НЕПОЛНОЦЕННОСТЬ СОВРЕМЕННОГО ПОНЯТИЯ «НЕВРОЗЫ» С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ, КЛИНИЧЕСКОЙ И ВРАЧЕБНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ / ЮДИН Т.И.

ЮДИН Т.И.

Труды Первого украинского съезда невропатологов и психиатров. Харьков, 1935.- С. 467–476.

В начале своего возникновения, в конце XVIII века, по определению Келлена (Cullen) термином «невроз» обозначались «те поражения чувств и движений, которые зависят не от местного поражения самого органа, а от более общего страдания, от которого зависят все вообще движения…» Регулирующей все вообще движения Келлен считал нервную систему, почему и назвал эти страдания «неврозами». Еще в сороковых годах XIX столетия, согласно этому определению, к неврозам относили (Ромберг) все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга. Это, стало быть, было общее, широкое название для всех нервных болезней. С развитием пато-анатомических знаний, с развитием в медицине локализационного и нозологического направлений нервные болезни разделились на группы по месту поражения, по этиологии, по течению. Общее название «невроз» заменилось во многих случаях более конкретными анатомическими и нозологическими терминами, и по отношению к болезням, где нозологическая конкретность была найдена, термин «невроз» отвергался как неполноценный с патоанатомической (которая была тогдапочти единственной) и патогенетической точкой зрения. К сожалению, термин«невроз» был оставлен для обозначения того остатка, где точный патогенез и локализация еще не были выяснены. Им обозначались «функциональные расстройства нервной системы, где не было еще найдено каких-либо органических изменений». Сохранение этого термина было, конечно, несостоятельно даже для того времени, так как если даже дело шло не об органических, а только о функциональных изменениях, с точки зрения локализационной теории и их должно бы локализировать, и Аксенфельд и Юшар уже давно отметили, что это было «возведение незнания в степень нозологической единицы». Реймонд также понимал несостоятельность вы деления неврозов и писал: «Эта группа (sic! именно группа) болезней неизбежно-временная. В конце концов, из этой традиционной группы надо выделить большинство болезней. Как законные удерживаются лишь истерия и психастения. Предназначены ли они к уничтожению? Вещь возможная».

В настоящее время, когда проведено достаточное разграничение функций разных отделов нервной системы — вегетативной, периферической, подкорковой, корковой, — когда выяснено, что в основе функциоальной деятельности организма лежит не только нервная система, но она определяется и физико-химическими свойствами самой клетки, особенностями обмена, движения электролитов, аллергий, особенностями эндокринной системы, выделение из неврозов всех этих моментов стало так же необходимым, как и выделение органических поражений мозга. Понятие «невроза» суживалось не только вследствие успехов невропатологии, но «одним из больших достижений медицины,— как говорит Бергман,— явилось и ограничение понятия «невроз» как следствие улучшения диагностики внутренних боязней», следствие установления гуморальных, биохимических связей всего организма.

Что «неврозы» есть незнание, возведенное в степень болезни, подтверждает теперь и интернист: «диагноз невроз, — говорит Вейсзеккер (Weiszäcker),— указывает скорее на неразрешенную задачу, чем на действительное понимание сущности болезни».

Несостоятельно, наконец, с современной патогенетической точки зрения и самое деление страданий на органические и функциональные. «Наивно, — говорит, напр., Бергман, — представление, что анатомическое поражение является всегда первопричиной болезни, а нарушение функции — лишь следствием такого поражения. Грубая деструкция клетки — только последнее звено в последовательной цепи развития болезни, и всякое органическое заболевание начинается и тесно и неразрывно связано в своем движении с функциональным». Функциональное и органическое — конститутивные моменты всякой болезни, конструирующие ее возникновение и развитие, а не исключающие друг друга моменты. Анатомическая локализационная точка зрения должна быть всегда при рассмотрении болезни дополнена функциональными зависимостями, а общие заболевания должны быть дополнены рассмотрением преимущественной их частной локализации с рассмотрением элементов этиологии и всех определяющих направление развития болезни факторов. Таким образом, определение невроза как функционального страдания всей нервной деятельности надо считать расплывчатым, неясным, не отвечающим современному пониманию болезненных форм ни с локализационной, ни с патогенетической, ни с клинической точек зрения.

