КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЗОВ / ШЕВАЛЕВ Е.А.

ШЕВАЛЕВ Е.А.

Труды Первого украинского съезда невропатологов и психиатров.- 1935.- С.- 453–466.

Мы с самого начала должны оговориться, что, говоря о классификации неврозов, берем здесь в основу только клиническую, — стало быть, главным образом, психопатологическую характеристику невроза, не останавливаясь на вопросе о патогенезе и структуре отдельных невротических состояний, потому что психопатологические симптомы прежде всего и больше всего определяют собой невроз, как таковой. Ведь одни соматические изменения вегетативного и эндокринопатического характера, как бы ярко они ни были выражены сами по себе, при отсутствии типичных невротических жалоб со стороны больного и типичного поведения его, еще не дают нам основания ставить диагноз невроз, и только при наличии определенного характера жалоб и определенных форм поведения мы говорим, что перед нами невротик.

Мы стремимся представить нашу классификацию в том виде, в каком она могла бы, согласно нашей точки зрения, удовлетворить практические запросы в повседневной клинической работе, так как классификация вообще имеет прежде всего сугубо практическое значение.

Классификационную рубрификацию мы понимаем как систему понятий, определяющих не только болезненное состояние в целом, но до известной степени и стадию в эволюции этого болезненного состояния, это — как бы фотографический снимок с непрерывных динамических изменений в известный период их развития. Учитывая чисто практические цели быстрой ориентировки, классификация, конечно, особенно на первых порах, не может соответствовать всей полноте нашего понимания данного болезненного состояния, чтобы исчерпывающе охватить в одном наименовании всю сумму невротических, психотических, соматических элементов, заключенных в данной болезненной личности. Вот почему при переходе от подробного анализа часто весьма сложных клинических явлений к постановке диагноза, к определению в одном слове всей сложности наблюдаемых нами явлений, мы неизбежно идем по пути определенной симплификации, сознательного упрощения, выигрывая, однако, при этом в смысле четкости и ясности. Диагностические определения это чаще всего те аббревиатуры, те краткие и четкие определения, которыми мы неоднократно пользуемся в жизни, экономя во времени и выигрывая в точности.

Классификация, согласно нашему пониманию, должна явиться лишь предварительной наметкой, устанавливающей основные вехи в той большой и пока еще мало дифференцированной области, которую мы обозначаем термином «область неврозов». Дальнейшим этапом классификации должно явиться создание в пределах этих основных вех более дробных подразделений на началах структурного понимания особенностей каждого отдельного случая. Новые принципы классификации в психиатрии, введение понятия о структурном анализе, диагностические построения по принципу многомерной диагностики должны найти себе место и в области так называемой «малой психиатрии», к которой целиком относится и учение о неврозах. Такого рода построения не входят, однако, в нашу задачу, так как являются уже вторым этапом, и поэтому возможны лишь при полной договоренности по основным вопросам.

Классификация неврозов должна строиться таким образом, чтобы, учитывая наиболее легкие невротические проявления, стоящие на грани с нормой и еще не подлежащие, в виду своей слабой выраженности, выделению в определенные неврозы, дать шкалу постепенных переходов ко все более резко выраженным и все более сложным по своей структуре невротическим состояниям.

Неврозы и отдельные невротические проявления могут быть разделены, по своему происхождению, на формы реактивные, в собственном смысле этого слова, и формы симптоматические; по характеру своих проявлений — на формы с превалированием психических явлений и формы с превалированием явлений со стороны соматической сферы. Неврозы могут проявляться как формы приобретенные (возникновение их возможно у каждого до появления заболевания вполне здорового человека), так и в виде невротических состояний; возникающих на конституциональной почве — не дифференцированной психопатической базе; далее — как невротические наслоения на фоне определенных вполне очерченных психопатий и, на конец, в виде так называемых «неврозоподобных состояний» при некоторых психозах, особенно в начальных стадиях их.

Все эти соображения были положены нами в основу предлагаемой нами классификации.

I. Первое, с чего мы начинаем нашу классификацию, это выделение группы, которую мы определяем как «простые невротические явления». Говоря так, мы имеем в виду отдельные, не резко выраженные невротические симптомы, не характеризующие еще собой, в силу своей изолированности и слабой выраженности, определенного болезненного состояния и поэтому не подлежащие выделению в особую болезненную форму. Это скорее рудименты невроза, намек на него. Вместе с тем это явления стоящие на грани с простыми явлениями так называемого переутомления.

Выделение такого рода изолированных невротических явлений имеет, на наш взгляд, большое практическое значение, так как ограничивает обычное чрезмерно распространенное и совершенно не оправдываемое жизнью злоупотребление диагнозом неврастения, истерия, что может создавать совершенно ложное представление о якобы обилии в жизни невротиков, тогда как по существу отдельные невротические симптомы, как явления, стоящие на грани с нормой, могут кратковременно возникать и у каждого здорового человека. Эти невротические явления мы подразделяем на реактивные и симптоматические.

