C08 Злокачественное новообразование других и неуточненных больших слюнных желез, МКБ-10

В главе представлены новообразования больших и малых слюнных желез, объединенные по гистогенетическому принципу. Эта группа опухолей до настоящего времени трудна для диагностики, что объясняет ошибки лечебной тактики, ухудшающие прогноз. Своевременная диагностика и лечение позволяют надеяться на успешное решение стоящих в этой области клинической онкологии проблем.

Статистика

Новообразования слюнных желез составляют 1–5% среди всех онкозаболеваний человека и 3% — среди опухолей головы и шеи. Число больных с диагнозом “злокачественное новообразование больших слюнных желез”, установленным впервые в 2000 г. в России, среди мужчин составило 0,26%, среди женщин — 0,23% . Наибольший возрастной показатель был в группе — 15–39 лет. В Киргизии заболеваемость в 2000 г. составила 0,54%, стандартизованный показатель — 0,67; европейский среди обоих полов — 0,87; средний возраст больных — 51,3 года. За период с 1990 по 2000 г. заболеваемость населения онкозаболеваниями слюнных желез снизилась. Соотношение мужчин и женщин — 1,3:1,0; причем среди больных с доброкачественными опухолями число женщин выше, злокачественные новообразования одинаково часто встречаются среди обоих полов. Две трети больных страдают доброкачественными опухолями, одна треть — злокачественными. Причем среди опухолей околоушной слюнной железы злокачественные новобразования составляют 25%, среди опухолей подчелюстной слюнной железы — 50%, среди опухолей малых слюнных желез — 80%, среди опухолей подъязычной слюнной железы — 100%.

Факторы риска

Риск опухолевого заболевания слюнных желез связывают в настоящее время с воспалительными заболеваниями, алиментарными факторами, гормональными и генетическими нарушениями. Изучается вопрос о роли эпидемического паротита; выделены факторы, подтверждающие наследственный характер изменений в паренхиме слюнных желез. Среди этиологических факторов выделяют: высокие дозы радиации, низкие дозы радиации (частые рентгенологические обследования, радиотерапию в детском возрасте, ультрафиолетовое излучение на области расположения слюнных желез), вирусы (развитие недифференцированных карцином, опухолей Вартона, Т-клеточных лимфом с локализацией в слюнных железах), курение, кремниевую пыль, использование керосина для приготовления пищи, высокое содержание холестерола и низкое — витаминов в пище, малое употребление в пищу желтых овощей, фруктов и других растений.

Патоморфология

Слюнные железы (большие и малые) развиваются из многослойного плоского эпителия ротовой полости эмбриона. Основная функция этих желез — продукция слюны. По составу секрета выделяют слизистые, белковые и смешанные. Белковые — околоушные и эбнеровские железы корня языка; слизистые — железы мягкого и твердого неба, корня языка, некоторые малые железы подъязычной области; смешанные — подчелюстные, подъязычные, губные, щечные, язычные. Подавляющее большинство опухолей слюнных желез (95%) имеют эпителиальную природу. Неэпителиальные опухоли развиваются из элементов интерстиция слюнных желез и не отличаются от аналогичных опухолей других локализаций. Многообразие морфологических типов опухолей представлено в Международной гистологической классификации опухолей слюнных желез (1991).

Аденомы:

Плеоморфная аденома (смешанная опухоль).

Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома).

Базально-клеточная аденома.

Аденолимфома.

Онкоцитома.

Каналикулярная аденома.

Сквамозная аденома.

Протоковая аденома.

Инвертированная протоковая аденома.

Сиалоаденома.

Цистаденома.

Муцинозная цистаденома.

Карциномы:

Ацинозноклеточная карцинма.

Мукоэпидермоидная карцинома.

Аденоиднокистозная карцинома.

Полиморфная низкодифференцированная аденокарцинома.

Эпителиальномиоэпителиальная карцинома.

Базально-клеточная аденокарцинома.

Сквамозная карцинома.

