Энциклопедия РЛС
 / 
Классификация МКБ-10
 / 
C15-C26 Злокачественные новообразования органов пищеварения
 /  C21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала

C21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала, МКБ-10

д.м.н. Тимофеев Ю.М.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Краткие сведения по анатомии анального канала. Классификация злокачественных опухолей анального канала. Основные принципы диагностики и лечения различных форм злокачественных опухолей анального канала

Краткие сведения по анатомии анального канала

Анальный канал является концевым отделом толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Согласно современной Международной анатомической номенклатуре, к прямой кишке (rectum) относится лишь ее тазовая часть; промежностная выделяется отдельно как самостоятельный участок пищеварительного тракта и обозначается как заднепроходной, или анальный, канал (canalis analis). Выделение анального канала как самостоятельного отдела пищеварительного тракта обусловлено его особым эмбрио— и гистогенезом, особенностями анатомического строения, специфическими функциями, важнейшей из которых является континенция, т.е. удержание каловых масс и газов.

Длина анального канала колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей и физиологического состояния анальных сфинктеров, от пола, возраста, веса и роста пациентов и составляет в среднем 3–4 см.

На рисунке 1 схематически представлено строение анальной зоны, куда входят следующие отделы: анатомический анальный канал, анальная переходная зона, хирургический анальный канал, перианальная область.

Рисунок 1. Схема строения анального канала:

1 — эпителий ректального типа; 2 — аноректальная гистологическая граница, верхняя граница хирургического анального канала; 3 — эпителий анальной переходной зоны; 4 — зубчатая линия; 5 — анальные железы; 6 — плоскоклеточный эпителий; 7 — слизисто-кожная гистологическая граница (linea mucocutanea), нижняя граница анального канала; 8 — плоскоклеточный эпителий перианальной области с кожными придатками (околоанальные железы Гея и др.); 9 — истинная кожа (граница с перианальной областью); 10 — внутренний циркулярный мышечный слой; 11 — волокна продольного мышечного слоя; 12 — m. sphincter ani internus; 13 — m. sphincter ani externus; 14 — перианальная зона; 4–7 — анатомический анальный канал; 2–4 — анальная переходная зона; 2–7 — хирургический анальный канал, выше 2 — прямая кишка

Несмотря на незначительные размеры анального канала, злокачественные опухоли, возникающие в нем, имеют самое разнообразное гистологическое строение. Это объясняется прежде всего сложным эмбрио— и гистогенезом рассматриваемой зоны.

Злокачественные опухоли анального канала — сравнительно редкое заболевание. Частота их составляет, по данным различных авторов, 1–6% всех злокачественных опухолей прямой кишки.

Классификация злокачественных опухолей анального канала

I. Локализация опухоли:

1.1. Анатомический (собственно) анальный канал.

1.2. Анальная переходная зона.

1.3. Перианальная область (анальный край, анальное кольцо).

1.4. Тотальное поражение анального канала — от ампулы прямой кишки до перианальной области. В этом случае не удается выяснить, из какой части анального канала исходит опухоль, даже при гистологическом исследовании удаленного препарата.

II. Макроскопическая форма роста опухоли:

2.1. Полипообразная или экзофитная форма роста опухоли. Для меланомы и сарком ее скорее можно назвать узловатой, поскольку рост опухоли начинается под слизистой оболочкой и собственно “полипа” (т.е. образования на ножке) не наблюдается.

2.2. Блюдцеобразная форма. Она представляет собой изъязвленную на верхушке полипообразную форму опухоли, относится также к экзофитному типу роста.

2.3. Язвенно-инфильтративная форма. Характеризуется выраженной опухолевой инфильтрацией тканей вокруг язвы, инфильтрация по размерам зачастую больше, чем сама язва; относится к эндофитному типу роста.

2.4. Диффузная, инфильтративная форма. Характеризуется подслизистым диффузным ростом, относится к эндофитному типу роста.

