К ВОПРОСУ О КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХОГЕНИЙ / КРАСНУШКИН Е.К.

КРАСНУШКИН Е.К.

Краснушкин Е.К. Избранные труды.- М.: Медгиз, 1960.- С. 331–340.

Обыденное мнение во все времена было склонно рассматривать душевное потрясение как основную причину душевных болезней, давать последним психологически понятное объяснение. Оно склонно и сейчас к этому. И, наоборот, психиатрическая научная мысль, начиная с прошлого столетия, все время шла по путям всяческого ограничения значения чисто психических причин и искания внепсихических причин душевных болезней. Вспомним о еще недавней эпохе анатомического направления в психиатрии, о французской школе со стремлением исчерпать главные причины душевных болезней дегенерацией и, наконец, о нозологической школе с ее клиницизмом и молчаливым, а подчас и явно оппозиционным отношением к психологии психических расстройств.

Словом, психиатрия в ее основных течениях второй половины XIX и в начале нынешнего столетия была наукой о душевных болезнях без психологии последних. И, пожалуй, единственной формой психического расстройства, куда допускалось психологическое толкование, была истерия. Не отсюда ли и еще недавно общепризнанное утверждение 3оммера, что все психогенное — истерическое?

Однако, чем больше психиатрия переступала порог психиатрического дома и привлекалась в обыденную жизнь с ее многочисленными психоневрозами, пограничными состояниями и их психопатическими реакциями, тем императивнее становилась потребность в психологическом толковании этих расстройств, а область психогении все ширилась.

Нам думается, нет надобности задерживать внимание на доказательстве роста за последние годы этого «психогенного» течения в психиатрии, но стоит сказать об оценке, которую получает оно у психиатров. Вот оценка, данная Рейхардтом, с которой, пожалуй, большинство психиатров сейчас согласится.

«Большим прогрессом психиатрии за последние двадцать лет явилось признание реактивного возникновения многочисленных аномальных явлений и проведения резкой границы в отношении болезненных процессов». И, однако, как раз последнее нельзя утверждать по отношению к психогенным реакциям, о которых говорит тут Рейхардт. Тут далеко не проведена еще резкая граница в отношении вообще всех эндогенных психозов, не проведена граница в отношении нормальной психической реакции, нет единогласия в патогенетической оценке психогений, нет и терминологического единения у различных авторов, нет и единой классификации их. Достаточно вспомнить терминологическое разнообразие, отражающее частично разные точки зрения на них авторов.

Из всех определений психогенных расстройств господствующим должно быть признано определение Ясперса, выставляющее необходимым критерием истинной реакции не только причинную связь реакции с психическим переживанием, но и наличие понятной связи в содержании и зависимости течения от вызвавшего его переживания.

Однако наличие понятной связи некоторыми авторами признается по справедливости признаком второстепенной важности (Гельпах, Курт Шнейдер). И тогда стираются границы в отношении психотических фаз. Впрочем, с последними роднит реакции признаваемое большинством обязательное наличие соответствующего психопатического склада, что приводит, например, Бумке к признанию психогенных реакций эндогенными расстройствами. С другой стороны, почти общепринято положение о классической психогенной форме реакции, истерии, что ею может заболеть всякий человек, и справедливо указание Рейхардта на то, что как нет границ между психопатическими и нормальными характерами, так нет границ между аномальными реакциями, являющимися выражением психопатических характеров, и реакциями нормы.

Наконец, работами П.Б. Ганнушкина о «нажитой инвалидности» и И.Н. Введенского о такой же инвалидности при некоторых реактивных расстройствах в тюрьме, подвергается сомнению в последнее время и благополучный исход психогенной реакции, зависящий от окончания действия вызвавшей ее психической причины.

В соответствии со всем этим нет и достаточно четкого разграничения и систематики клинических картин психогенных расстройств, тем более что некоторые авторы в чрезмерном стремлении объяснить все тут внешними воздействиями, ситуацией мешают в одну общую кашу уже достаточно отдифференцированные синдромы.

Однако как в остальной психиатрии, так и в этом ее отделе клиническое изучение оказывается наиболее надежным и чутким и в последнее десятилетие благодаря росту учения о целостной человеческой личности уже наметило некоторые вехи, по которым, нам думается, следует и дальше идти.

