СТРУКТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЗОВ / ЮЩЕНКО А.И.

ЮЩЕНКО А.И.

Труды Первого украинского съезда невропатологов и психиатров. Харьков, 1935.- С. 467–476.

В данном сообщении мы сможем только кратко и схематично обосновать нашу тему, касающуюся одной из современных и, по нашему, актуальнейших проблем — структуры и классификации неврозов (resp. психоневрозов).

Хотя картины неврозов наблюдались и описывались в отдаленнейшие от нас времена, хотя еще Сиденгам в 1680 г. пытался дать определение истерии, Жорже в 1821 г. выдвинул «конфликтную» теорию истерии, а Шарко и его школа, Мелль, Бернгейм и мн. др. с 80-х годов прошлого века уже утверждают эмотивно-динамическое происхождение неврозов, мы, до сих пор не имеем общепринятых классификации и номенклатуры группы так называемых неврозов, мало того, отвергая устаревшее и несоответствующее современному содержанию название «невроз» и «психоневроз», взамен, однако, ничего нового не предлагаем.

Некоторые исследователи (у нас Т.И. Юдин) все еще объединяют в одну бескачественную группу «малой психиатрии» такие качественно различные сущности, как мягко протекающие психозы, психопатии и так называемые неврозы, неврастении и т.п. На известной стадии развития это, может быть, и прогрессивно, а сейчас, боюсь, такое понимание переходит в свою противоположность. Создавшееся положение долго продолжаться не должно и требует своего разрешения.

В настоящее время, — по крайней мере, теоретически, — не относят к группе неврозов, подобно временам Пинеля, Ромберга, Брошена и т.п., таких заболеваний, как бешенство, тетания, эклампсия, хорея, паркинсонизм, некоторые формы прогрессивного паралича и т.д.; но еще много неясностей остается по ряду вопросов в учении о неврозах.

В 1929 году в распространенном руководстве по внутренним болезням В.М. Бехтерев и Р.Я. Голант, к «собственно психоневрозам или психогенозам» относят неврастению, истерию, психастению, неврозы страха и ожидания, травматический невроз и… эпилепсию.

В том же году Л.Я. Немлихер, определяя неврозы как особые формы реакции, относит туда и нервную слабость — неврастению… болезнь с симптомами со стороны сердечной и моторной сферы… органов с вегетативной иннервацией и изменением общего психического тонуса; сюда могут присоединиться и навязчивые состояния, расстройства, отражающие измененную жизнь инстинктов… переход к чистым формам психастении… а через симптомы вегетативного порядка к более ясным формам вегетативных неврозов».

Чтобы показать еще путаницу в классификации неврозов, укажем на тезисы Е.А. Шевалева на данном съезде, где он относит к неврозам и препсихозную неврастению, напр., препаралитическую неврастению и препсихозную истерию, напр., так называемые истерические формы шизофрении. Определение прогрессивного паралича достаточно четко и ясно, да и шизофрения достаточно дифференцируется удовлетворительно, чтобы хоть здесь не говорить о неврозах, как это было около 100 лет тому назад.

В согласии с господствующими современными учениями мы считаем, что неврозы развиваются в результате противоречий (конфликтов) между инстинктивными влечениями, привычками и социальными нормами, направленностью и т.п., и половыми травмами, социальными запретами — требованиями и т.п. — у отдельных личностей, оказавшихся недостаточно полноценными для данных, обычно непривычных для них травмирующих ситуаций. Травмирующих моментов, остро и хронически диссинтезирующих личность, много, но все они могут быть сведены обычно к инстинктам и эмоциям — защиты (страх, тревога, ожидание и т.п.), сексуальным, и к некоторым более сложным.