К нам на консультацию нередко присылают для диагноза и назначения лечения соматических больных (напр., туберкулезных) с кое-какими жалобами невротического характера. В таких случаях мы ставим диагноз «симптоматические невротические явления», желая этим подчеркнуть, что данные явления еще не представляют собой ясно выраженного определенного невроза и поэтому не требуют специального лечения, а должны исчезнуть в связи с ликвидацией основного заболевания. В других случаях, где мы считаем, что данные явления представляют собой реакцию на определенные переживания и где они вместе с тем тоже не могут быть оформлены в самостоятельное болезненное состояние, мы пишем просто «реактивные невротические явления». Это особенно часто встречается в связи с переутомлением, с тем, что мы обычно определяем термином «superfatigatio». В таких случаях мы пишем «переутомление (superfatigatio) с реактивными невротическими наслоениями». Хотя изолированные невротические явления носят чаще всего недифференцированный характер, однако, в некоторых случаях мы считаем возможным отметить большую причастность их к тому или иному неврозу. Так, например, мы неоднократно пишем «невротические явления (симптоматические или реактивные) истероидного характера». В других случаях эти изолированные, неясно выраженные невротические явления не остаются дальше изолированными, а представляются инициальными явлениями в дальнейшем ясно выраженного невроза. Поэтому такой диагноз имеет и практическое значение, так как, соответствуя нашему пониманию болезненного состояния как явления динамического порядка, дает возможность улавливать болезненное уклонение от нормы, так сказать in statu nascendi.

II. Следующую группу в нашей классификации составляют неврозы в собственном смысле этого слова. Сюда относятся основные общераспространенные формы неврозов, те формы, которые мы, по примеру «ядерных психозов», считали бы правильным назвать «ядерными неврозами» — неврастения, истерия, психастения и травматический невроз.

Хотя выделение этих форм далеко не всегда удовлетворяет нас в нашей повседневной практике, однако мы должны признать, что эти формы в достаточной мере оправдали себя в жизни. Вот почему мы пока не видим оснований для замены этих наименований какими-либо новыми, особенно для создания, как это нередко делается, новых, часто более расплывчатых и менее дифференцированных подразделений. Мы думаем, что дальнейший прогресс в этой области должен выразиться не столько в замене существующих форм новыми, сколько в более четком разграничении их и в дальнейшей дифференцировке их на началах каких-либо иных признаков на более мелкие виды и разновидности. Необходимо также внести большую ясность в установлении переходных и смешанных форм.

Касаясь отдельных форм невроза, мы не можем не отметить, что истерия, как невроз, в нашем понимании этой формы, встречается относительно редко. Мы вполне согласны с теми невропатологами, которые говорят, что типичные картины нервных заболеваний встречаются значительно реже, нежели нетипичные. Это особенно, по нашему мнению, применимо к неврозам и среди них, главным образом, к истерии в ее классической форме.

Преобладающее большинство так называемых истерий попадает в одну из смежных категорий: или в разряд реактивных невротических явлений истерического характера или в отдел психоневрозов и психопатий. Психастению мы, как это и делают многие клиницисты (напр. Oppenheim), зачисляем в одну рубрику с Zwangsneurose, таким образом, до известной степени отождествляя их друг с другом, хотя, конечно, психастения представляется значительно более широким понятием. Однако психастению (как невроз) мы понимаем в более узком смысле, чем обычно принято, а именно в смысле psychasthenie accidentelle французских авторов.

Под травматическим неврозом мы разумеем такое невротическое состояние, которое, будучи вызвано психической травмой, представляет собой своеобразное сочетание, главным образом, истероидных и эпилептоидных компонентов, причем, согласно нашим наблюдениям, значение этих компонентов в разные периоды травматического невроза — разное: в первом периоде, близком по времени к травме, во всей картине болезни превалируют компоненты истероидные, в последующих периодах — эпилептоидные. Этим, конечно, не исчерпывается вся картина болезненного состояния, а лишь намечаются основные ее черты.

Неврозы, как и уже рассмотренные нами невротические явления, могут быть как симптоматическими, так и реактивными, т. е. возникать как соматогенным, так и психогенным путем. Сюда относятся к первой категории, психогенной, то, что в немецкой литературе называют ideogene Neurosen; сюда, между прочим, относятся: Schreckneurosen, Angstneurosen, Abwehrneurosen и проч., ко второй — соматогенной — такие, как например, Erschöpfimgsneurosen — неврозы истощения.