2.5. Для сарком, которые исходят из тканей, расположенных под слизистой оболочкой, по направлению роста опухоли в некоторых случаях уместно деление на два типа:

а) эндоэнтериальные опухоли (т.е. растущие в просвет анального канала);

б) экзоэнтериальные (т.е. растущие кнаружи анального канала).

III. Гистологический тип опухоли.

3.1. Эпителиальные злокачественные опухоли:

а) плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);

б) базалоидный (клоакогенный) рак;

в) аденокарциномы;

г) перстневидноклеточный рак;

д) аденоакантома (железисто-плоскоклеточный рак);

е) недифференцированный рак.

3.2. Меланома.

3.3. Карциноиды.

3.4. Неэпителиальные злокачественные опухоли:

а) лейомиосаркома;

б) рабдомиосаркома;

в) нейрофибросаркома;

г) злокачественная шваннома;

д) гемангиосаркома;

е) другие саркомы.

3.5. Лимфоидные опухоли:

а) лимфосаркомы;

б) ретикулосаркомы;

в) прочие.

IV. Патогенетическое происхождение опухолей анального канала.

4.1. Первичные опухоли анального канала.

4.2. Вторичные опухоли анального канала:

а) поражение анального канала при системных заболеваниях (лимфогранулематозе, лейкозах и др.);

б) аденокарциномы прямой кишки, прорастающие в анальный канал.

4.3. Опухоли в аноректальных фистулах.

V. Степень распространения опухолевого процесса.

5.1. Опухоли, локализованные в пределах анальной зоны.

5.2. Местно-распространенные опухоли, прорастающие в прилежащие органы и структуры (влагалище, предстательную железу, стенки таза и др.).

5.3. Поражение лимфатических узлов:

а) регионарных (паховых и параректальных);

б) юкстарегионарных (подвздошных, парааортальных и др.).

5.4. Наличие отдаленных метастазов в других органах (печени, легких и др.).

Указанная классификация позволяет детально проанализировать каждый случай поражения анального канала злокачественной опухолью, выработать адекватный план обследования и лечения, составить прогноз заболевания.

Клиническая классификация (TNM)

Критерий Т (первичная опухоль)

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

Т0 — первичная опухоль не определяется;

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении;

Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

Т4 — опухоль любого размера, прорастающая в соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4).

Критерий N (регионарные лимфатические узлы)

NХ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 — метастазы в околопрямокишечных лимфатических узлах(е);

N2 — метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах(е) с одной стороны;

N3 — метастазы в околопрямокишечных и паховых лимфатических узлах и/или в подвздошных и/или паховых с обеих сторон.

Критерий М (отдаленные метастазы)

МХ — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Патологическая классификация (pTNM)

pT, pN и pM — критерии соответствуют Т, N и М критериям.

При гистологическом анализе материала околопрямокишечно-тазовой лимфаденэктомии необходимо исследование не менее 12 лимфатических узлов, при гистологическом анализе материала паховой лимфаденэктомии — не менее 6 лимфатических узлов.

G — гистопатологическая дифференцировка

GХ — степень дифференцировки не установлена;

G1 — высокая степень дифференцировки;

G2 — средняя степень дифференцировки;

G3 — низкая степень дифференцировки или недифференцированный рак.

Группировка по стадиям.

Стадия 0 — Тis N0 М0

Стадия I — Т1 N0 М0

Стадия II — Т2 N0 M0; Т3 N0 М0

Стадия IIIА — Т1 N1 M0; T2 N1 M0; T3 N1 M0; T4 N0 M0

Стадия IIIB — Т4 N1 M0; Любая Т N2–3 M0

Стадия IV — Любая Т Любая N M1

Соотношение различных гистологических типов злокачественных опухолей анального канала представлено на рисунке 2.

Рисунок 2. Соотношение различных гистологических типов злокачественных опухолей анального канала

Основные принципы диагностики и лечения различных форм злокачественных опухолей анального канала

Плоскоклеточный рак

Самая частая и наиболее типичная опухоль — плоскоклеточный рак — составляет почти половину всех опухолей анального канала. В 4–5 раз чаще плоскоклеточный рак анального канала встречается у женщин. Причиной такого преобладания являются хронические заболевания анальной зоны у женщин, возможно — особенности половой жизни (по теории Austin), инфицирование HPV.

