ЭКСПЕРТИЗА ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ / ТИМОФЕЕВ Н.Н.

ТИМОФЕЕВ Н.Н.

Военная медицина на Западном фронте в Великой Отечественной войне/ Материалы первой конференции психиатров Западного фронта (стенограммы докладов).- №8.- 1944.- С. 135–147.

Единое понимание происхождения, развития и профилактики болезни, единое понимание задач и целей экспертизы, регламентируемых действующим приказом НКО СССР и указаниями начальника ГВСУ Красной Армии, является необходимым условием работы военно-врачебной экспертизы.

Основная задача военно-психиатрической экспертизы во время войны — сохранение резервов, особенно кадрового и начальствующего состава, разумеется, с учетом их реальной работоспособности.

Не менее важной задачей военно-психиатрической экспертизы является предо хранение армии от психически неполноценных контингентов. Ведущим методом работы военно-психиатрической экспертизы является индивидуальная оценка, индивидуальный подход к больному.

Но индивидуальная оценка не должна игнорировать принципиальных установок действующего приказа или базироваться только на одних жалобах больного, не подкрепленных данными объективного исследования.

В качестве примера неправильного понимания сущности индивидуального подхода военно-врачебной экспертизы приводим следующее наблюдение. Л-ко, военный врач 30 лет находился на обследовании в госпитале с 13.03 по 19.03. 1942 г. и предъявил жалобы: на бессонницу, одышку, «псевдогаллюцинации» и «навязчивые мысли».

Эти жалобы на псевдогаллюцинации записаны, очевидно, не случайно, так как в тексте свидетельства о болезни указывается, что больной знает, что он болен шизофренией, сам считает, что еще окончательно не вылечился, но по выздоровлении намерен отправиться на фронт.

Со слов больного в истории болезни отмечено, что в 1935 году у него имели место идеи преследования и слуховые галлюцинации, что с 1935 г. по 1938 г. он лежал у себя дома не выходя из комнаты, но все это не помешало ему сдать в 1939 г. госэкзамены и, получив диплом врача, работать хирургом. Состояние ухудшилось после мобилизации. Из объективных признаков отмечены — вспышки возбуждения с агрессивными тенденциями при отказе выполнять его требования.

Диагноз госпиталя: «шизофрения» и признание негодности не вытекают из описательной части свидетельства о болезни и не могут быть в данном случае оправданы особенностями индивидуального подхода.

Невозможно себе представить шизофреника, который, понимая наличие у него душевного заболевания, критически относился бы к своему состоянию, псевдогаллюцинациям и, оценивая применяемое к нему лечение, совершенно правильно реагировал бы на создавшуюся ситуацию.

Основная задача настоящего доклада: указать на те ошибки, которые допускаются ВВК в их работе. Отметим тут же, что одна из причин этих ошибок заключается в том, что эксперты недостаточно внимательно прочитывают пояснения к статьям, которые напечатаны в наставлении к действующему приказу.

Рассмотрим указанные ошибки в порядке статей приказа.

Статья 1б дает право признавать годными к военной службе (к нестроевой службе) лиц с нерезко выраженной формой умственного недоразвития, т.е. лиц, имевших до призыва в армию трудовые и профессиональные навыки, обеспечивавшие им самостоятельную жизнь вполне компенсированных в условиях социальной среды.

Но, если дебильность осложнена наличием судорожных припадков, травмой, обусловившей психопатизацию личности, повышенной реактивностью, соматическим заболеванием, таких дебилов надо относить к статье 1а и признавать негодными с исключением с учета.

В качестве примеров неправильных заключений по первой статье можно привести следующие решения:

Красноармеец Ф-в. Диагноз: дебильность, остаточные явления после перенесенного менингоэнцефалита, левосторонний монопарез. Решение — годен к нестроевой службе.

Красноармеец П-й. Диагноз: дебильность, в резкой степени с редкими эпилептическими припадками. Решение — годен к нестроевой службе.

Красноармеец Дз. Диагноз: остаточные явления травматической церебропатии у дебила, симптоматическая эпилепсия с редкими припадками и травматическими наслоениями — годен к нестроевой службе.

Применение 2 статьи приказа 336 предусматривает случаи эпилепсии (эссенциальной или симптоматической), не связанные с боевой травмой. В случае же эпилепсии, связанной с травмой, следует применять статью 6 или 10.

