C78.3 Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных органов дыхания, МКБ-10

к.м.н., доц. Малаев С.Г., д.м.н., проф. Полоцкий Б.Е.

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Частота и характер метастазирования. Патогенез и клиническая картина Диагностические мероприятия. Принципы лечения. Прогноз

Частота и характер метастазирования

Легкие занимают 1–2 место среди органов, наиболее часто поражаемых метастазами, что подтверждается клиническими исследованиями и данными аутопсий. Это обусловлено наличием в легких обширной и разветвленной капиллярной сети и тем, что легкое — первый орган, через который проходит венозная кровь после впадения в вены наиболее крупных лимфатических сосудов. Частота и характер метастазирования зависят, как правило, от первичной локализации опухоли. Изолированное метастатическое поражение легких встречается в 6,5–30% случаев. Для некоторых локализаций злокачественных опухолей легкие являются “мишенью” и в 60–70% случаев длительно остаются единственным местом реализации отдаленных метастазов (саркомы костей и мягких тканей, рак почки, хорионэпителиома матки). Необходимо учитывать, что метастазы в легкие могут являться источником вторичного метастазирования. Примерно у трети всех пациентов с изолированным поражением легких наблюдаются солитарные или единичные метастазы, в 70–90% случаев они располагаются в т.н. “плащевой” зоне легких, и вследствие этого ограниченный характер поражения позволяет с успехом применять хирургический или комбинированный методы лечения. Реализация современных возможностей специального противоопухолевого лечения позволяет добиваться у части больных не только симптоматического эффекта, но и выздоровления. Таким образом, само по себе наличие метастазов в легкие не является основанием для суждения об “инкурабельности” больного.

Гематогенные метастазы наиболее характерны при оттоке крови из опухоли непосредственно в малый круг кровообращения (саркомы, меланома, новообразования области головы и шеи, надпочечников, почек, матки, яичек, яичников). Метастазы в легкие злокачественных опухолей ЖКТ чаще всего ;вторичные ;— после поражения печени.

Лимфогенный путь метастазирования ;преобладает при новообразованиях легких, молочной железы, органов ЖКТ (желудка, прямой кишки, поджелудочной железы). У большинства пациентов с распространением опухоли от кортикальных отделов легких к средостению лимфогенный карциноматоз является вторичным: опухолевые клетки фиксируются в капилляре, затем через его стенку проникают в перивазальное пространство и распространяются по лимфатическим сосудам к корню легкого.

Прогноз заболевания и выбор тактики лечения ;зависят от учета множества факторов, важнейшими из которых следует назвать следующие:

1) первичная локализация опухоли;

2) стадия (TNM);

3) срок до выявления метастазов в легкие по отношению ко времени радикального лечения: менее 12 мес или более года;

4) локализация метастазов;

5) ;По отношению к крупным бронхам:

— центральная форма;

— периферическая форма;

6) ;по наличию легочной симптоматики:

— есть;

— отсутствует;

7) ;по темпам роста:

— время удвоения опухоли менее 180 дней;

— время удвоения опухоли более 180 дней;

8) ;по характеру поражения:

— одностороннее;

— двустороннее.

9) ;по характеру метастазов:

— солитарные;

— единичные;

— множественные;

10) ;по наличию метастазов в лимфоузлы корня и средостения:

— есть;

— отсутствуют;

11) ;по наличию прорастания в грудную стенку:

— размеры до 4 см в диаметре;

— размеры более 4 см в диаметре;

12) ;по степени чувствительности к лучевой и химиотерапии.

Патогенез и клиническая картина

Ранг частоты метастазов злокачественных опухолей в легкие в значительной степени определяется отбором больных в ту или иную клинику. Для получения более объективных показателей необходимо учитывать не только индекс метастазирования первичной опухоли, но и ее удельный вес среди новообразований.

В подавляющем большинстве случаев отмечается расположение метастазов в “плащевой” зоне легкого, они протекают бессимптомно у каждого третьего больного. Выявление этих метастазов обычно является находкой при первичном обращении больного или при контрольном рентгенологическом обследовании после проведенного лечения. ;Для гематогенных метастазов характерно несоответствие обширности поражения легких минимальным клиническим проявлениям.

Эндобронхиальные метастазы ;встречаются реже, лишь в 2–10%. Клинически и рентгенологически они аналогичны бронхогенному раку легкого.

