ПСИХОПАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ВНЕЧЕРЕПНЫХ РАНЕНИЯХ / СМОЛЬЯНИНОВА Т.К.

СМОЛЬЯНИНОВА Т.К.

Вопросы неврологической и психиатрической синдромологии/ Сб. трудов Ярославского Государственного медицинского института.- Т.I.- Вып.I.- Ярославль, 1947.- C. 66–75.

Общие результаты многочисленных работ, посвященных реактивным психозам военного времени, обнаруживают следующие две основные тенденции: а) опыт войны позволил в значительной мере сузить роль чисто психогенного фактора и обосновать физиогенную природу ряда психопатологических картин состояний и синдромов, трактовавшихся ранее, как чисто психогенные (многие «истерические» состояния при коммоциях, параноидные, депрессивные, и другие синдромы и проч.; б) с другой стороны и это наиболее ценно — отчетливо наметилось сближение, ликвидация оторванности и противопоставления психогенного и физиогенного.

Можно отметить определенную «встречность» в выводах работ, посвященных психогениям и соматогениям военного времени. Так, например, Краснушкин, изучая роль психогенного фактора (сборник б-цы им. Кащенко) вновь подтверждает свои прежние положения о том, что некоторые формы психогений являются экстрапсихическими биологическими реакциями всего организма (вплоть до органических изменений в вегетативных центрах головного мозга), с другой стороны, Сухарева, изучая в основном самоторенные реакции, подчеркивает роль психогенного фактора. Жислин сочетает ситуационный фактор с измененной (соматическими влияниями) почвой и т.д.

В этом свете представляют определенный интерес случаи, наблюдавшиеся на военном материале, когда в результате соматического экстрацеребрального фактора возникала картина, феноменологически неотличимая от картин, свойственных психике конституциональных психопатов.

Наши наблюдения не являются принципиально новыми. В литературе времен прошлой войны, в послевоенных работах, посвященных клинике психопатий, а отчасти и экзогенных психозов, мы находим указания на возможность экзогенной психопатизации личности — стойкой или преходящей. Мы считаем целесообразным вновь вернуться к этой проблеме именно в свете тех прогрессивных сдвигов в воззрениях на психосоматическую реактивность организма, и в свете тех новых фактов, которые в этой области получены за период Отечественной войны.

В литературе периода прошлой мировой войны описывались состояния обострения психопатии, ипохондрические состояния, картины «патологической лености» и «болезненной недисциплинированности» (Прозоров), гипоманиакальный синдром (Гейманович), а Трошин среди 758 случаев травматического невроза, в 59 случаях, т.е. в 7,8%, в качестве причины этого невроза, констатировал не контузию или ранение головы, а ранение других частей тела. Из работ послевоенного времени, в первую очередь, привлекли к себе внимание и получили распространение положения Кречмера, которые (помимо простоты классификации), привлекали, главным образом, кажущейся тенденцией видеть в основе психической аномалии соматический (тип телосложения) фактор. Однако эти возможности биологической трактовки психопатий в концепциях Кречмера оказались эфемерными, и вся проблема зашла в этом направлении в тупик конституционализма и генетических спекуляций.

Крупнейшим этапом в изучении психопатий явилась монография Ганнушкина, перенесшая акцент со статики психопатий на их динамику. «Отправной точкой в нашей системе — писал Ганнушкин, — является динамический подход к психопатии… Быть может, и это даже наверное, — то, что мы описываем в статике, есть нечто производное, есть уже результат динамики».

Ганнушкин неоднократно останавливается на неотложной задаче изучения — и на возможных путях этого изучения — биологических, физиологических или патофизиологических основ психопатии. «Было бы очень желательно и совершенно необходимо, — писал Ганнушкин, — найти для этой группы случаев соматическую базу или хотя бы определенные соматические корреляции».

Перечисляя те попытки, которые делаются в этом направлении, Ганнушкин высказывает уверенность, что «с течением времени, с прогрессом знания, в основе различных психопатий окажутся найденными определенные соматофизиологические моменты. Хотя биологическая основа психопатий пока совершенно не установлена, а патологическая анатомия их не существует даже в зачаточном виде, однако все развитие психиатрии за последнее время с несомненностью подтверждает что разработка относящихся сюда вопросов не только возможна, но и, вне сомнения, должна привести к положительным результатам».