Давно уже сделана попытка устранить эту неясность в определении невроза более точным указанием на ту часть нервной системы, которая поражается при неврозах. «Неврозы, — говорит Жане, — поражение не простых функций нервной системы, а поражение функций высших, поражение приспособлений к сложным обстоятельствам человеческой жизни, нарушение динамики соотношения высших и низших функций». Но высшие функции — это психика, и потому неврозы превратились в «психоневрозы».

Однако, такое определение, опять таки, и патогенетически, и этиологически не определенно. Оно, кроме того, вполне приложимо и к другим психопатологическим формам — психопатиям, психозам, слабоумию. Поэтому в настоящее время предлагается дальнейшее уточнение понятия. Некоторые авторы предлагают заменить термин «невроз» термином «психические реакции». Но самое понятие «реакции» еще менее уточнено, чем понятие «невроз», и потому едва ли хоть сколько-нибудь может объяснить патогенетическую и нозологическую их сущность.

По отношению к высшей нервной деятельности, к мозгу понятие «реакция» употребляется в разных значениях. Прежде всего, это — «биологическая реакция» — ответ мозга на эндогенные и экзогенные вредности. В этом именно смысле Бонгеффер говорит об «экзогенных формах психических реакций», независимых от индивидуальных особенностей психики, универсальных, неспецифических для определенных диспозиций.

По Бумке, реакции — это выявление определенных диспозиций вследствие экзогенных (resp. и психогенных) вредностей. Отсюда, в понимании Бумке, и шизофрения есть экзогенный тип реакции.

Наконец, Гельпах еще 25 лет тому назад назвал «реактивными аномалиями» такие, которые психологически по своему содержанию, происхождению вырастают из душевных переживаний. Гельпах при этом различал: 1) «абсолютную реактивность», при которой все болезненные проявления являются выражением соответствующих переживаний; 2) «эпизодическую реактивность», при которой, по существу, эндогенное заболевание временами или в отдельных своих симптомах обусловлено переживаниями, и, наконец, 3) «спонтанную реактивность», т.е. реактивность, хотя и возникшую на почве переживаний, но неадекватную им по форме, связанную целиком с диспозицией. Кроме того, К. Шнейдер выделяет еще «реакции приспособления и выравнивания», когда самое переживание возникает из сознания своих дефектов и когда больной понятно реагирует на них, создавая дальнейшие симптомы, изменяя и осложняя тем картину болезни.

О каком же виде реакций идет дело при неврозах? Ясперс предлагает невротическими называть «реакции, где между психическим поводом и содержанием реакции существуют понятные связи», т.е. то, что Гельпах называл «абсолютной реактивностью». Но, во-первых «абсолютная реактивность» есть форма нормальных реакций, во-вторых, если даже считать, что при неврозах дело идет о нормальных реакциях, количественно усиленных до патологической степени, то большие сомнения вызывает применимость к подавляющему большинству неврозов момента понятности в содержании невротических реакций. Американец Джонс, не без основания, говорит, напр.: «невроз тем и отличается от большинства болезней, что носит в своих проявлениях отпечаток чего-то непонятного». Фрейду, чтобы объяснить связь невротических проявлений с переживаниями, пришлось ввести понятия «замещения», «сгущения» «символизации» и т.п., а основное травматизирующее переживание искать в особенностях задержек развития и относить к весьма отдаленному от начала невроза моменту жизни невротика. Неврозы, по Фрейду, — внутренне не осознанное, а потому и непонятное и для самого больного явление. Если говорить, что невротические реакций имеют вообще смысл, то, ведь, современное психологическое направление считает, что и при психозах каждый симптом имеет смысл и является реакцией «приспособления и выравнивания» в смысле Шнейдера.

