. А., Ботабекова Т. К., Веселовская З. Ф. и др. Межнациональное руководство по глаукоме: в 2 т. Т. 2. Клиника глаукомы : учебное пособие / под ред. Е. А. Егорова [и др.]. — Москва : Офтальмология, 2016. — 184 с.
5.   Катаракта: учебное пособие для студентов 5-х курсов, врачей и ординаторов /Г.Е. Манаенкова [и др.] ; М-во науки и высш. обр. РФ [и др.]. – Тамбов : Издательский дом «Державинский», 2021. – 38 с.
6.     Witkin A. J., Chang D.F., Jumper M. et al. Vancomycin-associated hemorrhagic occlusive retinal vasculitis // Ophthalmology. – 2017. – Vol. 124, № 5. – P. 583 –595.
7. European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) Guideline for Cataract Surgery

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет

Статьи по теме Офтальмология

• Первичная открытоугольная глаукома

Болезни в статье:

• E10-E14 Сахарный диабет
• H35.5 Наследственные ретинальные дистрофии
• S05 Травма глаза и глазницы
• H52.1 Миопия
• H40.5 Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз
• H52.3 Анизометропия и анизейкония
• H36.0 Диабетическая ретинопатия (E10-E14+ с общим четвертым знаком .3)
• H44.0 Гнойный эндофтальмит
• H18.2 Другие отеки роговицы
• H33 Отслойка и разрывы сетчатки
• H35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса

Фармгруппы в статье:

• Кортикостероиды

• Катаракта старческая

• Помутнение хрусталика

• Возрастная катаракта

• Старческая диабетическая катаракта

катаракта

катаракта, катаракте, катарактой, у пациентов с катарактой, нанесение на кожу вокруг глаз, в том числе у пациентов с катарактой, нанесение на кожу век , в том числе у пациентов с катарактой, задней субкапсулярной катаракты,