Как известно, некоторые авторы (как напр. Hoffmann, Schilder резко противопоставляют неврозы функциональным заболеваниям нервной системы, считая, что в основе невроза всегда должна быть только психогенная этиология. Этим самым как бы сводятся на нет симптоматические неврозы. Однако, если правильно, что при неврозах «психическая надстройка» (psychische Oberbau) в болезненном процессе должна, как справедливо думает Hoffmann, действительно играть ведущую роль, то мы знаем, что эта «психическая надстройка» и при симптоматических неврозах (напр., при неврозе истощения — Erschöpfungsneurosen) легко создается пу тем оживления на физически истощенной почве ряда комплексных переживаний, которые у каждого психически вполне здорового человека всегда имеются в достаточном количестве. Отсюда раздражительность, неврастенические, истерические и психастенические явления у выздоравливающих после тяжелых соматических заболеваний, невротизм физически истощенных, ослабленных, переутомленных — иначе говоря, симптоматические невротические проявления или же разные формы ясно выраженных, но на этот раз уже симптоматических неврозов.

В этом смысле вполне справедливо некоторые авторы говорят о невротизирующем действии хронических инфекций (напр., туберкулеза¹). Пусть эти неврозы представляются иной этиологии, от этого само существо клинической картины невроза, форма проявления отдельных его симптомов (все поведение больного, характер его жалоб и проч.) не меняются.

Исходя из этих соображений, можно сказать, что и симптоматические неврозы должны быть, в конечном итоге, рассматриваемы как реактивные формы неврозов — с той только разницей, что психическая реакция в этих случаях создается как бы вторичным путем и при этом связана не с непосредственными психическими переживаниями, а с запоздалыми переживаниями в связи с провоцирующим его соматическим моментом — общим ослаблением, истощением всего организма². Несомненно, существует область функциональных нервных заболеваний, лишенных невротических компонентов. Таковы в некоторых случаях заболевания эндокринно-вегетативного аппарата. Как на пример чисто функциональных заболеваний, можно указать на случаи спастической обстипации, нервной астмы, мигрени.

Однако, в тех случаях, когда эти функциональные заболевания с самого начала клинически включают в себя невротические компоненты, сопровождаются, а иногда в дальнейшем своем течении обрастают ясно выраженным неврозом, мы не вправе игнорировать эти элементы и этот невроз и должны поэтому в своем диагнозе отмечать их, говоря в слабо выраженных случаях о невротических наслоениях, скажем, истерического, психастенического характера, а в резких случаях — о симптоматических неврозах, ставя иногда даже два параллельных диагноза: диагноз невроза и диагноз функционального нервного расстройства.

Распределяя неврозы на реактивные и симптоматические формы, мы имеем в виду дать в самых наименованиях также указания и для терапии. Так, в случаях симптоматических неврозов мы стремимся направить свое терапевтическое внимание, главным образом, в сторону физиотерапии, а в случаях чисто реактивных неврозов — главным образом, в сторону психотерапии.

Исходя из чисто практических соображений, мы делим неврозы на две основные категории: 1) с превалированием психических и 2) соматических симптомов, которые можно было бы в виду этого назвать «соматоневрозами», так как при них на первый план выступают изменения соматической сферы. Эти соматические проявления могут быть эндокринопатического или вегетативного характера.

К этой категории неврозов относятся те формы, которые неправильно, по нашему мнению, называются «вегетативными неврозами», или неврозами того или иного органа.

Здесь мы позволим себе несколько остановиться на понятии «вегетативный невроз». Когда мы говорим «травматический невроз», мы вкладываем в это понятие определенное патопсихическое и клиническое содержание, отличающее данный невроз от всех прочих видов невроза.

Такого патопсихического и клинического содержания при вегетативном неврозе мы не знаем. Иначе говоря, не существует такой особой формы невротических изменений психики или особой формы клинического течения невроза, как такового. Поэтому правильнее говорить не о вегетативном неврозе вообще, а о неврастении или истерии с вегетативными явлениями и проч., характеризуя в первую очередь самый невроз, так как название «вегетативный» совершенно не определяет собой невроза, как такового.

Совсем иное дело, если мы будем стремиться классифицировать все неврозы с точки зрения наблюдаемых при них вегетативных расстройств. Но это значит перейти на иную установку, взять за основу совершенно иные признаки для классификации — признаки соматические. Если нам это даже удастся, то и тогда это не дает нам права не характеризовать невроз с точки зрения его психопатологических и клинических особенностей.

Весьма возможно, что в будущем те состояния, которые мы называем неврозами, будут классифицироваться и со стороны их психических и со стороны соматических свойств. В последнем отношении пока еще сделано очень мало.

Само собой разумеется, что и вегетативные изменения как таковые, в свою очередь, подлежат дифференцированию на отдельные формы, но взятое отдельно, вне психопатологической базы, это дифференцирование уже выходит за пределы классификации неврозов.

III. Следующий раздел в нашей классификации, как видно из таблицы, занимают психоневрозы, под которыми мы разумеем неврозы и невротические, явления на конституциональной психопатической почве. Это до известной степени соответствует тому, что немецкие авторы обозначают как Konstitutionelle Nervositat, однако, в это понятие мы вносим несколько иное содержание, определяя эту конституциональность как общепсихопатическую базу.