Это деление Кречмера на примитивные, не являющиеся специфически связанными с определенным характером, и характерогенные, вытекающие понятным образом из всего строя личности, или, по терминологии К. Шнейдера, интерхарактерологические и характерологические реакции. Если в последних акцент падает больше на личность и переживание является тут, по выражению Кречмера, ключевым раздражителем в отношении личности, то при первых, интерхарактерологических, акцент падает на переживание, а личность отступает на второй план. Это психозы испуга, реакции на катастрофы, по Кречмеру, — вообще все рефлекторно протекающие реакции неразвитой психики, гневно-эксплозивные или реакции испуга, аффективного паралича, словом, примитивные реакции психопатов. По мнению же Рейхардта, их не следует причислять к психогенным, ибо они протекают внепсихическим путем, по физиологическим законам.

И действительно, классическая форма этой группы — катастрофные психозы большинством авторов вместе с Бонгеффером рассматривается как вазомоторный синдром. И не встречаем ли мы постоянно в клинике этих шоковых реакций, в какие бы клинические формы или расстройства они не выливались и какими бы разными переживаниями не вызывались, сплошь и рядом целый ряд симптомов расстройства деятельности вегетативной нервной системы, как-то: переходящей разницы зрачков, изменений психической игры зрачков вплоть до полного ее исчезновения при аффективном параличе, расстройства кишечной деятельности, функции пузыря, изменения пульса до чрезвычайных тахикардий или брадикардий и т.д. Но дело идет и дальше, и нам известны при некоторых из них преходящие явления базедовизма с увеличением щитовидной железы.

Таким образом, клиника этих психогенных расстройств невольно спускает нас до биологической основы эмоциональной жизни, до эндокринносимпатической системы.

Но не ищем ли мы такой же основы и для эксплозивных реакций и не лежит ли в основе аффективного недержания особый эндокринно-симпатический склад? Как будто на это указывают часто наблюдавшиеся нами у эксплозивных ваготонический синдром и симптом Хвостека.

Словом, все эти примитивные, или интерхарактерологические, реакции являются реакциями «глубинной личности» (Tiefenperson Крауза), и если они не обнаруживают специфического сродства с таким сложным образованием личности, как характер, то его можно обнаружить именно по линии этой «глубинной личности».

Поскольку предварительные клинические наблюдения позволяют наметить такую связь, по-видимому, аффективные взрывы (например тюремный скандал) и шоковые ступорозные состояния чаще всего встречаются у Т-типа по Энчу, шоковый же психоз с растерянностью сознания, сноподобными и бредовыми состояниями — у В-типа.

Последнее, нам думается, позволяет и в этих интерхарактерологических психогенных реакциях проектировать участие эндокринно-симпатической системы в виде оформляющего тип реакции посредствующего звена между внешним вредителем и мозговыми аппаратами, как это гипотетически рисуется Фишером для экзогенного типа реакции.

Ко всему сказанному следует еще прибавить, что эти реакции встречаются, как это особенно ярко демонстрируется действием на людскую массу стихийных бедствий, вовсе не у всех людей, а обычно возникают у лиц с известной психопатической и особенно физической предиспозицией, у артериосклеротиков, наркоманов, алкоголиков, у ослабленных в свое время различными инфекционными болезнями, особенно тифами, у перенесших люэс и т.д. и, наконец, на почве предшествующих длительно действующих, истощающих нервную систему условий жизни — короче говоря, на почве нервного истощения или приобретенной неврастении.

Кстати сказать, последняя также зачисляется в разряд психогенных неврозов. Но и тут психический фактор действует не непосредственно на психику, но, по-видимому, через посредство вызываемого им в организме яда утомления и в связи с этим неврастения по своей биологической сущности может рассматриваться как аутоинтоксикационное, самоотравное заболевание (Мебиус).

Итак, если принять в расчет как привходящий момент указанную биологическую предиспозицию, то этим мы замкнем круг биологической сущности интерхарактерологических реакций, и, нам кажется, в этом биологическом понимании сущности их становится понятным и то, что они далеко не всегда, как этого требует ясперовское определение истинной реакции, проходят бесследно, и, напротив, что они не редко оставляют биологические следы в личности, сказывающиеся чаще всего в форме изменения темперамента, например в форме эксплозивного диатеза, а при известной физической предуготованности и в форме нажитой инвалидности Ганнушкина.

Эти биологические следы в организме нередко и являются источником уже истинной психогенной реакции на них личности. Пережитое «психическое», а вернее, биологическое потрясение становится материалом для характерогенной переработки его личностью или для «психологического развития» ее.

