Глава 2.12. Лекарства и материнство

Негативное влияние лекарств на плод и организм матери, меры предосторожности. Критерии FDA. Лекарство и кормление грудью.

Беременность является особым состоянием, при котором лекарство назначается сразу двум тесно взаимосвязанным друг с другом организмам, поэтому такие назначения особенно сложны. Большинство лекарств, принимаемых беременными, способно проникать через плаценту и оказывать на развивающийся плод как правило негативное действие.

Плацента (от латинского placenta – лепешка, пирог) – это особый орган, образующийся во время беременности, через который осуществляется питание и дыхание плода, выведение продуктов распада. Кровь матери никогда не смешивается с кровью плода.

Способность лекарств, принимаемых матерью, проходить через плаценту зависит от их физико-химических свойств. Жирорастворимые вещества легче проходят через клеточные мембраны, чем водорастворимые, а неионизированные – чем ионизированные. Большое значение имеет также молекулярная масса лекарств. Небольшие молекулы свободно проникают через плаценту (точнее, через гематоплацентарный барьер), в то время как лекарства с молекулярной массой более 1000 не способны переходить сквозь нее. На этом обычно основан выбор антикоагулянтов, назначаемых при необходимости беременным. Гепарин, имея большой размер молекулы, задерживается плацентой, в то время как непрямые антикоагулянты (например варфарин), проникая в организм плода, могут понижать свертываемость его крови. Поэтому их не рекомендуют применять во время беременности.

Женщинам, страдающим сахарным диабетом типа 2, необходимо знать, что прием во время беременности пероральных противодиабетических средств – производных сульфанилмочевины – нежелателен, так как возможны аномалии развития плода. А инсулин почти не проникает через плаценту, поэтому его применение в таких ситуациях предпочтительно.

Многие лекарства, проходя через плаценту, способны накапливаться в тканях плода и вызывать токсические реакции. Так, стрептомицин в значительном количестве проникает в организм плода, и длительное его введение при сроках беременности 3-5 месяцев может привести к глухоте ребенка. Антибиотики из группы тетрациклинов отрицательно влияют на развитие костей, противосудорожные средства (дифенин, гексамидин и другие) – центральной нервной системы, сульфаниламиды разрушают эритроциты, барбитураты и наркотические анальгетики подавляют дыхательный центр, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента поражают почки и так далее. Назначение будущей матери наркотиков, снотворных средств, анксиолитиков, психостимуляторов может вызвать физическую зависимость и у ребенка. И этот перечень можно продолжить (таблица 2.12.1). При создании лекарств обязательно учитывается их возможное воздействие на плод. Если нет достоверных данных о безопасности препарата, то в инструкцию вносят соответствующее предупреждение.

Особую опасность представляют эмбриотоксические и тератогенные свойства лекарств (рисунок 2.12.1). Эмбриотоксичность (от греческих слов embrion – утробный плод и toxicon – яд) – это способность вещества при попадании в организм матери вызывать гибель или патологические изменения эмбриона. Тератогенностью (от греческого teras, teratos – чудовище, урод, уродство) называют способность лекарства вызывать нарушения развития эмбриона, приводящие к возникновению врожденных уродств.

Эмбриотоксическое действие лекарственного вещества проявляется на самых ранних сроках беременности и чаще всего ведет к гибели эмбриона и самопроизвольному выкидышу. Наиболее опасным в отношении проявлений тератогенности является первый триместр беременности (особенно период 3-8 недель), когда у эмбриона формируются основные органы. В первом триместре беременности (0-12 недель) рекомендуется вообще воздерживаться от приема лекарств (за исключением состояний, угрожающих жизни).

Эмбриотоксичными и/или тератогенными свойствами обладают противоопухолевые средства (бусульфан, метотрексат, циклофосфамид, цитарабин, тамоксифен и другие), антибиотики тетрациклинового ряда, антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин и другие), противосудорожные средства (вальпроевая кислота, фенитоин и другие) и так далее.