Мы считаем установленным, что особенности развития, структуры и течения неврозов и результирующие отсюда диагностика, предсказание и лечение их детерминируются как интенсивностью и качеством травмирующих моментов, так и особенностями конституции, состояния здоровья (истощение, интоксикация), возраста и т.п., так и социальной направленностью и стойкостью травмируемых лиц. Хотя при исключительных травмирующих ситуациях некоторые подгруппы неврозов могут развиться и у до того биологически и социально полноценных лиц (невроз Мунка и мн. др.), но обычно неврозы, особенно так называемые психоневрозы, развиваются у неполноценных личностей — диспластиков, примитивных, недисциплинированных и т.п.

Во всех случаях, значит, кроме подробного анамнеза и соматического исследования следует учитывать особенности телосложения, характера и т.д. Мы обычно выделяем наличность вегето-эндокринопатических диспластических конституций, достаточно дифференцируемых и по особенностям телосложения, темперамента и характера, в числе около 20 (гиганты, кретиноиды, базедовоиды, евнухоиды, монголоиды и т.д.). Мы отличаем особенности телосложений и характеров пяти наиболее общепризнанных патологических личностей — психопатий (зпилептоиды, шизоиды, амбитимоиды (психастеноиды, истероиды и циклоиды) и их всевозможных смешений.

Для выяснения структуры и диагностики невротического состояния у лиц с неясно выраженной диспластикой их конституций, необходимо выявлять особенности нормальной конституции их, пользуясь хотя бы общеизвестной классификацией Кречмера, а, по нашему мнению, рациональнее пользоваться менее известной, но более объективной нашей классификацией нормальных типов (эо-, палео-, неотипы и их разнообразные смешения между собой и с диспластиками).

В основу определения структуры и классификации неврозов нами и положены особенности выдвигаемого нами и нашими сотрудниками с 1925 г. эволюционно ис торикогенетического учения о конституциях наряду с современными физиологиче скими данными по высшей нервной деятельности школ Павлова, Шеррингтона, Ухтомского к др. и наряду с психоневрологическими учениями об этажности единой в своей структуре личности, развиваемыми со времени Мейнерта, особенно Жане, Фрейдом, Монаковым, Клейстом, Эвальдом, Кречмером, Гуревичем, Краснушкиным, Сеппом, Ющенко и мн. др.

Не имея возможности более подробно останавливаться здесь на различии кон ституциональных особенностях единой, повторяем, в своей структуре личности, подчеркиваем, что, хотя нервная система и даже весь организм и личность реагируют на различные стимулы всем своим существом, участие в реакции отдельных частей их неодинаково в зависимости от особенностей травмирующих факторов и конституциональных доминант. Мы считаем, что современное учение о неврозах далеко ушло от периода описаний и эмпирико-симптоматических классификаций и уже вступило в период изучения неврозов, позволяющего в каждом случае невроза: а) выявить качественно существенные для данных состояний противоречия; б) вскрыть основы качественных закономерностей изучаемых состояний и соподчинение и взаимодействие частей их; в) очистить данные формы от случайных проявлений других форм.

Руководствуясь указанными положениями и рядом данных антропологии, физиологии, биохимии, конституционологии, психологии, мы в огромном большинстве случаев патологических процессов, реакций и состояний можем провести ясную качественную дифференциацию между: 1) различными группами так называемых невропатий, вегетопатий и эндокринопатий; 2) группой психотиков с их прогредиентно-регрессивным течением, что уже выдвигается со времени Маньяка (1863 г.);

3) группой психопатий как аномалий развития без деструкции и 4) группой собственно невротиков (resp. психоневротиков).

К последней группе мы относим, вообще говоря, только психогенные, более или менее фиксированные и автоматизированные динамические реактивные состояния, детерминированные, с одной стороны, интенсивностью и качеством вызвавших их социо-аффектогенных стимулов и ситуаций, с другой — особенностями рефлекторных, инстинктивных привычных механизмов и целевых, социальных направленностей, недостаточной для данных социальных условий личности. Недостаточность эта, повторяем, может быть врожденной, или приобретенной, биологической, социальной или смешанной. Названные невротические состояния охраняют личность от острых, нередко стихийных (шок, катастрофа) или более хронических (ситуационных) травм, различных противоречий, угрожающих жизни, благополучию, самооценке и т.п.