Солитарные метастазы ;наблюдаются приблизительно в 1% случаев.

Клиническая симптоматика метастатических поражений легких зависит от наличия связи с крупными бронхами, степени поражения легочной ткани, осложнений и довольно редко — от паранеопластических проявлений. Как и при первичном раке легкого, может наблюдаться ;кашель и кровохарканье. ;Одышка ;возникает из-за вовлечения в процесс значительной части паренхимы легкого, при обтурации или сдавлении просвета крупного бронха, приводящего к ателектазу доли или сегмента. ;Наличие одышки, общей слабости и сухого кашля у онкологического больного при отсутствии явных рентгенологических находок должно настораживать в отношении лимфогенного характера метастазирования. Только с распространением опухоли на плевру, ребра или позвоночник у пациентов появляется болевой синдром. Клинические симптомы заболевания могут появляться вследствие перифокального воспаления, распада в опухолевом узле, спонтанного пневмоторакса, плеврита. ;Паранеопластическим синдромом — остеоартропатией ;— сопровождаются метастазы остеогенных сарком. Боли в суставах, как правило, исчезают после удаления метастаза и могут возникнуть вновь при прогрессировании.

Диагностические мероприятия

На первом этапе ;производится рентгенологическое исследование легких в прямой и боковой проекции, и при этом у 94% больных, оперированных впоследствии по поводу метастазов, впервые удалось выявить метастазирование в легкие.

Для большинства ;гематогенных метастатических опухолей легких характерны четкие очертания, которые сохраняются довольно долго. При этом необходимо учитывать, что метастатические узлы в легком имеют различную плотность, которая соответствует таковой первичной опухоли: метастазы хорионэпителиомы имеют низкую плотность, метастазы остеогенной саркомы и аденокарциномы легкого способны к образованию ;патологической костной ткани, а метастазы рака щитовидной и молочных желез, ободочной кишки — к петрификации.

Метастазы располагаются субплеврально, но не соприкасаются с плеврой, хаотично, без связи с анатомическими элементами вторичной легочной дольки. Наименьшие размеры определяемых рентгенологически метастазов составляют 0,2–0,3 см, а солитарный метастаз чаще диагностируют, когда его диаметр составляет около 1 см. В зонах, перекрываемых ребрами, точность исследования значительно снижается. Итак, вследствие недостаточной разрешающей способности и суммарного эффекта при стандартном рентгенологическом исследовании, часть метастазов не выявляется за тенью костей, сердца, крупных сосудов и диафрагмы.

КТ (особенно спиральная) ;позволяет проводить значительно более раннюю и точную диагностику метастазов, особенно субплевральной локализации и размерами менее 0,5 см. Технология многослойной КТ позволяет исследовать срезы легкого толщиной 1–2,5 мм за одну задержку дыхания, открывая новые перспективы.

МРТ ;менее информативна для диагностики очагов менее 3 мм и может быть использована в тех случаях, когда необходимо уменьшить лучевую нагрузку, т.е. у детей и при длительном динамическом наблюдении за онкологическими больными.

Всем пациентам, которым планируется хирургическое лечение по поводу метастазов, необходимо проводить КТ грудной клетки и брюшной полости. Тем не менее, при торакотомии находят порой на 39–53% метастатических узлов больше, чем предполагалось.

Лимфогенный карциноматоз ;при стандартном рентгенологическом исследовании диагностируется при обнаружении таких выраженных изменений как:

— сетчатая деформация легочного рисунка,

— линии Керли,

— увеличенные лимфатические узлы,

— плевральный выпот.

Первичной локализацией новообразования может быть, прежде всего, рак легкого (рис. 1), затем РМЖ, желудка и поджелудочной железы.

Рисунок 1. Периферический рак с метастазами в ткани той же доли

Изменения обычно носят двусторонний характер, более выражены в базальных отделах. Поражение лишь одного легкого или доли может наблюдаться при раке легкого или молочной железы.