Помимо прямого влияния на плод, лекарства могут изменять функциональную активность плаценты, препятствуя поступлению кислорода, питательных веществ и выведению продуктов распада. Они могут повышать тонус матки и негативно влиять на биохимические процессы в организме матери, обеспечивающие нормальное созревание плода (таблица 2.12.1).

Таблица 2.12.1. Отрицательное действие лекарств, применявшихся при беременности

Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения лекарств при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами – FDA (Food and Drug Administration):

А – в результате адекватных и строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного воздействия на плод в первом триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).

В – изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.

С – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

D – имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

Х – испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением лекарственных средств у беременных, превышает потенциальную пользу.

Информация об опасности или безопасности применения лекарственного средства обычно указывается производителем в инструкции к препарату.

Для предотвращения отрицательного действия лекарственных средств на плод врач руководствуется следующими принципами:

– рекомендуется по возможности избегать приема любых лекарств во время беременности;

– при необходимости использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);

– при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению препаратов до 5 месяцев беременности;

– рациональное (с учетом высших разовых, суточных и курсовых доз) и индивидуальное дозирование;

– в процессе лечения необходим тщательный врачебный контроль за состоянием матери и плода.

	Применение любых лекарственных средств в первом триместре беременности (0-12 недель) осуществляется только по строгим показаниям и под постоянным врачебным наблюдением.

Лекарства могут переходить от матери к ребенку и после его рождения. Речь идет о кормлении грудью. Многие лекарства способны проникать в грудное молоко и вместе с ним попадать в организм ребенка. Поэтому на прием препаратов во время кормления грудью накладываются большие ограничения.

К счастью, концентрация лекарств в грудном молоке обычно низкая, поэтому доза, получаемая младенцем в день, значительно ниже той, которую можно принять за “терапевтическую”. Если матери назначают препарат даже относительно безопасный, принимать его рекомендуется после кормления, то есть за 3-4 ч до следующего.

	Если кормящей матери назначают препарат, принимать его рекомендуется после кормления, то есть за 3-4 ч до следующего.

Анализы показывают, что в грудном молоке обнаруживается большинство антибиотиков, принимаемых кормящими матерями. Наибольшую опасность для младенца представляют тетрациклин, хлорамфеникол. Применение противотуберкулезного средства изониазида в период кормления грудью может привести к дефициту витамина В₆ у ребенка, если этот витамин не назначить матери дополнительно. Различные, как правило негативные, эффекты у грудных детей могут вызывать принимаемые матерью успокаивающие, снотворные средства, наркотические анальгетики. Риск ослабления сосательного рефлекса у младенца особенно повышается при приеме препаратов, способных накапливаться (кумулировать) в организме ребенка. Это относится, например, к диазепаму. Литий хорошо проникает в материнское молоко, поэтому во время кормления грудью следует отказаться от приема препаратов лития. Пропилтиоурацил, применяемый при лечении заболеваний щитовидной железы, и противодиабетическое средство толбутамид могут повлиять на эндокринную систему младенца, поэтому, если их прием неизбежен, надо прекратить грудное вскармливание.

	Кормление грудью противопоказано во время и после приема пропилтиоурацила, толбутамида, препаратов, содержащих радиоактивный йод, противоопухолевых средств и многих других.

Литература

1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. – М.: РЦ “Фармединфо”, 2000. – 190 с.
2. Горячкина Л., Ещанов Т., Коган В. и др. Когда лекарство приносит вред. – М.: Знание, 1980.
3. Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармакология. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – 352 с.
4. Кудрин А.Н. Лекарства не только лечат... – М.: Знание, 1971.
5. Кудрин А.Н., Пономарев В.Д., Макаров В.А. Рациональное применение лекарств: серия “Медицина”. – М.: Знание, 1977.
6. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 664 с.
7. Энциклопедический словарь медицинских терминов / Гл. ред. Б.В. Петровский. В 3-х томах – М.: Советская энциклопедия, 1982. – Т. 1, 2, 3.