На основании всего высказанного мы, в согласии с большинством специалистов исключаем из группы неврозов следующие формы:

I. Аномалии развития и органические поражения центральных частей вегетативной нервной системы, болезнь Рейно, эритромелалгия и т.п. Вегетопатии.

II. Воспаления, дегенерации и ирритации ганглий, сплетений и ветвей вегетативной нервной системы вегетоганглиониты, вегетоплекситы, вегеталгии (каузалгии) ит.п. Вегетатиты, вегетозы.

III. Вегетотрофиневрозы типа аллергий (расстройства кожи и слизистых, отеки Квинке, водянка суставов, некоторые астмы, гемикрании и т.п.). Вегетоаллергозы.

IV. Достаточно дифференцируемые формы (около 20) вегето-эндокринопатических диспластических конституций (акромегализм, сеймондизм, базедовизм, евнухоидизм, монголизм, гирсуитизм и т. п.). Эндокринопатии — эндокринозы.

V. Коммоциональные поражения центральной нервной системы с органической микросимптоматикой и характерными поражениями личности.

VI. Мягко протекающие (социабильные) формы шизофрений, пресенильных, интоксикационных, инфекционных и т.п. психозов с органической подкладкой.

VII. Патологические конституции или характеры — психопатии — как аномалии развития (эпилептоидии, шизоидии, психастеноидии, амбитимии, истероидии, циклоидии).

VIII. Неврастении, как симптомокомплексы на объективно определяемой соматической почве (артериосклероз, интоксикации, инфекции, истощения и т.п.).

К группе так называемых неврозов мы, значит, относим только реактивно — патологические состояния аффективнопсихогенного происхождения, без деструкции и необратимости происходящих при этом динамических изменений в организме. По особенностям патогенеза, структуры, течения и результирующих из них профилактических и лечебных мероприятий мы делим неврозы на три основные подгруппы.

К первой подгруппе, или реактивным неврозам, — короче, реактозам,— мы относим случаи патологических реактивных состояний, развивающихся обычно под влиянием острых (шоково-катастрофических) травм, вызывающих у травмируемых достаточно адекватную травме реактивную симптоматику, давно известную под различными названиями:

а) примитивные неврозы (Кречмера), б) актуальные (фрейдистов), в) эмотивные (французов), г) каузальные (Ясперса), д) реактивные состояния (Рейхардта)и т.п.

В мирное время реактозы в наиболее чистом виде наблюдаются при землетрясениях, особенно в странах, где пострадавшие не могут рассчитывать на ренту. Реактивные неврозы войны нередко скоро обнаруживают, по вполне понятным причинам, признаки второй и даже третьей подгруппы, т.е. характерологичность и целевость, нехарактерные типичным реактивным неврозам (реактозам).

Наиболее часто встречающимися симптомами реактозов считаются расстройства сознания от легкого сужения последнего до сноподобного и делириозного; угнетение и возбуждение, беспокойство, беганье, дрожь, судороги или каталептоидный ступор, астазия — абазия, паралич. Часты вегетативные расстройства — сердечно-сосудистые, зевота, одышка, бессонница или сонливость; расстройства аппетита, кишечника и мочеиспускания; часты головные боли, головокружения, тошнота и даже рвота; расстройства чувствительности, обоняния, зрения и слуха; обычны большая или меньшая усталость, расстройства внимания, памяти, мышления и неспособность к работе, особенно творческой.

Перечисленные реактивные симптомокомплексы, на основании многочисленных клинических наблюдений и экспериментальных данных, объясняются тем, что возбуждение от травмирующих факторов идет у исследуемых не обычным длинным корковым (интрапсихическим) путем с борьбой мотивов (условных доминант), а проходит более короткой дугой, захватывая возбуждением нижние этажи (таламус и ниже и их связи с периферическими органами) с выключением (торможением) высших отделов коры (личности).

