Распознавание психопатий в судебно-психиатрической клинике

Диагноз «психопатия» нередко устанавливается без достаточно строгих клинических показаний. Объясняется это тем, что признание психопатии на первый взгляд не ведет к каким-либо практическим выводам, не требует помещения в больницу, установления инвалидности и т.д. Однако последствия этого диагноза могут быть не менее значительными.

Признание психопатии есть признание психической аномалии. Оно может вести к целевым установкам, к закреплению неправильных форм поведения, к домогательствам у всех тех, кто склонен оправдывать свои отрицательные действия любыми средствами, в т.ч. «болезнью». Таким образом, неправильный диагноз нередко наносит вред самому пациенту, его семье и обществу.

При судебно-психиатрической экспертизе диагноз психопатии, даже в случае признания вменяемости, создает некоторые трудности оценки. Судебные и следственные органы ставят перед экспертом вопросы, например, о способности данного психопата руководить своими действиями, о значении таких симптомов, как возбудимость, внушаемость, импульсивность, в момент совершения некоторых преступлений. Неточная диагностика может вызвать нежелательные осложнения в процессе суда и неоправданную дискуссию между экспертом и защитой.

Необоснованно широкое диагностирование психопатий может привести также к ложным выводам относительно роли психопатий в происхождении преступности, поскольку при такой клинически неправильной установке наличие психопатии неосновательно приписывается большому числу преступников.

Причиной расширения границ психопатий является неправильное и одностороннее представление о нормальной психике. Неустойчивость настроения, нервная возбудимость, конфликтные переживания, замкнутость, некоторая инфантильность и т.д. не всегда свидетельствуют о наличии психопатии.

Отдельные «психопатические» черты характера, занимающие второстепенное место в структуре характера, не должны служить основанием для диагностирования психопатии. Психопатию следует предполагать тогда, когда имеются аномалии темперамента и характера, выражающиеся в патологических формах развития личности, когда, говоря словами Ганнушкина, эти черты и особенности личности «более или менее определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток».

Представители буржуазной художественной литературы, психологи и социологи, поклоняясь подсознательному, стихийному, утонченно извращенному и патологическому, объявляют норму источником посредственности и скуки, а психопатию — беспокойным творческим началом, залогом индивидуального богатства и многообразия, но в то же время, преследуя реакционно-политические цели, они, противореча себе, «нормального» человека называют оплотом общественного порядка, а людей непокорных, прогрессивно мыслящих — психопатами.

Гуревич указывает, что произошло расширение понятия психопатий не только за счет нормальных характерологических вариантов, но и за счет неврозов. Однако, кроме стремления к расширению границ психопатий в сторону непатологических состояний, существует, большей частью одновременно с ней, и тенденция сужения понятия истинной психопатии.

Психические аномалии, имеющие сложную структуру, неохотно рассматриваются в рамках психопатий и нередко ошибочно диагностируются как процессуальные заболевания (например, шизофрения). Односторонняя оценка таких случаев объясняется недостаточным изучением различных состояний декомпенсации при психопатиях и резидуальных органических заболеваниях. Трудность приспособления многих психопатов к действительности особенно резко сказывается при чрезмерном психосоматическом напряжении, в сложной конфликтной ситуации. Этот срыв облегчается соматическими заболеваниями, различными условиями, снижающими активность, выносливость, предприимчивость. Злоупотребление алкоголем может сыграть решающую роль в жизненном крушении психопата.

Отграничение психопатий от легко выраженных психических заболеваний в некоторых случаях вызывает большие трудности. Психопатоподобные синдромы появляются в периоды, предшествующие заболеванию; они долго господствуют в клинической картине при малой интенсивности болезненного процесса и выступают после перенесенного приступа психического расстройства как явление психического дефекта. .

Почти неразрешимые диагностические трудности возникают, если заболевание перенесено в раннем возрасте. Во всех этих случаях основным критерием является психический сдвиг, наступивший с некоторых пор без каких-либо понятных причин, или же наличие постепенного изменения личности, не объяснимого экзогенными влияниями.

Критерий течения является решающим также при диагностической оценке необщительности, замкнутости, встречающейся у некоторых психопатов. Выяснение их конфликтных переживаний облегчает диагностику. Их личность перестает казаться загадочной, психологическая структура ее становится понятной, тем самым в большинстве случаев устраняется предположение о шизофрении. Особенно трудно исключение шизофрении у личностей странных, нескладных, у «чудаков». Их поведение иногда лишено понятных мотивов, в мышлении появляется резонерство и вычурность. Они плохо приспосабливаются к действительности, обнаруживают практическую беспомощность.

При параноическом сутяжном развитии психопатические личности сохраняют связи с реальностью. У психопатов исходным пунктом параноической системы, сутяжных домогательств чаще всего оказывается реальный конфликт. Чем дальше отстоит кверулянт, параноик от действительности, тем больше оснований предполагать психическое заболевание непсихопатической природы. Истинные бредовые идеи преследования и величия для психопатов этой группы не характерны. Их бредоподобные идеи имеют понятную психологическую канву. Они возникают из характерологических особенностей и находятся в большой связи с ситуационными моментами.

Астенические черты, возникшие без понятных причин, могут появляться при шизофрении, при травмах мозга, при интоксикационных психозах. В этих случаях астенические черты обычно выражаются в форме особой эмоциональной ранимости, невыносливости, психофизической слабости. У психопатов-астеников свойственные им черты характера видны уже с детского возраста; они образуют определенную структуру личности. В отличие от этого при психических заболеваниях астенический синдром появляется как следствие изменения личности, как психологически не объяснимый душевный «надлом».

В случаях импульсивности, расторможенности, назойливости, непоседливости необходимо прежде всего иметь в виду возможность органического заболевания мозга (чаще всего в форме резидуальных явлений). Неврологические симптомы стечением времени могут стать менее заметными или совсем исчезнуть, так что клиническая картина в основном складывается из психопатологических симптомов. У «психопатов» этой группы отмечается слабость компенсаторных образований, недостаточная дифференциация аффектов, влечений. Патологические симптомы обычно имеют у них простую структуру.

Психопатические аномалии часто облегчают появление изменений личности при различных легко выраженных заболеваниях мозга (травмы мозга, возрастные заболевания и т.д.). В таких случаях психопатические проявления усиливаются, приобретают более грубые очертания. Эта преморбидная структура не всегда учитывается, и вся психопатологическая картина рассматривается как результат последнего по времени, клинически более определенного заболевания. Такой путь этиологического анализа соблазнителен своей простотой и нередко вводит в заблуждение. Особенно часто наблюдается ошибочная оценка последствий травм мозга. Психопатическое поведение многих травматиков односторонне расценивается как проявление одного только органического синдрома.

При установлении психопатий должно быть учтено, особенно при судебно-психиатрической экспертизе, что временное обострение слегка выраженных аномалий (то в форме вспыльчивости, грубости, недисциплинированности, то в виде усиления вялости, сензитивности, ипохондричности и т.д.) может проявляться как следствие легкого реактивного состояния, вызванного неблагоприятной ситуацией. Оно не всегда отражает стойкие особенности психопатической личности.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®