Однако и тут недостаточно одного этого основного переживания, но необходимы привходящие психогенные факторы, которые некоторыми авторами рассматриваются даже как решающие. Так, необходимо законодательство о ренте, чтобы превратить пережившего катастрофу в травматического невротика, в добивающегося ренты и всех привилегий, связанных с положением инвалида, чтобы перестроить психику такого человека путем психологического развития в психику инвалида, так необходима и статья о невменяемости, чтобы превратить пережившего шоковый тюремный психоз в добивающегося через душевную болезнь свободы, чтобы вызвать у заключенного хорошо знакомый тюремным врачам, мы бы сказали, «невроз свободы».

Но мы знаем, что часто вовсе не нужно и шокового психоза, чтобы вызвать такое расстройство, и даже существует мнение, что возможность развития всякого «домогательского невроза» стоит в обратно пропорциональном отношении к полученной физической или психической травме. Настолько развитие травматического невроза зависит от личности. За это говорит и то, что не всякий, переживший такую травму, превращается в травматика.

Таким образом, и тут требуется какая-то предиспозиция и соответствие с этой предиспозицией переживания. И это — так для всякого характерогенного психоза. Переживание должно явиться, по образному выражению Кречмера, ключом к личности, вызывающим к жизни больные механизмы ее психики.

Но здесь мы встречаемся с целой скалой степеней психопатической готовности к этому психологическому развитию болезни. Существуют лица с такой дисгармонией психического склада, что для них жизнь переполнена ключевыми раздражителями.

Таковы случаи истинной хронической паранойи, которые одни ввиду рокового значения склада личности для развития бредовой системы относят к эндогенным заболеваниям (Крепелин, Рейхардт), другие же, акцентируя психологический характер развития, под влиянием внешних воздействий — к психогенным реакциям (Блейлер).

Так или иначе, от случаев истинной паранойи незаметен переход к мягким формам паранойи, к излечимым паранойям или к параноидным реакциям, к случаям, которые всеми признаются за психогенные. Для них господствует, по Кречмеру, следующий основной закон психопатической характерологии: «В пределах одного характера из различных возможных реакций его соответствующим ключевым переживанием вызывается к жизни одна определенная больная реакция». Этому кречмеровскому закону подчинено развитие всех характерогенных — психогенных реакций, будь то острая психотическая вспышка или постепенное психологическое развитие.

Таким образом, нет характерогенной — психогенной реакции без соответствующей психопатической личности и вопрос классификации этих психогенных форм — это вопрос классификации психопатических личностей. Имя же последним — легион.

Однако попытку классификации паранойяльных реакций на основе характеров первым сделал Кречмер. Это всем известные экспансивные и сензитивные характеры, на почве которых развиваются не только паранойяльные, но и другие психогенные синдромы. Но и за этими синдромами некоторые авторы вскоре стали видеть большие, давно знакомые круги душевных болезней: Эвальд — мягкие формы циркулярного психоза особого характера, другие — мягкие формы шизофрений. И сам Кречмер признал, что «резкой границы в отношении эндогенных психозов (шизофрений и парафрений) сензитивный бред не имеет», что «в тяжелых случаях в параноике кроется большая доза шизофренношизоидного или другого эндогенного отягощения».

И, наконец, уже после работы о сенситивном бреде он выступил со своими шизотимиками и циклотимиками как двумя основными и всеобщими типами личностей, поглощающими, по-видимому, главную массу психопатических личностей.

Сигнализировал сведение бесчисленных психопатов к немногим типам их и М.О. Гуревич, проведя аналогию с таким сведением многочисленных симптомокомплексов душевных расстройств старой психиатрии к нескольким нозологическим единицам современной психиатрии и справедливо утверждая, что «в конце концов мы имеем незначительное количество клише, в которых выражаются формы психических проявлений». Дальше он на основе «полярности проявления психических функций» предложил четыре типа психопатов: шизоидов, циклоидов, эпилептоидов и аффективно-лабильных инфантиликов, или истериков.

И нами на клинически изученном материале так называемых нормальных правонарушителей устанавливалось «три нормальных типа личности, в которые укладывается в основном все многообразие отдельных индивидуальностей, как здоровых, так и больных». Причем психопатические типы нами мыслились как диспластии этих трех основных, т.е. шизотимиков, циклотимиков и эпилептотимиков.

