Действующее вещество

Амоксициллин + Клавулановая кислота

Аналоги по АТХ

J01CR02 Амоксициллин в комбинации с ингибитором бета-лактамазы

Владелец РУ

ПОЛЛО ООО

Условия хранения

В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °C

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Обобщенные научные материалы по действующему веществу препарата Арлет® (таблетки, покрытые пленочной оболочкой)

Дата последней актуализации 15.03.2021

Источники информации

rxlist.com, 2021

Ссылки:

1. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that Grow Aerobically; Approved Standard – 8thed. CLSI Document M7-A9. CLSI, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA, 19087, 2012.

2. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standard for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests;Approved Standard – 11thed. CLSI Document M2-A11. CLSI, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA, 19087, 2012.

3. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: 22nd Informational Supplement. CLSI document M100-S22. CLSI, Wayne, PA, 2012.

4. Swanson-Biearman B, Dean BS, Lopez G, Krenzelok EP. The effects of penicillin and cephalosporin ingestions in children less than six years of age.Vet Hum Toxicol. 1988; 30: 66 67.

Фармакологическая группа

Пенициллины в комбинациях

Нозологическая классификация

список кодов МКБ-10

Характеристика

Антибактериальная комбинация, состоящая из амоксициллина и ингибитора бета-лактамаз — клавуланата калия (калиевая соль клавулановой кислоты).

Амоксициллин — аналог ампициллина, производное основного ядра пенициллина, 6-аминопеницилановой кислоты. Амоксициллина тригидрат: молекулярная масса 419,46.

Клавулановая кислота продуцируется ферментацией Streptomyces clavuligerus. Это бета-лактам, структурно связанный с пенициллинами, обладает способностью инактивировать некоторые бета-лактамазы, блокируя активные центры этих ферментов. Молекулярная масса клавуланата калия — 237,25.

Фармакология

Фармакодинамика

Механизм действия

Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота — антибактериальное ЛС (см. Микробиология).

Микробиология

Амоксициллин — полусинтетический антибиотик с бактерицидной активностью in vitro в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Однако амоксициллин подвергается деградации бета-лактамазами, и поэтому спектр активности не включает организмы, которые продуцируют эти ферменты. Клавулановая кислота — это бета-лактам, структурно связанный с пенициллинами, который обладает способностью инактивировать некоторые ферменты — бета-лактамазы, обычно обнаруживаемые в микроорганизмах, резистентных к пенициллинам и цефалоспоринам. В частности, она обладает хорошей активностью в отношении клинически важных плазмидоопосредованных бета-лактамаз, часто ответственных за передаваемую лекарственную резистентность.

Сочетание амоксициллина и клавулановой кислоты в комбинации амоксициллин + клавулановая кислота защищает амоксициллин от деградации некоторыми ферментами бета-лактамаз и расширяет спектр действия антибиотика амоксициллина, включая многие бактерии, обычно устойчивые к амоксициллину.

Было показано, что комбинация амоксициллин + клавулановая кислота активна против большинства штаммов следующих бактерий как in vitro, так и при клинических инфекциях: грамположительные бактерии — Staphylococcus aureus; грамотрицательные бактерии — Enterobacter species, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella species, Moraxella catarrhalis.

Доступны следующие данные in vitro, но их клиническое значение неизвестно. По крайней мере 90 процентов следующих бактерий демонстрируют in vitro минимальную ингибирующую концентрацию (МИК), меньшую или равную пороговому уровню чувствительности амоксициллина/клавулановой кислоты. Однако эффективность комбинации амоксициллин + клавулановая кислота при лечении клинических инфекций, вызванных этими бактериями, не была установлена в адекватных и хорошо контролируемых клинических испытаниях.

Грамположительные бактерии — Enterococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Viridans group Streptococcus; грамотрицательные бактерии — Eikenellacorrodens, Proteus mirabilis; анаэробные бактерии — Bacteroides species, включая Bacteroides fragilis, Fusobacterium species, Peptostreptococcus species.

Методы тестирования чувствительности

По возможности, лаборатория клинической микробиологии должна предоставлять врачу результаты испытаний на чувствительность in vitro для противомикробных ЛС, применяемых в стационарах, в виде периодических отчетов, описывающих профиль восприимчивости нозокомиальных и внебольничных патогенов. Эти отчеты должны помочь врачу в выборе антибактериального ЛС для лечения.