Многие авторы именно для объяснения непонятности большинства невротических реакций выводят их из особенностей диспозиций. Но в таком случае этот тип реакции относится уже к типу реакций в смысле Бумке, к «спонтанной реактивности» Гельпаха, и провести разницу между психотической вспышкой и неврозом у конституционально-неполноценных субъектов не представится возможным. Разницу эту хотят видеть (Мясищев) в том, что «неврозы возникают от нарушения взаимоотношения с действительностью, а психопатии — из дефектов нервной системы, препятствующих личности вступить в систему общественных отношений». Но разве психопаты живут вне общественных отношений? Разве самое развитие психопатий не определяется развитием их (правда своеобразной) личности во взаимоотношении с действительностью? И нам кажется, что прав был Бумке, когда сказал: «спорить о разнице между неврозом и психопатией — это ложная постановка вопроса». Ложная, конечно, в смысле патогенеза, нозологии, так как разницы в степени мы не будем оспаривать. Но об этом мы скажем позже. Очень хорошо также говорит Бумке и о неточности вообще терминов: эндогенные задатки, патологические реакции, патологические развития. «Между ними нельзя, — говорит Бумке, — провести границ их действия; почти никогда нельзя решить, сколько нужно отнести за счет предрасположения и сколько за счет среды и переживаний».

Ю.В. Каннабих хочет специфичность неврозов видеть в психогенности в широком понимании этого слова, но сам он для сохранения целостности своего принципа вводит большое, и едва ли приемлемое с точки зрения сторонников выделения особой формы неврозов, новшество: он к неврозам причисляет и параноидное развитие и психогенную депрессию. Но даже присоединив эти формы, он последователен не до конца: если «понятность» психогенной реакции признавать необязательным признаком невроза и брать психогенность широко, включая в нее и эпизодическую, и спонтанную психогенную реактивность Гельпаха, и «реакции приспособления» Шнейдера, то не окажется ли, что психогенный момент довольно широко представлен во всех психозах, и не придется ли тогда Ю.В. Каннабиху отнести к неврозам большую часть всех психозов?

Что, наконец, будет делать Ю.В. Каннабих с неврастенией? Ведь основой ее генеза является соматическое истощение, а не психогения. Ряд авторов, напр. Штерц, относит неврастению к экзогенному типу реакций Бонгеффера. К экзогенному типу реакций причисляются — и, помоему, не без основания — шоковые и примитивные реакции, это выявление древних инстинктивно-защитных механизмов при тя желых эмоциональных потрясениях, так как и они, по существу, не представляют от экзогенных реакций ничего принципиально отличного. Неужели их не надо признавать неврозами? Ведь многие авторы говорят — и не без основания — о невротической надстройке при органических психозах, проф. Е.А. Шевалев говорит о «препаралитических неврозах».

Гаупп специфическим для неврозов считает «легкость и обратимость» течения. «Неврозы — это в основе своей, — говорил он в 1916 году, — легкие, по сущности не неизлечимые, способные к выравниванию, не ведущие к клеточно-мозговой деструкции и к клиническому дефекту, формы». Что касается способности так называемых неврозов к выравниванию, то в этом отношении очень интересно мнение Жане, а его опыт и специальные терапевтические познания в этой области огромны. Он очень пессимистичен в своих прогнозах неврозов и удивляется той легкости, с которой к неврозам применяется термин «излечение», так как они, по его мнению (с чем едва ли кто не согласится) рецидивируют самым отчаянным образом. Этим я не хочу, конечно, сказать, что нет неврозов, которые кончаются выздоровлением, но, ведь, нельзя же отрицать, что есть и такие психозы, которые кончаются выздоровлением. «Легкость и обратимость» течения, таким образом, не является специфической особенностью неврозов.

Наконец, до сих пор приходится изредка слышать отзвуки старых теорий о «дегенеративной» почве психозов и о том, что неврозы развиваются у здорового человека. Крафт-Эбинг когда-то делил психозы на органические и функциональные, а функциональные психозы — на «психоневрозы», поражающие индивидуумов со здоровым мозгом, и «психические вырождения», но к психоневрозам он относил и меланхолию, и манию, и delirium hallucinatorium и dementia curabilis, а главное — он понимал, что это разграничение не этиологическое, так как оно было невозможно при тогдашних знаниях, и что «путем трансформации психозы могут образоваться из общих психоневрозов». Мы теперь и в неврологии, и в психиатрии гораздо больше знаем о патогенезе нервных и психических болезней; современная генетика давно доказала неосновательность понятия дегенерации Мореля, мы теперь знаем и ряд психозов (тот же экзогенный тип реакций, органические психозы), поражающих здоровый мозг; наконец, среди неврозов сторонники их самостоятельной сущности выделяют самую большую группу — неврозов конституциональных (конституционозов Ющенко). Так что поражение здорового мозга отнюдь не специфично для неврозов.