Приведенные указания Ганнушкина обосновывают важность клинических наблюдений, где в основе возникновения психопатизации личности лежат несомненные соматические факторы. Наши наблюдения как раз и относятся к этой области и в этом мы видим оправдание нашей работы.

Отечественная довоенная литература имела уже ряд работ, освещавших проблему в указанном направлении. Серейский описывал шизоидизацию наркоманов и эндокринопатов, Симсон — шизоидизацию туберкулезных. Укажем далее на изменения характера, как резидуальные явления эпидемического энцефалита, психопатизацию, как последствие мозговой травмы, наконец, известные наблюдения о психопатизации личности в начальной стадии органических заболеваний мозга и т.д.

В доступной нам литературе Отечественной войны (значительную часть сборников, изданных в различных городах Союза, нам не удалось получить) имеется ряд наблюдений, указывающих на возможность возникновения психопатического статуса, как результата экстрацеребрального ранения. 3алкинд в докладе о психопатологических синдромах у тяжело увечных на конференции, посвященной 25летию ЦИП’а (цитировано по тезисам) говорит о различных типах психопатизации личности, как исходных состояниях психозов при тяжелых увечьях и перечисляет: а) гиперпатическое развитие личности, б) ипохондрическое развитие личности, в) паранойяльное развитие личности, г) пуэрильно-псевдодементное поведение, д) реакция «отказа и непризнания дефектов» на фоне психопатизации, е) кверулянты и псевдокверулянты.

Столина¹, наряду с основным своим материалом выраженных психотических синдромов при внечерепных ранениях, коротко упоминает и о состояниях психопатоподобного характера. Она коротко ссылается на больного Г. с ранением бедра, который «гнал от себя персонал, цинично ругался и т.д.». Б-ной К. с ранением плеча «был требователен, возбудим, раздражителен, плохо подчинялся режиму». «Мы наблюдали, — пишет Столина, — своеобразные психопатоподобные состояния, протекавшие с грубой картиной дезинтеграции поведения, общей расторможенностью, эйфорией, повышенной возбудимостью, раздражительностью, часто некритическим отношением к ситуации». 3иман (тот же сборник) также упоминает о выступлении на фоне соматической астенизации «инстинктивных влечений и импульсивных действий» когда испытуемые отказывались выполнять предъявленные требования, оскорбляли своих начальников».

Помимо отмеченной выше, в известной мере общепринципиальной стороны, чисто клинический интерес наших наблюдений, нам думается, заключается в том, что здесь характерологический психопатический сдвиг является формой проявления экзогенной реакции. Малкин на той же сессии ЦИП’а говорил о том, что опыт экзогений военного времени позволяет высказать положение, что подобно изменению клинической картины прогрессивного паралича, меняется и синдроматика экзогенных психозов и, в частности, что настало время пересмотреть концепцию Бонгеффера о том, что без помрачения сознания нет симптоматического психоза.

Фактически этот пересмотр начался еще до войны, более отчетливо он проявился в работах военного времени и наши наблюдения дают фактический материал в этом же направлении.

Психопатические сдвиги, как выражение экстрацеребральных ранений, в наших случаях клинически оформлялись в проявлении у пациентов характерологических качеств, полностью соответствующих картине эпилептоидной психопатии с ее триадой (по Ганнушкину) крайней раздражительности, приступов расстройства настроения (с характером тоски, страха, гнева) и появлением определенных моральных дефектов.

Наряду с такого рода случаями мы наблюдали и таких больных, у которых выступала картина гипоманиакального или даже выраженного маниакального состояния. Видели мы и развитие астенических характерологических качеств и ипохондрического длительного состояния. На этих последних группах случаев мы не останавливаемся, поскольку они получили в литературе, по сравнению с первыми двумя группами, более широкое освещение.

Что касается стойкости возникающего психопатического статуса, то нам представляются более убедительными, в отношении их генеза, случаи обратимые, где психопатический статус исчезал при улучшении соматического состояния больных; случаи со стойким, получающим независимое от соматики существование, психопатическим статусом, менее убедительны, ибо здесь больше оснований предполагать, что все дело сводится к высвобождению, выявлению уже существовавшей, но бывшей латентной, компенсированной, конституциональной психопатии.