Поступать так рекомендуется по практическим соображениям:

1) Судорожные синдромы, развивающиеся после травмы мозга, могут иметь эпизодический характер и проходить бесследно. Течение их часто весьма благоприятно, несмотря на тяжелый дебют.

2) Такая дифференцировка позволит при статистической разработке отграничить эпилепсию, как результат боевой травмы, от дефектов работы призывных комиссий.

Эпилепсия не является абсолютным препятствием для службы в Красной Армии.

При единичных, очень редких припадках, не сопровождающихся эпилептическими изменениями личности, и при отсутствии эквивалентов дается право признавать таких больных годными к нестроевой службе, а в отношении начальствующего состава может быть вынесено решение об ограниченной годности 2 степени.

Приказ 184 НКО СССР не давал количественного определения понятия «очень редкие припадки», что в некоторых случаях приводило к тому, что признавались годными к нестроевой службе не только те, у кого было отмечено 4–5 припадков в месяц; но даже давшие 11 припадков за период стационарного наблюдения.

В некоторых инструкциях, не согласованных с ГВСУ Красной Армии, и руководствах (Краткое пособие по невропатологии и психиатрии для военных врачей, Уфа1942 г.) предлагалось зачислять на нестроевую службу в тылу с редкими припадками и значительными изменениями характера, то есть с эпилептическими изменениями личности, а страдающих только редкими припадками рекомендовалось признавать годными к строевой службе на фронте.

Чтобы внести в этот вопрос ясность, приказ № 336, не меняя экспертной оценки эпилепсии, в пояснениях по применению отдельных статей указал, что «очень редкими припадками» надо считать 3–4 припадка в год.

Это необходимо было сделать, так как опыт предшествовавших войн показал отяжеление течения эпилепсии в условиях фронта, укорочение светлых промежутков, появление психических эквивалентов, что в эту войну было подтверждено психиатром Ленинградского фронта В.М. Можайским.

Боец-эпилептик — ненадежный боец. В напряженной обстановке боя он может получить любое ответственейшее поручение и может его не выполнить в силу своей болезни.

В качестве примеров неправильных заключений можно привести следующие:

Красноармеец С-в. Диагноз: эпилепсия с частыми малыми приступами и снижением интеллекта. Решение: «годен к нестроевой службе».

Военнослужащий В-л. Диагноз: «симптоматическая эпилепсия с редкими большими и частыми малыми припадками. Остаточные явления менингоэнцефалита. Заключение: «годен к нестроевой службе».

Рядовой. Д-в. Диагноз: «симптоматическая эпилепсия с редкими припадками, остаточные явления травматической церебропатии с эндокринно-вегетативными расстройствами. Порок сердца. Заключение: «годен к нестроевой службе».

Если этот тип ошибок проистекал, главным образом, от того, что игнорировалась принципиальная экспертная оценка эпилепсии, совершенно ясно сформулированная статьей 2 приказа НКО № 336 и примечаниями к ней, то другой тип ошибок является результатом или необычайно расплывчатого понимания диагноза эпилепсии или сведения всей клиники эпилепсии к одному судорожному синдрому, подчас настолько неясному по своему патогенезу и клиническим проявлениям, что составить представление о состоянии больного на основании одного анамнеза или кратко временного наблюдения не представлялось возможным, и, тем не менее, даже лица старшего командного состава отстранялись от строевой службы по статье 26 со следующими, например, диагнозами: «Диагностически должен рассматриваться, как, видимо, имеющий эпилептоидные припадки» или: «Анамнестически — эпилептиформные припадки».

Совершенно ясно, что указанные выше формулировки не могут считаться диагнозами, позволяющими делать какие-либо выводы.

Такие заключения ее подлежат утверждению, так как в них не только нет диагноза, но отсутствует даже определенная точка зрения на характер заболевания.

Если речь идет только о судорожном синдроме, то направление таких больных в психиатрические больницы совершенно необязательно.

Экспертиза может и должна проводиться в армейских и фронтовых специализированных стационарах, где имеется психиатр или невропатолог, так как неоднократно наблюдалось, что эпилептики, дающие припадки сериями в условиях фронта, не давали их в спокойной обстановке тылового лечебного учреждения даже при длительном наблюдении.

Невропатолог не должен уклоняться от экспертизы судорожных синдромов, особенно в тех случаях, когда возникновение припадков связывается больным с травмой.