Методы разбавления

Количественные методы используются для определения противомикробных МИК. МИК позволяют оценить чувствительность бактерий к противомикробным соединениям. МИК следует определять с использованием стандартизированного теста1,2 (бульон и/или агар). Значения МИК следует интерпретировать в соответствии с критериями, приведенными в таблице 1.

Методы диффузии. Количественные методы, в которых требуется измерение диаметра зоны, также могут обеспечить воспроизводимые оценки чувствительности бактерий к противомикробным соединениям. Размер зоны позволяет оценить чувствительность бактерий к противомикробным соединениям. Размер зоны следует определять с использованием стандартизированного метода2,3. В этой процедуре используются бумажные диски, пропитанные 30 мкг амоксициллина/клавулановой кислоты (20 мкг амоксициллина + 10 мкг клавулановой кислоты) для тестирования чувствительности бактерий к амоксициллину/клавулановой кислоте. Критерии интерпретации диффузии диска представлены в таблице 1.

Таблица 1

Критерии интерпретации теста на чувствительность для комбинации амоксициллин + клавулановая кислота

МИК, мкг/мл Дисковая диффузия (диаметры зон в мм)
ВозбудительSIRSIR
Enterobacteriaceae8/416/832/16>1814–17≥13
Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus4/28/4>20≤19

Контроль качества. Стандартизованные процедуры тестирования чувствительности требуют использования лабораторного контроля для мониторинга и обеспечения точности и качества работы оборудования и реагентов, используемых для анализа, а также техники работы лиц, выполняющих тест1,2,3. Стандартный порошок комбинации амоксициллин + клавулановая кислота должен обеспечивать следующий диапазон значений МИК, указанных в таблице 2 для метода диффузии с использованием диска 30 мкг комбинации амоксициллин + клавулановая кислота (20 мкг амоксициллина + 10 мкг клавулановой кислоты), критерии, указанные в таблице 2, должны быть достигнуты.

Таблица 2

Допустимые диапазоны контроля качества для комбинации амоксициллин + клавулановая кислота

Штамм контроля качестваМИК, мкг/млДисковая диффузия (диаметр зоны в мм)
Escherichia coli ATCC 25922от 2/1 до 8/4от 18 до 24
Escherichia coli ATCC 35218от 4/2 до 16/8от 17 до 22
Haemophilus influenzae ATCC 49247от 2/1 до 16/8от 15 до 23
Staphylococcus aureus ATCC 29213от 0,12/0,06 до 0,5/0,25
Staphylococcus aureus ATCC 29523от 28 до 36

Фармакокинетика

Значения фармакокинетических параметров амоксициллина и клавуланата калия у здоровых взрослых после приема комбинации амоксициллин + клавулановая кислота в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, показаны в таблице 3, а после приема комбинации амоксициллин + клавулановая кислота в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь — в таблице 4.

Таблица 3

Значения (± S.D.) фармакокинетических параметров1,2 амоксициллина и клавуланата калия при приеме комбинации амоксициллин + клавулановая кислота в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой

Доза и режимCmax, мкг/млAUC0–24, мкг·ч/мл
Амоксициллин + клавуланат калияАмоксициллинКлавуланат калияАмоксициллинКлавуланат калия
250+125 мг каждые 8 ч3,3±1,121,5±0,726,7±4,5612,6±3,25
500+125 мг каждые 12 ч6,5±1,411,8±0,6133,4±6,768,6±1,95
500+125 мг каждые 8 ч7,2±2,262,4±0,8353,4±8,8715,7±3,86
875+125 мг каждые 12 ч11,6±2,782,2±0,9953,5±12,3110,2±3,04

1 Средние (± стандартное отклонение) значения у 14 здоровых взрослых (N=15 для клавуланата калия в режимах низких доз). Cmax наблюдались примерно через 1,5 ч после приема дозы.

2 Амоксициллин + клавуланат калия, принимаемый в начале легкой еды.

Таблица 4

Значения (± S.D.) фармакокинетических параметров1,2 амоксициллина и клавуланата калия при приеме комбинации амоксициллин + клавулановая кислота в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь

ДозаCmax, мкг/млAUC0–24, мкг·ч/мл
Амоксициллин + клавуланат калияАмоксициллинКлавуланат калияАмоксициллинКлавуланат калия
400+57 мг (5 мл суспензии)6,94±1,241,1±0,4217,29±2,282,34±0,94

1 Средние (± стандартное отклонение) значения у 28 здоровых взрослых (n=15 для клавуланата калия в режимах низких доз). Cmax наблюдались примерно через 1 ч после приема дозы.