Случай 1-й. Больной Е., 1923 года рождения, красноармеец стр. полка, автоматчик, поступил 9 сентября 1943 года из ЭГ, выбыл 7 декабря 1943 года домой. Жалобы при поступлении: тоска, раздражительность, мысли о смерти. Анамнез: душевнобольных в семье нет, мать — нервнобольная. Больной родился в деревне, окончил 4 класса, работал в колхозе, потом на конезаводе. Кроме хронической малярии ничем не болел. По характеру был несколько раздражительным. Мобилизован в первые дни войны. Служил в партизанском отряде, выполнял опасные задания. Был 5 раз ранен. Контужен не был. Последнее ранение — 12.VII.1943 года осколком в мягкие ткани средней трети правого бедра. Ранение обширное, размеры раны — 15х5 см. Длительно повышенная температура. Приблизительно через месяц — полтора после ранения стали отмечаться странности в поведении — плохо ест и спит, крайне раздражителен, мрачен, жалуется на тоску, уединяется. 8.IХ.1941 года пытался стеклом перерезать себе горло, после чего был переведен в Ярославскую психиатрическую больницу. В больнице все время находится в беспокойном отделении — мрачен, озлоблен, враждебен, требователен, дает бурные вспышки гнева, с агрессией по самому незначительному поводу, предъявляет различные требования, в случае отказа — рвет на себе одежду, бросает посуду. К больным беспощаден — жестоко их избивает, крайне раздражается их поведением. Не терпит упреков, указаний, часто набрасывается на персонал и даже врача. Крайне негативистичен, старается поступать наперекор всем указаниям, в том числе — назначениям врача. Временами подавлен, тосклив, уединяется, жалуется на тоску, отказывается от пищи, высказывает мысли, что ему недолго осталось жить. Соматически выглядит плохо; бледным, утомленным, измученным, несмотря на длительное пребывание в постели.

В то же время кровь без резких изменений: гемоглобин — 70%, эр. — 4150000, цв. — показ. 0,85, лейкоцитов — 7000, эоз. — 8%, сегм. — 59%, лимфоцитов — 26%, моноцитов — 7%, РОЭ—4ммв час. Постепенно, параллельно с общесоматическим улучшением, стал несколько спокойнее, более дисциплинирован, приветлив, доброжелателен, общителен, но часто отмечаются расстройства настроения с характером злобности, тоскливости, подавленности. В течение дня это настроение быстро меняется и больной вновь становится весел, разговорчив, шутит, даже помогает персоналу в работе. Последний этап, в основном со стороны психики, характеризуется синдромом психической слабости, больной астеничен, легко истощаем, слабодушен, раздражителен, эмоционально гиперэстетичен, причем все эмоциональные проявления сопровождаются резкими вегетативными проявлениями — отмечается тахикардия, больной легко краснеет, бледнеет, покрывается потом, красными и белыми пятнами. Рассказал, что после ранения плохо понимал и плохо помнил, что с ним было. Не помнит многого из своего пребывания, в госпитале, а также первое время своего пребывания в больнице. Более отчетливые воспоминания на чинаются с тех пор, как на обходе увидел профессора и двух врачей.

Случай 2-й. Б-ой М., 1914 года рождения, красноармеец Н-й гв. див., поступил в Ярославскую психобольницу 19.VIII.1943 года из ЭГ, где находился на лечении с диагнозом: «инфильтрат брюшной полости после чревосечения по поводу серозного перитонита (Операция в МСБ, 18.VI.43 года. Выбыл из Ярославской психобольницы 13.Х.1943 года).