Сюда, в соответствии с приведенными нами формами невроза, относятся: 1)неврастения на психопатической почве, которую мы поэтому обозначаем термином «невропатия»; 2) истерия на психопатической почве, для которой мы предлагаем название «истеропатия»; это соответствует тому, что немецкие авторы называют «истерией вырождения» — Entartimgshystherie; 3) психастения на психопатической почве, понимаемая как psychasthenie constitutionelle Claud’a; еемы позволяем себе обозначить термином «психастенопатия», и, наконец, 4) травматический невроз на психопатической почве, для которого мы предлагаем сохранить название, предложенное Вlеulеr’ом — «симбантопатия», внося, однако, в это название несколько иное, более узкое содержание, нежели это делает Bleuler, который, как известно, объединял этим термином все психические нарушения, связанные с травмой³ .

Мы, конечно, отнюдь не настаиваем на сохранении этих новых терминов; мы их предлагаем единственно из желания унифицировать наименования, построив их по одному образцу, чтобы путем единообразия номенклатуры подчеркнуть единство понимания нами данной категории болезненных состояний, желая этими терминами отметить, что в данных случаях речь идет не о неврозах как таковых, в их чистом виде, а о разных формах невротических наслоений на психопатической почве.

Эту психопатическую почву мы понимаем как аморфный, недифференцированный болезненный фон, не выкристаллизовывающийся в определенную, ясно выраженную клиническую форму. Этот фон по отношению к неврозу является патопластическим фактором — не в смысле внедрения в невроз качественно новых элементов, а в смысле своего лишь количественного воздействия, оказывая динамическое влияние на невротические симптомы в форме усиления и заострения этих симптомов. Отсюда, напр., большая демонстративность истерии на психопатической почве — «дегенеративной истерии», «истерия вырождения» (Entertungshystherie), того, что мы называем «истеропатией», — по сравнению с ее чистой невротической формой. Таким образом, этот фон сохраняет больше роль активатора, сенсибилизатора всех тех патопсихических феноменов, которые на нем вырастают, не выявляя себя непосредственно вовне, подобно тому, как некоторые ненормальные гормональные влияния сказываются на общем укладе нашей нервно-психической жизни, не достигая степени определенно выраженной болезни.

Подобно тому, как, согласно Birnbaum’y, мы различаем в современной психиатрии в одних случаях нормальный или патологический тип реакции со стороны ненормальной психики, в других — ненормальный тип реакции со стороны нормальной психики, можно говорить, что в случаях, относящихся к чистым неврозам, дело идет о невротических реакциях нормальной психики, в то время как при психоневрозах мы имеем невротические реакции со стороны психотически измененной — стало быть, ненормальной психики.

Если придерживаться того деления, которое делает Ганнушкин по отношению к реакциям, различая в них две основные формы — конституциональную и ситуационную, то можно сказать, что в неврозах, как болезненных состояниях реактивного характера, мы тоже можем различать две формы — ситуационную и конституциональную.

Ситуационные реакции Ганнушкина в значительной мере приближаются к тому, что мы называем чистыми форма ми невроза, тогда как конституциональный тип реакции ближе стоит к нашим неврозам на психопатической почве⁴.

Нужно, однако, заметить, что конституциональность того или иного болезненного психического состояния еще, конечно, не указывает на психопатическую природу его. Мы же в данных случаях имеем в виду именно психопатический фон.

То обстоятельство, что на истерию и, особенно, на психастению, установился взгляд как на заболевания, связанные с известным конституциональным предрасположением, не меняет существа дела, так как конституциональность сама по себе может находиться в латентном состоянии и, во всяком случае, не является чем-то связанным непременно с психопатическими чертами личности.

Быть может, здесь уместно было бы вспомнить взгляд Birnbaum’a, согласно которому необходимо отличать конституцию как нечто более или менее определенно и четко выраженное, от предрасположения, диспозиции (individuelle Eigenart, Disposition). Исходя из этого, можно было бы думать, что чистые формы истерии и психастении связаны с индивидуальным предрасположением, тогда как при психоневрозах ясно выступает конституциональное начало как нечто, более ярко выраженное и при этом более определенное.

Само собой разумеется, все то, что мы сказали о разделении неврозов (на симптоматические и реактивные, на соматоневрозы вегетативного и эндокринопатического характера), применимо и к психоневрозам, поскольку в их состав неврозы входят целостными компонентами.

Теоретически рассуждая, раз мы вводим понятия «психоневроз», при котором акцент ставится на слово «невроз» то вполне естественно противопоставить ему противоположное понятие «невропсихоз» или, вернее «невропсихопатию» (ибо в данном случае весь вопрос ограничивается пределами психопатий), т.е. болезненное состояние, обратное первому, при котором акцент ставится на слове «психопатия».