Опыт войны показал, что припадки, развивающиеся в связи с закрытой травмой мозга, очень часто вызывают затруднение в диагностике, так как характер припадка не укладывается в привычную схему эпилептического или истерического припадка и в этом смысле является атипичным, соединяя в себе черты того и другого.

Психиатр Снежневский А.В. наблюдал даже в армейском районе судорожные синдромы, появившиеся после закрытой травмы мозга и развившиеся сначала в связи с психогенными причинами, на высоте раздражения, а затем возникавшие спонтанно.

По такому же типу могут протекать и сумеречные изменения сознания после травмы головного мозга. Понятно, что все эти случаи требуют самого тщательного обследования с исследованием ликвора и энцефалографией, так как в ряде случаев при отсутствии грубых органических симптомов только данные рентгенологической диагностики и исследования спинно-мозговой жидкости дают возможность правильно расценивать всю цепь патологических процессов. Перейдем к статье 3 приказа НКО № 336 за 1942 г.

В оценке маниакально-депрессивного психоза и циклотимии необходимо придерживаться приказа, не расширяя чрезмерно его границы, имея, главным образом, в виду интересы коллектива.

Конечно, индивидуальная оценка годности начальствующего состава может колебаться в значительных пределах, в особенности, если речь идет об очень способном, ценном и квалифицированном командире, так как возможность соответствующего трудоустройства и последующего специального врачебного наблюдения позволяют осуществить необходимые профилактические и лечебные мероприятия и сохранить для армии полезного работника.

При легких, но частых депрессивных фазах всегда необходимо иметь в виду возможность суицидных поступков, а при легких, но частых маниакальных рецидивах возможность криминальных проступков, главным образом, в отношении нарушений воинской дисциплины.

Необходимо иметь в виду, что судебно-психиатрическая экспертиза правонарушений, совершенных в состоянии легкого маниакального возбуждения, является часто нелегкой задачей и требует участия высококвалифицированного эксперта.

Таким образом, с точки зрения военной экспертизы легкие, но частые фазы маниакально-депрессивного психоза имеют худший прогноз в отношении годности к военной службе, чем более тяжелые с затяжным течением, но с длительными (в несколько лет) интервалами.

По этой же статье надо освидетельствовать страдающих дипсоманией, так как опыт первой мировой войны показал, что страдающие запоем в период запрещения алкоголя начали поступать в психиатрические стационары в депрессивной фазе циклотимии (Осипов), т.е. в ряде случаев дипсомания относится к этой труппе заболеваний. Если к ней присоединяются синдромы алкогольного происхождения, оценка годности должна быть произведена с учетом статьи 5 приказа № 336.

Необходимо также иметь в виду, что приступы запоя могут быть результатам дистимических расстройств эпилептиков, подлежащих отнесению к соответствующей статье.

Приказ № 336 в отношении больных шизофренией предусматривает одно возможное решение: признание негодным с исключением с учета. Это показывает, насколько серьезен этот диагноз, какая осторожность должна быть проявлена к нему, в особенности, если речь идет об освидетельствовании командиров.

В связи с этим большое практическое значение приобретает правильное отношение к различного рода справкам, имеющимся на руках у населения или специально выдаваемым по просьбе комиссий.

Если представляется справка о перенесенной в прошлом шизофрении, то направление на стационарное обследование обязательно даже в тех случаях, когда у комиссии складывается определенное впечатление о полном психическом здоровье обследуемого, так как не исключена возможность диссимуляции.

Но, если тщательное клиническое обследование не подтвердит наличия болезни, а объективный анамнез показывает, что после психической вспышки обследуемый имел успех и достижения как член определенного коллектива (что находит оценку в общественных, профессиональных и т.п. характеристиках), диагноз шизофрении может быть взят под сомнение, а перенесенная в свое время болезнь должна быть расценена как психотическая вспышка любой этиологии, которая сама по себе не препятствует зачислению в кадры без всяких ограничений.

В книге «Организация нервно-психиатрической помощи» в главе об организации нервно-психатрической помощи в военное время даются иные установки:

«Если у комиссии возникают сомнения, болел ли обследуемый шизофренией в прошлом», предлагается направлять его на стационарное исследование для того, чтобы исключить какое-либо другое заболевание и, если наличие последнего не будет подтверждено, «то наблюдаемое психическое состояние должно быть истолковано как ремиссия (бессимптомная) шизофрении».