Большинство так называемых острых быстро протекающих психозов, «острых истерий» и т.п. в том числе и исторические общеизвестные случаи Бисмарка и др., по нашему мнению, должны быть относимы к примитивным неврозам или реактозам, а не к истериям или истерическим неврозам и тем более психозам. При твердом и своевременном профилактическом и терапевтическом воздействии неврозы первой подгруппы подлежат скорому поправлению с полным восстановлением (синтезом) личности и трудоспособности.

Так как уже давно известно, что при шоково-катастрофических ситуациях (землетрясения, войны и т.д,), обычно люди привычные, тренированные и т.д., с прочными социально-целевыми установками (условные доминанты) в более слабой степени подвергаются реактивным неврозам, а подвергшись, скорее поправляются, то отсюда на основании клинических и экспериментальных данных и вырабатываются профилактические и психогигиенические воздействия. Разумная тренировка, дисциплинированность и уверенность во взаимоподдержке коллектива и руководстве командира, выработка стойких установок непоколебимого исполнения долга (положительно-эмотивно окрашенных высших условных доминант) являются лучшим средством профилактики. Историческая эпопея «челюскинцев» и их спасения, нам кажется, наилучше подтверждает сказанное.

В смысле лечения реактивных невротиков полезно удалять их, на непродолжительное время, в пределах месяца, по возможности, недалеко из травмирующей обстановки и предоставить покой, несложную лекарственную мото-, гидро- и особенно рациональную терапию. Полная перемена обстановки и профессии может допускаться в исключительных случаях по другим твердым показаниям.

Неврозы второй подгруппы называются истинными неврозами, собственно неврозами или, еще лучше, конституциональными неврозами, можно конституционозами. Они отличаются от неврозов первой подгруппы по патогенезу, структуре, течению, а, значит — и лечению. Если в клинической картине первой подгруппы уже нередко просвечивают характерологические (конституциональные) особенности пострадавших, и быстрота излечения последних в значительной степени зависит не только от социальной направленности, но и от конституциональных особенностей в нисходящем порядке эо-; палео-, неотипа, то у невротиков второй подгруппы конституциональные (характерологические) черты уже ясно выражены и часто доминируют. Неврозы второй подгруппы наблюдаются как у лиц, перенесших острую шоковую травму, выявляясь обычно после значительного улучшения острых реактивных симптомов, так, и еще чаще, они развиваются при хронически травмирующих ситуациях. Симптоматика конституциональных неврозов неадекватна выдвигаемым обычно пациентами травмирующим ситуациям — пресловутому переутомлению, служебным неприятностям, перенесенным болезням и т.п. Симптоматика делается понятной только при выявлении характерологических особенностей пациента и скрытых, как говорят, ущемленных комплексов (заторможенных эмотивно-насыщенных доминант).

Эволюционно-генетическое учение о конституциях дает здесь очень многое не только для анализа структуры неврозов и их классификации, но и для предсказания.