2 Амоксициллин + клавуланат калия, принимаемый в начале легкой еды.

Пероральный прием 5 мл комбинации амоксициллин + клавулановая кислота в виде суспензии 250 мг/5 мл или эквивалентной дозы 10 мл суспензии 125 мг/5 мл обеспечивал средние Cmax в сыворотке крови примерно через 1 ч после приема 6,9 мкг/мл амоксициллина и 1,6 мкг/мл клавулановой кислоты. AUC, наблюдавшиеся в течение первых 4 ч после приема дозы, составляли 12,6 мкг·ч/мл для амоксициллина и 2,9 мкг·ч/мл для клавулановой кислоты при приеме 5 мл комбинации амоксициллин + клавулановая кислота в виде суспензии 250 мг/5 мл или эквивалентной дозы 10 мл суспензии 125 мг/5 мл, принятой здоровыми взрослыми.

Концентрации амоксициллина в сыворотке крови, достигаемые при приеме комбинации амоксициллин + клавулановая кислота, аналогичны концентрациям, полученным при пероральном приеме эквивалентных доз только амоксициллина. Было показано, что время превышения МИК 1 мкг/мл для амоксициллина одинаково после соответствующих режимов дозирования комбинации амоксициллин + клавулановая кислота каждые 12 и каждые 8 ч у взрослых и детей.

Абсорбция

Прием натощак или после еды оказывает минимальное влияние на фармакокинетику амоксициллина. Хотя комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота можно назначать независимо от приема пищи, абсорбция клавуланата калия при приеме во время еды выше по сравнению с приемом натощак. В одном исследовании относительная биодоступность клавуланата снижалась, когда комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота принимали через 30 и 150 мин после начала завтрака с высоким содержанием жиров.

Распределение

Ни один из компонентов комбинации амоксициллин + клавулановая кислота не связывается с белками в высокой степени; клавулановая кислота примерно на 25% связана с белками сыворотки человека, амоксициллин — примерно на 18%. Амоксициллин легко проникает в большинство тканей и жидкостей организма, за исключением мозговой и спинномозговой жидкости.

Через 2 ч после перорального приема натощак однократной дозы 35 мг/кг комбинации амоксициллин + клавулановая кислота в виде суспензии у детей средние концентрации 3 мкг/мл амоксициллина и 0,5 мкг/мл клавулановой кислоты были обнаружены в выпотах среднего уха.

Метаболизм и экскреция

T1/2 амоксициллина после перорального приема комбинации амоксициллин + клавулановая кислота составляет 1,3 ч, клавулановой кислоты — 1 ч.

Примерно от 50 до 70% амоксициллина и примерно от 25 до 40% клавулановой кислоты выводятся в неизмененном виде с мочой в течение первых 6 ч после приема 1 табл. комбинации амоксициллин + клавулановая кислота 250 или 500 мг.

Доклиническая токсикология

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Долгосрочные исследования на животных для оценки канцерогенного потенциала не проводили.

Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота (состав амоксициллин:клавуланат в соотношении 4:1) не проявлял мутагенности в тесте Эймса на бактериальные мутации и в анализе генной конверсии у дрожжей. Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота была слабо позитивной в тесте лимфомы мышей, но тенденция к увеличению частоты мутаций в этом тесте наблюдалась при дозах, которые также были ассоциироваы со снижением выживаемости клеток. Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота была негативной в микроядерном тесте у мышей и в тесте доминантных леталей у мышей. Клавуланат калия один был протестирован в анализе на бактериальные мутации Эймса и в микроядерном тесте у мышей и дал отрицательный результат в каждом из этих тестов.

Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота (состав амоксициллин:клавуланат в соотношении 2:1) при пероральных дозах до 1200 мг/кг/сут не влияла на фертильность и репродуктивную способность у крыс. В пересчете на площадь поверхности тела эта доза амоксициллина примерно в 4 раза превышает МРДЧ для взрослого человека при приеме внутрь (875 мг каждые 12 ч). Для клавуланата кратная доза примерно в 9 раз превышает МРДЧ для взрослого человека при приеме внутрь (125 мг каждые 8 ч), также исходя из площади поверхности тела.