Диагностика плоскоклеточного рака

Плоскоклеточный рак анального канала имеет яркую симптоматику, обычно не бывает пациентов с бессимптомным течением заболевания. Самый частый и самый ранний симптом плоскоклеточного рака анального канала — примесь алой крови в кале, отмечен у 92,5% больных. Наличие алой крови в кале — симптом часто встречающийся при таком распространенном заболевании, как геморрой; это дезориентирует и пациентов, и врачей. Реже наблюдаются другие патологические выделения из заднего прохода: слизь, гной, серозно-геморрагические.

Другой частый симптом при плоскоклеточном раке анального канала — боли в заднем проходе, отмечен у 85% больных. В начале заболевания они возникают во время дефекации, постепенно усиливаются, приобретают постоянный характер, становятся настолько интенсивными, что 26,4% пациентов вынуждены принимать анальгетики и наркотики.

Реже наблюдаются иные симптомы — запоры, тенезмы, ощущение “инородного тела” в заднем проходе. Очень редко отмечаются жалобы на анальный зуд, дизурические расстройства, выделение кала и газов из влагалища, выделение гноя из параректальных свищей.

Повышение температуры тела отмечается у 17% больных, от субфебрильной до умеренной и высокой лихорадки; это наблюдается при распаде опухоли, выраженном перифокальном воспалении вокруг нее. У трети больных с запущенным процессом наблюдаются общие симптомы — слабость, похудание и др.

Из макроскопических форм роста преобладают блюдцеобразная и язвенно-инфильтративная, реже — полиповидная и диффузно-инфильтративная.

Размеры опухоли колеблются от 0,5 до 15 см, у трети больных составляя более 5 см в диаметре. Наиболее часто плоскоклеточный рак исходит из области зубчатой линии. Следует подчеркнуть, что у 32% больных нижний край опухоли определяется визуально, при обычном осмотре анальной зоны.

Причины и виды диагностических ошибок

Несмотря на яркую клиническую симптоматику, простоту и доступность диагностики у значительной части пациентов допускаются грубые диагностические ошибки. Неправильный диагноз обычно устанавливается у 1/3 больных при первичном обращении к врачу. Наиболее частый ошибочный диагноз — геморрой, другие ошибочные диагнозы: парапроктит, анальная трещина, паховая и бедренная грыжа, полип, папиллома, язва промежности, аденома предстательной железы и др. По поводу этих ошибочных диагнозов больные длительное время обследуются и лечатся у хирургов, терапевтов, гинекологов, урологов и даже у проктологов и онкологов. У части больных по поводу ошибочных диагнозов производятся неадекватные операции: геморроидоэктомия, грыжесечение, вскрытие парапроктита и бартолинита, иссечение свища, паховая лимфаденэктомия.

Основные причины диагностических ошибок:

— невнимательный опрос больных,

— отсутствие пальцевого исследования прямой кишки,

— отсутствие онкологической настороженности,

— несвоевременное обращение больных к врачу.

Лишь 28,9% больных обращаются к врачу в приемлемые сроки — в первый месяц после появления начальных симптомов заболевания. 39% больных обращаются к врачу через полгода, 6% — через один год после появления первых симптомов. Поздняя обращаемость обычно объяcняется длительным самолечением по поводу геморроя, а также чувством ложной стыдливости. Лишь 39% больных начинают получать специфическое лечение в первый месяц после первого обращения к врачу. У остальных этот интервал гораздо больше, причем у 12% больных — более полугода. Это происходит из-за диагностических ошибок, длительного обследования больных, некоторых организационных недоработок.