И действительно, мы в повседневной практической деятельности наблюдаем наряду с неврозами на психопатической почве, где преобладающая роль остается за неврозом, и такие болезненные состояния, при которых психопатия является как бы доминантным признаком, связанным с теми или иными невротическими наслоениями. В этих случаях психопатия как бы обрастает неврозом, при ней невротические явления представляются лишь надстройкой.

К психоневрозам уже в психотическом ряду (в классификации психопатий) приближаются некоторые формы с соответствующими невротическими наслоениями. Так, к истерии на психопатической почве приближается так называемая «реактивно-лабильная истероидная психопатия», к психастении на психопатической почве — так называемая «психастеноидная психопатия», к ней также близки так называемые «психопаты-ананкасты» Donatha, К. Schneider’a, Kahn’a. К травматическому неврозу на психопатической почве близка эпилептоидная психопатия. Что касается неврастенической группы, то здесь нет отдельно обоснованных форм, так как любая форма психопатии может обрастать неврастеническими наслоениями.

Само собой разумеется, что между этими двумя видами болезненных состояний существует основное принципиальное различие. В случаях невроза на психопатической почве эта психопатическая основа, как мы уже сказали, играет роль скорее патопластического фактора, лишь оформляющего невротические явления, придающего им особый оттенок, в то время как при психопатиях, как таковых, психические особенности, лежащие в их основе, выступают в качестве патогенетических моментов.

Таким образом, психоневрозы отличаются от психопатий с невротическими наслоениями, во-первых, по признаку доминантности того или иного лежащего в их основе болезненного состояния, а во-вторых, тем, что добавочная болезненная форма представлена в них не как целостная форма, а лишь в виде некоторых своих компонентов.

Подобного рода феномены могут отмечаться и при некоторых других формах болезненных состояний. Так, маниакально-депрессивный психоз то является самостоятельной болезненной формой, то его отдельные компоненты (как, напр., периодичность) — недифференцированные и недовершенные — могут являться фоном, на котором развивается то или другое заболевание. То же мы наблюдаем и в соматическом ряду. Так, некоторые болезни обмена веществ могут выступать или как совершенно самостоятельные заболевания, или как определенные диатезы (т.е. как почва, на которой развиваются разные болезненные формы.

В применении к нашим психоневрозам это не ведет, конечно, к тому, чтобы данная форма невроза была зачислена в рубрику психопатий. Психоневрозы — не психопатии, а также не комбинации невроза и психопатии, подобно тому, как циклически протекающая шизофрения не есть комбинация шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, — это все же неврозы.

Одним из показателей существующего различия между всеми этими формами является роль психотерапии во всех этих болезненных состояний. Психотерапия в ее классическом, стало быть, спорадически применяемом виде, наиболее успешно приложима к чистым формам невроза, в меньшей мере — к неврозам на психопатической почве (психоневрозам). К последним и особенно к психопатиям более всего применима та длительная форма психотерапевтического воздействия, которая уже относится не столько к психотерапии, сколько к медицинской педагогике (перевоспитанию личности). Таким образом, по мере удаления от чистых неврозов формы психотерапевтического воздействия изменяются как в смысле своей длительности, сложности, характера самого воздействия, так в смысле своей эффективности.

IV. К психоневрозам в том же психотическом ряду — однако на этот раз уже в ряду психозов-процессов — приближаются наиболее удаленные от раздела чистых неврозов так называемые «препсихозние неврозоподобные (невротические) состояния». Говоря так, мы имеем в виду закономерные невротические проявления, не случайные, которые могут встречаться на фоне любого психоза и не только в начальных стадиях, а и при окончании психопатической вспышки и в стадиях ремиссии.

Под названием «препсихозных невротических состояний» мы разумеем те невротические состояния, которые характеризуют собой начало душевного заболевания, составляя, таким образом, один из ингредиентов этого заболевания.

Мы не считаем возможным относить такого рода невротические состояния к уже упомянутому нами разделу симптоматических, какие мы встречаем при соматических заболеваниях — хотя бы по одному тому, что связь соматических явлений с психическими во многих случаях менее очевидна и убедительна, нежели связь пси хических явлений с психическими же явлениями, хотя и несколько иного порядка.

Таким образом, так называемые «препсихозные невротические состояния» не являются по существу неврозами в истинном смысле этого слова, ибо они представляют собой уже неотъемлемую часть самого душевного заболевания, лишь один из этапов в развитии его; это те болезненные состояния, которые, будучи внешне похожи на неврозы, стоят в максимальном отдалении от подлинных неврозов, так как в этих случаях сам психоз как бы прорастает эти невротические явления, пронизывает все связанные с ними феномены.

Однако, с другой стороны, надо признать, что это не есть и нечто лишь напоминающее невроз, так как в таком случае это сказалось бы и в самом наименовании.