Папиллярная аденокарцинома.

Муцинозная аденокарцинома.

Онкоцитарная карцинома.

Карцинома слюнного протока.

Аденокарцинома.

Злокачественная миоэпителиома (миоэпителиальная карцинома).

Карцинома в плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль).

Чешуйчатоклеточная карцинома.

Мелкоклеточная карцинома.

Недифференцированная карцинома.

Другие карциномы.

Неэпителиальные опухоли.

Злокачественные лимфомы.

Вторичные опухоли.

Неклассифицируемые опухоли:

Опухолеподобные поражения.

Сиалоаденоз.

Онкоцитоз.

Некротическая слюнная метаплазия.

Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение.

Киста слюнной железы.

Хронический склерозирующийся сиалоаденит подчелюстной железы (опухоль Кютнера).

Кистозная лимфоидная гиперплазия в СПИД.

Основную группу новообразований слюнных желез составляют опухоли эпителиального происхождения (95%), причем в 80–90% случаев они развиваются в больших, в 10% — в малых слюнных железах. Значительную роль играет степень злокачественности опухоли. К опухолям с низкой степенью злокачественности относят: ацинозноклеточную карциному, полиморфную низкодифференцированную аденокарциному, базально-клеточную аденокарциному, чешуйчато-клеточную карциному, папиллярную цистаденокарциному, муцинозную аденокарциному, злокачественную миоэпителиому. Высокозлокачественными опухолями являются: недифференцированная, мелкоклеточная, плоскоклеточная, онкоцитарная, эпителиальномиоэпителиальная карциномы, карцинома в плеоморфной аденоме, карцинома слюнного протока. Мукоэпидермоидная, аденоиднокистозная опухоли и аденокарцинома имеют низко- и высокозлокачественные типы.

Доброкачественные и злокачественные неэпителиальные опухоли наблюдаются примерно в 5% среди всех опухолей слюнных желез, причем около 90% локализуются в околоушной, остальные — в подчелюстной и подъязычной слюнных железах. На долю сарком приходится 10% всех новообразований. Липомы, лимфангиомы и гемангиомы составляют 90% наблюдений доброкачественных процессов. Гемангиомы в основном встречаются у детей и лиц молодого возраста, в то время как липомы и нейрогенные опухоли выявляются в 40–60 лет. У мужчин доминируют липомы и нейрофибромы, у женщин — невриномы. Саркомы составляют 0,6% всех опухолей слюнных желез и локализуются в околоушной и подчелюстной слюнных железах. Среди первичных сарком наблюдаются: злокачественная гемангиоперицитома, шваннома, ангиосаркома, фибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома и рабдомиосаркома.

В слюнных железах встречаются первичные лимфомы и выявляются поражения слюнных желез при генерализации системного заболевания. Как и в других органах, первичные лимфомы слюнных желез могут развиваться в лимфатических узлах или ткани железы, инфильтрируя ее паренхиму. Лимфомы составляют 2–5% всех опухолей слюнных желез и в 10% случаев сочетаются с сиалоаденитами или миоэпителиальными сиалоаденитами или синдромом Sjogren’s. Возраст больных — 60–70 лет, преобладают женщины. В околоушной железе локализуется 70–80% поражений, около 20% — в подчелюстной и менее 10% — в подъязычной и малых слюнных железах. Ходжкинские лимфомы встречаются как исключение.

Вторичные опухоли составляют 8,1% всех злокачественных опухолей слюнных желез и представлены метастазами злокачественных опухолей кожи головы, задней поверхности шеи, преаурикулярных областей, слезных желез, глаз, коньюнктивы, верхней губы, других органов. Подчелюстные железы поражаются метастазами рака полости рта. Среди больных преобладают мужчины 40–60 лет. Цитологическим методом диагностируется 95% вторичных опухолей. Диагностика затруднена, когда первичный очаг опухоли не выявлен. Морфологически чаще всего это метастазы плоскоклеточного рака и меланомы области головы и шеи, локализующиеся в лимфоузлах внутри паренхимы железы и во внежелезистых (поверхностных) лимфоузлах околоушной и подчелюстной слюнных желез.