В противоположность Ю.В. Каннабиху, который, приняв психогенное за специфицирующее невроз «качество», все психогении хочет отнести к неврозам, некоторые авторы (Blum, К. Schneider), признавая важность психогенного корня в неврозах, отграничивают круг психогений, относящихся к неврозам, тем, что относят к ним лишь «психогенные, главным образом, эмоциональные реакции, которые разыгрываются в узкой телесной области». Освальд Шварц называет невротиками лиц, которые «далеко зашли в искусстве речи на диалекте органов», у которых в выразительных движениях участвуют не только лицо, руки и глаза, но и многие другие органы, и которые при том не владеют своей эмоциональной мимикой.

Мне кажется, что это единственный симптом, выяснением патогенеза которого мы обязаны учению о неврозах, но и он свойствен не только неврозам, но и психозам, являясь обнаружением низших автоматизмов, и специфически нозологического в себе ничего не заключают.

Ряд авторов отличительной чертой неврозов считает, что это не только психогенные формы, но и формы с определенным мотивированным моментом, что в неврозе скрыты тенденция, «воля к болезни», «бегство в болезнь». Но мы считаем совершенно ошибочным утверждать, что целевая установка может проявляться только в так называемой невротической форме. Среди тюремных и военных психозов мы знаем и параноидные реакции, и ступор, и псевдодеменцию. «Характер так называемых «военных, тюремных неврозов» зависит от той экзогенной, реактивной, аутохтонной почвы, на которой они возникают, так что обозначение «военный», «тюремный», «травматический» невроз не может считаться теперь научным диагнозом, а лишь диагностическим Verlegenheitsprodukte — продуктом диагностического приспособления», — говорит Рейхардт. Как реакция приспособления (по Шнейдеру), использование своих болезненных симптомов, аггравация их под влиянием целевой установки нередки даже при органических психозах в начальной, не дошедшей до глубокого слабоумия их стадии, а в особенности у психопатов.

Точно также едва ли можно особенно подчеркивать, что неврозы это — «биологическое выявление социальной несостоятельности личности». Нам представляется совершенно невозможным все болезни считать явлением только биологическим и лишь неврозы — «социопатией»; как и психогенные моменты, момент социального имеется в каждой болезни. Биологический дефект превращается в болезнь именно вследствие социального конфликта, вследствие невозможности работать «Что такое болезнь, как не стесненная в своей свободе жизнь?» — спрашивает Маркс в письме к Кугельману (соч. т. I, стр. 170). Всякая болезнь есть, прежде всего, невозможность деятельности по психогенным или по органическим причинам, и потому всякая болезнь является «социальной несостоятельностью личности» в той или иной степени. В особенности это касается психических болезней, которые как таковые только и могут развиться в человеческом обществе, как и сама психика. Понятие о психической болезни по самой своей сущности мыслимо лишь в обществе и наоборот — понятие невроза — в его современном понимании — это конфликт стремлений отдельного индивидуума со своими личными возможностями. «Робинзон, будучи один на острове, мог бы заболеть неврозом, но психозом никогда, так как психоз может существовать лишь в отношении к считающемуся нормальным в обществе», — говорит Август Штерке.

Таким образом, мы видим, что никакой действительно специфической патогенетической, нозологической сущности в понятии «невроз» не имеется; клиническая картина неврозов — также самая различная, так что и клинико-симптоматически они не представляют никакого единства. Задача всякой современной классификации — разделить болезни по их патологической анатомии этиологии, патогенезу, клиническому течению на вполне очерченные единства. Этой задаче понятие «неврозы» не отвечает. Они должны быть разнесены, «растворены», как сказал Бумке в Касселе в 1925 г., по другим формам.

Однако я вовсе не думаю, что понятие «невроз» можно заменить понятием «психоз» или «психопатия» или, тем более «реакция». Все эти понятия, как и понятие «невроз» — не нозологические, не патогенетические и не клинико-симптоматические. Нельзя поэтому нозологические понятия «шизофрения», «эпилепсия», «прогрессивный паралич» ставить в одну систему классификации с понятием «невроз». Психоз — психопатия — невроз ближе всего, по-моему, определить как понятия, указывающие на фазу становления в развитии психической болезни, на степень ее выраженности:

1. Невроз, как указывает Гаупп, «легкая психическая болезнь, нарушающая индивидуальную жизнь, но не прерывающая у больного контакта с обществом». Первая стадия психической болезни.