Вот почему среди больных плоскоклеточным раком анального канала преобладают пациенты с запущенными, распространенными стадиями заболевания. Самую большую группу составляют больные с IVA стадией, то есть с местнораспространенным процессом. Поражение соседних органов и структур выявляется у 44% больных. Особенно часто опухоль прорастает в заднюю стенку влагалища — у трети больных, причем у 5% — с образованием ректовагинального свища. Таким образом, плоскоклеточный рак анального канала обладает выраженными местнодеструирующими свойствами, склонностью прорастать в смежные органы и ткани. Отсюда вытекает одна из самых важных проблем в лечении плоскоклеточного рака анального канала — лечение местнораспространенных форм и профилактика местных рецидивов.

Плоскоклеточный рак анального канала часто метастазирует в лимфатические узлы. Поражение лимфоузлов отмечается у 35% больных. Чаще всего поражаются паховые (23,9%) и параректальные (13,2%) лимфоузлы. Отдаленные метастазы диагностируются у 16% пациентов, наиболее часто плоскоклеточный рак анального канала метастазирует в печень (13,2%) и легкие (2,5%).

Лечение

Хирургическое лечение

При лечении плоскоклеточного рака анального канала традиционно применяются 2 различных метода лечения: лучевой и хирургический — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. 5-летняя выживаемость составляет:

— после чисто лучевого лечения — 6,9%,

— после экстирпации прямой кишки — 39,4%.

Частота рецидивов в первой группе — 85,7%, во второй — 62,2%.

Таким образом, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки является более радикальным методом лечения плоскоклеточного рака анального канала и дает бóльшие шансы на излечение, чем лучевой метод. Тем не менее следует указать на недостатки хирургического метода: калечащий характер операции и высокую частоту рецидивов. Очевидно улучшение отдаленных результатов лечения плоскоклеточного рака анального канала следует искать на пути комбинации лучевого и хирургического методов, а также применения модификаторов ионизирующего воздействия.

Следует подчеркнуть, что брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки при анальном раке имеет некоторые технические особенности. Учитывая высокую агрессивность плоскоклеточного рака анального канала, склонность к местнодеструирующему росту и частому рецидивированию, экстирпация прямой кишки при анальном раке должна выполняться с более широким иссечением тканей промежности, леваторов, скрупулезным выполнением принципов т.н. горизонтального радикализма.

Комбинированное лечение с использованием радиомодификаторов

Наиболее перспективным является метод комбинированного лечения плоскоклеточного рака анального канала с использованием радиомодификаторов. В качестве радиомодификатора используется локальная СВЧ-гипертермия (аппараты “Плот”, “Ялик”, “Яхта” и др.) с достижением температуры опухоли 42,5–43 °C. Применяется ротационная дистанционная гамма-терапия или статическое облучение с 3–4 полей. Паховые лимфоузлы облучают по стандартной методике.

Больным проводят лучевое лечение по расщепленному курсу, с т.н. поэтапным планированием лучевого лечения. На первом этапе проводится курс терморадиотерапии. Разовая очаговая доза 4 Гр, суммарная — 32 Гр. Ритм облучения — 2 раза в неделю. Через три часа после облучения в течение одного часа проводится сеанс внутриполостной СВЧ-гипертермии. После 2-недельного перерыва производится клинико-морфологическая оценка эффективности лучевого воздействия с биопсией остатков опухоли. В случае обнаружения жизнеспособных опухолевых клеток в биоптате, больному производят экстирпацию прямой кишки. В случае их отсутствия продолжают лучевое лечение: РОД 2 Гр до СОД за два этапа 60–70 Гр без использования радиомодификаторов.

При лечении согласно указанной схеме у четверти больных возможно проведение органосохраняющего лечения, т.е. без экстирпации прямой кишки. 5-летняя выживаемость составляет 75%. Рецидивы наступают у 16% больных, т.е. в 3,9 раза реже, чем после экстирпации, и в 5,4 раза меньше, чем после чисто лучевого лечения.