Наконец, в августовской книжке «Современной психоневрологии» А.И. Ющенко в статье «К изучению о конституциях с эволютивно-генетической точки зрения» также устанавливает три основных типа конституций (эоантропа, палеоантропа инеоантропа), в основном соответствующих эпилептоиду, шизоиду и циклоиду.

Однако мы знаем, что прочность между шизоидами и циклоидами и чистота этих типов клиническим наблюдением поколеблена и сейчас психиатрическая мысль, пожалуй, невольно должна склониться к положению, высказанному впервые Блейлером, что синтония и шизоидия — это два общечеловеческих «типа реакций», что «каждый человек имеет и синтонный, и шизоидный компонент» и что «у одних инвалидов оба компонента достаточно сильно выражены, у других же — один из этих типов реакции болезненно гипертрофирован».

Мы бы к этому прибавили, что каждый человек имеет третий компонент — эпилептоидию, которую мы понимаем как общую установку на защиту своего «я» во внешнем мире, на самоутверждение и коррелирующую с ними судорожность всех психических процессов.

Эта судорожность психических функций демонстрируется всей психической динамикой эпилептоида, в ее полярных проявлениях. Эпилептоид колеблется от судорожной замедленности до судорожного разряда, от аффективной вязкости до аффективного взрыва, от тяжеловесности мыслительных процессов до внезапных озарений, которые нередко приводят в дальнейшем под влиянием восстанавливающейся вязкости к образованию сверхценных идей.

Итак, шизоидия, синтония и эпилептоидия — это три типа общих, чисто человеческих сложных реакций. Это ум, чувство и воля старой психологии. Нам думается, что психогенные реакции не могут быть объяснены без участия этих общих основных механизмов, действующих то совместно, то порознь, в зависимости от преобладания того или иного из них в личности и в зависимости от характера, вызвавшего их в жизни ключевого раздражителя.

Однако, к ним в психогенных реакциях дорога идет через отдельные диспластические образования личности, понимаемые в согласии с Крепелином как частичные психические инфантилизмы. Это отдельные рисунки на основном фоне общих типов реакций, обусловливающие специфическую реактивную готовность их носителей. Наиболее специфически реактивно-лабильными диспластиями, нам думается, должны быть признаны паранойяльность, психастеничность и псевдологичность.

Должны оговориться, что все эти диспластические рисунки далеко не мыслятся нами как обязательные прирожденные дефекты личности, но и как продукты приобретенной социогенной деформации личности. Наконец, как и при интерхарактерологических реакциях, неспецифический реактивный порог для возникновения любой психогении понижается инстабельностью, дебильностью личности, всеми видами органической слабости ее и общим нервным истощением.

Постоянной лабораторией с многочисленными и чуткими реактивами на любую недостаточность личности, на индивидуальные степень и качество этой недостаточности является тюрьма, вызывающая всем своим травматизирующим психику и тело воздействием психотические реакции у заключенных.

И на этом тюремном психотическом материале мы имеем возможность постоянно убеждаться в жизненности толкования и классификации психогений на основе указанных трех общих форм реакций в сочетании с диспластиями.

Наиболее естественными и понятными реакциями на заключение, протекающими при нерасстроенном сознании, являются депрессивные и параноидные состояния. Да, они наиболее чисты и вне тюремной обстановки, на воле. В случаях депрессий синтоник дает чистые реактивные депрессии. Но чаще в тюремной обстановке мы встречаем так называемую «психогенную депрессию» Ланге, носящую особый отпечаток, источником которой является, по признанию самого Ланге, шизоидный компонент личности. Тут депрессия имеет характер скорее какого-то безразличия, задержка — нежелания, самоупреки отсутствуют. Сверх того, по нашим наблюдениям, тут часты гипохондрические жалобы, иногда приобретающие совсем нелепый характер (мозги шевелятся, вместо мозгов налита вода и т.п.).

Если же имеется достаточно сильный компонент эпилептоидии, то вся депрессия получает окраску злобы, агрессивности, тяжеловесности, подозрительности, обвинений не себя, а окружающих. Иногда, при достаточно резкой эпилептоидности в тюрьме, это настоящая звериная тоска по свободе с нанесением повреждений себе самому, с попытками на самоубийство и с тяжкой агрессивностью в отношении окружающих.