Клинические исследования

Инфекции нижних дыхательных путей и осложненные инфекции мочевыводящих путей

По данным 2 основных испытаний с участием 1191 пациента, лечившегося от инфекций нижних дыхательных путей или осложненных инфекций мочевыводящих путей, сравнивали режим приема комбинации амоксициллин + клавулановая кислота в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 875 мг каждые 12 ч и таблеток комбинации амоксициллин + клавулановая кислота 500 мг каждые 8 ч (584 и 607 пациентов соответственно). Была продемонстрирована сопоставимая эффективность между режимами дозирования каждые 12 ч и каждые 8 ч. Не было значительной разницы в процентном соотношении побочных эффектов в каждой группе. Наиболее частым нежелательным явлением была диарея; частота встречаемости была аналогичной для режимов дозирования 875 мг каждые 12 ч и 500 мг каждые 8 ч (15 и 14% соответственно); тем не менее была статистически значимая разница (p<0,05) в частоте развития тяжелой диареи или отмены в связи с развитием диареи между режимами: 1% для режима 875 мг каждые 12 ч против 2% для режима 500 мг каждые 8 ч.

В одном из этих основных испытаний пациенты с пиелонефритом (n=361) или осложненной инфекцией мочевыводящих путей (т.е. пациенты с патологиями мочевыводящих путей, которые предрасполагают к рецидиву бактериурии после эрадикации, n=268) были рандомизированы (1:1) для приема комбинации амоксициллин + клавулановая кислота в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 875 мг каждые 12 ч (n=308) или таблеток 500 мг каждые 8 ч (n=321).

Число пациентов, у которых был проведен бактериологический анализ, было сопоставимым при двух режимах дозирования. Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота вызывала сопоставимые показатели бактериологического успеха у пациентов, оцениваемых через 2–4 дня сразу после окончания терапии. Уровни бактериологической эффективности были сопоставимы при одном из последующих посещений (от 5 до 9 дней после терапии) и при позднем посещении после терапии (в большинстве случаев это было через 2–4 нед после лечения), как показано в таблице 5.

Таблица 5

Показатели бактериологической эффективности комбинации амоксициллин + клавулановая кислота

Время после терапии875 мг каждые 12 ч % (n)500 мг каждые 8 ч % (n)
2–4 дня81% (58)80% (54)
5–9 дней58% (41)52% (52)
2–4 нед52% (101)55% (104)

Как отмечалось ранее, хотя не было существенной разницы в процентном соотношении побочных эффектов в каждой группе, между режимами дозирования была статистически значимая разница в частоте развития тяжелой диареи или отмены лечения в связи с диареей.

Острый бактериальный средний отит и диарея у педиатрических пациентов

Было проведено одно клиническое испытание в США/Канаде, в котором сравнивали дозы комбинации амоксициллин + клавулановая кислота 45/6,4 мг/кг/сут (разделенные для приема каждые 12 ч) в течение 10 дней и 40/10 мг/кг/сут (разделенные для приема каждые 8 ч) в течение 10 дней при лечении острого среднего отита. В этом испытании применяли только суспензию. Всего было включено 575 педиатрических пациентов (в возрасте от 2 мес до 12 лет) с равномерным распределением между 2 группами лечения, и сопоставимое количество пациентов подлежало оценке (84%) в каждой группе лечения. Для отбора были выбраны специфические критерии среднего отита, и в конце терапии и последующего наблюдения была обнаружена значительная корреляция между этими критериями и оценкой клинического ответа врачом. Показатели клинической эффективности при визите к врачу в конце лечения (определяемого как 2–4 дня после завершения терапии) и при последующем посещении (определяемом как 22–28 дней после завершения терапии) были сопоставимы для 2 групп лечения со следующими показателями излечения, полученными для оцениваемых пациентов: в конце терапии 87% (n=265) и 82% (n=260) для доз 45 мг/кг/сут каждые 12 ч и 40 мг/кг/сут каждые 8 ч соответственно. При последующем наблюдении 67% (n=249) и 69% (n=243) получали 45 мг/кг/сут каждые 12 ч и 40 мг/кг/сут каждые 8 ч соответственно.

Диарея была определена как: (а) 3 или более водянистых стула или 4 или более жидких/водянистых стула за 1 день; или (б) 2 жидких стула в день или 3 жидких/водянистых стула в день в течение 2 дней подряд. Частота диареи была значительно ниже у пациентов при режиме дозирования каждые 12 ч по сравнению с пациентами, получавшими ЛС каждые 8 ч (14 и 34% соответственно). Кроме того, количество пациентов с тяжелой диареей или пациентов, которые были исключены из-за развития диареи, было значительно ниже в группе лечения каждые 12 ч (3 и 8% каждые 12 ч/10 дней и каждые 8 ч/10 дней соответственно). В группе лечения каждые 12 ч 3 пациента (1%) были исключены из-за аллергической реакции, в то время как 1 пациент в группе каждые 8 ч был исключен по этой причине. Число пациентов с кандидозной инфекцией в области подгузников составляло 4 и 6% для групп каждые 12 ч и каждые 8 ч соответственно.