Анамнез: у отца больного «тяжелый» характер. Больной окончил 4 класса, работал маляром, потом токарем на заводе, По характеру спокойный, общительный. От действительной военной службы освобождался по зрению. В 1935 году получил ушибы всего тела (копытом лошади). Мобилизован в 1941 году. В 1941 году и в 1942 году был ранен в ногу и руку. 9.1.1943 года ранен осколком в живот — оперировался. Контужен не был. 9.IV.1943 года выписан в часть. 14.VI.1943 года появились резкие боли в животе, рвота, задержка стула и газов, повысилась температура до 39 градусов — на операции обнаружен осумкованный перитонит, спайки. После операции — жалобы на плохой аппетит, головные боли, слабость, головокружение, периодическая задержка газов и стула. Был вял, малоподвижен. Отмечалось повышение температуры, ограниченный болезненный инфильтрат в области рубца. В ЭГ с 14.VIII стал проявлять странности в поведении, плохо спал, отказывался от пищи, просил выписать в часть, плакал, говорил, что не хочет жить. При осмотре психиатра был раздражителен, плаксив, обидчив. Тяготится длительностью болезни — «устал болеть». Физический статус при поступлении в Ярославскую психобольницу — пониженного питания, бледен, слаб. Со стороны внутренних органов и нервной системы — без особых уклонений. Анализ крови: гемоглобин — 79%, эр. — 3910000, лейк. — 4400, эоз. — 4, сегм. — 51, лимфоц. — 32, моноц. — 12, РОЭ — 19.

В отделении первое время мрачен, угрюм, враждебен, отказывается разговаривать и отвечать на вопросы. Требует выписки, отказывается от пищи, мрачен, озлоблен, тосклив, враждебно относится к персоналу. Все время держит персонал в напряженном состоянии своими требованиями, угрозами самоубийства, агрессивными выходками, отказами от пищи и т.п. 25.VIII. убежал из больницы с целью пробраться обратно в госпиталь, не подпускал к себе посланный за ним персонал, угрожая набранными им камнями и железными прутьями. Пришлось увести обратно силой, причем больной яростно сопротивлялся и боролся с персоналом. С 7.IX. параллельно с об щесоматическим улучшением обнаруживается видимый сдвиг состояния и поведения — стал спокойнее, поведение упорядоченное, настроение ровное, миролюбивое; стал дисциплинированным, доброжелательным, начал работать по ремонту больничных зданий и прекрасно выполнял эту работу, ухаживал за слабыми больными, критически оценивает свое прошлое поведение, причем обнаруживает неполноту воспоминаний об этом периоде. Отмечается нерезкое затруднение интеллектуальных операций и общая астенизация личности. Повышенно раздражителен, в то же время истощаем, слабодушен, слезлив. В дальнейшем — прогрессирующее улучшение состояния. Выписан годным к нестроевой службе.

Случай 3-й. Б-ой В., 1914 года рождения. Техник-интендант II ранга. Поступил в Ярославскую психобольницу 23.III., выбыл 16.V.1942 года. В Ярославскую психобольницу поступил из ЭГ, где лечился по поводу обширного осколочного ранения мягких тканей бедра с повреждением ветвей седалищного нерва, мошонки и яичка. Пере веден ввиду изменившегося состояния и поведения — с 13.III.1942 года стал беспокоен, говорлив, шумлив, сексуален, не спал ночью. Жалобы при поступлении на боли в ноге и невозможность ходить. Анамнез: наследственность без патологической отягощенности. Рос и развивался нормально, ничем особенным не болел. По характеру — живой, общительный, капризный. Образование — 8 классов и театральный техникум. Работал в типографии. Мобилизован 23.I.1942 года, ранен 3.II.1942 года. Множественное ранение мягких тканей бедра с повреждением ветвей седалищного нерва, мошонки и яичка. На первых этапах отмечено возбуждение, нервозность. Была повышенная температура, В области кожных покровов окружности раны отмечены гангренозные участки. С 20.III. стал плохо спать, был раздражителен, болтлив, всем рассказывал о своей личной жизни, успехе у женщин и т.д., легко ссорился с окружающими, при этом грубил, оскорблял, выходил из себя, не подчинялся указаниям врача.

Объективные данные при поступлении: высокого роста, умеренного питания. На левой ягодице — почти зажившая рана; на левом бедре и мошонке — еще не зарубцевавшиеся раны, голень и стопа резко отечны, последняя отвисает, движения ограничены. Внутренние органы без особых уклонений.