На основании многочисленных наблюдений; для нас нет никаких сомнений, что, при равных прочих условиях, тяжелее всего протекают конституциональные неврозы у эпилептоидов и шизоидов (эо и палеодиспластиков), затем у амбитимоидов иистероидов (смешанных диспластиков) и легче всего у циклоидов (диспластиков неотипов). В таком же порядке можно расположить конституциональные типы и в смысле перехода их в неврозы третьей подгруппы. Мы никогда не наблюдали, например, неврозов третьей подгруппы у чистых циклотимиков (неотипов). У конституциональных невротиков явных расстройств сознания обычно не наблюдается, вегетативные и другие соматические расстройства менее интенсивны, чем у невротиков первой подгруппы. Расстройства сна и головные боли обычны, но менее интенсивны, чем у реактивных невротиков. Патогномоничными для них симптомокомплексами являются характерологические особенности: 1) для эпилептоидныхформ наиболее типичны — тоскливость, раздражительность, утомляемость, ипохондричность, неврастеничность, сердечные и сексуальные «неврозы» и т.п.; 2) для шизоидных форм — возбудимость, апатичность, стереотипные ипохондричность и неврастеничность, сердечные, желудочно-кишечные и сексуальные «неврозы» и т.п.; 3) для амбитимоидных форм — навязчивость, тревожность, мнительная неврастеничность и ипохондричность и т.д.; 4) для истероидных форм — «подкатывание к горлу», вздрагивание, возбудимость, непостоянство, экзальтированность, сонливость, анестезии и гиперестезии, припадки и т.п.; 5) для циклоидных форм —депрессии, эйфория, страхи, тревожность и т.д. Чистые формы конституциональных неврозов нами диагностируются редко, обычно дело идет о смешанных формах с двумя и даже тремя компонентами, напр, neurosis constitutionale. Schizo ambitymoides, или neur. constltut. hystero epileptoldes у адипозодистрофика и т.д.

Не останавливаясь здесь подробнее на анализе механизмов образования конституциональных неврозов, мы укажем только, что они могут изучаться и с психологической точки зрения (Вюрцбургская школа, фрейдисты, Яспера и др.) и с физиологической (Павлов, Ухтомский, Иванов-Смоленский и др.) и с конституционально-психоневрологической (Клейст, Кречмер, Эвальд, Ющенко идр.). Повторим, что, если для реактивных неврозов характерен диссинтез вследствие торможения высших частей коры и возбуждения, ирритации, некоторых ниже лежащих частей, то для конституциональных неврозов характерен диссинтез конфликтного состояния между эгоистическими и альтруистическими сторонами личности, или, еще объективнее, диссинтез автоматизирующейся борьбы низших безусловных и привычных доминант, с одной стороны, и нестойких высших условно-целевых доминант — с другой.

Профилактика неврозов второй, а заодно, скажем, и третьей подгруппы совпадает с профилактическими мероприятиями неврозов первой подгруппы. Здесь мы считаем особенно полезным осторожное, обычно в виде массовых бесед и лекций ознакомление не только широких масс, но и наших пациентов с современными учениями о сущности неврозов и их терапии. Многолетний опыт работы наших клиник, санаториев и т.п. подтверждают сказанное, почему нам непонятно высказывание Т.И. Юдина о ятрогенности массовых психогигиенических познаний о сущности неврозов и их лечении.

Лечение конституциональных неврозов требует плановости, твердости и гибкой активности. Прежде всего, нужно, наряду с изучением невротических проявлений, обратить внимание на частое присутствие обычно не тяжелых соматических заболеваний, являющихся, как говорят, занозой, вокруг которой скопляются жалобы пациента и поскорее приступить к их устранению.

Основная же терапия этого невроза должна начинаться с психоаналитического обнаружения конфликта, выявления явных и особенно скрытых, насыщенных эмоциями влечений и тенденций и их последующего «разряжения», а затем и выявления неустойчивых и ослабевших целевых социальных установок и их последующего подкрепления и насыщения положительными эмоциями. Наряду с этим необходимо твердо проводить согласованный с особенностями пациента режим, показанные виды лекарственной, гидро-, электро-, мото- и других подобных форм терапии и особенно рациональной и аффект-рациональной (по Дежерину) психотерапии. Мы не отказываемся в некоторых случаях, особенно у истероидных и циклоидных нев ротиков, и от осторожной гипнотерапии, борясь, однако с возведением этого устаревшего симптоматического метода лечения в панацею. Конституциональные невротики любят лечиться, как правило, стремятся к выздоровлению и обычно остаются благодарными за оказанную им лечебную помощь и поддержку. Лечение этих больных во многих случаях можно с успехом проводить в условиях диспансерной помощи, без отрыва от привычного производства, с временным облегчением от излишних нагрузок или, при определенных показаниях, с переводом пациентов на другую, более им соответствующую работу. В затянувшихся случаях или при существовании некоторых соматических заболеваний, чаще всего фокальных инфекций, болезней в тазу и т.д. следует назначать стационарное лечение. Для лечения невротических расстройств необходимы, в таких случаях, специальные клиники и лечебницы полусанаторного или санаторного типа, но с определенными режимом и терапией. Следует бороться с массовой посылкой больных этой подгруппы на курорты, в общие дома отдыха и т.п., нередко только закрепляющие невротические состояния пациентов.