Мы ведь знаем, как тщательно клиницисты стремятся в таких случаях отметить в самом наименовании некоторых болезненных состояний их лишь приблизительную схожесть с другими, подобие им. Так, мы, напр., называем отдельные припадки на фоне прогрессивного паралича эпилептиформными и апоплексиформными приступами, желая этим подчеркнуть их лишь приблизительную схожесть с эпилептическими и апоплексическими. Нечто подобное можно было бы применить и к данным случаям, если бы мы действительно считали, что имеем дело лишь с подобием невроза. Это, однако, чаще всего не делается по отношению к невротическим состояниям, начинающим собой ту или иную форму душевного заболевания.

Таковы, напр.: препаралитическая неврастения, неврастеническая стадия прогрессивного паралича, sychasthenie praeschizophrenique — термины, получившие широкие права гражданства в современной психиатрии. Таким образом, большинство авторов, как видно из этих примеров, в действительности так и называют их неврозами.

Касаясь отдельных клинических вариантов препсихозных невротических состояний, необходимо отметить, что по линии неврастении мы имеем в качестве наиболее яркого примера уже названную нами «препаралитическую неврастению», название, принятое во всех руководствах по психиатрии.

Можно говорить также о «прешизофренических неврастенических состояниях» (у итальянских авторов встречаются такие термины, как neurastenia prodromiea della demenza precoce).

По линии «препсихозных истерических состояний» мы можем говорить о прешизофреническом истерическом состоянии (сюда относятся так называемые «истерические формы шизофрении» — die Hystherieformen der Shclzophrenie немецких авторов). Сюда же во многих случаях может быть отнесена и инволюционная истерия Bumke — Гейера — Гиляровского, как форма истерии, нередко предшествующая пресенильному инволюционному психозу.

В качестве препсихозного психастенического состояния можно указать на psychasthenie praeschizophenique французских авторов — термин, принятый во французской литературе. Наконец, по линии травматического невроза соответствующей формы не существует, так как мы не знаем таких психозов, которые начинались бы с явлений типичных для травматического невроза.

Возникает вопрос: какие же у нас имеются данные для того, чтобы признать все эти синдромы не за неврозы, а за «неврозоподобные состояния»?

О наличии невроза мы судим на основании только клинических симптомов, общей совокупности их. Вне этих клинических симптомов не существует невроза. Чем же эти «неврозоподобные формы», сами по себе, по всем своим симптомам, независимо от присоединяющихся к ним добавочным признакам, свойственным основному заболеванию, отличаются от подлинных неврозов? Неужели только дальнейшим течением основного, часто еще скрытого за ними или недостаточно выявляемого психического заболевания? Но ведь это дальнейшее течение нисколько не характерно для невротических симптомов как таковых и является новым фактором, добавочным, чуждым этим первоначальным симптомам.

Все имеющиеся в этом отношении описания лишь подчеркивают, что невротические явления бывают при этом настолько ярко и полно выражены, что нередко вводят в заблуждение даже очень опытных специалистов, чего конечно, не было бы, если бы дело шло только о «неврозоподобных состояниях».

Мы вполне согласны с мнением Adolf’а Меуеr’а, когда он, касаясь вопроса о прогнозе в психиатрии, говорит, что он «всегда был противником весьма распространенной привычки вынимать из одной полки и перекладывать на другую — историю болезни какого-нибудь больного только потому, благоприятным или неблагоприятным окажется исход заболевания». Это, нам кажется, особенно применимо к неврозам. Мы считаем, что нельзя характеризовать патологические симптомы только за счет дальнейшего течения болезни, особенно если эти патологические симптомы являются до известной степени чем-то самостоятельным, и все дальнейшее течение болезни логически не вытекает из них (как это, например, бывает при прогрессивном параличе или при шизофрении, где нет логической увязки между первоначальным невротическим состоянием и последующим болезненным процессом). Кроме того, у нас нет решительно никаких оснований считать, что «препаралитическая неврастения» или «прешизофреническая психастения» в каком-нибудь отношении беднее признаками, или что они, сами по себе, обладают какими-то новыми добавочными признаками, нежели обычные формы того же невроза.

По нашему мнению, здесь скорее можно говорить о невротической реакции со стороны больного в преморбидной стадии заболевания, когда больной испытывает первые продромальные признаки этого заболевания, (психоза-процесса или некоторых форм разлитых органических заболеваний центральной нервной системы). В дальнейшем эти невротические явления исчезают, так как, с одной стороны, основной болезненный процесс подавляет мощностью своих симптомов эти инициальные невротические проявления, а с другой — патологически измененная личность теряет, по-видимому, способность невротически реагировать на ноксу.

Конечно, не исключена возможность и проявления лишь неврозоподобного синдрома, но тогда непонятно, почему эти неврозоподобные явления возникают, как правило, только в начале заболевания, о чем говорят и приводимые выше общераспространенные названия их, а не в средине или окончательных его фазах.