И при параноидных реакциях рядом с шизотимически окрашенной, построенной на кататимических механизмах паранойей желания, осуществляющей аутистический уход от ранящей действительности в религиозное реформаторство, изобретательство и т.д., мы встречаем эгоистический сутяжный бред или бред преследования с агрессивностью, наступлением на окружающий мир, бред, построенный на характерных для эпилептоидии сверхценных образованиях и окрашенный аффективной вязкостью, тяжестью всех психических процессов эпилептоида.

И, наконец, примитивная паранойя, реактивно возникающая у псевдологов, — эти бредоподобные фантазии, не обнаруживают ли они сходства своей нестойкостью с нестойкостью всяких бредовых продукций циркулярного больного и не вытекает ли это из синтонного фона псевдолога, которого недаром уже Крепелин породнил в некоторых сторонах психики с циклотимиком, говоря о трудности проведения дифференциально-диагностической границы именно между этими двумя типами психопатий.

Однако и в жизни, и в тюрьме мы чаще встречаемся не с этими реакциями, протекающими без расстроенного сознания, а именно с психогенными формами, в которых сознание расстроено, или где действуют внесознательные психические механизмы. Это старая наша знакомая — истерия.

Истерические механизмы — это архаические механизмы, существующие у каждого человека и функционально связанные, по-видимому, с подкорковыми областями мозга (Якоб). По своей всеобщности и истерические реакции могут быть признаны интерхарактерологическими.

Однако, если шоковые и другие родственные или интерхарактерологические психозы протекают в самом нижнем этаже личности, в ее соматике, в так называемой «глубинной личности», действуя оттуда на головной мозг, то истерия — уже второй этаж личности, ибо истерические процессы и начинаются, и разыгрываются в мозге, в его архаической психике.

Особенно хорошо различаются шоковые реакции «глубинной личности» от истерических, когда последние осложняют первые: они начинаются тогда, когда кончаются первые и граница между ними намечается целевым характером истерических проявлений. За это же различие говорит и то, что на истерические реакции, по нашему убеждению, постоянно накладывают свою характерогенную печать указанные выше три общих формы часто человеческих реакций, чего не наблюдается при реакциях глубинной личности.

Различные патологические характеры в различной степени истерофильны. В различной степени истерофильны шизоиды, циклоиды и эпилептоиды и их диспластические осложнения. Наиболее истерофильны шизоиды, недаром и Блейлер, и Кречмер роднят истерические механизмы с шизоидными, и наименее истерофильными нам представляются эпилептоиды.

Отсюда целая гамма истерических реакций. От истерических слуховых, многоголосных галлюцинозов одиночного заключения, трудно различимых от шизофренических вспышек или различных ганзеровских форм, напоминающих своим негативизмом, разговором мимо темы, дурашливостью и т.д., то ступорные, то гебефренические формы шизофрении, до тяжеловесных явно целевых псевдодементных состояний с оглушенностью, с готовностью к агрессивным разрядам, с аффектэпилептическими припадками, состояний, сходных с эпилептическими.

Чем больше сознательной цели, тем больше просвечивает за истерическими проявлениями эпилептоидности, и тут незаметен переход к симуляции и симуляционным психозам, которые также представляют своеобразную форму психогенных реакций.

Наконец, всем знакомы душевнотеплые истерики, вырастающие на фоне циклотимического склада характера. Не о них ли говорит Юнг, объясняя их интравертированной экстраверсией?

В заключение должны указать, что все описанные формы психогений сплетаются нередко в одно сложное образование и бегло набросанная тут схема психогенных реакций неоднократно помогала нам в клиническом анализе и понимании этой сложности.

Итак, резюмируя все изложенное мною тут, мы бы хотели подчеркнуть следующее:

1. Психогенные реакции, несмотря на единство причины, оказываются неоднородными в своем патогенетическом построении. Единый и взаимно связанный ряд их одним концом — своими реакциями «глубинной личности» — упирается в экзогенные заболевания, другим же концом — характерогенными реакциями, в своих наиболее ярких представителях — параноиках — в эндогенные расстройства.

2. Классифицировать психогенные реакции, по нашему убеждению, следует не по синдромам, а по этажам личности, с одной стороны, и с другой — по биологическим и психопатическим типам личности.

3. В соответствии с этим классификационным принципом все психогенные реакции расположатся в следующие этажи:

а) нижний этаж — это психогенные реакции «глубинной личности» с возможным неблагополучным исходом (изменение темперамента или упадочность личности);

б) в промежуточном этаже поместятся истерические реакции; в) верхний этаж займут истинные характерогенные реакции.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®