Энциклопедия РЛС
 / 
Классификация МКБ-10
 / 
C51-C58 Злокачественные новообразования женских половых органов
 /  C52 Злокачественное новообразование влагалища

C52 Злокачественное новообразование влагалища, МКБ-10

д.м.н., проф. Кузнецов В.В., д.м.н., проф. Козаченко В.П., к.м.н. Грицай А.Н.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Эпидемиология и патогенез. Первичный рак влагалища. Диагностика рака влагалища. Лечение и профилактика рака влагалища и их результаты

Эпидемиология и патогенез

Первичный рак влагалища (РВл) является сравнительно редкой патологией и составляет 1–3% всех больных злокачественными новообразованиями гениталий (Бохман Я.В., 1989). Вместе с тем метастатическое поражение влагалища встречается значительно чаще — до 20% случаев злокачественных опухолей влагалища — и является результатом распространения следующих злокачественных новообразований: рака эндометрия и хориокарциномы — в 24–55% случаев (Ohira S. et al., 2000), РШМ — в 33%, рака мочевого пузыря и почек — в 5%, рака прямой кишки — в 2%, РМЖ — в 1% и РЯ — в 1%. По правилам, принятым FIGO, при одновременном выявлении плоскоклеточного РШМ и влагалища наблюдения относят к РШМ. При поражении раковой опухолью вульвы и влагалища устанавливается диагноз “рак вульвы”. С учетом единого эмбриогенеза вульвы, влагалища и шейки матки из урогенитального синуса предполагается, что опухоли этих локализаций имеют общий этиопатогенез. Однако отождествлять эти опухоли нельзя, т.к. рак влагалища (РВл) встречается в 30–40 раз реже, чем РШМ (Зарипова Е.А. и др., 2000).

Возраст больных первичным РВл варьирует от юного до пожилого и имеет пик заболеваемости в седьмой декаде жизни.

В патогенезе РВл возможную отрицательную роль играют следующие факторы:

— инфицирование женщины в течение жизни вирусами HPV, HSV–2 и HIV с манифестацией в остроконечную кондилому;

— постменопаузальная гипоэстрогения, тяжелые хронические сенильные кольпиты; инволютивные, дистрофические посткастрационные и возрастные процессы; хронические неспецифические вагиниты;

— облучение и иммунодепрессия (местного и общего характера) у больных, получавших сочетанную лучевую терапию по поводу рака других органов малого таза или иммунодепрессивное лечение после трансплантации органов;

— механические повреждения слизистой оболочки влагалища у больных с полным выпадением матки при использовании пессариев;

— относительная предрасположенность к развитию сквамозного рака у молодых женщин с реконструктивно-пластическими операциями во влагалище в анамнезе;

— применение оральных контрацептивов (синтетических эстрогенов), курение в сочетании с другими этиопатогенетическими факторами увеличивают риск развития аденокарциномы влагалища. Так, в 1971 г. в США применение диэтилстильбэстрола (DES) беременными женщинами в I триместре увеличило риск развития аденокарциномы влагалища и шейки матки у их дочерей в возрасте до 7 лет.

Фоновые заболевания и предраковые опухоли влагалища

Фоновые заболевания:

— эритроплакия,

— плоскоклеточная гиперплазия (лейкоплакия).

Предраковые опухоли:

— дисплазия:

VAIN (vaginae intraepithelial neoplasia) — влагалищная интраэпителиальная неоплазия.

Дисплазия покровного эпителия влагалища может быть по цитологическим критериям легкой, средней и тяжелой степени.

Морфологическая классификация интраэпителиальной неоплазии (1984 г.)

I степень — легкая дисплазия (VAIN1).

II степень — умеренная дисплазия (VAIN2).

III степень — тяжелая дисплазия (VAIN3).

IV степень — рак in situ (VAIN4).

Последовательный цикл развития РВл включает дисплазию, преинвазивную и инвазивную формы рака. Преинвазивный РВл по гистологической структуре не имеет существенных различий с тяжелой дисплазией. Длительность развития инвазивного рака из преинвазивного в среднем составляет 12–15 лет. При дисплазии и интраэпителиальном РВл вполне достаточно:

— хирургического лечения с иссечением патологического очага;

— криодеструкции лазером;

— лучевой терапии.

В последующем необходим цитологический и кольпоскопический мониторинг состояния слизистой оболочки влагалища.

Первичный рак влагалища

Наиболее часто первичный РВл представлен плоскоклеточным раком и его разновидностями (95%). Наиболее типичной локализацией является верхняя часть задней стенки влагалища. Встречаются дифференцированные (ороговевающие) и недифференцированные (неороговевающие) формы опухоли. У 90% больных РВл имеются клинические проявления.