Это положение автора надо считать неправильным, противоречащим приказу, как ныне действующему, так и № 184, не говоря уже о том, что, признавая наличие бессимптомной ремиссии, комиссия подтвердила бы установленный ранее диагноз, далеко не всегда достаточно авторитетный, возможно поставленный начинающим врачом.

Второе утверждение автора, что тщательного амбулаторного обследования бывает достаточно для решения вопроса о негодности при наличии выраженных симптомов шизофрении без стационарного испытания, следует также признать неверным, если им руководствоваться, как правилом.

В отдельных случаях, при грубом шизофреническом дефекте, конечно, возможно вынесение решения путем амбулаторного освидетельствования, особенно, если представлен какой-либо клинический материал (прежние истории болезни и т.д.).

Мягкие формы шизофрении требуют безусловного стационарного наблюдения, как наиболее трудные для распознавания. Возникает вопрос, как быть в отношении ремиссий после активной терапии. Если речь не идет о полном восстановлении психического здоровья, проверенного достаточно длительным наблюдением (3–5 л), то любая ремиссия шизофрении должна быть отнесена к ст. 4 приказа 336.

Принцип решения вопроса о годности шизофреников к военной службе на основании временной их компенсации и трудоустройства по аналогии с решениями гражданских учреждений и условий гражданского быта надо считать неправильным, игнорирующим наставление приказа, подчеркивающего значение особых условий службы и быта военнослужащих. Положение о негодности к службе в Красной Армии шизофреников не должно вызывать никаких сомнений, если диагноз шизофрении твердо установлен.

Все это обязывает более строго относиться к диагностированию шизофрении там, где ее нет, помня, как трудно бывает избавиться от ярлыка шизофреника. Об этом говорит следующее наблюдение:

Больной В-н 1898 г. рождения — врач. Поступил для стационарного обследования 6 февраля 1942 г., выписан 11 февраля 1942 г. Диагноз при направлении: «Болезнь Блейлера», диагноз при выписке: «Исходное состояние эндогенного психоза». При поступлении предъявил следующие жалобы; раза три в месяц бывает состояние дурноты и дезориентировки, длящееся менее одной минуты. Когда служил на ДВ, в связи с обострением сумеречных состояний был демобилизован. В 1930–1931 гг. лежал в Вятской психбольнице, откуда был переведен в больницу им. Кащенко с диагнозом: «шизофрения». В истории болезни указаны следующие данные, которые должны характеризовать больного, как выраженного шизофреника: «Монотонен, упорен и настойчив в своем желании служить в Красной Армии. Интеллект без резких уклонений, суждения формальны, эмоционально вял».

На заключение комиссии о негодности больной реагировал письмом, в котором писал следующее: «После перенесенной в 1931 г. шизофрении, я 11-летней непрерывной работой в качестве районного психоневролога сумел завоевать себе большой авторитет среди врачей, больных, а также областной руководящей организации. Имею много благодарностей за хорошую работу, постоянно избираюсь в местком, пользуюсь доверием в коллективе и среди избирателей, как депутат горсовета, а также, по партийной линии.

К службе в РККА я отношусь, как к священной обязанности, а не как к простому желанию.

Из другого письма видно, что во время польской и белофинской войн В., работая как специалист, получил хорошие отзывы, выполнял обязанности заместителя секретаря парторганизации.

Читая письмо В-на, трудно было бы не согласиться с его утверждением, что произошла «крупнейшая врачебная ошибка и недоразумение, связанные с несерьезным, шаблонным и казенным отношением к делу».

Этих ошибок трудно будет избежать, если к справкам с диагнозом: «шизофрения» будут относиться, как к фетишу без должной критики, без учета тех коррективов, которые сама жизнь вносит в этот диагноз.

В-н не подтвердил зафиксированную в истории болезни эмоциональную вялость, но свое упорство, настойчивость и подлинное желание вновь служить в Красной Армии проявил тем, что добился отмены диагноза и прежнего решения о полной негодности к военной службе.

Надо сказать, что вопросы, связанные с диагностикой шизофрении, приобрели в настоящее время определенное практическое значение. Это может показаться странным, так как проблема шизофрении для военной психиатрии периода Великой Отечественной войны утратила свою остроту, хотя бы потому, что остается недоказанным, что факторы боевой обстановки могут существенным образом повлиять на увеличение этого заболевания.

Необходимо также напомнить, что в 1935 г., когда злоупотребление диагнозом шизофрении граничило с пандемией, военные психиатры соответственно на это реагировали.