Характерные признаки, в т.ч. и при отсутствии изменений на рентгенограммах, регистрируются, если использовать методику ;high resolution ;при КТ. Следовательно, показаниями к КТ у онкологических больных являются появление немотивированной одышки и непродуктивного кашля. При распространении процесса от плевры к корню преобладают изменения междолькового и внутридолькового интерстиция, часто в сочетании — с выпотом. Диффузное утолщение междольковых перегородок приводит к изменению легочного рисунка в виде полигональных или кольцевидных структур диаметром 1–2 см, в центре которых имеются поперечные срезы утолщенных артерий и бронха. Накопление экссудата в альвеолах приводит к потере воздушности легочной ткани при сохранении воздушного просвета бронха. При ретроградном распространении отмечается преобладание перибронховаскулярного интерстиция и изменение лимфатических узлов корня. Стенки бронхов становятся значительно толще, просвет уменьшается, наружный контур становится нечетким. Диаметр рядом расположенных артерий также увеличен. В результате лимфостаза наблюдается уплотнение перибронхиальной легочной ткани.

Цель диагностического поиска при солитарных и одиночных метастазах в легкие — доказательство излеченности первичного очага и отсутствия определяемых признаков других метастазов как в грудной полости, так и вне ее. Особенностью дифференциальной диагностики солитарных метастазов является необходимость различать первичную множественность злокачественных опухолей (ПМЗО) и метастатическое поражение. ;Бронхоскопия ;весьма полезна при эндобронхиальных метастазах или прорастании в крупные бронхи. ;Трансторакальная пункция тонкой иглой ;также показала высокую эффективность.

Другие методы исследований направлены на установление истинной распространенности опухолевого поражения и не имеют какой-либо специфики для данной области онкологии (УЗКТ, КТ головного мозга, МРТ, радиоизотопное исследование костей, определение наличия опухолевых маркеров, исследование пунктата костного мозга и др.).

Принципы лечения

При ;лимфогенном карциноматозе ;легких даже раннее выявление не оказывает положительного влияния на прогноз. Более половины больных умирают в течение 3 мес, и целью исследований является предотвращение ненужных хирургических вмешательств по поводу первичной опухоли. При метастазах химиочувствительных опухолей следует оценить возможности современного лекарственного лечения.

При гематогенных метастазах следует оценить возможность применения хирургического и комбинированного лечения. До недавнего времени показания к удалению метастазов из легких были строго ограниченными. Основными требованиями являлись:

— наличие солитарного метастаза,

— отсутствие первичной опухоли и местных рецидивов,

— длительный безрецидивный период (не менее 1 года),

— оценка темпов роста опухоли при динамическом наблюдении за метастазом не менее 3 месяцев.

В настоящее время показания к активному хирургическому лечению легочных метастазов расширяются, и количество операций по поводу метастазов в легкое растет. Международный регистр метастазов в легкие (IBLM) к 2000 г. уже накопил материал о более чем 5 тыс. операций по поводу их удаления. Хирургический метод в лечении метастатических опухолей легких является общепринятым, это подтверждается вполне благоприятными результатами 5- и 10-летней выживаемости.

Резектабельность ;составляет 80–98%. Осложнения у впервые оперированных по поводу метастазов в легкие наблюдаются в 5–12% случаев. Послеоперационная летальность зависит от типа оперативного вмешательства. После "щадящих" операций (атипичных и типичных резекций) она колеблется от 0 до 2,8%, пневмонэктомий и комбинированных резекций легкого — до 5%.

В зависимости от обстоятельств применяются следующие доступы: торакоскопия, продольная полная (редко поперечная) стернотомия, торакотомия и комбинированные подходы.

В соответствии с анатомическим расположением поражений, больным с двухсторонними множественными узлами можно выполнять ;двухсторонние торакотомии ;(одномоментные или последовательные). Альтернативой является полная срединная стернотомия, и многие зарубежные авторы считают, что этот доступ менее травматичный и менее болезненный, позволяющий осуществить полноценную ревизию обоих легких.

Прецизионная резекция, в т.ч. — с использованием лазерного скальпеля, с 5-мм зоной тканевой деструкции вокруг линии разреза, показана при множественных, двухсторонних, распространенных и рецидивных опухолевых образованиях в легких.

При ;торакоскопическом ;удалении метастазов, наряду с быстрым выздоровлением, удается избежать некоторых осложнений открытой торакотомии, прежде всего — болей. По этой методике с помощью эндоскопического степлера выполняются, в большинстве случаев, клиновидные резекции легочной ткани. Недостатком является невозможность пальпации легкого, и как следствие, неспособность в некоторых случаях выявить поражения до 5 мм, которые видны на КТ. Торакоскопия, в определенной степени, является альтернативой торакотомии при ограниченном количестве метастазов (менее 4), их небольших размерах и при локализации в плащевой зоне легких.