В конечном итоге все зависит от того, представляем ли мы себе заболевающую личность как нечто инертное, пассивное, или же как нечто активное, сопротивляющееся надвигающемуся заболеванию, борющееся с ним. В последнем случае мы должны признать, что в числе реакций личности, активно борющегося с ноксой и в конце концов сдающего свои позиции мы должны поставить на первый план невротические реакции как типичные реакции срыва. У прогрессивных паралитиков на высоте заболевания, у дементных органиков, сдавших все свои позиции, уже не может быть срыва, так как им нечего противопоставлять, не с чего срываться⁵ .

Считать эти феномены только «неврозоподобными» — значит отрицать у заболевающей личности возможность давать реакцию, свойственную всем людям, значит проводить очень резкую и грубую грань между здоровьем и самым началом заболевания.

Мы знаем, что в плане биологическом такой взгляд на индивидуума не только не оправдывается, но все решительно факты говорят против этого (учение об иммунитете и проч.). Поэтому мы делаем уступку, называя их «препсихозными невропатическими или неврозоподобными состояниями», лишь исходя из соображений чисто методического характера, чтобы этим не вводить никого в заблуждение и показать, что такого рода «неврозы», сами по себе, как таковые, не заслуживают нашего специального внимания, так как не подлежат терапии, поскольку весь наш интерес и все внимание должны быть направлены на основное заболевание, с которым связано на первых порах это невротическое состояние. Однако не упомянуть о них при классификации неврозов хотя бы потому, что они ведут к ошибкам в диагнозе, что они часто представляют собой еще более заостренные клинические формы, нежели частые неврозы, — мы не считали бы правильным. Это значило бы стать на не реальную, не практическую точку зрения, и просто теоретически отмахнуться от всего того, что практически нас нередко ставит в очень затруднительное положение.

Мы подчеркиваем понятие «препсихозное невротическое состояние» и потому, что при современном динамическом представлении о душевном заболевании необходимо, по нашему мнению, характеризовать психоз не только в периоде его окончательного оформления, но и во всех этапах его развития. Этим самым, помимо характера душевного заболевания, определяется и стадия его развития (начальная — исходная). Вот почему диагноз «паралитическая неврастения» для нас предпочтительнее простого диагноза «прогрессивный паралич». Характеризуя этим стадию болезни, мы вместе с тем даем до некоторой степени и указания для терапии.

Повторяем, в условиях динамического понимания душевного заболевания желательно каждый раз нотировать отдельные стадии болезненного процесса. В этом смысле должны быть, по нашему мнению, особенно отмечены те периоды в развитии психического заболевания, когда невротические явления, выступая на первый план, как бы занимают наиболее видное место во всей болезненной картине.

Сопоставив препсихозные невротические состояния с предыдущей группой — с неврозами на психопатической почве (т.е. с психоневрозами), мы увидим, что они различаются между собой, конечно, не столько своими невротическими компонентами (так как невротические компоненты в том и другом ряду до известной степени однородны), сколько своими психотическими компонентами, так сказать, не своим числителем, а своими знаменателями, на основании анализа которых и проводится дифференциальная диагностика.

Таким образом, в конечном итоге мы говорим о троякого рода невротических феноменах:

1) развивающихся у здоровых до того времени людей (две первые группы);

2) возникающих на психопатической почве;

3) и о неврозоподобных феноменах, проявляющихся в качестве продромальных явлений при том или ином психозе или же психопатии, и вообще связанных с ним.

Различие между всеми этими видами «невротического» устанавливается, по нашему мнению, как по их содержанию, так и по их форме (структуре).

Наибольшей мягкостью отличаются чистые невротические феномены. Вместе с тем они наиболее понятны по содержанию, приближаются к феноменам, присущим и здоровому человеку, проявляясь лишь в более заостренной форме. По своему течению они наиболее нестойки, вариабельны и, в общем, не представляются особенно яркими.

Невротические феномены на психотической почве отличаются, помимо своей длительности, стойкости, меньшей вариабельностью, ясно выраженной тенденцией к стереотипии, большей угловатостью в своих проявлениях и вместе с тем большей яркостью.

Наибольшей топорностью, грубостью, часто значительно выраженной вульгарностью, отличаются невротические проявления при психозах, и это, как нам кажется, является их главным отличительным признаком.

Таким образом, основной фон, на котором развиваются феномены невротического порядка, в весьма заметной форме накладывают на них свой отпечаток.

Справедливость нашей точки зрения подтверждается соображениями, высказываемыми еще старыми авторами. Известно мнение старых психиатров: «чем истеричнее выглядит истерия, тем вероятнее, что мы имеем дело с ранним слабоумием». Иначе говоря, чем вульгарнее, грубее невротические симптомы, тем более они представляются подозрительными в смысле возможности проявления в дальнейшем психотических симптомов и развития психоза как процесса.

