РАССТРОЙСТВО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ (ПТСР)

Является современным определением известных в прошлом психических нарушений у лиц, переживших чрезвычайную ситуацию, и описывавшихся в рамках невротических (психогенных) реакций, состояний, личностных развитий. С этих позиций ПТСР является частью пограничных психических расстройств, в развитии которых основополагающее место занимают неспецифические нарушения невротического уровня. ПТСР не включает в себя основные формы невротических и психопатических расстройств, но и не поглощается ими. Для синдромогенеза ПТСР характерны общий стереотип, идущий в направлении от реакции на то или иное событие к хронифицированному болезненному состоянию, и наличие (как и при других психогенных расстройствах) т. н. триады Ясперса. Она включает, во-первых, установленный факт возникновения расстройства в связи с психической травмой, во-вторых, связь продолжительности психических нарушений с сохраняющейся актуальностью для больного психотравмирующей ситуации и, в-третьих, отражение в болезненных переживаниях больного психической травмы (критерии психологически понятных связей). В настоящее время диагноз ПТСР занимает одно из центральных мест в числе т. н. новых пограничных психических расстройств, специально выделяемых в последние десятилетия. Это связано, в первую очередь с точки зрения клинической психиатрии, с динамическим анализом влияния чрезвычайных ситуаций на психическое здоровье. На «модели» ПТСР видно, что жизнь человека наполнена не только достаточно обычными психическими ситуациями, но и нетипичными стрессовыми условиями деятельности во время стихийных бедствий, катастроф, а также военных действий. В этих случаях в жизнеопасной ситуации одномоментно может оказаться большое число людей, у которых в последующем, на относительно отдаленных этапах неврозогенеза, развиваются психические и связанные с ними соматические расстройства.

Частота острых психогенных реакций (острых стрессовых расстройств) при чрезвычайных ситуациях относительно незначительна. Однако переживания людей, находившихся в районах стихийных бедствий, катастроф, войн, если даже они и не получили телесных повреждений, бесследно не проходят. Для понимания динамики возможных в этих случаях отдаленных психических расстройств необходим анализ индивидуальной, групповой, семейной и общественной перспективы развития посттравматической ситуации. Он свидетельствует о том, что иногда, даже спустя несколько лет после пережитой жизнеопасной ситуации, развиваются связанные с ней различные невротические и патохарактерологические стигмы, на фоне которых нередко формируются выраженные патологические состояния. Накопление невротизирующих проявлений и их отдаленная активация под влиянием значимого психогенного события являются отражением общих закономерностей формирования функциональных нарушений индивидуального барьера психической адаптации. Нередко при этом незначительные на первый взгляд факторы служат пусковым механизмом, «раскручивающим» предуготовленный предшествующей индивидуальной историей конгломерат биологических и социально-психологических взаимодействий. В результате на клиническом уровне возникают те или иные отдаленные (отставленные) формы и варианты психической дезадаптации, сопровождающей любое пограничное психическое расстройство. Отличие ПТСР состоит в том, что оно возникает у большого числа людей после пережитой ими общей, объединяющей, обычно внезапно развившейся жизнеопасной ситуации, последствия которой, несмотря на порой значительную временную давность, продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимой психогении.

Впервые ПТСР было описано в США на основе длительного изучения психического состояния военнослужащих американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме (Figley Ch., 1978). При этом были выделены основные критерии, объединяющие ПТСР и отделяющие его от других пограничных психических расстройств. В настоящее время к их числу относят: установление факта перенесенного стрессового состояния во время стихийного бедствия, катастрофы, войны; наплывы навязчивых воспоминаний (реминисценций) об имевших место жизнеопасных ситуациях; мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого; стремление избегать эмоциональных нагрузок; неуверенность из-за страха появления мучающих воспоминаний («проигрывания трагедии»), результатом чего являются откладывание принятия решений, неконтактность с окружающими, комплекс неврастенических расстройств с преобладанием повышенной раздражительности, снижение концентрации внимания и «тонуса функционирования», стигматизация отдельных патохарактерологических симптомов и тенденция к формированию психопатических нарушений с эпизодами антисоциального поведения (алкоголизация, наркомания, цинизм, отсутствие уважения к официальным лицам, прежде всего, к допустившим пережитую трагедию и т. п.).

Каждый из перечисленных критериев не является специфическим только для ПТСР, однако соединенные вместе, они составляют достаточно типичную картину. С клинической точки зрения, ПТСР может включать весь «феноменологический набор» основных психопатологических непсихотических проявлений. Выделение ПТСР как особого вида пограничных психических расстройств имеет значение для прогнозирования его развития после того или иного события и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ. При этом необходимо учитывать, что возникновение ПТСР у каждого конкретного человека определяется взаимным влиянием факторов, называемых «предикторами персональной уязвимости». К их числу относятся неподготовленность к воздействию травмы, предыдущий негативный опыт, пассивность выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психические и соматические заболевания. Понимание роли перечисленных факторов, а также обнаруживаемая зависимость тяжести ПТСР от экспозиции и индивидуальной тяжести травматического воздействия лежат в основе научного обоснования всех лечебно-профилактических мероприятий.

В зависимости от начала и продолжительности симптомов, типичных для ПТСР, различают три его варианта — острое ПТСР (продолжительность от одного до трех месяцев; в случае развития расстройства непосредственно после жизнеопасного события и продолжении его менее одного месяца, больше оснований для его оценки в рамках острой реакции на стресс); хроническое ПТСР (продолжительность более трех месяцев) и ПТСР с отсроченным началом (начало появления характерных симптомов не менее чем через шесть месяцев после воздействия травмирующего события).