Опухолеподобные поражения слюнных желез наиболее часто представлены различными сиалоаденитами, доброкачественными лимфоэпителиальными поражениями, кистами, симулирующими опухоль.

Среди доброкачественных эпителиальных опухолей наибольшее практическое значение имеет плеоморфная аденома, составляющая 80–90% опухолей с основной локализацией в околоушной слюнной железе, реже — в подчелюстной.

Анамнез длительный, течение медленное. Опухоль имеет четкие контуры, подвижна при пальпации, лицевой нерв в процесс не вовлекается даже при значительных размерах. При локализации опухоли в глоточном отростке околоушной железы появляется деформация глоточной стенки за счет выбухания опухоли. Слизистая оболочка может быть истончена, растянута, но не нарушена. Опухоли из малых слюнных желез локализуются в полости рта и ротоглотке (см. рис. 11 на цветной вклейке), редко встречаются в полости носа, придаточных пазухах, гортани, трахее. Слизистая оболочка над опухолью не изменена.

Рисунок 11. Опухоль из малых слюнных желез с локализацией в полости рта

Классификация злокачественных опухолей слюнных желез по системе ТNM

Классификация злокачественных опухолей слюнных желез по системе ТNM касается только больших слюнных желез. Опухоли малых слюнных желез классифицируются соответственно локализации (органной принадлежности).

Анатомические области:

1. Околоушная слюнная железа ( С07.9).

2. Подчелюстная слюнная железа (С08.0).

3. Подъязычная слюнная железа (С08.1).

Критерий Т — первичная опухоль.

Т_Х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ — первичная опухоль не определяется.

Т₁ — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении без распространения за пределы паренхимы железы.

Т₂ — опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении без распространения за пределы паренхимы железы.

Т₃ — опухоль более 4 см и / или опухоль , распространяющаяся за пределы паренхимы железы.

Т_4а — опухоль распространяется на кожу, нижнюю челюсть, слуховой проход, или лицевой нерв.

Т_4b — опухоль распространяется на основание черепа, крыловидную пластину или вовлекает сонную артерию.

Примечание: распространение за пределы паренхимы основывается на клинических или макроскопических данных об инвазии ткани или нерва и классифицируется как Т_4а и Т_4b.

Критерии N и М — группировка по стадиям аналогичны другим локализациям опухолей головы и шеи (см. главу “Рак гортани”).