Наш продолжительный опыт с невротиками показывает, что чем своеобразнее, причудливее выражаются невротические жалобы, чем грубее, топорнее отдельные симптомы, тем более подозрительны они в смысле наличия скрытой за ними психотической основы, тем более оснований считать, что они предшествуют некоему психозу или развиваются на фоне определенного психотического состояния.

Таким образом, наша классификация в целом охватывает все градации, всю гамму невротических состояний, начиная с едва уловимых, разрозненных невротических явлений, мягких, инициальных, еще не оформленных и недифференцированных рудиментов невроза, еще не объединяемых в ясную и четкую форму, и кончая на противоположном полюсе грубыми гиперболически заостренными формами, маскирующими в большей или меньшей степени скрытое за ними психотическое ядро уже иной породы, иной формации.

Среднее место во всей этой восходящей шкале градаций занимают чистые, ясно выраженные неврозы, являющиеся вместе с тем и стандартом, к которому конвергируют и по которому равняются все, как вышерасположенные, приближающиеся к неврозам, мягкие, так и ниже расположенные, удаляющиеся от них, грубые формы.

Мы, конечно, понимаем, что все это только предварительная наметка классификации. В пределах этих предварительных, совершенно общих подразделений мы уже можем пытаться дифференцировать отдельные варианты или по этиологическому признаку или по степени захвата глубинных слоев личности, характерологическим особенностям ее, или по форме участия соматических проявлений — конституциональных, неврологических, физиологических, и проч. В этом смысле наша предварительная классификация может быть согласована с любой более детальной, на которой остановится большинство исследователей.

Нашей задачей было установить лишь различные градации, переходные формы в проявлении невротических свойств и особенностей, и, по возможности, отграничить их от психотических, свойственных психозам и психопатиям. Думаем, что предлагаемая нами классификация сможет полнее, нежели это до сих пор делалось, охватить многообразие всех наблюдаемых нами невротических проявлений, которые мы обычно вынуждены бываем втискивать в применении к каждой форме неврозов в рамки всего лишь 2–3 вариантов и поэтому даст возможность большей дифференцировки как самих неврозов, так и этих отдельных невротических проявлений в их динамическом разрезе.

Мы не можем обойтись без классификации. Жизнь не ждет, она настоятельно требует от нас скорейшего ответа. Уже самый факт постановки на нашем съезде вопроса о классификации неврозов говорит за то, что как бы мы сейчас теоретически ни решали проблему неврозов вообще, мы должны так или иначе ответить на практически чрезвычайно важный вопрос — вопрос четкого, единообразного для всех распределения тех болезненных состояний, которые представляют собой подавляющее большинство среди встречающихся нам форм в условиях амбулаторного приема, диспансерного наблюдения, в условиях наших санаториев, курортных учреждений, домов отдыха и пр. Весь этот материал должен быть как-то практически распределен, дифференцирован, от него нельзя отделаться общими рассуждениями о неврозах вообще. Классификация есть последнее и самое трудное звено, это завершение всей работы по изучению данной категории болезненных явлений. Повторяем, хотя старые формы нас часто далеко не удовлетворяют, однако для создания на место их новых у нас еще нет достаточного материала. Пусть классификация будет носить пока временный, ориентировочный характер, но, во всяком случае, четкая, определенная, общепризнанная классификация непременно должна быть.

В заключение мы хотели бы внести предложение, чтобы наш съезд, по существу всесоюзный, положил начало организации специальной комиссии, которая занялась бы выработкой единой классификации неврозов, создала бы единообразие номенклатуры по крайней мере для официальной статистики, официальных отчетов, чтобы избежать в дальнейшем такого положения, когда чуть ли не каждый психоневролог придерживается в этом вопросе своих особых взглядов, своей особой классификации. В этой еще столь мало разработанной области советской психоневрологии должна быть определенная согласованность.

¹ Это указание на оживление старых комплексов при симптоматических неврозах и на возникновение свежих — при реактивных до известной степени приближается к Фрейдовскому разделению неврозов на актуальные неврозы и психоневрозы, с той, однако, разницей, что слово «психоневроз» понимается здесь совершенно в ином смысле, чем у нас.

² Вполне прав, поэтому проф. Краснушкин, который утверждает, что основным двигателем или пружиной в невротической симптоматологии являются аффекты, возникающие на почве различных ситуационных конфликтов, в то же время признает, что «источником невропатических симптомов могут быть как эндокринно-вегетативиые расстройства, так и представления».

³ Глагол sumbaïno — случаться, приключаться, — отмечает момент несчастного случая, травмы, словом же «патия», как и при невропатии, мы условимся отмечать все те случаи, где заболевание развивается на психопатической почве.

⁴ По меткому определению Ганнушкина, различие между двумя этими типами реакции заключается в том, что конституциональный тип опирается на личность, а ситуационный — на травму.

⁵ Наше понимание препсихозных невротических состояний связано с нашим пониманием проблемы сопротивления психозу (см. нашу статью «О сопротивлении психозу», «Современная психоневрология», 1929, № 12. 

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®