 

Показания к применению

Для снижения развития лекарственно-резистентных бактерий и сохранения эффективности комбинации амоксициллин + клавулановая кислота и других антибактериальных ЛС, комбинацию следует использовать только для лечения инфекций, для которых доказано или обоснованно подозревается, что они вызваны чувствительными бактериями. Когда доступна информация о культуре и чувствительности, ее следует учитывать при выборе или изменении антибактериальной терапии. В отсутствие таких данных местная эпидемиологическая ситуация и особенности чувствительности могут способствовать эмпирическому выбору терапии.

Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота показана при лечении инфекций, вызванных чувствительными штаммами указанных бактерий, при состояниях, перечисленных ниже (по данным rxlist.com, 2020).

Инфекции нижних дыхательных путей, вызванные штаммами Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, продуцирующими бета-лактамазу.

Острый бактериальный средний отит, вызванный штаммами H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующими бета-лактамазу.

Синусит, вызванный штаммами H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующими бета-лактамазу.

Инфекции кожи и ее придатков, вызванные штаммами Staphylococcus aureus, Escherichia coli и Klebsiella species, продуцирующими бета-лактамазу.

Инфекции мочеполового тракта, вызванные штаммами E. coli, Klebsiella species и Enterobacter species, продуцирующими бета-лактамазу.

Ограничения использования

Когда результаты теста на чувствительность показывают чувствительность к амоксициллину, что указывает на отсутствие продукции бета-лактамазы, комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота применять не следует.

Противопоказания

Серьезные реакции гиперчувствительности. Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота противопоказана пациентам с серьезными реакциями гиперчувствительности в анамнезе (например, анафилаксия или синдромом Стивенса-Джонсона) на амоксициллин, клавуланат или другие бета-лактамные антибактериальные ЛС (например, пенициллины и цефалоспорины).

Холестатическая желтуха/печеночная дисфункция. Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота противопоказана пациентам с холестатической желтухой/печеночной дисфункцией в анамнезе, связанной с комбинацией.

Применение при беременности и кормлении грудью

Беременность

Категория действия на плод по FDA — B.

Тератогенные эффекты. Исследования репродукции, проведенные на беременных крысах и мышах, получавших комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота (состав амоксициллин:клавуланат в соотношении 2:1) в пероральных дозах до 1200 мг/кг/сут, не выявили каких-либо доказательств вреда для плода вследствие приема комбинации. Дозы амоксициллина для крыс и мышей (исходя из площади поверхности тела) примерно в 4 и 2 раза превышали МРДЧ для взрослого при приеме внутрь (875 мг каждые 12 ч). Для клавуланата эти кратные дозы примерно в 9 и 4 раза превышали МРДЧ для взрослого при приеме внутрь (125 мг каждые 8 ч). Однако адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проведено. Поскольку исследования репродукции у животных не всегда позволяют прогнозировать эффект у человека, эту комбинацию следует использовать во время беременности только в случае крайней необходимости.

Роды и родоразрешение

Пероральный ампициллин класса антибиотиков слабо абсорбируется во время родов. Неизвестно, оказывает ли применение комбинации амоксициллин + клавулановая кислота у женщин во время родов немедленное или отсроченное неблагоприятное воздействие на плод, увеличение продолжительности родов или увеличение вероятности в необходимости акушерского вмешательства.

Грудное вскармливание

Показано, что амоксициллин экскретируется в грудное молоко женщины. Применение комбинации амоксициллин + клавулановая кислота кормящими матерями может привести к сенсибилизации младенцев. Следует проявлять осторожность при применении комбинации кормящей женщиной.

Побочные действия

Следующие побочные эффекты более подробно описаны в разделе «Меры предосторожности».

Анафилактические реакции (см. «Меры предосторожности»);

Печеночная дисфункция (см. «Меры предосторожности»);

Clostridium-difficile-ассоциированная диарея (см. «Меры предосторожности»).

Опыт клинических испытаний

Поскольку клинические испытания проводятся с различным набором условий, частота побочных реакций, наблюдаемая в этих клинических испытаниях, может не совпадать с полученной в других клинических исследованиях и наблюдаемой в клинической практике.