Химиолучевое лечение

Еще более эффективной и еще более щадящей является схема химиолучевого лечения плоскоклеточного рака анального канала с применением локальной СВЧ-гипертермии и антиоксидантов. Она включает в себя 4 компонента:

1. Лучевая терапия. Дистанционная лучевая терапия проводится с разовой очаговой дозы 1,2 Гр, 2 раза в день с интервалом 4–6 ч. Облучение проводится на первом этапе с 4 статических полей (2 — подвздошно-паховых и 2 — ягодичных). В зону облучения включаются первичная опухоль, паховые лимфоузлы, параректальные лимфоузлы. Суммарная очаговая доза на первом этапе составляет 45,6 Гр. Со второй недели облучения подключается локальная СВЧ-гипертермия 2 раза в неделю. В эти дни суточная доза 2,4 Гр подводится без дробления по схеме: локальная гипертермия — 3 ч перерыв — облучение. При эффекте более 75% на втором этапе больные, в зависимости от локализации первичной опухоли, получают внутриполостную гамма-терапию или облучение электронным пучком РОД 2 Гр ежедневно до СОД за два этапа 60–70 Гр.

2. Локальная гипертермия проводится на аппарате “Яхта–3" и ”Яхта–4" при помощи внутриполостной антенны излучателя с частотой электромагнитных колебаний соответственно 915 МГц и 430 МГц. Время перегревания опухоли 60 мин, температура в опухоли 42,5–43 °C.

3. Химиотерапия:

а) цисплатин — по 20 мг/м2 (но не более 30–40 мг), в/в капельно, на фоне водной нагрузки, после облучения 2 раза в неделю (1, 3 дни недели), всего 8 сеансов;

б) блеомицин — по 15 мг, в/м, 2 раза в неделю (2, 4 дни недели), всего 8 инъекций.

4. Антиоксиданты:

а) ретинол — внутрь по 1 капсуле (5000 МЕ), 2 раза в день;

б) витамин Е — внутрь по 2 капсулы (1 капсула соответствует 0,5 г 20% раствора), 4 раза в день;

в) пентоксифиллин — внутрь по 2 таблетки (800 мг), 3 раза в день;

г) аскорбиновая кислота — внутрь по 1,0 г, 2 раза в день;

д) цитохром — в/м по 10 мл, 2 раза в день.

Антиоксиданты назначаются в течение 5 нед, начиная за одну неделю до начала химиолучевого лечения, с целью накопления их в тканях организма.

После проведенного лечения делается перерыв на 2 нед, с последующей клинико-морфологической оценкой эффекта проведенного лечения. В случае полной резорбции опухоли или хотя бы не менее 75% — продолжение лучевой терапии без модификаторов и химиотерапии до СОД 60–70 Гр за два этапа. При отсутствии выраженного эффекта (резорбция опухоли менее 75%) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

При лечении согласно указанной схеме у 60% больных наблюдается полная резорбция опухоли, 5-летняя выживаемость составляет 71,4%.

Таким образом, в настоящее время самой эффективной и самой перспективной представляется указанная схема терморадиохимиотерапии плоскоклеточного рака анального канала. Она достаточно хорошо переносится больными, не дает тяжелых осложнений, позволяет у значительной части больных провести органосохраняющее лечение, т.е. сохранить анальный сфинктер и естественный пассаж каловых масс.

Меланомы анального канала

Меланомы составляют 17,8% всех злокачественных опухолей анального канала и 1,4% всех меланом вообще.

Клиника и диагностика меланом анального канала аналогична таковым плоскоклеточного рака этой зоны. Из диагностических процедур следует остановиться на биопсии. Общеизвестно, что биопсия меланом строго противопоказана. Однако практически всем больным на догоспитальном этапе производится биопсия опухоли, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Меланомы анального канала, как правило, розового цвета, а не черного, как на коже, визуально не пигментированы. Биопсия, несомненно, способствует генерализации опухолевого процесса, ухудшает отдаленные результаты лечения. При малейшем подозрении на меланому анального канала должен использоваться другой метод — менее травматичный, но диагностически не менее информативный, — цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых с поверхности опухоли.