При появлении новых метастазов, выполнение повторных оперативных вмешательств может рассматриваться у пациентов без метастазов в другие органы и при достаточной функции легких. Повторные оперативные вмешательства, как правило, технически сложнее и травматичнее. Чаще чем при первичных вмешательствах выполняется лоб- или пневмонэктомия. Осложнения также встречаются значительно чаще, а летальность достигает 13,6%. Однако у пациентов с рецидивными и вновь возникшими метастазами повторная резекция (особенно в комбинации с эффективной химиотерапией) позволяет, зачастую, значительно увеличить продолжительность жизни.

Под “радикальной операцией” понимается удаление всех видимых метастазов.

Прогноз

По данным ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, малоинформативными и не влияющими на прогноз являются такие факторы как пол, проведение лучевой терапии, сторона поражения, методы диагностики, наличие высыпаний по плевре, центральная или периферическая форма метастаза.

Имеют существенное значение:

• интервал от радикального лечения первичной опухоли и выявлением метастазов в легкие: появление метастазов в легкие в сроки до 12 месяцев после радикального лечения является неблагоприятным признаком;
• увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Наличие этого признака значительно ухудшает прогноз и ставит под сомнение целесообразность выполнения операции, т.к. результаты резекций легких такие же плохие, как и в случае наблюдения за пациентом без операции;
• размеры метастазов: показано, что пограничным значением благоприятного и неблагоприятного прогноза является диаметр 4–5 см;
• время удвоения опухоли: наиболее неблагоприятные показатели выживаемости наблюдаются при времени удвоения объема (ВУО) менее 180 дней.

Первичный очаг: по оценке отдаленных результатов хирургического лечения метастазов в легкие анализ материала показал, что этот фактор позволяет сформировать 2 группы опухолей: 1 группа — меланома, раки почки, матки, саркомы; 2 группа — злокачественные опухоли молочной железы, яичка, прямой или толстой кишки, гортани или легкого. В ;первой группе ;годичная выживаемость несколько выше 50% (самая низкая — при меланоме), 5-летняя — 21–29%, опухоли малочувствительны к химиотерапии.

Во ;второй группе ;более удовлетворительные отдаленные результаты после резекции метастазов в легкие, особенно 1–3-годичные, можно объяснить как биологическими особенностями опухоли (колоректальный рак), так и чувствительностью к химиотерапии.

5-летние результаты близки (от 21% при раке почки до 43% при раке толстой кишки). Эффективность хирургического лечения в обеих группах вполне удовлетворительна, т.к. происходит селекция пациентов с более благоприятным вариантом течения заболевания. Хирургическое лечение довольно эффективно и в случае, если под влиянием лучевой или химиотерапии исчезли все ранее определяемые метастазы, кроме солитарного.

При чувствительных к химиотерапии опухолях (хорионэпителиоме матки, злокачественных опухолях яичка, РМЖ) и при солитарных и одиночных метастазах — следует начинать лечение с химиотерапии, а при частичном эффекте — реализовать неоадъювантный подход: выполнять резекцию легкого с последующей химиотерапией.

Литература

Накашидзе Д.Я. Хирургический метод в лечении метастатических опухолей легких: Дис. ... канд. мед. наук.- М., 1991.

Розенштраух Л.С. и др. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания.- М., 1987.- С. 443–453.

Тюрин И.Е. Метастатические поражения легких: возможности лучевой диагностики. Лучевая диагностическая и интервенциональная радиология в клинической онкологии.- М., 2003.- С. 28–44.

Casson A.G. et al. ...Cancer.- 1992.- V. 69.- P. 662–668.

Chalmers N. et al. ...Clin. radiol.- 1991.- V. 44 (3).- P. 410–412.

Juttner F.M. et al. ...Thor. and cardiovasc. surg.- 1985.- V. 4.- P. 232–233.

Mountain C.F. et al. ...Ann. thorac. surg.- 1984.- V. 38.- P. 323–329.

Remy-Jardin M. et al. ...Radiology.- 1993.- V. 187 (4).- P. 513–520.

Vogt-Mоykopf I. et al. ...Eur. J. Cardiothorac Surg.- 1988.- V. 2.- P. 224–232.

Vogt-Mоykopf I. et al. ...Munchen med. wochensch.- 1986.- V. 128 (16).- P. 295–300.

Описание проверено экспертом

• 
  Крылов Юрий Федорович (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  Опыт работы: более 35 лет