Обычно для правильно проводимого лечения конституциональных невротиков достаточно 1,5–2 мес., редко показаны повторные курсы лечения, приблизительно через год. В затянувшихся случаях больные ни в коем случае не должны быть переводимы на социальное обеспечение и инвалидность, а должны проводиться как невротики третьей подгруппы.

Невротиков этой последней подгруппы, носящих еще и теперь название нарцистических неврозов (фрейдисты), неврозов цели (тенденциозных) и т.д., психогений (Рейхард), психоневрозов (французы) и т.п., мы называем персононевротиками.

Хотя и у персононевротиков решающее значение имеет воспитание и социально-целевая направленность, но, на основании наших многолетних наблюдений, мы утверждаем, что при равных прочих условиях, чаще развиваются, прочнее фиксируются персононевротические расстройства и упорнее они противостоят терапевтическим воздействиям в таком нисходящем порядке — эпилептоиды и шизоиды, затем психастеноиды (амбитимоиды) и истероиды со значительной примесью предыдущих конституций. Персононеврозы редки и нестойки у синтонных инфантильно неотипических истероидов и совсем не наблюдались нами у циклотимиков и типичных циклоидов (неодиспластиков — пикников). Персононевротики, как и конституциональные невротики, в чистых формах более чем редки, и мы диагностируем смешанные формы с двумя и тремя компонентами.

Характернейшие симптомокомплексы для персоневротиков:

1. Для эпилептоидных форм — эксплозивно-агрессивные «травматики», с тоскливой раздражительностью, аффективными припадками, фугами, нарколепсиями и т.п.

2. Для шизоидных форм — резонирующие и сутяжные «травматики», ревнивые, параноидные, импульсивные с ипохондрией вообще и особенно с так называемыми «неврозами сердца», сексуальными и т.п.

3. Для амбитимоидных форм —ипохондрически навязчивые, тревожные и назойливые травматики и т.п.

4. Для истероидных форм — возбудимость и изменчивость, фантастичность, плаксивость, сенситивные и сенсорные расстройства, дрожь, псевдопараличи, псевдоконтрактуры и т.п.

Физиологически, или вернее, психоневрологически, мы пока можем признать здесь стойкое торможение (адинамия) неустойчивых высших систем коры и ее связей с заменой их ранее подавляемыми (снятыми), а в персононевротическом состоянии особенно возбудимыми (ирритативными) более низкими системами коры и ее связей.

В исключительно упорных и долго длящихся случаях персононеврозов нельзя исключить и более глубоких вторичных изменений некоторых систем мозга и желез внутренней секреции. Если, с одной стороны, нам известны случаи полного социально-трудового восстановления многими годами длящихся хронических персононеврозов под влиянием воздействия на них исключительных эмотивно-социальных стимулов, возрастных процессов и т.п., то несомненно и то, что выздоровевшие оказывались заметно другими, чем были до развития у них персононевроза.

Только что приведенные суждения касаются долго длящихся персононеврозов; большинство же относящихся к третьей подгруппе больных при рациональном лечении их должны давать и действительно дают если и не полное восстановление личности adintegrum, то возвращение ее в социально-трудовой коллектив без особого снижения трудоспособности и без постоянного использования персононевротических механизмов с эгоистически паразитическими целями.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®