Местно-распространенные формы при меланоме анального канала встречаются гораздо реже, чем при плоскоклеточном раке (IVА стадия — у 4,4% больных), более характерна ранняя генерализация опухолевого процесса, отдаленное метастазирование. Местное рецидивирование после адекватного местного иссечения небольших меланом I-II А стадии наблюдается редко. Это позволяет при небольших экзофитных меланомах анального канала, особенно на ножках, без инфильтрации подлежащих тканей, применять сфинктеросохраняющий метод лечения — криодеструкцию опухоли. Криодеструкция производится различными аппаратами, один из лучших — “Криоэлектроника–4", дающий самую низкую температуру активного наконечника до —180–196 °C. При размерах меланомы менее 3 см применение криодеструкции является адекватным, радикальным методом лечения, местного рецидива у этих больных обычно не отмечается.

Отдаленные результаты лечения при меланомах анального канала плохие. Патриарх отечественной онкопроктологии С.А. Холдин считал, что никто из этих больных не переживает 5-летний срок. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, на конец 2002 г. суммарная 5-летняя выживаемость составила 17%, что заставляет усомниться в фатальной обреченности больных меланомой анального канала.

Аденогенные раки анального канала

Составляют 24,7% всех злокачественных опухолей анального канала. Особенностью гистологического строения аденогенных раков анального канала является преобладание слизеобразующих форм: слизистые аденокарциномы — 25,5%, перстневидноклеточный рак — 23,4%.

Откуда возникают аденокарциномы в анальном канале, который, как известно, покрыт многослойным плоским эпителием? Происхождение их следующее: из анальных и околоанальных желез, из анальных свищей и в основном из дистопированного цилиндроклеточного эпителия анальной переходной зоны.

Прогноз при аденокарциномах анального канала плохой, отдаленные результаты лечения гораздо хуже, чем при аденокарциномах ампулы прямой кишки. Общая 5-летняя выживаемость составляет 18%. Улучшение отдаленных результатов наблюдается при применении комбинированных методов лечения: предоперационная лучевая терапия с локальной СВЧ-гипертермией, по 5 Гр ежедневно, 5 сеансов, СОД 25 Гр с последующей экстирпацией прямой кишки. Применение радиомодификаторов (для локальной СВЧ-гипертермии — метронидазола) позволяет добиться разительных эффектов даже при такой радиорезистентной опухоли, как аденокарцинома анального канала.

Неэпителиальные злокачественные опухоли анального канала

Они составляют 7,6% всех злокачественных опухолей анальной зоны и имеют строение лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы, злокачественной шванномы и др. Все эти опухоли крайне резистентны к лучевому и химиотерапевтическому воздействию. Единственным радикальным методом лечения является хирургический — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Местное иссечение при размерах опухоли более 2 см, даже при кажущейся их подвижности и неспаянии с окружающими тканями, не является адекватным методом лечения и неизменно ведет к рецидивированию. Общая 5-летняя выживаемость при этой форме опухолей составляет 34,5%.

Литература

Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно.— М.: Медицина, 1988.— 464 с.

Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки.— М.: Медицина, 1997.— 304 с.

Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала.— М., 1997.— 304 с.

Стирнс М.В. Колоректальные новообразования.— М.: Медицина, 1983.— 256 с.

Уиллис К.Р. Атлас тазовой хирургии.— М.: Медицинская литература, 1999.— 528 с.

Федоров В.Д. Рак прямой кишки.— М.: Медицина, 1987.— 320 с.

Beck D.E., Wexner S.D. Fundamentals of Anorectal Surgery.— McGraw-Hill, inc.,1992.— 509 p.

Оцените статью:

Если вы хотите оставить расширенный отзыв, то войдите в аккаунт или зарегистрируйтесь на сайте.

  • Карцинома анальная
  • Злокачественная опухоль аноректальной области

События

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngpy

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngNc

Реклама: ООО «ЕВРОЭКСПО», ИНН 7729429827, erid=4CQwVszH9pUmpcu9vxo

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngpy

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngNc

Реклама: ООО «ЕВРОЭКСПО», ИНН 7729429827, erid=4CQwVszH9pUmpcu9vxo

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с политикой обработки файлов cookie.