Анализ крови: гемоглобин — 53%, эр. — 3200000, цв. показ. — 0,82, РОЭ — 24 мм, лейкоцитов — 10900, эоз. — 5, сегм. — 75, лимфоцитов — 10; моноцитов — 4. Психика: эйфоричен, развязен, болтлив, фамильярен. Говорит очень много, возбужденно, при этом обнаруживает богатый запас слов, живое внимание, наблюдательность, остроумие. Эмоционально лабилен; легко переходит от смеха к слезам, гневу, становится циничным, требовательным, грубым. Критика к своему поведению и состоянию резко нарушена — протестует против помещения в психобольницу, свое ранение считает «пустячковым». В отделении повышенно общителен, болтлив. Легко конфликтует, вмешивается во все мелочи быта отделения, требователен, капризен, развязен, фамильярен. Крайне раздражителен: по ничтожному поводу дает бурные вспышки гнева. Кричал, нецензурно ругался, так же легко поддавался внушению и успокаивался. Критика к своему поведению и состоянию отсутствовала, не было полной критики и в отношении окружающего. Внимание неустойчиво, легко отвлекаемо. Через месяц после поступления поведение больного но сит более упорядоченный характер; стал более подобранным, критичным, старается сдерживаться, быть вежливым. В отделении малозаметен — много читает, производит наблюдения над окружающими его больными. За это время отмечено хорошее заживление ран, температура нормальная, физическое состояние и самочувствие гораздо лучше.

Психопатические сдвиги в наших случаях клинически оформлялись в картину, характеризующуюся выраженными эпилептоидными чертами: бурная возбудимость, огневая раздражительность, доходящие до агрессивных разрядов; нетерпимая злобность, приступы расстройства настроения с характером тоски и гнева.

Клиническим прообразом этих состояний является описанное Ганнушкиным острое эпилептоидное состояние: «Развиваются длительные расстройства настроения, выражающиеся в озлобленности, гневливости, тоске. Больной старается выявить себя возможно жестче, антисоциальнее, пренебрегает всеми правилами и навыками общежития. Обладая всеми атрибутами постоянных свойств личности, это состояние, однако, большею частью бывает временным, длящимся только известный срок (недели, месяцы)»² .

Будучи феноменологически однородными с тем, что описывает Ганнушкин, наши случаи отличны по генезу — у Ганнушкина речь идет о психогенных состояниях, у нас — о соматогениях. В случае 3-м, где отмеченные качества эпилептоидного состояния также имели место, доминирующее положение занимала симптоматика иного рода: эйфория, многоречивость, синтонность, подвижность, отвлекаемость, т.е. картина гипоманиакального состояния. Вместе с тем, во всех наших случаях отмечались выраженные астенические качества — эмоциональная лабильность, слабодушие, а в периоды наибольшей остроты состояния — легкая оглушенность с последующей неполнотой воспоминаний. Для всех больных характерна готовность к депрессивным реакциям — высказывания о смерти, о том, что недолго осталось жить и т.п. Соматический статус этих больных, несмотря на довольно благополучную картину крови и отсутствие каких-либо резких отклонений от нормы со стороны внутренних органов, отличался известными особенностями — больные выделялись своей бледностью, утомленным, измученным видом. Со стороны нервной системы бросалась в глаза бурная вегетативная лабильность — больные легко краснели, бледнели, покрывались то красными, то белыми пятнами. Мыслимы два пути психопатизации: а) экзогения «выбирает»,«выискивает», «заостряет» из личности ее скрытые до этого психопатические компоненты. Здесь даны текучие переходы к декомпенсации уже существовавшей, но лишь в более мягкой форме, конституциональной психопатии, б) экзогения так трансформирует личность, что она (экзогения) по существу заново создает эти формы поведения — один из вариантов экзогенной психопатологии с гомономной картиной. Наблюдения военного времени с определенностью под твердили такую возможность, и в этом интерес этих наблюдений.

В нашем материале мы находим следующие опорные пункты для такой трактовки: а) полная обратимость психопатических состояний, б) наличие выраженного параллелизма динамики психопатической картины и соматического состояния и в) наличие, одновременно с психопатическими, также и несомненно экзогенных компонентов статуса — легкая оглушенность на высоте состояния, черты слабодушия, астения при выходе из состояния, неполная сохранность воспоминаний.