Методы диагностики

Основной целью комплекса диагностических мероприятий — долечебное определение характера патологического процесса в железе, при подтверждении опухоли — его морфологического типа, т.к. именно морфологическая структура, уровень злокачественности определяют адекватную лечебную тактику. До настоящего времени диагностические ошибки составляют 20–60%. Для опухолей больших слюнных желез важным диагностическим критерием являются жалобы больного (наличие или отсутствие опухоли, болевой синдром, функциональные и косметические нарушения, связанные с вовлечением лицевого нерва, сухость или обилие слюны и др.), длительность анамнеза, результаты клинического исследования (осмотра и пальпации). Четкие контуры образования, смещаемость по отношению к железе и коже, отсутствие признаков пареза и паралича лицевого нерва — признаки доброкачественности процесса. Комплексное рентгенологическое обследование включает обзорную рентгенографию, сиалографию, сиалотуморолимфографию, по показаниям — КТ и МРТ. Рентгеновские методы позволяют визуализировать узлы в железе, регионарные лимфатические узлы, с учетом рентгенологических критериев доброкачественной, злокачественной опухоли, неопухолевых поражений, провести дифференциальную диагностику. КТ и МРТ целесообразно применять при клиническом подозрении на вовлечение в опухолевый процесс костных структур и распространение процесса на основание черепа. В качестве уточняющего метода диагностики первичной опухоли и метастазов, особенно не определяемых клинически используется УЗИ. Ведущий метод долечебной диагностики — цитологический, позволяющий у 91% больных правильно определить гистологическую принадлежность опухоли. Цель цитологического исследования — определение опухолевой или неопухолевой природы, доброкачественности или злокачественности и степени злокачественности процесса, гистологического типа опухоли. Цитологическое исследование пунктата опухоли и лимфатических узлов является обязательным в плане обследования. В настоящее время цитологическое исследование включает метод ДНК-проточной цитометрии, определяющий злокачественность по числу клеток с нормальным набором диплоидных или анеуплоидных хромосом. Наличие анеуплоидных хромосом и их количество характеризует процесс как злокачественный и позволяет сказать о степени злокачественности. Дифференциальный диагноз проводится с различными опухолями слюнных желез и другими заболеваниями, протекающими в железе и рядом с нею. Это кисты, воспалительные процессы, туберкулез, хронический лимфаденит, вторичные опухоли. Диагностика новообразований малых слюнных желез представляет значительные трудности, связанные с отсутствием четких клинических проявлений, особенно на ранней стадии развития, разнообразием локализаций и гистологических форм, недостаточным знакомством с данной патологией врачей и онкологической настороженностью, недостаточным представлением о целесообразности различных методов исследования. Ошибки в диагностике выявляются у 54% больных, обследуемых в различных учреждениях, в т.ч. и онкологических. Среди больных с локализацией в полости рта диагностические ошибки регистрируются у 61,2%, с локализацией в ротоглотке — у 36%, в полости носа, придаточных пазухах, носоглотке — у 57,5% больных. К моменту установления диагноза 60–72% больных имеют распространенный процесс, более всего выявляемый при локализации опухоли в полости носа, околоносовых пазухах, носоглотке. Выставляются такие диагнозы как сиалоаденит, закупорка выводных протоков слюнной железы, слюнно-каменная болезнь, киста пазухи, паратонзиллярный абсцесс и применяются неадекватные, соответствующие поставленному диагнозу методы лечения. О прогнозе у таких больных говорить не приходится. Комплексное обследование больных с опухолями малых слюнных желез должно включать клинический, цитологический, гистологический методы, рентгенографию, сиалографию, селективную артериографию, КТ, термографию, радионуклидное исследование по показаниям, ультразвуковую эхографию. Рентгеновское обследование показано при опухолях твердого неба, альвеолярных отростков верхних и частей нижней челюсти, полости носа, околоносовых пазух, носоглотки, ретромолярной области щеки. При доброкачественных новообразованиях видны контуры опухоли, верхний и нижний полюс при локализации в рото- и носоглотке, особенно тот, который выступает в просвет воздушного столба полости рта, рото- или носоглотки. Основным рентгенологическим симптомом злокачественных опухолей при близком расположении к костным образованиям являются в той или иной мере выраженные костно-деструктивные изменения. Рост опухоли сопровождается прорастанием в соседние анатомические области, а при локализации в носоглотке или пазухах носа возможно интракраниальное распространение. Селективная артериография общей сонной артерии используется для дифференциальной диагностики опухолей боковой стенки ротоглотки и мягкого неба с невриномами и хемодектомами.

Прогностические факторы

Морфологические критерии (гистологический тип и степень злокачественности опухоли), локализация (течение опухолей подчелюстной и подъязычной слюнных желез более агрессивное, чем околоушных, а в малых слюнных железах более злокачественное, чем в больших), распространенность опухолевого процесса (размер первичной опухоли, наличие или отсутствие регионарных метастазов).

Клиника

Клиническое течение злокачественных опухолей околоушной слюнной железы имеет некоторые особенности. Опухоль может располагаться в поверхностной или глубокой частях железы, в проекции той или иной ветви лицевого нерва или основного ствола. Отмечается паралич мимических мышц, иннервируемых пораженной ветвью. При расположении в проекции основного ствола нерва паралич всех мимических мышц наступает рано.