Чаще всего наблюдаются:

— кровянистые выделения — 58–67%,

— патологическая лейкорея — 14–28%,

— боли в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области — 15–28%,

— дизурические расстройства — 16%.

В 5–13% случаев заболевание протекает бессимптомно и диагностируется на профилактических осмотрах.

Интенсивность клинических симптомов зависит от распространения опухолевого процесса. В случаях запущенности заболевания (III-IV стадии) присоединяются:

— отек нижних конечностей вследствие инфильтрации параметриев или метастазов в лимфатических узлах таза,

— гематурия,

— образование мочеполовых и ректовагинальных свищей.

При всем многообразии клинических признаков заболевания, визуальной и мануальной диагностической доступности более 10 мес может отделять момент манифестации болезни до обращения к врачу.

Метастазирование рака влагалища

Преимущественный тип распространения первичного РВл — лимфогенный. Пути метастазирования и топография лимфогенных метастазов определяются локализацией опухоли.

При раке верхней трети влагалища метастазы развиваются в тех же лимфатических коллекторах, что и при РШМ: наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлах.

Опухоли нижней трети влагалища метастазируют подобно раку вульвы в пахово-бедренные лимфатические узлы.

Сравнительно редкие опухоли средней трети влагалища могут метастазировать и в лимфатические узлы таза (включая нижние ягодичные), в поверхностные и глубокие паховые.

Прогрессирование опухоли сопровождается распространением на мягкие ткани промежности, параметрии, мочевой пузырь, прямую кишку, в поздних стадиях метастазирование реализуется в кости и легкие.

Классификации рака влагалища

Международная клиническая классификация РВл представлена в таблице 1.

Таблица 1

Международная клиническая классификация рака влагалища по критерию TNM (1998) и стадиям комитета FIGO (1988, уточнена в 1995)

TNM FIGO Объем поражения
T0   Первичная опухоль не определяется
Tis   Преинвазивная карцинома
T1 I Опухоль ограничена влагалищем
T2 II Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза
T3 III Опухоль распространяется на стенки таза
T4 IVA Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза
IVB Отдаленные метастазы
N — регионарные лимфатические узлы
NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
Верхние 2/3 влагалища
N1 Метастазы в тазовых лимфатических узлах
Нижние 2/3 влагалища
N1 Метастазы в паховых лимфатических узлах с одной стороны
N2 Метастазы в паховых лимфатических узлах с обеих сторон
M — отдаленные метастазы
MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
M0 Нет признаков метастазов
M1 Имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям (FIGO и TNM) представлена в таблице 2.

Таблица 2

Группировка по стадиям (FIGO и TNM)

Стадии T N M
I Tis N0 M0
T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
IVA T4 любая N M0
IVB любая T любая N M1

Международная морфологическая классификация рака влагалища (1984)

I. Эпителиальные опухоли:

1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак).

2. Аденокарцинома:

а) цилиндроклеточный тип;

б) эндометриоидная аденокарцинома;

в) светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома.

II. Неэпителиальные опухоли.

III. Смешанные опухоли.

1. Опухоли меланообразующей системы.

2. Прочие опухоли.

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

Диагностика рака влагалища

Диагностика заболевания весьма доступна и не требует трудоемких методов. Однако по данным разных авторов, соотношение больных РВл по распространенности опухоли широко варьирует с преобладанием II-III стадий (Виноградова Л.В. и др., 1999).

После выяснения анамнеза заболевания и жалоб следует внимательно осмотреть влагалище с использованием зеркал Симпсона. При осмотре может быть обнаружена одна из 3 основных анатомических форм роста опухоли влагалища:

1) экзофитная, эвертирующая или папиллярная форма опухоли на широком основании, которая в последующем может некротизироваться с образованием кратерообразной язвы;

2) инфильтрирующая или индуративная форма опухоли, имеющая неровные края и изъязвляющаяся только на поздних стадиях заболевания;

3) солитарные опухолево-язвенные формы выглядят, как отдельные инфильтративные узлы с четко очерченными краями и изъязвлением.

При распространении опухолевого процесса, как правило, выявляются смешанные формы роста опухоли. Зачастую при первичном РВл преобладает мультифокальный рост. Наиболее часто опухоли локализуются в верхней трети влагалища (31–33% наблюдений), реже — в средней (11–17%) и нижней (17— 22%) третях органа.