Основную и ведущую роль в возникновении психопатических состояний при экстрацеребральных ранениях мы должны отвести соматогенной астении в широком смысле этого слова. Неслучайно, что все приводимые в литературе случаи, а также и наши наблюдения касаются тяжелых, обширных, медленно заживающих ранений — это или обширные ранения мягких тканей с гнойными затеками, длительной субфебрильной температурой; или огнестрельные — обычно оскольчатые переломы больших костей, особенно бедра, как правило, осложненные остеомиэлитом. Несомненна здесь роль, так называемого, «раневого истощения», — этого сложного и до сих пор не вполне изученного процесса.

Наряду со случаями, где мы имеем убедительные данные со стороны крови, говорящие нам о раневом истощении, мы видим случаи, где картина крови кажется нам достаточно спокойной, гемоглобин и количество эритроцитов приближающимся к норме и только бледность больных, их утомленный, измученный вид и обнаруживаемая ими психопатологическая симптоматика или характерологические сдвиги говорят о глубокой биологической перестройке организма.

Понятие соматогенной астении сложное и включает компоненты вазомоторно-вегетативный, интеллектуальную астению (нарушение активного внимания, умственную утомляемость); сдвиги в общем строе психики: «ослабление направляющей силы ума» (по Корсакову), доминирование эмоциональности и влечений, что ведет к аномальным общим реакциям, характеризуемым понятием раздражительной слабости, сочетанием слабости и возбудимости. При преобладании слабости возникает в выраженных случаях астено-апатико-абулический и депрессивный статус, при преобладании возбудимости — эксплозивность, импульсивность, высвобождение влечений — психопатичность в собственном смысле слова.

Из механизмов более частного характера можно предполагать: а) влияние интоксикации на кору; ее дезинтеграция, б) влияние интоксикации (раневое истощение) на вегетативные центры, в) роль болевого фактора в смысле пробуждения протопатической эмоциональности, а также прямое тормозящее влияние на кору. Различным сочетанием этих компонентов может быть объяснено разнообразие вариантов соматогенно обусловленной психопатизации.

Выводы:

1. Опыт войны позволил в значительной мере сузить роль чисто психогенного фактора и обосновать физиогенную природу ряда психопатологических картин состояний и синдромов, характеризовавшихся ранее как чисто психогенные и вместе с тем преодолеть оторванность и противопоставление друг другу психогенного и соматогенного факторов.

2. В свете этого опыта представляют интерес случаи, когда у пациентов с медленно заживающими, истощающими экстрацеребральными ранениями возникали состояния, феноменологически неотличимые от картин, свойственных психике конституциональных психопатов, так называемого, эпилептоидного круга — возбудимость, эгоцентризм, расстройства настроения характера тоски и гнева и вместе с тем выраженная вегетативная лабильность и астенизация. Наряду со случаями, где возникавший психопатический статус оказывался длительным и в известной мере независимым от соматического состояния больных, имели место и случаи, где этот статус оказывался сравнительно быстро обратимым, исчезавшим при улучшении соматического состояния больных. Эти последние случаи являются доказательными в смысле экзогенного происхождения обратимого психопатического статуса.

3. В генезе экзогенной психопатизации личности ведущую роль играет соматопси хическая астения с ее сложной структурой (компоненты вазомоторно-вегетативный, интеллектуальная истощаемость, аномальные эмоциональные реакции типа раздражительности и слабости, высвобождение влечений и пр.). Из частных патогенетических механизмов необходимо учитывать дезинтегрирующее влияние токсического фактора на кору и на центры вегетативной регуляции и роль болевого фактора как в пробуждении протопатической эмоциональности, так и в возникновении сдвигов в соотношении процессов возбуждения — торможения в коре. Различным сочетанием этих факторов объясняется разнообразие вариантов соматогенно обусловленной психопатизации.

4. С теоретической стороны наши наблюдения интересны в том отношении, что они подтверждают правомерность, наметившегося еще до Отечественной войны, частичного отхода от позиций чистого конституционализма в понимании психопатий, подчеркивание их динамичности в противовес прежней статичной их трактовке.

Практическая важность этих наблюдений вытекает из того факта, что психопатический статус может быть одним из проявлений соматического заболевания, что указывает правильные пути терапевтического воздействия в этих случаях.

¹ Труды больницы им. Кащенко.- Сб. 4.- 1945 г.

² «Клиника психопатий». С. 95.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c. Справочник издан Группой компаний РЛС^®