Инфильтрируя ткани железы, процесс распространяется на нижнюю челюсть, сосцевидный отросток, в слуховой проход, затем — под основание черепа. Метастазирование происходит в регионарные лимфоузлы шеи и гематогенно.

Интенсивность метастазирования определяется гистологическим типом опухоли. Опухоли подчелюстной и подъязычной слюнных желез проявляются инфильтратом в подчелюстной области, припухлостью тканей дна полости рта в области подъязычного валика, спаянием инфильтрата с нижней челюстью с последующим изъязвлением. Отличаются более агрессивным течением и обширным метастазированием.

Ацинозноклеточная карцинома составляет 1,5% среди эпителиальных злокачественных опухолей и 2–7% среди всех опухолей слюнных желез, очень редко обнаруживается в подчелюстной и исключительно редко — в малых слюнных железах. Наблюдается у женщин 50–60 лет, описана у детей. Клинически выглядит как доброкачественная опухоль (длительный анамнез, четкие контуры), морфологически имеет 4 типа с признаками инфильтративного роста, метастазирует в регионарные лимфатические узлы и в 6% случаев — в отдаленные органы. Рецидивирует в 20% случаев после хирургического лечения.

Мукоэпидермоидная карцинома составляет 10,2% всех опухолей слюнных желез, преобладает у женщин, чаще развивается в больших слюнных железах. Длительность анамнеза — 3 года для больших слюнных желез и 8,5 мес — для малых слюнных желез. Имеет 3 морфологических типа, определяющих течение (хорошо-, умеренно- и малодифференцированные типы). Клинически хорошо дифференцированный тип проявляется опухолью с незначительным спаянием с окружающими тканями, пастозностью, нечеткостью границ опухоли. Умеренно- и низкодифференцированные типы проявляются несмещаемыми инфильтратами в железе, спаянными с окружающими тканями, болями, свищами с густым отделяемым, напоминающим гнойное. Все типы опухоли метастазируют в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Аденокистозная карцинома составляет 10–13,5% всех опухолей слюнных желез с преимущественным поражением подчелюстной и малых слюнных желез, одинаково часто наблюдается у мужчин и женщин, описана у молодых людей. Локализуясь в различных областях, проявляется симптоматикой соответствующей локализации. Представляет собой инфильтрат в железе или в тканях, имеющий тенденцию к росту вдоль оболочек нервов. Рецидивируют и метастазируют в основном гематогенно в легкие, кости. Регионарное метастазирование наблюдается в 6% случаев. Морфологически различают криброзный, смешанный и сóлидный варианты строения. Описаны случаи трансформации базально-клеточных и плеоморфных аденом в аденокистозные карциномы. Аденокистозные карциномы малых слюнных желез чаще имеют сóлидный вариант строения, короткий анамнез, прогрессирующее течение с неблагоприятным исходом. Цитологически диагноз устанавливается в 86,2% случаев.

Аденокарциномы составляют около 6% всех эпителиальных опухолей слюнных желез, в 32–60% случаев развивающихся в больших и малых слюнных железах полости носа, околоносовых пазух, гортани. Имеют низкую или высокую степень злокачественности, рецидивируют и метастазируют в лимфатические узлы и легкие, кости, кожу. Разнообразие типов клеток объясняет разнообразие аденокарцином, формирующих железистые и папиллярные структуры.

Эпидермоидная карцинома встречается в 0,9–4,7% всех злокачественных опухолей слюнных желез у больных в возрасте 60 лет, иногда — у детей и лиц преклонного возраста. Соотношение женщин и мужчин 3:1. Морфлогически сходна с плоскоклеточным раком других локализаций, локализуется преимущественно в околоушной и подчелюстной слюнных железах.