Наиболее частыми побочными реакциями были диарея/жидкий стул (9%), тошнота (3%), кожная сыпь и крапивница (3%), рвота (1%) и вагинит (1%). Менее 3% пациентов прекратили терапию из-за лекарственноассоциированных побочных реакций. Общая частота побочных реакций, в частности диареи, увеличивалась при приеме более высокой рекомендованной дозы. Другие менее часто встречавшиеся побочные реакции (<1%) включают дискомфорт в животе, метеоризм и головную боль.

У педиатрических пациентов (в возрасте от 2 мес до 12 лет) было проведено 1 клиническое испытание в США/Канаде, в котором сравнивали комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 45/6,4 мг/кг/сут (разделенные для приема каждые 12 ч) в течение 10 дней и в дозе 40/10 мг/кг/сут (разделенные каждые 8 ч) в течение 10 дней при лечении острого среднего отита. Всего было включено 575 пациентов, и в этом исследовании использовалась только суспензия. В целом наблюдаемые побочные реакции были сопоставимы с отмеченными выше; тем не менее были различия в частоте диареи, кожной сыпи/крапивницы и высыпаний в области подгузников (см. Клинические исследования).

Постмаркетинговый опыт

В дополнение к побочным реакциям, о которых сообщалось в ходе клинических испытаний, во время постмаркетингового использования комбинации амоксициллин + клавулановая кислота были выявлены следующие. Поскольку сообщения об этих случаях являются добровольными, от популяции неопределенного размера, не всегда возможно надежно оценить их частоту. Эти случаи были выбраны для включения из-за сочетания их серьезности, частоты сообщений или возможной причинной связи с приемом комбинации амоксициллин + клавулановая кислота.

ЖКТ

Диспепсия, гастрит, стоматит, глоссит, черный «волосатый» язык, кожно-слизистый кандидоз, энтероколит и геморрагический/псевдомембранозный колит. Симптомы псевдомембранозного колита могут появиться во время или после лечения антибиотиками (см. «Меры предосторожности»).

Реакции гиперчувствительности

Зуд, ангионевротический отек, реакции, похожие на сывороточную болезнь (крапивница или кожная сыпь, сопровождающиеся артритом, артралгией, миалгией и часто лихорадкой), многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез, гиперчувствительный васкулит, а также случаи эксфолиативного дерматита (включая токсический эпидермальный некролиз) (см. «Меры предосторожности»).

Печень

При приеме комбинации амоксициллин + клавулановая кислота сообщалось о печеночной дисфункции, включая гепатит и холестатическую желтуху, повышение уровня сывороточных трансаминаз (АСТ и/или АЛТ), билирубина сыворотки и/или ЩФ. Чаще сообщалось об этих побочных реакциях у пожилых людей, у мужчин или у пациентов, находящихся на длительном лечении. Гистологические данные биопсии печени соответствовали преимущественно холестатическим, гепатоцеллюлярным или смешанным холестатическим гепатоцеллюлярным изменениям. Признаки/симптомы нарушения функции печени могут проявиться в течение или через несколько недель после прекращения терапии. Нарушение функции печени, которое может быть тяжелым, обычно обратимо. Сообщалось о случаях смерти (см. «Противопоказания», «Меры предосторожности»).

Почечные

Сообщалось об интерстициальном нефрите, гематурии и кристаллурии (см. «Передозировка»).

Кровь и лимфатическая система

Сообщалось об анемии, включая гемолитическую анемию, тромбоцитопению, тромбоцитопеническую пурпуру, эозинофилию, лейкопению и агранулоцитоз. Эти реакции обычно обратимы после прекращения терапии и, как полагают, являются проявлениями гиперчувствительности. Тромбоцитоз отмечался менее чем у 1% пациентов, применявших комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота. Сообщалось об увеличении ПВ у пациентов, получавших одновременно комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота и антикоагулянтную терапию (см. «Взаимодействие»).

ЦНС

Сообщалось о возбуждении, тревоге, изменениях поведения, спутанности сознания, судорогах, головокружении, инсомнии и обратимой гиперактивности.

Разное

Сообщалось об изменении цвета зубов (коричневый, желтый или серый). Большинство сообщений было о педиатрических пациентах. В большинстве случаев цветность уменьшалась или устранялась с помощью зубной щетки или чистки зубов.

Взаимодействие

Пробенецид

Пробенецид снижает секрецию амоксициллина почечными канальцами, но не задерживает выведение клавулановой кислоты через почки. Одновременное применение с комбинацией амоксициллин + клавулановая кислота может привести к повышению концентрации и длительному нахождению амоксициллина в крови. Одновременное применение пробенецида не рекомендуется.