Клинически в диагностике первичного РВл должны учитываться следующие критерии:

— первичный очаг опухоли должен располагаться только во влагалище;

— эпителий шейки матки, цервикального канала, эндометрия должен быть интактным (негативная аспирационная биопсия);

— первичный РВл может иметь бессимптомное течение.

Обязательно должна производится пальпация зон пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов и всей брюшной полости.

Решающее значение в установлении диагноза играют цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла или язвы и биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата, особенно при дисплазии и преинвазивном раке, заподозрить которые можно при расширенной кольпоскопии.

Для уточнения степени распространенности процесса и состояния окружающих органов обязательны следующие исследования:

— цистоскопия;

— ректороманоскопия;

— УЗКТ органов малого таза, печени, почек, забрюшинных лимфатических узлов;

— рентгенография органов грудной клетки;

— бактериологическое и иммунологическое исследования влагалищной флоры.

Экскреторная урография, радиоизотопная ренография, лимфография выполняются по индивидуальным показаниям.

Для исключения метастатического характера опухоли проводят:

— раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки и цервикального канала;

— обследование молочных желез, яичников и других органов.

Лечение и профилактика рака влагалища и их результаты

Выбор метода лечения РВл определяют следующие факторы:

— локализация опухоли и ее гистологическая структура,

— стадия заболевания,

— возраст больной и степень выраженности соматической патологии.

Хирургический метод лечения широко применяется при преинвазивном РВл и включает в основном различные физические методы воздействия — лазеровапоризацию, электрокоагуляцию, эксцизию и частичную вагинэктомию, которая допустима при I стадии заболевания. Показания к расширению объема хирургического вмешательства в случае инвазивного РВл возникают у женщин молодого и среднего возраста при локализации опухоли в верхней трети влагалища. Эффективна расширенная гистерэктомия с удалением верхней половины влагалища. Экстирпация влагалища часто не выполняется, т.к. предполагает экзентерацию таза для радикальности проведения хирургического этапа лечения. Эта калечащая операция влечет за собой тяжкие психофизические последствия и существенно не влияет на отдаленные результаты лечения.

Химиотерапия РВл до недавнего времени проводилась лишь с паллиативной целью в инкурабельных случаях. В настоящее время при распространенном процессе лучевое лечение дополняют лекарственной терапией (цисплатинблеомицинфторурацилдоксорубицинциклофосфамид).

С появлением таксанов изменилось мнение о химиорезистентности плоскоклеточных форм рака. При РВл допустимо проведение химиотерапии не только в традиционных случаях (аденокарциноме, лейомиосаркоме, рабдосаркоме), но и при плоскоклеточном РВл с последующим хирургическим лечением или присоединением лучевой терапии.

И все же, учитывая анатомо-топографические особенности распространения РВл, предпочтение в лечении отдается лучевой терапии: дистанционной и брахитерапии. Показаниями к сочетанной лучевой терапии является местно-регионарное распространение опухоли. Внутриполостная лучевая терапия подразумевает использование радиоактивных источников в полостях. Дозы облучения зависят от стадии заболевания и варьируют от 45 до 90 Гр. По мощности разовую очаговую дозу излучения подразделяют на низкую (НМД) до 2 Гр/ч, среднюю (СМД) — 2–12 Гр/ч и высокую (ВМД) — более 12 Гр/ч. Внутриполостное лечение осуществляется на аппаратах “Селектрон”“Агат-ВУ”, дистанционная лучевая терапия — на установках “Рокус Со–60"”Агат-Р"“Агат-С”.

Важный критерий оценки эффективности лечения — общая безрецидивная выживаемость больных. Рецидивы в большинстве случаев развиваются в регионарных лимфатических узлах или на месте большой первичной опухоли, размеры которой не позволили обеспечить достаточной дозы облучения. Если учесть, что практически у половины больных РВл выявляют в стадии, когда опухоль имеет регионарные, а иногда и отдаленные метастазы, то отдаленные результаты лечения неутешительны — 30–52% 5-летней выживаемости. По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, с 1989 по 2001 г. общая 5-летняя выживаемость больных РВл I-III стадий составила 65%.

Другие опухоли влагалища

1. Злокачественные эпителиальные опухоли влагалища (редкие формы, 2%):

— веррукозный и базально-клеточный рак,

— аденокарцинома (муцинозная, эндометриоидная и светлоклеточная).

В лечении этих гистологических форм опухолей влагалища предпочтение следует отдавать хирургическому и комбинированному методам.

2. Злокачественные неэпителиальные опухоли влагалища.