Недифференцированные карциномы локализуются преимущественно в больших слюнных железах, чаще у женщин среднего возраста. Клинически аденокарциномы, эпидермоидные и недифференцированные карциномы представляют плотные, безболезненные опухоли без четких границ, по мере роста вовлекающие кожу и окружающие ткани. Присоединяется воспаление (гиперемия кожи, инфильтрация, боли, паралич лицевого нерва). При локализации в подчелюстной слюнной железе появляется триада симптомов: гемианестезия, гемиатрофия, потеря вкусовой чувствительности половины языка.

Карцинома в плеоморфной аденоме представляет озлокачествившуюся плеоморфную аденому с длительным анамнезом, в среднем 12,5 лет. Клинически озлокачествление проявляется появлением болей, инфильтрацией окружающих тканей, параличом мимических мышц, метастатическими узлами на шее. Процесс быстро прогрессирует и становится неоперабельным (опухоль прорастает слуховой проход, обтурируя его, сосцевидный отросток, в полость черепа, вызывая соответствующую симптоматику). Частота превращения смешанной опухоли в карциному составляет от 3,6 до 30%. Процесс может иметь только локальные изменения, но чаще развиваются метастазы в регионарных лимфоузлах и реже — гематогенные метастазы.

Для опухолей малых слюнных желез на ранних стадиях развития заболевания нет патогномоничных признаков. Основной клинический симптом — наличие опухоли, расположенной под неизмененной слизистой оболочкой, с четкими контурами, безболезненной. По мере роста новообразования отмечается зависимость клинических проявлений от локализации, гистологической принадлежности. Мукоэпидермоидная опухоль в полости рта имеет вид экзофитного образования с растянутой, гиперемированной, синюшной слизистой оболочкой, которая впоследствии может изъязвиться. Аденокистозная карцинома не отличима от плеоморфной аденомы, лишь с ростом опухоли появляются признаки инфильтрации, опухоль врастает в прилежащие структуры, вызывая деформацию лица, тризм и т.д. Аденокарциномы в полости рта склонны к экзофитному росту: появляются мелко- или крупнобугристые образования мягкоэластической консистенции, легко кровоточащие, болезненные. Опухоли в ротоглотке, достигая больших размеров, вызывают неудобство при глотании, гнусавость, боли, иногда иррадиирующие в ухо. В полости носа и носоглотке ранними проявлениями являются нарастающая заложенность носа, слизистые и кровянистые выделения. По мере роста опухоли появляются деформация лица, твердого неба, альвелярного отростка верхней челюсти. В полости носа и носоглотке выявляются бугристые опухолевые разрастания, иногда изъязвленные, легко кровоточащие.

Прогноз

Отдаленные результаты лечения доброкачественных опухолей слюнных желез благоприятные. Рецидивы наблюдаются в 3% случаев. Применение современных методик комбинированного лечения позволяет получить 70–90% 5-летней выживаемости при хорошо дифференцированных вариантах злокачественных опухолей, однако отмечается высокий процент рецидивов — 40% и регионарных метастазов (9–50%). Летальность при мукоэпидермоидной карциноме колеблется от 10 до 60%, аденокистозной карциноме — от 29 до 100% в зависимости от варианта строения опухоли, 5-летняя выживаемость при других видах карцином составляет 20%, при хирургическом и комбинированном лечении злокачественных опухолей малых слюнных желез примерно одинакова и составляет 62%. Однако комбинированное лечение осуществляется при более распространенных процессах.

Реабилитация

Программа восстановительного лечения включает комплекс мероприятий, разрабатываемых индивидуально с учетом дефектов, возникающих после лечения. Психологическая коррекция проводится на каждом этапе лечения. Хирургическая реабилитация включает использование щадящих методик хирургического лечения и различных видов корригирующей пластики. Для восстановления функции лицевого нерва проводится медикаментозная терапия и логопедические занятия. Дефекты твердого и мягкого неба, верхней челюсти восстанавливаются с помощью протезирования.

Профилактика

Заключается в рациональном питании, устранении неблагоприятных факторов внешней среды, своевременном лечении опухолевых и неопухолевых процессов в слюнных железах.

 

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 34 лет