Пероральные антикоагулянты

Сообщалось об аномальном удлинении ПВ (повышенное МНО) у пациентов, получавших амоксициллин и пероральные антикоагулянты. При одновременном назначении антикоагулянтов с комбинацией амоксициллин + клавулановая кислота следует проводить соответствующий мониторинг. Для поддержания желаемого уровня антикоагуляции может потребоваться корректировка дозы пероральных антикоагулянтов.

Аллопуринол

Одновременный прием аллопуринола и амоксициллина увеличивает частоту появления сыпи у пациентов, получающих оба ЛС, по сравнению с пациентами, получающими только амоксициллин. Неизвестно, вызвано ли это усиление высыпаний при приеме амоксициллина аллопуринолом или гиперурикемией, присутствующей у этих пациентов.

Пероральные контрацептивы

Комбинация амоксициллин + клавулановая кислота может влиять на кишечную флору, приводя к снижению реабсорбции эстрогена и снижению эффективности комбинированных пероральных контрацептивов, содержащих эстроген/прогестерон.

Влияние на лабораторные тесты

Высокие концентрации амоксициллина в моче могут привести к ложноположительным результатам при тестировании на наличие глюкозы в моче с использованием теста CLINITEST®, раствора Бенедикта или раствора Фелинга. Поскольку этот эффект может также возникать при приеме комбинации амоксициллин + клавулановая кислота, рекомендуется использовать тесты на глюкозу, основанные на ферментативных реакциях глюкозооксидазы.

При применении амоксициллина беременными женщинами было отмечено временное снижение концентрации общего конъюгированного эстриола, эстриол-глюкуронида, конъюгированного эстрона и эстрадиола в плазме.

Передозировка

В случае передозировки необходимо прекратить прием ЛС, провести симптоматическое лечение и при необходимости принять поддерживающие меры. Проспективное исследование 51 педиатрического пациента в токсикологическом центре показало, что передозировка амоксициллина менее 250 мг/кг не связана со значительными клиническими симптомами4.

Сообщалось о случаях интерстициального нефрита, приводящего к олигурической почечной недостаточности, у пациентов после передозировки комбинации амоксициллин + клавулановая кислота.

Кристаллурия, в некоторых случаях приводящая к почечной недостаточности, также наблюдалась после передозировки комбинации амоксициллин + клавулановая кислота у взрослых и детей. В случае передозировки следует поддерживать адекватное потребление жидкости и диурез, чтобы снизить риск кристаллурии. По-видимому, почечная недостаточность обратима после прекращения приема ЛС. Высокий уровень в крови может чаще возникать у пациентов с нарушением функции почек из-за снижения почечного клиренса комбинации амоксициллин + клавулановая кислота. Комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота можно удалить из кровотока с помощью гемодиализа.

Способ применения и дозы

Внутрь. Взрослым — по 500 мг каждые 12 ч или по 250 мг каждые 8 ч. При более тяжелых инфекциях и инфекциях дыхательных путей — 875 мг каждые 12 ч или 500 мг каждые 8 ч. Доза для детей зависит от возраста, массы тела и тяжести инфекции.

Пациенты с почечной недостаточностью. Пациентам с нарушением функции почек обычно не требуется снижение дозы, если нарушение не является серьезным. Пациенты с почечной недостаточностью с СКФ <30 мл/мин не должны получать дозу 875 мг. Пациенты с СКФ от 10 до 30 мл/мин должны получать 500 или 250 мг каждые 12 ч в зависимости от тяжести инфекции. Пациенты с СКФ менее 10 мл/мин должны получать 500 или 250 мг каждые 24 ч в зависимости от тяжести инфекции.

Пациенты, находящиеся на гемодиализе, должны получать 500 или 250 мг каждые 24 ч в зависимости от тяжести инфекции. Они должны получать дополнительную дозу как во время, так и в конце диализа.

Меры предосторожности

Реакции гиперчувствительности

Сообщалось о серьезных и иногда фатальных реакциях гиперчувствительности (анафилактических) у пациентов, получающих бета-лактамные антибактериальные ЛС, включая комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота. Эти реакции чаще возникают у людей с гиперчувствительностью к пенициллину в анамнезе и/или чувствительностью к множественным аллергенам в анамнезе. Перед началом терапии комбинацией амоксициллин + клавулановая кислота следует внимательно изучить информацию о предыдущих реакциях гиперчувствительности на пенициллины, цефалоспорины или другие аллергены. При возникновении аллергической реакции прием комбинации амоксициллин + клавулановая кислота следует прекратить и назначить соответствующую терапию.