На совещании по военной психиатрии генерал-лейтенант мед. службы профессор Осипов, анализируя причины этого явления, указал на ряд существенных моментов: эпизодические симптомы, привлекая к себе внимание, затушевывали основную картину болезни; игнорировались или не дооценивались те условия, в которых развивалось болезненное состояние (снижалось значение инфекции, травмы); отсутствие глубокого изучения социальных условий, в которых происходило формирование личности, приводило к переоценке значения преморбидных особенностей характера, понимаемых как эндогенно-шизоидные.

Некоторые симптомы принимались за патогномонические для шизофрении, приковывали к себе внимание без анализа их течения и генеза, а это приводило к грубым ошибкам диагностики. Совещанием было высказано твердое и определенное мнение, которое проводится и по настоящее время, что признание больным шизофренией равнозначно признанию негодным к военной службе.

Тем не менее, после периода увлечения этим диагнозом у населения осталось на руках значительное количество справок, к которым не было проявлено должного критического отношения. Вот почему при переосвидетельствовании стационары испытывали напор этих контингентов, вот почему вопросы диагностики шизофрении стали снова актуальными для тыловых психиатрических учреждений.

Но вопрос о правильном распознавании шизофрении сделался актуальным в первый год войны и для фронтовых лечебно-эвакуационных учреждений, главным образом, потому, что роль закрытой травмы мозга была сведена к моменту, провоцирующему эндогенный процесс, обычно шизофрению. Это требовало соответствующего реагирования, так как распознавание шизофрении у лиц, получивших травму мозга, являлось моментом демобилизации терапевтической устремленности, толкающим на формальное решение вопроса о годности к военной службе, что для экспертной практики было совсем небезразлично, даже не говоря о том, что снять неправильно установленный диагноз шизофрении всегда является делом нелегким. Старая точка зрения об исключительной обусловленности шизофрении эндогенными механизмами с 1919 г. начала подвергаться критике, но и в 1925 г. при обсуждении этого вопроса военными психиатрами в Берне мнения разошлись.

Позднее в литературе приводились наблюдения, несомненно доказывающие возможность возникновения шизофренических синдромов после травмы. На это бывает не так часто и не дает основания для полной идентификации синдромов, связанных с травмой и с клиникой шизофрении. В некоторых случаях, весьма редких, травма может дать толчок к развитию эндогенного психоза.

Далее, имеющиеся наблюдения за период Великой Отечественной войны, не дают основания считать, что факторы боевой обстановки влияют на увеличение количества больных шизофренией, а это обязывает к самой осторожной диагностике шизофрении в тех случаях, где шизофреноподобный синдром развился после травмы мозга.

Эти случаи требуют прежде всего лечения травмы с последующей оценкой резидуальных явлений.

Если шизофренный синдром после энергичной терапии не проходит, целесообразно вынести решение о негодности по ст. 6 пр. 336, указав в диагнозе на первом месте характер травмы, а на втором — психопатологический синдром, что даст возможность и основание к переосвидетельствованию через 6 месяцев.

При освидетельствовании перенесших инфекционный или интоксикационный психоз или в особенности психоз на почве истощения — требуется большая осторожность в отношении диагностики шизофрении в случаях затяжного течения и наличии шизофренноподобной симптоматики.

Если травме с каждым днем отводится все большая роль в патогенезе психических расстройств военного времени, то значению длительно действующих астенизирующих факторов, (психогенных или соматогенных) не уделяют должного внимания, что совершенно неправильно, так как именно эти формы имеют тенденцию к затяжному течению со своеобразной и длительной оглушенностью сознания, принимаемой за шизофреническое расстройство мышления, с растерянностью (благодаря которой больной подолгу застревает в одной позе), отказывается от еды, с аментивными расстройствами, принимаемыми за шизофреническую разорванность мышления.

В некоторых случаях острая и кратковременная психотическая вспышка, развивавшаяся в связи с инфекцией и закончившаяся полным выздоровлением — диагностируется, как шизофренический процесс с вытекающими отсюда последствиями. Приведем пример.

Военнослужащий С-ов 20 лет, пилот-инструктор, находился на излечении со 2.06 по 23.06 1942 г. Плохое самочувствие развилось с конца мая. Плохо спал, беспокоили головные боли, неохотно ел, казалось, что все пахнет трупами.