2. Психопатии, как говорит Липман, «патологические отклонения, которые не могут быть отнесены к категории вполне развитых психозов, так как здесь недостает тяжелых симптомов», это — «неразвитые стадии настоящих психозов», как говорит Крепелин. Адекватность, целостность поведения здесь также сохраняется, но уже при неоднократных срывах в отдельных частностях. Стадия вторая психической болезни.

3. Психоз — ярко выраженная болезнь, при которой больной, вследствие своего состояния, нуждается в посторонних лицах, которые защищали бы его права, так как сознание больного оторвано от сознания общности, вырастает в изолирован ность, оторванность от реального. Стадия третья психической болезни.

Дальнейшее развитие (и характерологическое, и процессуальное) или регресс каждого из этих состояний определяется не им самим как таковым, а принадлежностью его к той или иной патогенетической группе, и теми условиями среды, в которой это «развитие», resp. «реакция» совершается.

Четвертая стадия — исходное слабоумие — не обратимо.

При таком разумении понятий «невроз», «психопатия», «психоз» они будут только дополнять, — как это, впрочем, уже и делается давно, — нозологический диагноз, и методически обоснованно следует всегда говорить лишь о шизоидном, эпилептоидном, препаралитическом или экзогенного типа неврозе, или соответствующей психопатии и психозе, но нельзя говорить о психозе или неврозе вообще.

Такое понимание, само собой, касается психоневрозов. Что касается легких так называемых функциональных поражений низших нервных механизмов — вегетативной нервной системы или области неврозов отдельных внутренних органов, то они должны быть расклассифицированы по соответствующим анатомофизиологическим, нозологическим рубрикам.

Признание неврозов особой патогенетической сущностью не только возводило не знание в нозологическую единицу, но и мешало нашему исканию патогенеза и этиологии психических болезней, создавая видимость решения вопроса там, где этого не было. Объединение разных болезней в одну группу в тоже время отрыв мягких форм, начала от всего остального течения болезни мешало познать сущность всей болезни. В практической психиатрии учение о неврозах, несомненно, мешало углублению изучения мягких форм, затрудняло попадание их в ведение психиатра, замедляло реорганизацию психиатрической помощи на правильных началах, мешало психопомощи превратиться из «призренческой» в лечебную и профилактическую, оставляя психиатрии лишь III и IV стадии болезни и ограничиваясь применением при мягких формах психо- и физиотерапии вместо воздействия соответственно патогенезу.

Собственно, лучше было уничтожить все эти термины — «невроз», «психопатия», «психоз», заменив их просто обозначением степени выраженности соответствующей нозологической или патогенетической психопатологической формы болезни. Точно также нельзя говорить как о самостоятельной форме и о реакции, развитии, процессе, так как и эти общепатологические понятия определяют динамику клинико-патогенетических формообразований и сами по себе в отрыве от этих формообразований не значат ничего.

Поэтому классификация психопатологических форм должна включать следующие моменты: 1) клинико-патогенетический, нозологический диагноз (напр. прогрессивный паралич, шизоидный круг); 2) участие в его структуре экзогенных, ситуационных, психогенных и других моментов, определяющих возникновение начала болезни (напр. психогенно обусловленная шизофреническая вспышка); 3) степень развития болезни (напр. мягкая «невротическая» форма); 4) направление, динамика развития (напр. кратковременная реакция, медленно нарастающий процесс); 5) практически трудовая оценка в настоящем и дальнейшем (напр., в настоящее время неработоспособен, требует больничного лечения, выздоровеет).

В случаях диагностических затруднений лучшим диагнозом является симптоматическое описание болезни. Такое положение лучше всего содействовало бы углублению наших знаний об этио-патогенетической и практической сущности психических болезней, содействовало бы развитию нашей науки — психиатрии. Применение же неясного, расплывчатого термина «невроз», как это в настоящее время принято, только задерживает это развитие.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®