Печеночная дисфункция

Дисфункция печени, включая гепатит и холестатическую желтуху, была ассоциирована с применением комбинации амоксициллин + клавулановая кислота. Печеночная токсичность обычно обратима; однако сообщалось о смертельных случаях. У пациентов с печеночной недостаточностью следует регулярно контролировать функцию печени.

Диарея, связанная с Clostridium difficile

О развитии диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, сообщалось при использовании практически всех антибактериальных средств, включая комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота, она может варьировать по тяжести от легкой диареи до фатального колита. Лечение антибактериальными средствами приводит к видоизменению нормальной флоры толстого кишечника и чрезмерному росту C. difficile.

Штаммы C. difficile продуцируют токсины А и В, которые вызывают развитие диареи. Штаммы C. difficile, продуцирующие гипертоксин, приводят к повышению риска заболеваемости и смертности, поскольку эти инфекции могут быть устойчивы к антимикробной терапии и потребовать колэктомии. Возможность C. difficile-ассоциированной диареи должна быть рассмотрена у всех больных, которые обращаются с жалобами на диарею после применения антибактериальных средств. Необходим тщательный сбор анамнеза, т.к. развитие C. difficile-ассоциированной диареи возможно в течение двух месяцев после применения антибактериальных ЛС.

В случае, если C. difficile-ассоциированная диарея подозревается или подтверждается, может потребоваться отмена применения антибактериальных средств, не направленных против C. difficile. Необходим соответствующий контроль жидкости и электролитов, введение белковых добавок, антибактериальное лечение C. difficile-ассоциированной диареи и хирургическое обследование, если имеются клинические показания.

Кожная сыпь у пациентов с мононуклеозом

У большого процента пациентов с мононуклеозом, получающих амоксициллин, появляется эритематозная кожная сыпь. Таким образом, комбинацию амоксициллин + клавулановая кислота не следует назначать пациентам с мононуклеозом.

Возможность чрезмерного роста микробов

Во время терапии следует учитывать возможность развития грибковых или бактериальных суперинфекций. При возникновении суперинфекции прием комбинации амоксициллин + клавулановая кислота следует прекратить и назначить соответствующую терапию.

Развитие резистентных бактерий

Маловероятно, что назначение комбинации амоксициллин + клавулановая кислота при отсутствии доказанной или обоснованно подозреваемой бактериальной инфекции принесет пользу пациенту и не увеличит риск развития лекарственноустойчивых бактерий.

Применение в педиатрии

Безопасность и эффективность комбинации амоксициллин + клавулановая кислота в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь была установлена у педиатрических пациентов. Применение комбинации амоксициллин + клавулановая кислота у педиатрических пациентов подтверждается данными исследований комбинации амоксициллин + клавулановая кислота в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, у взрослых с дополнительными данными исследования комбинации амоксициллин + клавулановая кислота в виде порошка для приготовления суспензии для приема внутрь у педиатрических пациентов в возрасте от 2 мес до 12 лет с острым средним отитом (см. Клинические исследования).

Из-за не полностью развитой функции почек у новорожденных и младенцев выведение амоксициллина может быть замедлено; выведение клавуланата в этой возрастной группе не изменилось. Дозу комбинации амоксициллин + клавулановая кислота следует изменить у педиатрических пациентов в возрасте <12 нед (<3 мес).

Применение в гериатрии

Из 3119 пациентов при анализе результатов клинических исследований комбинации амоксициллин + клавулановая кислота 32% были в возрасте ≥65 лет, 14% — в возрасте ≥75 лет. Каких-либо общих различий в безопасности или эффективности между этими субъектами и более молодыми людьми не наблюдалось, и другой зарегистрированный клинический опыт не выявил различий в ответах между пожилыми и более молодыми пациентами, но нельзя исключать более высокую чувствительность некоторых пожилых людей.

Известно, что это ЛС в значительной степени выводится почками, и риск побочных реакций может быть выше у пациентов с нарушением функции почек. Поскольку у пожилых пациентов более вероятно снижение функции почек, следует соблюдать осторожность при выборе дозы, и может быть полезно контролировать функцию почек.

Нарушение функции почек

Амоксициллин преимущественно выводится почками, и у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <30 мл/мин) обычно требуется корректировка дозы.