Температура выше 37,4 °C не поднималась. Начал думать, что все за ним следят, по особому на него смотрят, что-то против него затевают. «В голове все перепуталось». Постепенно указанные явления стали проходить. В истории болезни отмечают хорошее самочувствие и полную критику к перенесенному заболеванию. Диагноз: «Болезнь Блейлера. Состояние хорошей ремиссии». «Негоден с переосвидетельствованием через 6 месяцев».

Необоснованность диагноза очевидна. Вместо того, чтобы продолжить лечение или предоставить отпуск, если в этом была необходимость, с тем, чтобы сохранить для армии летчика, выносится неверное решение о негодности, с приклеиванием ярлыка шизофреника, от которого, как мы уже указывали, трудно бывает освободиться.

Необходимо указать, что психозы алкогольной этиологии в противоположность войне 1914–1917 гг. настолько малочисленны, что удельный вес их в экспертной практике ничтожен.

Существенным моментом приказа № 336 является выделение последствий травм мозга в особую статью.

Это надо было сделать не только потому, что за время войны возрос удельный вес травматических поражений, но и потому, что практика показала, что статьей ранее действовавшего приказа пользовались неправильно, относя последствия травмы к ст. 7 пр. 184.

Это приводило к тому, что определенно сложившееся и совершенно правильное впечатление, что количество больных с различного рода психореактивными состояниями в настоящую войну значительно уменьшилось сравнительно с войной 1914–1917 гг., не находило себе отражения при сравнении цифровых данных указанных выше статей.

Новая формулировка и новая редакция статьи о травмах (ст. 6) вносит в эти вопросы ясность, ставит их на уровень современных знаний, чем облегчается и практическая сторона экспертной работы во время войны.

Великая Отечественная война заставила иначе расценить значение правды, чем это было в войну 1914–1917 гг., и правильнее понять ее патогеническую роль при психореактивных состояниях и психоневрозах (Гиляровский), которые раньше обозначались, как травматический невроз.

Это особенно относится к закрытым травмам мозга, к которым психиатр имеет прямое отношение, если иметь в виду не только травматические психозы, но и синдромы измененного сознания и другие психопатологические синдромы церебральной патологии, которые в настоящее время известны.

Во всяком случае тенденциозная точка зрения, особенно присущая немецкой литературе, сводящая в конечном счете все к психогенному развитию, к психогении, в наших условиях не может быть подтверждена большим фактическим материалом и не имеет у нас значительного числа сторонников.

В условиях боевой обстановки физическая и психическая травма воздействуют на человека одновременно, она всегда комплексна (Осипов). Поэтому тенденциозной кажется точка зрения, пытающаяся квалифицировать эту группу больных, как чистую психогению или как чистых органиков (Бунеев).

И, тем не менее, в интересах терапии (Гуревич) и для правильной экспертной оценки необходимо разобраться, какому из фактов принадлежит ведущая роль (Тимофеев).

Опыт войны указывает на плохое, в прогностическом отношении, течение повторных травм, осложняющихся сумеречными изменениями сознания, требующих более осторожного подхода и постепенного включения в трудовую деятельность.

Надо иметь в виду, что при оценке последствий травмы мозга не всегда правильно понимают содержание термина «органические симптомы», относя к ним только грубые нарушения моторной или сенсорной сферы или афатические, агностические и апраксические явления.

Важно также помнить, что и так называемые чисто психические расстройства, как утрата памяти на текущие события или аспонтанность, изменения в аффективной сфере и т.д., являются точно так же признаками органического поражения мозга, имеющими такое же значение для тонической диагностики, как и указанные выше неврологические симптомы.

Судорожные синдромы, развившиеся в связи с боевой травмой, следует относить к ст. 10 в тех случаях, когда они носят локализованный характер и сопровождаются другими признаками поражения головного мозга.

Судорожные синдромы, развившиеся в связи с боевой травмой при наличии периодически наступающих изменений со стороны психической сферы, следует квалифицировать по статье 6.

Экспертная оценка прогрессивного паралича и других сифилитических психозов не имеет практического значения, т.к. заболеваемость в отличие от заболеваемости в Первую мировую войну исчисляется единицами.

Психозы при органических поражениях головного мозга, артериосклеротические и инволюционные психозы также не требуют особых пояснений ввиду их редкости. Но необходимо обратить внимание на недопустимость клинического отождествления астенических состояний в среднем и более старшем возрасте со склерозом сосудов мозга, который может дебютировать астеническим синдромом, но не может быть сведен к последнему.