Саркомы:

а) лейомиосаркома (2%) — опухоль имеет вид крупного узла, возникающего обычно в ректовагинальной перегородке у больных в возрасте 50–60 лет;

б) эмбриональная рабдомиосаркома (ботриоидная саркома) — часто обнаруживается у девочек 2–3 лет. Возникает из остатков недифференцированной мезенхимы. Имеет характерный внешний вид, напоминающий полипозный конгломерат или гроздь винограда. Ткань опухоли часто отечная с кровоизлияниями и изъязвлениями.

Прочие:

а) фибросаркомы, нейрофибросаркомы и ангиосаркомы;

б) гетеротопические опухоли типа злокачественных смешанных мюллеровых опухолей эндометрия и опухоли эндодермального синуса яичника.

В этих случаях целесообразно использование комплексного метода лечения с включением сочетанной лучевой терапии, при узловых формах — хирургического метода, дополненного химиотерапией (цисплатиномблеомициномфторурациломциклофосфамидомдоксорубицином). Прогноз при саркомах влагалища неблагоприятный.

в) меланома — относительно частая форма злокачественных новообразований влагалища. Обычно локализуется в нижней трети и нередко проявляется характерной темно-серой или синеватой пигментацией. Типичным признаком опухоли является изъязвление. Имеет крайне агрессивный характер течения. В комплексном лечении данной формы заболевания влагалища хорошо зарекомендовали себя различные химиотерапевтические схемы с включением одного из препаратов нитрозометилмочевины. Общая 5-летняя выживаемость больных меланомой влагалища не превышает 14%.

3. Метастатические опухоли влагалища.

Весьма характерны изменения слизистой при метастазировании хориокарциномы во влагалище, имеющие вид выбухающих синеватых, обильно кровоточащих узлов, которые могут достигать нескольких сантиметров в диаметре.

Профилактика опухолей влагалища

Профилактика РВл, как и любого онкологического заболевания, включает в себя соблюдение двух условий:

1) активное выявление женщин с фоновой и предраковой патологией РВл (цитологический скрининг);

2) лечение фоновых и предраковых заболеваний с коррекцией гормонального, иммунологического, бактериологического гомеостаза и своевременным проведением расширенной кольпоскопии, биопсии патологических очагов.

Литература

Бохман Я.В. Руководство по онкологии.— Л.: Медицина, 1989.— 462 с.

Виноградова Л.В. Сочетанная лучевая терапия первичных и метастатических опухолей влагалища: Дис. ...канд. мед. наук.— М., 1999.— 158 с.

Зарипова Е.А. и др. ...Мат. V Всерос. съезда онкологов.— Ростов н/Д, 2000.— Т. 1.— С. 158–159.

Костромина К.П. и др. ...Мед. радиология.— 1989.— № 2.— С. 57–60.

Резяпкин В.В. и др. Рак влагалища у новорожденного ребенка.— Пермь, 1993.— 4 с.

Ohira S. et al. ...Gynecol. Pathol.— 2000.— V. 19 (4).— P. 381–386.

Manetta A. et al. ...Obstet. Gynecol.— 1988.— V. 72.— P. 77–81.

Palmer J.R. et al. ...Obstet. Gynecol.— 2000.— V. 95 (6).— P. 814–820.

Raider L. ...Am. J. Rad. Ther. Nucl. Med.— 1966.— V. 97.— P. 944–950.

Tamaya T. et al. ...Gynecol. Oncology.— 1986.— V. 23.— P. 44–50.

Xiang E.W. et al. ...Gynecol. Oncology.— 1998.— V. 69 (2).— P. 125–129.

Описание проверено экспертом

Оцените статью:

Если вы хотите оставить расширенный отзыв, то войдите в аккаунт или зарегистрируйтесь на сайте.

  • Карцинома влагалища
  • Эпителиома злокачественная влагалища

Полужирным шрифтом выделены лекарства, входящие в справочники текущего года. Рядом с названием препарата может быть указан еженедельный уровень индекса информационного спроса (показатель, который отражает степень интереса потребителей к информации о лекарстве).

События

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngNc

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrdWg

Реклама: ООО «РЛС-Патент», ИНН 5044031277, erid=4CQwVszH9pWuokPrxzh

Реклама: ООО «РЛС-Библиомед», ИНН 7714758963

Реклама: ИП Вышковский Евгений Геннадьевич, ИНН 770406387105, erid=4CQwVszH9pSZqynngpy

Реклама: ООО «КСТ Групп», ИНН 7728628033

Наш сайт использует файлы cookie, чтобы улучшить работу сайта, повысить его эффективность и удобство. Продолжая использовать сайт rlsnet.ru, вы соглашаетесь с политикой обработки файлов cookie.