Количество больных истерией, неврастенией и различными формами психогений в эту войну значительно меньше того, что можно было ожидать, но обращает на себя внимание значительное количество реактивных депрессивно-параноидных состояний как астенического, так и соматогенного происхождения.

Оценка реактивных состояний была и остается одним из самых трудных вопросов экспертизы, причем злополучную роль в этом вопросе сыграла теория заинтересованности больного в своем болезненном состоянии, ничего не дающая для понимания патофизиологических механизмов этих состояний, благодаря чему вся проблема приобрела упрощенческий характер.

Одна заинтересованность не может нам объяснить, почему в одном случае развивается функциональная глухонемота, а в другом случае псевдодементный тип поведения, в одном случае функциональный паралич, в другом — функциональный гиперкинез.

То, что человек заинтересован в своем здоровье, имеет больше логики, чем отсутствие этого интереса и, во всяком случае, нет основания брать под сомнение жалобы больного только по этим мотивам и стремиться обосновать диагноз исключительно на материале объективного исследования.

Эксперт, который игнорирует значение анамнеза, расписывается в собственной слабости. Для него «все кошки серы», т.к. он не умеет выделить существенное от случайного, не может проанализировать весь комплекс причин и абстрактное понятие травмы сделать живым, относимым к определенному больному и определенному моменту.

Таким образом, возможно полный анамнез является необходимым условием для правильного диагноза, т.к. в нем кроется и критерий достоверности, ибо манера излагать историю своей болезни, мимические реакции, модуляции голоса, эмоциональный фон и т.д., либо подкрепят объективную картину болезни, либо становятся с ней в противоречие.

Критика во всем нужна, но огульная недоверчивость неизбежно приведет к тенденциозному подходу в диагностике, а, следовательно, и к ошибкам.

Такую недоверчивость проявляют, например, в отношении воздушной контузии, пытаясь заменить субъективную картину болезни оценкой обстоятельств, при которых она получена. В связи с этим пострадавшему зачастую задаются следующего рода вопросы: был ли слышен взрыв, почему не был контужен сосед, оказавший по мощь, хотя он находился с пострадавшим в одних условиях.

Этот «метод» объективизации и проверки анамнеза не научен и пользоваться им не следует по следующим соображениям: распространение взрывной волны в 10–15 раз быстрее распространения звука, следовательно, поражение человека наступает в тот момент, когда звук еще не успеет достигнуть слуха. Больной может только догадываться об обстоятельствах, при которых он был контужен по косвенным данным, но точно знать их не может.

Взрывная волна не обтекает препятствия, как это делает звуковая волна, следовательно, механическое препятствие экранирует и защищает человека, если он находился в «тени» этого экрана, при отсутствии условий, благоприятствующих отражению взрывной волны.

Следовательно, особенность оценки функциональных нарушений со стороны психической сферы в условиях войны сводится не к тому, чтобы признать одномоментное или последовательнoe действие физиогенных и психогенных факторов и на этом успокоиться, а в том, чтобы в каждом отдельном случае разобраться, какому из факторов принадлежит ведущее значение.

Те случаи, где психогенным факторам принадлежит ведущее значение, должны быть отнесены к ст. 9 и приняты все меры к обеспечению необходимым лечением, после чего только можно ставить вопрос о годности к военной службе.

В некоторых случаях тяжелая травма мозга протекает, как форма истерии, а исследование спинно-мозговой жидкости дает значительное повышение давления, повышенное количество белка и форменных элементов, естественно, что данный и аналогичные синдромы должны быть отнесены к ст. 6.

Острые реактивные параноиды могут быть отнесены не только к 9 статье, но и к 5, если, например, моменты истощения играют решенную роль в возникновении патологической реакции.

К оценке всякого рода психопатий следует подходить более осторожно. Только при наличии психотических состояний у психопата может идти речь о признании его негодным с исключением с учета.

Предшествовавшие войны показали, что количество психозов и психогений постепенно увеличивается к концу войны. Если иметь в виду эндогенные формы психозов, то можно смело утверждать, что нам это не угрожает, но работа по ликвидации и профилактике последствий войны, в особенности в отношении лиц, получивших травму мозга, подвергавшихся длительно действовавшим астенизирующим факторам боевой обстановки, является главным путем, по которому должно двигаться и совершенствоваться лечебно-экспертное дело в Красной Армии.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®